COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE): ANÁLISE DA EFICÁCIA E SEGURANÇA DO PROCEDIMENTO EM PACIENTE COM BYPASS GÁSTRICO EM Y-DE- ROUX

RESUMO

Racional:

A obesidade pode ser tratada com a cirurgia bariátrica; porém, doenças da via biliar como colelitíase e coledocolitíase podem surgir, principalmente devido à grande perda de peso. A colangiopancreatografia retrógrada é procedimento diagnóstico e terapêutico dessas afecções, e pode ser dificultada pela alteração anatômica após a operação.

Objetivos:

Relatar a eficácia e a segurança da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada assistida por videolaparoscopia nos pacientes pós-cirurgia bariátrica com derivação gástrica em Y-de-Roux.

Método:

Estudo retrospectivo entre 2007 e 2017. Foram coletados: idade, gênero, indicação cirúrgica, tempo de internamento, diagnóstico etiológico, taxa de sucesso terapêutico, intercorrências intra e pós-operatórias.

Resultados:

Sete pacientes tiveram coledocolitíase confirmada por exame de imagem, principalmente em mulheres. O intervalo entre a derivação gástrica e o procedimento endoscópico variou de 1 a 144 meses. Não houve intercorrências intraoperatórias. A canulação da papila duodenal foi obtida em 100% dos casos. A maioria dos casos de complicações foi relacionada à gastrostomia, e raramente ao procedimento endoscópico. Houve duas intercorrências pós-operatórias, um caso de dor toracoabdominal refratária às doses elevadas de morfina no mesmo dia do procedimento, além de um diagnóstico laboratorial de pancreatite aguda pós-procedimento em paciente assintomático. A permanência hospitalar máxima foi de quatro dias.

Conclusão:

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica pela gastrostomia laparoscópica é método eficaz, seguro, visto que a maioria das complicações foi relacionada à gastrostomia; ela não altera a sequência de realização da colangiopancreatografia convencional.

DESCRITORES:
Endoscopia; Derivação gástrica; Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

ABSTRACT

Background:

Obesity can be treated with bariatric surgery; but, excessive weight loss may lead to diseases of the bile duct such as cholelithiasis and choledocholithiasis. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is a diagnostic and therapeutic procedure for these conditions, and may be hampered by the anatomical changes after surgery.

Aim:

Report the efficacy and the safety of videolaparoscopy-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography technique in patients after bariatric surgery with Roux-en-Y gastric bypass.

Method:

Retrospective study performed between 2007 and 2017. Data collected were: age, gender, surgical indication, length of hospital stay, etiological diagnosis, rate of therapeutic success, intra and postoperative complications.

Results:

Seven patients had choledocholithiasis confirmed by image exam, mainly in women. The interval between gastric bypass and endoscopic procedure ranged from 1 to 144 months. There were no intraoperative complications. The rate of duodenal papillary cannulation was 100%. Regarding complications, the majority of cases were related to gastrostomy, and rarely to endoscopic procedure. There were two postoperative complications, a case of chest-abdominal pain refractory to high doses of morphine on the same day of the procedure, and a laboratory diagnosis of acute pancreatitis after the procedure in an asymptomatic patient. The maximum hospital stay was four days.

Conclusion:

The experience with endoscopic retrograde cholangiopancreatography through laparoscopic gastrostomy is a safe and effective procedure, since most complications are related to the it and did not altered the sequence to perform the conventional cholangiopancreatography.

HEADINGS:
Endoscopy; Gastric bypass; Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde

INTRODUÇÃO

O rápido emagrecimento pela cirurgia bariátrica causa mudanças na composição da bile, contribuindo para a formação de cálculos²³. A colelitíase desenvolve-se em até 38% dos pacientes após seis meses da operação, sendo que 41% desses pacientes tornam-se sintomáticos²². Assim, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode ser indicada principalmente para terapêutica de cálculos no ducto colédoco após a cirurgia bariátrica. Este procedimento é dificultado pelo maior comprimento do intestino até a papila (110-150 cm), pela orientação diferente da papila (enteroscópio possui a câmera com visão frontal, e a abordagem da papila se torna oblíqua (Figura 1); o duodenoscópio convencional de CPRE possui a câmera lateral, e a abordagem da papila é frontal), pelas adesões e angulação do intestino (>180 graus na enteroenteroanastomose) ou pelas estenoses intestinais^2,22,23. Assim, por via oral, o endoscópio ideal seria da enteroscopia, porém os acessórios para realizar CPRE nesses casos têm pouca disponibilidade devido ao comprimento e menor canal de instrumentos. Para contornar esta situação, há duas formas para realizar CPRE em pacientes bariátricos com Y-de-Roux: as assistidas cirurgicamente (operação aberta ou laparoscópica¹⁶) e as por enteroscopia. A técnica híbrida de CPRE assistida por laparoscopia (CAL) cria uma gastrostomia por videolaparoscopia que permite acesso do duodenoscópio ao estômago excluso. A eficácia na literatura está entre 90-100% dos casos com relativa baixa taxa de complicação^2,13,14,26. Alguns estudos^7,21 compararam a CPRE assistida por enteroscopia com balão (CAEB) com a CAL. Esta teve superioridade terapêutica nos pacientes bariátricos com Y-de-Roux (59 vs. 100%, p<0.001; 56 vs. 100%, p< 0,001) e sem diferença quanto às complicações (3,1 vs. 8,3%, p=0,392).

FIGURA 1
A) Aparência da anastomose jejuno-jejunal demonstrando as alças aferente (i) e eferente (ii); B) endoscópio no duodeno, com visão frontal e orientação oblíqua da papila. Fonte: Amer (2015)2

Um dos maiores estudos é de Choi EK et al. que analisaram 76 CPRE via gastrostomia (CAL) e 32 CPRE assistida por enteroscopia de duplo balão (CAEB) entre 2005 e 2011. Mostraram alta taxa de sucesso terapêutico (97%) nos grupos da CAL, além da superioridade em relação ao grupo da CAEB (97% VS. 56%, p< 0,001). A taxa de complicações foi maior no grupo CAL (14,5% vs. 3,1%, p=0,022).

Assim, este trabalho tem por objetivo relatar a experiência inicial com a CAL para tratar litíase das vias biliares após bypass gástrico em Y-de-Roux nos pacientes bariátricos.

MÉTODOS

O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, sob protocolo número 79295117.5.0000.0020. Os pacientes submetidos a esse procedimento não foram abordados para a confecção desse projeto, sendo exclusivamente análise de prontuários médicos, prezando o anonimato e confidencialidade das informações coletadas.

O local do estudo foi no Setor de Endoscopia do Centro Médico Hospitalar Sugisawa em Curitiba, PR, Brasil. O tipo foi retrospectivo por meio da análise dos prontuários eletrônicos do hospital, entre janeiro de 2007 e janeiro de 2017. Foram coletados os seguintes dados: idade, gênero, indicação cirúrgica, tempo de internamento, diagnóstico da CPRE, taxa de sucesso terapêutico, intercorrências intra e pós-operatórias.

O protocolo do procedimento incluiu antibioticoterapia profilática 1 h antes do acesso abdominal. O pneumoperitônio era realizado com a utilização de uma agulha de Veress em local sem incisões prévias, trocarte de ponta romba e introdução da câmera de laparoscopia. Dentro da cavidade abdominal, o intestino era acompanhado para encontrar a anastomose em Y, além de diagnosticar outras afecções como hérnias internas e aderências. A alça biliopancreática era clampeada para prevenir insuflação do restante do trato gastrointestinal. Em seguida, o estômago ou jejuno era circundado com uma sutura em bolsa no quadrante superior esquerdo do abdome. Um trocarte de 15 a 18 mm era introduzido nesse quadrante, abaixo do gradil costal, por onde era colocado o duodenoscópio, geralmente na grande curvatura gástrica para facilitar o direcionamento para o piloro. Após a introdução, o endoscopista se posicionava do lado esquerdo do paciente. Prosseguia-se com a endoscopia pelo estômago excluso ou retrogradamente pelo jejuno, até a segunda porção duodenal e realizada CPRE. Depois da remoção do endoscópio, uma segunda camada de sutura era aplicada para prevenir vazamento da gastrostomia. Se o intestino tivesse sido incisado, a sutura devia ser transversal para diminuir o risco de estenose. Os trocárteres eram removidos e pele/subcutâneo suturados e comprimidos por curativo. O sucesso terapêutico era definido como esfincterectomia realizada, extração do cálculo e colocação de stent pancreatobiliar.

Análise estatística

Os dados foram armazenados nos programas Microsoft Word e Microsoft Excel para análise. Os resultados foram apresentados na forma de tabelas.

RESULTADOS

O estudo incluiu todos os pacientes com diagnóstico de coledocolitíase pós-cirurgia bariátrica com bypass gástrico em Y-de-Roux durante 10 anos. Sete foram identificados por meio da análise de prontuários. A média de idade entre eles foi de 43,5 anos, sendo a maioria mulheres. O tempo transcorrido entre o bypass gástrico e a apresentação clínica de coledocolitíase foi de em média 6,5 anos (Tabela 1).

TABELA 1
Dados relativos aos pacientes submetidos a CPRE

Paciente	1	2	3	4	5	6	7
Gênero	M	M	F	F	M	F	F
Idade (anos)	64	60	38	56	23	50	59
Δ Tempo Bypass CPRE (anos)	1	10	2	10	2	6	12
Complicações	Não	Não	Não	Dor	Pancreatite Aguda	Não	Não
Permanência hospitalar (dias)	4	2	2	3	3	2	1

• M = Masculino; F = Feminino.

A queixa de dor abdominal de forte intensidade localizada em epigástrio ou mesogástrio foi relatada por todos os pacientes. Dois também apresentaram icterícia na admissão. Três já haviam sido submetidos à colecistectomia, sendo que um deles já havia tido quadro anterior de coledocolitíase com necessidade de exploração de vias biliares.

O diagnóstico de coledocolitíase foi confirmado por exame de imagem: ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética abdominais.

Todos os pacientes foram submetidos à CPRE assistida por videolaparoscopia, conforme a técnica descrita anteriormente com sucesso terapêutico. O tipo de anestesia empregada foi geral. Nenhuma intercorrência intraoperatória foi relatada.

No que se refere às intercorrências pós-operatórias foi relatado um caso de dor toracoabdominal refratária às doses elevadas de morfina no mesmo dia do procedimento. Hipóteses diagnósticas como infarto agudo do miocárdio e pancreatite pós-CPRE foram afastadas por exames. O quadro de dor teve boa evolução, com remissão completa no mesmo dia. Um diagnóstico laboratorial de pancreatite aguda pós-CPRE foi descrito durante o terceiro dia de pós-operatório em paciente assintomático. Optou-se pela observação clínica. A permanência hospitalar foi de 1-4 dias (média 2,4 dias) pós-procedimento (Tabela 1).

DISCUSSÃO

Em 1975 Schapira et al. publicaram o primeiro caso de CPRE via gastrostomia. Tratava-se de um homem de 67 anos com adenocarcinoma de boca e língua complicado com estenose do trato gastrointestinal proximal devido à radioterapia. Assim, foi colocado um tubo de gastrostomia para alimentação. Ele apresentou-se ao setor de emergência com dor abdominal e icterícia persistente. No decorrer do internamento, retiraram o tubo de alimentação, dilataram a gastrostomia para 12 mm, possibilitando a passagem do duodenoscópio pela gastrostomia e realização da CPRE²⁰.

Em 1998 Baron e Vickers relataram o primeiro caso de CPRE via gastrostomia em pacientes com bypass gástrico em Y-de-Roux devido a um quadro de pancreatite recorrente. As vantagens dessa abordagem pela gastrostomia incluem uma menor curva de aprendizado (depende apenas do treinamento em CPRE) e que pode ser realizado independente do tamanho da alça confeccionada na cirurgia bariátrica, além da maior facilidade de canalização e manometria⁴.

A CPRE assistida por laparoscopia tem sido boa alternativa para a abordagem dos pacientes pós-cirurgia bariátrica com reconstrução em Y-de-Roux. As indicações principais são as clássicas referidas na literatura^{3,6,7,8,14,17,19}. Os sete pacientes que foram abordados por CPRE trans-gástrica após bypass gástrico em Y-de-Roux tiveram a coledocolitíase confirmada por algum exame de imagem.

A maioria dos pacientes (57,1%) submetidos ao procedimento eram mulheres. Observa-se esse mesmo padrão em todos os artigos da literatura. No entanto, esse dado não é explorado nas publicações. Sugere-se que o rápido emagrecimento contribua para a formação de cálculos biliares, mas os fatores hormonais podem contribuir para sua formação. Dessa forma, a colelitíase se mantém prevalente no sexo feminino pós-cirurgia bariátrica²⁴.

Apesar de não encontrar-se dificuldades técnicas ou intercorrências intraoperatórias nas CAL analisadas, citam-se nos artigos algumas: necessidade de coordenação do endoscopista com o cirurgião; esterilização do endoscópio e o transporte de torre de vídeo e outros materiais para a sala de cirurgia; menor resposta do endoscópio aos movimentos laterais e de “in-out”; orientação da papila levemente alterada¹⁹.

O intervalo entre o bypass gástrico e a CPRE é variável, de meses a anos (1-242 meses)^6,14. Neste estudo o tempo variou de 1 a 144 meses. O tempo médio do procedimento é variável de acordo com a experiência do serviço e/ou dificuldades intraoperatórias (41-245 min)^{1,14,15,18,21}.

A canulação da papila duodenal é obtida em praticamente todos os casos (89-100%)^{3,6,7,8,14,17,21}, o que também foi encontrado no presente estudo, com 100% de sucesso da técnica. Além disso, a via gastrostomia é superior à técnica de enteroscopia com duplo balão^7,12, pois esta não possui visão lateral, dificultando a canalização da papila e procedimentos terapêuticos. Ademais, é necessário equipamento específico para o enteroscópio, um maior tempo operatório o que é razoável para tratar doença calculosa das vias biliares, mas inadequado para doenças pancreáticas ou disfunção do esfíncter de Oddi. A única vantagem da enteroscopia é a realização dela com CPRE em apenas um tempo.

Há várias possibilidades terapêuticas que podem ser realizadas após a devida visualização da papila^{3,6,7,8,14,17,21}. Além disso, como é videolaparoscopia, há a possibilidade de diagnosticar e corrigir hérnias internas, e também realizar colecistectomia no mesmo procedimento¹⁶.

Em relação às complicações, a maioria dos casos está relacionado com a confecção da gastrostomia e raramente à CPRE (pancreatite, sangramento, perfurações, migração de stent, colangite)^{1,3,7,8,9,14,17}. No que se refere ao caso de dor toracoabdominal refratária às doses elevadas de morfina no mesmo dia do procedimento, não foi encontrado nenhuma descrição similar nos artigos consultados.

O tempo de internamento normalmente não ultrapassa três dias se o procedimento for livre de complicações. Contudo, o internamento pode se prolongar - referido até 22 dias - nas complicações^{1,5,7,8,9,10,14,15,17,21,25}. A permanência hospitalar máxima descrita neste estudo foi de quatro dias, estando em consonância com outros estudos publicados.

CONCLUSÃO

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica pela gastrostomia laparoscópica é método eficaz, seguro, visto que a maioria das complicações é relacionada à gastrostomia; ela não altera a sequência de realização da colangiopancreatografia convencional.

REFERENCES

• ¹
  Abbas AM, Strong AT, Diehl DL, Brauer BC, Lee IH, Burbridge R, et al. Multicenter evaluation of the clinical utility of laparoscopy-assisted ERCP in patients with Roux-en-Y gastric bypass. Gastrointest Endosc. American Society for Gastrointestinal Endoscopy; 2018;87(4):1031-9.
• ²
  Amer S, Horsley-Silva JL, Menias CO, Pannala R. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with surgically altered gastrointestinal anatomy. Abdom Imaging. Springer US; 2015;40(8):2921-31.
• ³
  Banerjee N, Parepally M, Byrne TK, Pullatt RC, Coté GA, Elmunzer BJ. Systematic review of transgastric ERCP in Roux-en-Y gastric bypass patients. Surg Obes Relat Dis. Elsevier; 2017;13(7):1236-42.
• ⁴
  Baron TH, Vickers SM. Surgical gastrostomy placement as access for diagnostic and therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc. 1998;48(6):640-1.
• ⁵
  Bertin PM, Singh K, Arregui ME. Laparoscopic transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) after gastric bypass: Case series and a description of technique. Surg Endosc Other Interv Tech. 2011;25(8):2592-6.
• ⁶
  Ceppa FA, Gagné DJ, Papasavas PK, Caushaj PF. Laparoscopic transgastric endoscopy after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2007;3(1):21-4.
• ⁷
  Choi EK, Chiorean M V., Coté GA, Hajj I El, Ballard D, Fogel EL, et al. ERCP via gastrostomy vs. double balloon enteroscopy in patients with prior bariatric Roux-en-Y gastric bypass surgery. Surg Endosc Other Interv Tech. 2013;27(8):2894-9.
• ⁸
  Falcão M, Campos JM, Neto MG, Ramos A, Secchi T, Alves E, et al. Transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the management of biliary tract disease after Roux-en-Y gastric bypass treatment for obesity. Obes Surg. 2012;22(6):872-6.
• ⁹
  Frederiksen NA, Tveskov L, Helgstrand F, Naver L, Floyd A. Treatment of Common Bile Duct Stones in Gastric Bypass Patients with Laparoscopic Transgastric Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Obes Surg. Obesity Surgery; 2017;27(6):1409-13.
• ¹⁰
  Grimes KL, Maciel VH, Mata W, Arevalo G, Singh K, Arregui ME. Complications of laparoscopic transgastric ERCP in patients with Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc Other Interv Tech. 2015;29(7):1753-9.
• ¹¹
  Gutierrez JM, Lederer H, Krook JC, Kinney TP, Freeman ML, Jensen EH. Surgical gastrostomy for pancreatobiliary and duodenal access following Roux en Y gastric bypass. J Gastrointest Surg. 2009;13(12):2170-5.
• ¹²
  Ivano FH, Villela IR, Miranda LF de, Nakadomari TS. Analysis of Double Balloon Enteroscopy: Indications, Findings, Therapeutic and Complications. ABCD Arq Bras Cir Dig (São Paulo) [Internet]. 2017 Jun;30(2):83-7. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-67202017000200083&lng=en&tlng=en
  » http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-67202017000200083&lng=en&tlng=en
• ¹³
  Jirapinyo P, Lee LS. Pancreatobiliary endoscopy in altered gastointestinal anatomy Endoscopic Ultrasound-Guided Pancreatobiliary Endoscopy in Surgically Altered Anatomy. Clin Endosc. 2016;49:515-29.
• ¹⁴
  Lopes TL, Clements RH, Wilcox CM. Laparoscopy-assisted ERCP: experience of a high-volume bariatric surgery center (with video). Gastrointest Endosc. American Society for Gastrointestinal Endoscopy; 2009;70(6):1254-9.
• ¹⁵
  Mejía R, Achurra P, Gabrielli M, Briceño E, Rebolledo R, Torres A, et al. Laparoscopy-Assisted Trans-Gastric Rendez-vous for the Treatment of Common Bile Duct Stones in Patients with Prior Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. Obesity Surgery; 2016;26(11):2809-13.
• ¹⁶
  Nunes G, Barosa R, Santos CA, Fonseca J. Gastric Sleeve Surgery as a New Clinical Indication For Surgical Gastrostomy After Failure of Endoscopic Approach in Patients Who Need Long-Term Enteral Nutrition. ABCD Arq Bras Cir Dig (São Paulo) [Internet]. 2017 Sep;30(3):229-229. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-67202017000300229&lng=en&tlng=en
  » http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-67202017000300229&lng=en&tlng=en
• ¹⁷
  Paranandi B, Joshi D, Mohammadi B, Jenkinson A, Adamo M, Read S, et al. Laparoscopy-assisted ERCP (LA-ERCP) following bariatric gastric bypass surgery: Initial experience of a single UK centre. Frontline Gastroenterol. 2016;7(1):54-9.
• ¹⁸
  Roberts KE, Panait L, Duffy AJ, Jamidar P a, Bell RL. Laparoscopic-assisted transgastric endoscopy: current indications and future implications. JSLS. 2008;12(1):30-6.
• ¹⁹
  Saleem A, Levy MJ, Petersen BT, Que FG, Baron TH. Laparoscopic Assisted ERCP in Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) Surgery Patients. J Gastrointest Surg. 2012;16(1):203-8.
• ²⁰
  Schapira L, Falkenstein DB, Zimmon DS. Endoscopy and retrograde cholangiography via gastrostomy. Gastrointest Endosc. Elsevier; 1975;22(2):103.
• ²¹
  Schreiner MA, Chang L, Gluck M, Irani S, Gan SI, Brandabur JJ, et al. Laparoscopy-assisted versus balloon enteroscopy-assisted ERCP in bariatric post-Roux-en-Y gastric bypass patients. Gastrointest Endosc. Elsevier Inc.; 2012;75(4):748-56.
• ²²
  Shiffman M, Sugerman H, Kellum J, Brewer W, Moore E. Gallstone formation after rapid weight loss: a prospective study in patients undergoing gastric bypass surgery for treatment of morbid obesity. Am J Gastroenterol. 1991;
• ²³
  Shiffman M, Sugerman H, Moore E, Kellum J. Changes in gallbladder bile composition following gallstone formation and weight reduction. 1992;
• ²⁴
  The Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cholelithiasis (GREPCO). The epidemiology of gallstone disease in Rome, Italy. Part I. Prevalence data in men. Hepatology. 1988;8(4):904-6.
• ²⁵
  Verscheure D, Gianfranco D, Tammaro P, Dumont JL, Marmuse JP, Arapis K. Access to excluded structures after Roux-en-Y gastric bypass: Experience in a high-level bariatric center without a technical platform for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. J Visc Surg. Elsevier Masson SAS; 2018;
• ²⁶
  Wright BE, Cass OW, Freeman ML. ERCP in patients with long-limb Roux-en-Y gastrojejunostomy and intact papilla. Gastrointest Endosc. 2002;56(2):225-32.

• Fonte de financiamento:

  não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Abr 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  16 Ago 2018
• Aceito
  16 Jan 2019