LIGAMENTO REDONDO NO REPARO DE LESÕES DAS VIAS BILIARES: RELATO DE CASO

Juan Alvarado IRIGOYEN Hernán Herrera CORTES Andrés Troncoso TRUJILLO Héctor Losada MORALES Jorge Silva ABARCA Luis Acencio BARRIENTOS Oriel Arias ROVIRA Samuel Zúñiga RIVILLO Sobre os autores

DESCRITORES:
Lesões das vias biliares; Ligamento redondo; Colecistite; Colecistectomia

INTRODUÇÃO

Lesões do ducto biliar têm várias causas22 Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, Hilleren DJ, Johnson RD, Baker ME, et al. Mechanisms of majorbiliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg. 1992 Mar;215(3):196-202.,66 McPartland KJ, Pomposelli JJ. Iatrogenic Biliary Injuries: Classification, Identification, and Management. Surgical Clinicsof North America. 2008 Dec;88(6):1329-43.. Para o seu reparo, existem várias técnicas cirúrgicas ajustadas à situação clínica de cada paciente99 Walsh RM, Henderson JM, Vogt DP, Brown N. Long-term out come of biliary reconstruction for bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomies. Surgery. 2007 Oct;142(4):450-7.,1010 Weber A, Feussner H, Winkelmann F, Siewert JR, Schmid RM, Prinz C. Long-term out come of endoscopic therapy in patients with bile duct injury after cholecystectomy. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2009 May 1;24(5):762-9.. Em algumas lesões do ducto biliar comum, o reparo com o ligamento redondo tem sido sugerido como alternativa à uma possível derivação biliodigestiva. Entretanto, as evidências com relação ao seu uso generalizado são limitadas11 Chang EG. Repair of Common Bile Duct Injury with the Round and Falciform Ligament after Clip Necrosis: Case Report. JSLS. 2000;4(2):163-5.,33 Dokmak S, Aussilhou B, Ragot E, Tantardini C, Cauchy F, Ponsot P, et al. Reconstruction of Bile Duct Injury and Defect with the Round Ligament. J GastrointestSurg. 2017 Jul 10;,88 Turégano-Fuentes F, Mercader-Cidoncha E, Pérez-Díaz D, Sanz-Sánchez M, Miguel Jiménez-Gómez L. Utilización del ligamento redondo en la reparación de defectos amplios de la vía biliar en el síndrome de Mirizzi de tipo II. Cirugía Española. 2006 Jun 1;79(6):379-81..

Apresentamos o caso de um paciente operado por colecistite aguda com lesão do ducto biliar associada à necrose do ducto biliar comum que foi reparada com um patch de ligamento redondo.

RELATO DO CASO

Homem, 68 anos, história de diabete melito tipo 2 não insulino-dependente, com quatro dias de evolução de dor abdominal em hipocôndrio direito e febre, sem icterícia. A ultrassonografia abdominal mostrou vesícula biliar excessivamente distendida com espessamento difuso, colédoco de 17 mm com alguns ecos e paredes finas em seu interior. Avaliada pelo serviço de emergência, optou-se por tratamento medicamentoso com analgésicos, antipiréticos e antibióticos.

No segundo dia pós-operatório, o paciente apresentou febre, sinal positivo de Murphy, padrão colestático e marcadores inflamatórios elevados. Foi realizada TC de controle que revelou líquido intra-abdominal livre associado a alterações inflamatórias perivesiculares (Figura 1).

FIGURA 1
Tomografia computadorizada de abdome pré-operatória: líquido livre pode ser visto nas áreas subfrênica e sub-hepática direita, com vesícula distendida e edema perivesicular que se estende ao ligamento hepatoduodenal.

Dado a que o paciente não respondeu adequadamente ao tratamento médico, o tratamento cirúrgico foi decidido. Ele foi levado à sala de cirurgia para laparotomia exploratória, onde foram identificados coleção subfrênica direita, massa sub-hepática com vesícula necrótica e colédoco de 12 mm com necrose da parede no nível da carina em seu lado necrótico anterior. Colecistectomia laparotômica foi realizada; coledocotomia não mostrou evidência de litíase, apenas detritos no ducto biliar.

Tendo em vista a lesão no lado anterior do colédoco e a fragilidade do tecido, o defeito foi reparado com um patch de ligamento redondo nas bordas da lesão. O ligamento redondo foi dividido e dissecado, e uma incisão longitudinal foi feita para alcançar a configuração retangular do patch (Figura 2).

FIGURA 2
Retalho do ligamento redondo: O ligamento redondo foi dividido e dissecado a partir do tecido adiposo adjacente. Foi feita abertura longitudinal para dar a forma retangular a ele.

Foi suturado com PDS 4-0, colocando a superfície endoluminal do ligamento em contato com a luz do colédoco. A cirurgia foi concluída com a instalação de um tubo de Kehr número 14. O paciente completou seu pós-operatório favoravelmente, sem complicações, e recebeu alta no décimo dia. Colangiografia do tubo T foi realizada em seis semanas (Figura 3), sem evidência de filtração ou estenose; então, o tubo foi removido.

FIGURA 3
Colangiografia do tubo em T realizada seis semanas pós-reparo: o tubo de Kehr é visualizado in situ, sem evidência de estenose do ducto biliar, com boa passagem do meio de contraste para o duodeno.

Foi feito acompanhamento anual com colangiorresonância magnética (Figura 4), onde o ducto biliar intra-hepático foi encontrado sem dilatação significativa, e o ducto biliar extra-hepático proximal parecia normal, sem evidência de estenose.

FIGURA 4
Ressonância de seguimento realizada um ano após o reparo mostra ducto biliar intra-hepático fino e não há evidência de estenose ao nível do reparo

O paciente estava assintomático em check-ups subsequentes, e os exames de acompanhamento do fígado também foram normais.

DISCUSSÃO

Lesões das vías biliares são bem caracterizadas e existem várias opções de tratamento. No entanto, neste paciente, a maior falha evidenciada no intra-operatório foi a fragilidade do tecido e o risco de estenose pós-operatória, que não permitia reparo primário ou derivação biliodigestiva.

Existem poucos relatos de casos na literatura sobre o uso desta técnica para o reparo do colédoco. A maioria indica retalhos com o ligamento redondo11 Chang EG. Repair of Common Bile Duct Injury with the Round and Falciform Ligament after Clip Necrosis: Case Report. JSLS. 2000;4(2):163-5.,33 Dokmak S, Aussilhou B, Ragot E, Tantardini C, Cauchy F, Ponsot P, et al. Reconstruction of Bile Duct Injury and Defect with the Round Ligament. J GastrointestSurg. 2017 Jul 10;,88 Turégano-Fuentes F, Mercader-Cidoncha E, Pérez-Díaz D, Sanz-Sánchez M, Miguel Jiménez-Gómez L. Utilización del ligamento redondo en la reparación de defectos amplios de la vía biliar en el síndrome de Mirizzi de tipo II. Cirugía Española. 2006 Jun 1;79(6):379-81., que não são os mesmos da técnica apresentada neste caso. O uso de um patch de ligamento redondo impressiona por ser técnica segura e viável para realizar em um seleto grupo de pacientes.

Em nosso hospital, este patch tem sido usado para tratar três lesões dos ductos biliares (duas iatrogênicas e esta associada à necrose do colédoco) com sucesso e acompanhamentos por mais de dois anos, que demonstram boa qualidade de vida e ausência de estenose.

O tratamento das lesões dos ductos biliares é complexo e o leque de possibilidades vai desde a terapia endoscópica para lesões parciais até a reconstrução com anastomose hepaticojejunal em Y-de-Roux para lesões complexas. Em nossa equipe, o dano vascular associado sempre foi investigado44 Losada M H, Burgos SJ L, Silva A J, Acencio B L, Arias R O, Troncoso T A, et al. CALIDAD DE VIDA POST-RECONSTRUCCIÓN DE VIA BILIAR. Revista chilena de cirugía. 2015 Dec;67(6):599-604.,55 Losada M H, Muñoz C C, Burgos S L, Silva A J. Reconstrucción de lesiones de la vía biliar principal: La evolución hacia la técnica de Hepp-Couinaud. Revista chilena de cirugía. 2011 Feb;63(1):48-53.,77 Pacheco S, Tejos R, Rodríguez J, Briceño E, Guerra JF, Martínez J, et al. Tratamiento quirúrgico de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar poscolecistectomía. RevChil Cir. :202-6..

Entretanto, em pacientes com defeitos parciais dos ductos biliares (não-linear), onde a inflamação e a sepse estão envolvidas - seja pela doença de base, seja como neste paciente ou por peritonite biliar associada às lesões iatrogénicas - reconstrução do ducto biliar com anastomose hepaticojejunal é muito complexa e a inflamação ao redor do ducto biliar tem sido considerada fator adverso no prognóstico desses pacientes. Uma opção para eles é instalar um tubo em T e fazer o reparo com um remendo de ligamento redondo.

As considerações técnicas devem incluir a dissecção do tecido adiposo que envolve o ligamento redondo e sua abertura longitudinal para que ele adquira a forma retangular. O retalho pode ser afixado no ducto biliar se a fragilidade e a inflamação do tecido permitirem ou ao tecido pericoledociano. Se o ducto biliar for dissecado, o retalho pode ser colocado de forma circunferencial, garantindo que ele seja afixado para que não se mova.

Em alguns pacientes, o tubo de Kehr foi colocado através do defeito, e o retalho usado para cobrir esse defeito. Consideramos o uso de magnificação importante e anexamos o patch com prolene ou PDS. Sempre deixamos um dreno sub-hepático para tratar possível fístula biliar.

Consideramos a técnica descrita como segura, reprodutível e pode ser incorporada no arsenal para o tratamento de lesões do ducto biliar.

Referências bibliográficas

  • 1
    Chang EG. Repair of Common Bile Duct Injury with the Round and Falciform Ligament after Clip Necrosis: Case Report. JSLS. 2000;4(2):163-5.
  • 2
    Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, Hilleren DJ, Johnson RD, Baker ME, et al. Mechanisms of majorbiliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg. 1992 Mar;215(3):196-202.
  • 3
    Dokmak S, Aussilhou B, Ragot E, Tantardini C, Cauchy F, Ponsot P, et al. Reconstruction of Bile Duct Injury and Defect with the Round Ligament. J GastrointestSurg. 2017 Jul 10;
  • 4
    Losada M H, Burgos SJ L, Silva A J, Acencio B L, Arias R O, Troncoso T A, et al. CALIDAD DE VIDA POST-RECONSTRUCCIÓN DE VIA BILIAR. Revista chilena de cirugía. 2015 Dec;67(6):599-604.
  • 5
    Losada M H, Muñoz C C, Burgos S L, Silva A J. Reconstrucción de lesiones de la vía biliar principal: La evolución hacia la técnica de Hepp-Couinaud. Revista chilena de cirugía. 2011 Feb;63(1):48-53.
  • 6
    McPartland KJ, Pomposelli JJ. Iatrogenic Biliary Injuries: Classification, Identification, and Management. Surgical Clinicsof North America. 2008 Dec;88(6):1329-43.
  • 7
    Pacheco S, Tejos R, Rodríguez J, Briceño E, Guerra JF, Martínez J, et al. Tratamiento quirúrgico de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar poscolecistectomía. RevChil Cir. :202-6.
  • 8
    Turégano-Fuentes F, Mercader-Cidoncha E, Pérez-Díaz D, Sanz-Sánchez M, Miguel Jiménez-Gómez L. Utilización del ligamento redondo en la reparación de defectos amplios de la vía biliar en el síndrome de Mirizzi de tipo II. Cirugía Española. 2006 Jun 1;79(6):379-81.
  • 9
    Walsh RM, Henderson JM, Vogt DP, Brown N. Long-term out come of biliary reconstruction for bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomies. Surgery. 2007 Oct;142(4):450-7.
  • 10
    Weber A, Feussner H, Winkelmann F, Siewert JR, Schmid RM, Prinz C. Long-term out come of endoscopic therapy in patients with bile duct injury after cholecystectomy. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2009 May 1;24(5):762-9.

  • Fonte de financiamento:

    não há

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    26 Ago 2019
  • Data do Fascículo
    2019

Histórico

  • Recebido
    13 Dez 2018
  • Aceito
    15 Jan 2019
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