ESFINCTEROPLASTIA PRIMÁRIA COMPARANDO DOIS DIFERENTES FIOS NO TRATAMENTO DA FÍSTULA ANAL: ESTUDO EXPERIMENTAL EM RATOS

RESUMO

Racional: 

Fístula anal tem por definição a comunicação entre o reto ou canal anal com a região perineal, trajeto este que pode encontrar-se epitelizado e tem origem criptoglandular em 90% dos casos. Há grande número de técnicas para o tratamento das fístulas transesfincterianas com sucesso de 20-85%, incluindo-se a esfincteroplastia primária, mas não está claro se o material utilizado teria influência no resultado.

Objetivo:

Analisar a eficácia dos fios de polidioxanona e polipropileno na esfincteroplastia primária pós-fistulotomia no tratamento de fístulas transesfincterianas em ratos.

Métodos:

Utilizou-se 30 ratos Wistar com transfixação do esfíncter anal com fio de aço, que permaneceu por 30 dias para desenvolvimento da fístula anal. Após esse período, este fio foi removido e foram formados quatro grupos: A (controle) sem tratamento; B (fistulotomia) submetido a tal procedimento e curetagem apenas; C (polidioxanona) em que foi feita esfincteroplastia com fio polidioxanona após a fistulotomia; D (polipropileno) submetido ao mesmo tratamento do grupo C, porém com fio de polipropileno. Após 30 dias foi praticada a eutanásia e remoção dos espécimes, para análise histopatológica qualitativa, medição da área de afastamento dos cabos musculares e avaliação do grau de fibrose local.

Resultados:

Houve persistência da fístula em todos os animais do grupo A. Não houve diferença significativa entre os grupos B, C e D quanto ao afastamento dos cabos musculares (p=0,078) e ao grau de fibrose causado pelos diferentes tratamentos (p=0,373).

Conclusões:

Não houve diferença entre os fios de polidioxanona e polipropileno na esfincteroplastia primária pós-fistulotomia, e esta técnica não foi superior à simples fistulotomia quanto ao afastamento dos cabos musculares nem apresentou diferenças em relação ao grau de fibrose local.

DESCRITORES:
Canal anal; Fístula retal; Ratos

ABSTRACT

Background:

Anal fistula is by definition the communication between the rectum or anal canal with the perineal region, which may be epithelialized and has cryptoglandular origin in 90% of cases. There are a large number of techniques for successfully treating trans-sphincteric fistulas of 20-50%, including primary sphincteroplasty, but it is not clear whether the material used would influence the outcome.

Aim:

To analyze the efficacy of polydioxanone and polypropylene wire in primary post-fistulotomy sphincteroplasty in the treatment of trans-sphincteric fistulas in rats.

Methods:

Thirty Wistar rats had transfixation of the anal sphincter with steel wire, which remained for 30 days for the development of the anal fistula. After this period, it was removed and four groups were formed: A (control) without treatment; B (fistulotomy) submitted to such procedure and curettage only; C (polidioxanone) in which sphincteroplasty was performed after fistulotomy with polydioxanone wire; D (polypropylene) submitted to the same treatment as group C, but with polypropylene wire. After 30 days, euthanasia and removal of the specimens were performed for qualitative histopathological analysis, measurement of the area between the muscular cables edges and evaluation of the degree of local fibrosis.

Results:

There was persistence of the anal fistula in all animals of group A. There were no significant differences between groups B, C and D regarding the distance of the muscular cables (p=0.078) and the degree of fibrosis caused by the different treatments (p=0.373).

Conclusions:

There was no difference between polydioxanone and polypropylene wires in post-fistulotomy primary sphincteroplasty, and this technique was not superior to simple fistulotomy in relation to the distance of the muscular cables nor did it present differences in relation to the degree of local fibrosis.

HEADINGS:
Anal canal; Rectal fistula; Rats

INTRODUÇÃO

As fístulas anais transesfincterianas que envolvem mais do que 30% do esfíncter externo, embora possam ser tratadas por diversas técnicas, tem índice de cura proporcionalmente maior à medida que aumenta o risco de incontinência fecal^1,13,14. A avaliação e classificação na prática clínica podem ser feitas por ressonância magnética ou ultrassonografia endoanal^10,15.

Dentre as possibilidades terapêuticas destacam-se a injeção de cola de fibrina, plugue de colágeno, o avanço de retalho mucoso e a ligadura interesfincteriana do trajeto fistuloso (LIFT), técnicas que vêm sendo utilizadas com taxas de recorrência entre 0-65% e incontinência pós-procedimento de 0-63%⁷.

Dentre as possibilidades terapêuticas há também a fistulotomia seguida por esfincteroplastia primária. A sutura primária do esfíncter anal após fistulotomia foi inicialmente utilizada por Chassaignac em 1856 e Stephen e Smith em 1879, técnica esta abandonada devido à preocupação com infecção do sítio cirúrgico¹⁸.

Inicialmente relatou-se somente a aposição das extremidades das margens do esfíncter anal danificado; entretanto, a operação tornou-se popular após publicação de Parks et al.¹⁹. Essa técnica vem sendo questionada devido a sua taxa de sucesso em longo prazo, que, como muitas outras operações para doenças funcionais do trato gastrointestinal, diminui com o tempo.

Na década de 80, novos resultados em esfincteroplastia imediatamente após fistulotomia foram publicados, reavivando a ideia de que se trata de um procedimento potencialmente curativo e que previne deformidade anal. Após esses estudos, o método voltou a ser utilizado no tratamento de fístulas complexas¹⁸.

Atualmente, a fistulotomia seguida de imediata esfincteroplastia tem sido sugerida como opção terapêutica na redução da incontinência fecal pós-operatória, com taxas de recorrência menores que 10% em alguns estudos e incontinência pós-operatória que varia de 3,6% a 31,7%⁶. Considerando-se esta grande variação nos resultados, questiona-se qual seria a razão de tal discrepância, como complexidade da fístula, quantidade de esfíncter seccionado, estado prévio do tônus esfincteriano, etc. A hipótese aqui apresentada é de que o material do fio utilizado poderia também apresentar alguma influência, o que não está ainda analisado na literatura publicada.

A esfincteroplastia geralmente é indicada a pacientes com algum dano obstétrico ao esfíncter anal durante o parto normal, após lesão iatrogênica para cura de abscesso anal ou fístula anal complexa. É incerto se a etiologia da lesão do esfíncter pode afetar o desfecho, mas um dos poucos estudos que tratam esse assunto sugere que os pacientes com trauma cirúrgico têm melhora mais significativa que aqueles com trauma obstétrico¹⁷. Talvez essa diferença se deva ao fato de que a mulher está exposta a deterioração do trofismo muscular e inervação ao longo dos anos, particularmente após a menopausa, devido à queda dos níveis de estrogênio⁴.

Outro detalhe quanto a cirurgia inclui o uso de fios absorvíveis ou inabsorvíveis. Estudos antigos em esfincteroplastia foram realizados utilizando catgut para aproximar as margens esfincterianas, e o uso desse material é determinante ao se analisar os resultados em longo prazo. O catgut é produzido a partir de colágeno derivado de material biológico de mamíferos, sabidamente causador de resposta inflamatória nos tecidos devido ao fato de ser metabolizado por enzimas proteolíticas e fagocitose. Trata-se de material instável e imprevisível. A literatura sugere que o uso de polidioxanona ou polipropileno é melhor que o uso de poliglactina ou ácido poliglicólico, pois eles necessitam de maior período de tempo para serem absorvidos⁹.

Devido a essas implicações, optou-se neste trabalho por avaliar o uso de polidioxanona e polipropileno. Ambos são fios sintéticos e monofilamentares, entretanto o fio de polidioxanona é absorvível por hidrólise, com tempo de absorção de aproximadamente 90-180 dias, provocando reação inflamatória de pequena monta, quando comparado aos outros materiais de sutura como o catgut e o algodão. Já o polipropileno é fio inabsorvível e biologicamente inerte, mesmo na presença de infecção, com grande resistência química a ácidos, álcalis e enzimas¹².

O objetivo do trabalho foi analisar a eficácia dos fios de polidioxanona e polipropileno na esfincteroplastia primária pós-fistulotomia no tratamento de fístulas transesfincterianas em ratos.

MÉTODOS

O projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética no uso de Animais, da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, aprovado sob o parecer n^o 869/2017.

Foram estudados 30 ratos Wistar (Rattus norvegicus, var. Albinus), machos, adultos e albinos, pesando aproximadamente 300 g cada. Foram oferecidos aos animais água e ração ad libitum.

Os ratos foram anestesiados para a confecção de fístulas anais, por administração intraperitoneal de cetamina e xilazina, associados na mesma seringa. A solução foi composta de 1 ml de cetamina a 10% e 1 ml de xilazina a 2%. Para cada 100 g de peso corporal, foram infundidos 0,1 ml da solução anestésica.

Após a anestesia, foram confeccionadas as fístulas anais. Todo o procedimento foi realizado após cuidados de antissepsia e assepsia da região operada. Em posição supina, com os quatro membros em abdução, foi realizada introdução de fio de aço número 5 (Aciflex^®) agulhado na linha pectínea em posição lateral direita, atravessando o esfíncter anal e saindo na pele perianal a 1 cm da margem anal (Figura 1A). Após a perfuração da pele pela agulha, o fio de aço foi cortado e então realizado um nó frouxo através de movimentos rotatórios em torno do músculo do esfíncter anal (Figura 1B). Todo o procedimento foi realizado em condições estéreis, com a correta técnica asséptica da região operada¹³.

FIGURA 1
A) Fio de aço agulhado atravessando esfíncter anal na linha pectínea; B) fio de aço após posicionamento e confecção do nó em torno do esfíncter anal; C) fistulotomia; D) estado imediatamente após fistulotomia; E) esfincteroplastia primária após fistulotomia

Após 30 dias, os ratos foram distribuídos em quatro grupos: grupo controle (A, n=5), submetidos à retirada do fio de aço, sem demais ações terapêuticas; grupo fistulotomia (B, n=5) tiveram o fio de aço retirado e imediatamente submetidos à fistulotomia e curetagem, sendo a ferida deixada para cicatrização por segunda intenção; grupo polidioxanona (C, n=10) submetidos à retirada do fio seguido imediatamente de fistulotomia, curetagem e esfincteroplastia primária com fio de polidioxanona 4-0; grupo polipropileno (D, n=10) tiveram o fio de aço retirado e imediatamente submetidos à fistulotomia, curetagem e esfincteroplastia primária com fio de polipropileno 4-0.

A fistulotomia completa (Figura 1C) foi realizada em condições assépticas, com bisturi de lâmina fria número 22, utilizando o fio de aço como guia, incisando a pele e o esfíncter anal em toda extensão do trajeto fistuloso. Após hemostasia compressiva com gaze estéril por cerca de 30 s, o trato fistuloso foi submetido à curetagem até a ressecção completa de todo o tecido de granulação (Figura 1D), seguida de nova hemostasia. A esfincteroplastia terminoterminal (Figura 1E) foi confeccionada com pontos em “U”, com os fios respectivos de cada grupo, mantendo-se o nó voltado para a região interna. A pele foi deixada aberta para cicatrização por segunda intenção.

Após tais tratamentos, a segunda etapa do estudo também durou 30 dias. Ao final desse período, nova anestesia intraperitoneal foi realizada, seguida de eutanásia e ressecção de um cubo de tecido de aproximadamente 2x2x2 cm, envolvendo o canal anal e todo o trajeto fistuloso até a pele normal ao redor do orifício externo, de modo a conter o trajeto fistuloso em toda sua extensão, sendo por fim identificadas e fixadas em formol tamponado a 10%.

Na sequência, o material foi processado em concentrações crescentes de álcool, diafanizados em xilol, incluído em parafina histológica e confeccionadas secções transversais de 5 μm de espessura com o auxílio de micrótomo rotativo (Microm HM320). As secções obtidas foram coradas pela técnica de H&E para análise histopatológica qualitativa^21,22 e medição da área de afastamento dos cabos musculares e tricrômico de Gomori (TG) para avaliar locais de fibrose, conferindo a coloração verde ao colágeno^2,6.

A captura das imagens digitais das lâminas coradas com H&E e TG foram realizadas em fotomicroscópio Carl Zeiss acoplado a uma microcâmera Samsung conectada a um computador com placa de captura de imagens.

O intuito do estudo histológico foi demonstrar a persistência ou cicatrização dos trajetos fistulosos, utilizando-se dos seguintes critérios: 1) persistência/fechamento do trajeto fistuloso, quando na observação microscópica da persistência da fístula considerar-se fechamento apenas quando todo o trajeto foi fechado, e a manutenção do trajeto, mesmo que de curta extensão, foi considerada persistência; 2) afastamento dos cabos musculares na microscopia ótica (Figura 2A) em corte transversal do canal anal visualizar os cabos musculares na região do procedimento medido o perímetro em micrômetros (µm) a área em micrômetros quadrados (µm²) entre as extremidades do esfíncter seccionado (grupo fistulotomia), bem como daqueles seccionados e aproximados com sutura primária (grupos polidioxanona e polipropileno) mensuradas através do programa BioEstat 5.3.; 3) fibrose determinando o grau e utilizado um sistema de escore de acordo com a presença de fibras colágenas espessas e fibroblastos no tecido, a saber: primeiro, estágio de granulação; segundo fibrose leve, com celularidade de até 25% na área analisada; terceiro fibrose moderada, com celularidade entre 25%-50% na área analisada; e quarto intensa, com celularidade acima de 50% na área analisada (Figuras 2B-E).

FIGURA 2
A) Fotomicrografia ilustrando realização da medida do afastamento dos cabos musculares; B-E) fotomicrografias demonstrando o grau de fibrose; B) grupo controle; C) grupo fistulotomia; D) grupo folipropileno; E) grupo folidioxanona (Setas pretas evidenciam fibras colágenas e vermelhas neoformação de vasos sanguíneos - TG, 20x)

Análise estatística

A comparação entre os grupos experimentais, em relação à área e ao perímetro da fístula anal dos animais, foi realizada por meio do teste ANOVA de uma via, seguido pelo pós-teste de Tukey. Os demais resultados deste estudo foram apresentados na forma de estatística descritiva ou na forma de tabela e gráficos. A análise estatística foi realizada por meio do programa estatístico SigmaPlot, versão 12.5, considerando nível de significância de 5%¹⁷.

RESULTADOS

Ao final dos 30 dias, todos os cinco animais do grupo controle, submetidos apenas à retirada do fio de aço, na avaliação histológica mostraram lúmen circunscrito por tecido de granulação, com persistência da fístula. Todos dos grupos fistulotomia, polidioxanona e polipropileno tiveram fechamento completo do trajeto fistuloso (Tabela 1).

TABELA 1
Persistência da fístula anal nos animais estudados

Animal	Grupo experimental
	Controle	Fistulotomia	Polidioxanona	Polipropileno
1	Sim	Não	Não	Não
2	Sim	Não	Não	Não
3	Sim	Não	Não	Não
4	Sim	Não	Não	Não
5	Sim	Não	Não	Não
6	-	-	Não	Não
7	-	-	Não	Não
8	-	-	Não	Não
9	-	-	Não	Não
10	-	-	Não	Não
%	100,0	0,0	0,0	0,0
Número	10	0	0	0

• Os resultados estão apresentados em seus valores individuais ou frequência relativa (%) e em frequência absoluta (número)

Na Tabela 2 estão apresentados os resultados referentes à área da fístula, seu perímetro e o grau da fibrose causado por ela nos animais do grupo controle.

TABELA 2
Resultados referentes à área, perímetro e grau da fibrose causado pela fístula anal nos animais do grupo controle

Animal	Grupo controle
	Área da fístula anal*	Perímetro da fístula anal*	Grau de fibrose**
1	8836	567	1
2	11405	595	2
3	37730	1111	2
4	16931	1195	2
5	29067	1407	1
Média	20793,80	975,00	1,60
EPM	5483,34	167,99	0,24

• Os resultados estão apresentados em seus valores individuais ou em média ± erro padrão da média (EPM); ^*=em micrômetros; ^**=escore de fibrose

Quanto à análise do afastamento dos cabos musculares não houve diferença entre os grupos experimentais. A média do afastamento no grupo fistulotomia foi 1620 µm, 4484,80 µm no polidioxanona e 4665,50 µm no polipropileno (teste ANOVA de uma via, p=0,078, Tabela 3).

TABELA 3
Resultados referentes à área de afastamento dos cabos musculares nos animais de cada um dos grupos experimentais

Animal	Grupo experimental			p
	Fistulotomia	Polidioxanona	Polipropileno
1	966	7308	7638
2	1007	5663	2259
3	2020	2959	1136
4	2134	6177	794
5	1973	2035	385
6	-	1780	2388
7	-	5954	8269
8	-	5402	8501
9	-	7657	6783
10	-	3913	8502
Média	1620,00a	4884,80a	4665,50a	0,078
EPM	260,03	663,81	1117,94

• Os resultados estão apresentados em seus valores individuais ou em média±erro-padrão da média (EPM). Valor de p no teste ANOVA de uma via. Letras iguais na linha indicam que não há diferença significativa entre os grupos experimentais (pós-teste de Tukey, p>0,05). Valores apresentados em micrômetros.

Também não houve diferença em relação ao grau de fibrose causado pelos diferentes tratamentos (Tabela 4). Observou-se média 2,3 no grupo fistulotomia, 3,1 no polidioxanona e 2,8 no polipropileno (teste ANOVA de uma via, p=0,113).

TABELA 4
Resultados referentes ao grau de fibrose causada pelos diferentes tratamentos nos animais de cada um dos grupos experimentais

Animal	Grupo experimental			p
	Fistulotomia	Polidioxanona	Polipropileno
1	2	3	3
2	2	3	2
3	4	4	2
4	1	3	1
5	3	4	4
6	2	3	3
7	3	3	3
8	2	3	4
9	2	2	4
10	2	3	2
Média	2,30a	3,10a	2,80a	0,113
EPM	0,26	0,18	0,33

• Os resultados estão apresentados em seus valores individuais ou em média±erro-padrão da média (EPM). Valor de p no teste ANOVA de uma via. Letras iguais na linha indicam que não há diferença significativa entre os grupos experimentais (pós-teste de Tukey, p>0,05).

DISCUSSÃO

O modelo experimental de fístulas perianais mais aceito no mundo foi desenvolvido inicialmente em porcos, visto que foi evidenciado através de ressonância magnética a presença de lúmen e por visualização de tecido de granulação em análise histológica dos espécimes³. O uso de ratos no experimento se justifica pelo fato de o procedimento e o cuidado com animal de menor proporção ser mais fácil, além de tratar-se de animais que apresentam estrutura esfincteriana interna e externa similar à humana².

O presente estudo evidenciou persistência do trajeto fistuloso em todos os animais do grupo. Controle após 30 dias da retirada do fio de aço havia presença de tecido de granulação e alguma epitelização, conforme já descrito por Arakaki et al.², que observaram algum grau de epitelização em 90% dos espécimes estudados. Vale lembrar que Mitalas et al.¹⁶ evidenciaram que a epitelização do trajeto fistuloso não interfere na evolução/cicatrização dos pacientes submetidos a avanço de retalho mucoso no tratamento da fístula anal. Os achados da presente pesquisa demonstram, portanto, que no modelo utilizado tanto a fistulotomia quanto ela seguida de esfincteroplastia - seja com polidioxanona ou polipropileno - são igualmente eficazes no tratamento da fístula anal, uma vez que não houve persistência de trajeto fistuloso em nenhum dos animais destes grupos. Entretanto, apesar da eficácia das técnicas, há necessidade de se avaliar o resultado em relação à continência fecal, que depende da integridade esfincteriana ou preservação da maior parte possível do esfíncter.

Acreditava-se que o afastamento entre os cabos musculares dos animais submetidos à esfincteroplastia com polipropileno e polidioxanona seria menor do que nos submetidos apenas à fistulotomia. Entretanto, os grupos tratados com sutura primária com os diferentes fios de sutura em questão não apresentaram diferença em relação à redução da área de afastamento dos cabos musculares quando comparados entre si ou ao grupo que teve o trajeto fistuloso curetado após a secção do esfíncter. Em um ensaio clínico randomizado, também foram comparados os fios poliglactina 2-0 e polidioxanona 3-0 no reparo primário de lesão esfincteriana após parto vaginal. Após seis semanas do tratamento, não houve diferença significativa na evolução primária dos grupos, bem como no tipo de fio utilizado no reparo⁸.

Ao se promover a aproximação dos cabos musculares tem-se por objetivo a reconstituição da anatomia visando função esfincteriana normal ou o mais próxima do normal possível. De nada adiantaria adicionar procedimentos à fistulotomia, com maior tempo cirúrgico, custo e provavelmente maior dor local, se isto não resultasse em melhor resultado funcional. Levando-se em conta os resultados aqui obtidos é o que parece acontecer, uma vez que não houve diferença anatômica em longo prazo com ou sem esfincteroplastia após a fistulotomia.

Não houve incidência de abscesso local em nenhum dos animais submetidos ao tratamento com sutura, podendo dever-se ao fato de terem sido utilizados apenas fios monofilamentares, corroborando a informação de que o tipo de material utilizado na sutura também determina a evolução dos doentes. Fios multifilamentares (poliglactina) predispõem à proliferação de micro-organismos em sítio cirúrgico, retardando o processo cicatricial⁸.

Sabe-se que a cicatrização da lesão muscular esfincteriana se inicia na formação de tecido de granulação, que posteriormente é maturado em tecido fibroso e, por fim, torna-se infiltrado de fibras musculares dos cotos esfincterianos aproximados, o que pode resultar em recuperação da continuidade muscular, bem como de sua função²⁰. Todos os grupos submetidos aos três tratamentos tiveram o processo cicatricial culminando em proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno, corroborando a informação de que o reparo primário sem outras intervenções associadas pode alcançar resultados aceitáveis, resultados estes que podem ser amplificados pela infiltração de células tronco derivadas do tecido adiposo, como já previamente experimentado²⁰.

Tais achados evidenciam que novos estudos são necessários no intuito de implementação de novas técnicas que estimulem a infiltração/substituição do tecido fibroso por células musculares, buscando o reestabelecimento morfofuncional perene, tendo como objetivo final qualidade de vida ao paciente.

Outro fator importante a ser considerado na preservação da função esfincteriana é o grau de fibrose. A elasticidade do canal anal é necessária para fechamento anal completo sob ação da contração esfincteriana, mas também para sua completa abertura quando os esfíncteres estão relaxados para evacuação satisfatória. É muito provável, portanto, que quanto maior o grau de fibrose na região anal, maior seja o comprometimento desta função, o que, pelos resultados aqui obtidos colocaria todos os animais na mesma condição, já que aqueles submetidos à fistulotomia apenas ou associada à esfincteroplastia, independente do fio utilizado, tiveram o mesmo grau de fibrose local^2,7.

Estudos clínicos de pacientes tratados por fistulotomia seguida de esfincteroplastia têm demonstrado resultados muito variáveis quanto à continência fecal em longo prazo, mas a maioria com resultados bastante aceitáveis em se tratando de fístulas transesfincterianas, abaixo de 5% de incontinência fecal^7,11. Tais estudos não têm avaliado o afastamento dos cabos musculares ou o grau de fibrose, mas supondo que aquilo observado na presente pesquisa aconteça também nos pacientes tratados com fistulotomia seguida de esfincteroplastia, talvez não haja tanta importância na continuidade esfincteriana e um espaço entre os cabos musculares preenchido por fibrose poderia funcionar como ponto de apoio ao músculo preservando-se a continência. Entretanto, devemos considerar que as pesquisas clínicas, na sua maioria, têm falhado ao mostrar seguimento de curto prazo, e, talvez, na velhice possa haver incontinência decorrente do defeito esfincteriano pela idade.

É importante ressaltar como pontos fortes do trabalho a segurança dos procedimentos, visto que não houve sangramento importante no pós-operatório imediato ou tardio, nem a formação de abscessos, embora não fossem estes objetivos da pesquisa. Também a eficácia dos métodos na cura da fístula, uma vez que não houve persistência de trajeto fistuloso em nenhum dos animais tratados, em contraste com o grupo controle em que houve persistência da fístula em todos os animais.

Entretanto, cabe destacar a necessidade de se avaliar em experimentos futuros a capacidade de reabilitação funcional do complexo esfincteriano após a esfincteroplastia, uma vez que o modelo experimental aqui utilizado não permite avaliar fielmente a função esfincteriana, apenas estimar-se um provável prejuízo uma vez que os cabos musculares permaneceram afastados em todos os animais tratados.

CONCLUSÕES

A fistulotomia seguida ou não de esfincteroplastia foi capaz de eliminar o trajeto fistuloso. Os animais tratados por esfincteroplastia com fio de polidioxanona ou polipropileno apresentaram o mesmo grau de afastamento dos cabos musculares e fibrose que aqueles tratados apenas por fistulotomia.

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• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Dez 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  25 Mar 2019
• Aceito
  30 Maio 2019