Necrose do reservatório gástrico após bypass gastrojejunal. a importância da avaliação clínica no progresso tomada de decisão: relato do caso

Manuel ACEVES Avalos Erik Ivan BARRAGÁN Veloz Humberto ARENAS Marquez Raúl PÉREZ Gomez Arturo MARTINEZ Medrano Eduardo Daniel ACEVES Velazquez Enrique VARGAS Maldonado Edgar CASTILLO Salas Sobre os autores

DESCRITORES:
Bypass gástrico em Y-de-Roux; Necrose bolsa gástrica; Anastomose esofagojejunal

INTRODUÇÃO

A obesidade é grave epidemia da nossa geração88. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999-2010. JAMA 2012;307:483-90. No México, as estatísticas são impressionantes e alarmantes. De acordo com a Organização de Cooperação para o Desenvolvimento Econômico (OCDE), o país está no primeiro quintil da distribuição de obesidade na América11. Alberto Palloni, Hiram Beltrán-Sánchez, Beatriz Novak, Guido Pinto, Rebeca Wong. Adult obesity, disease and longevity in México. Salud Publica Mex 2015;57 supl 1:S22-S30. Um número cada vez maior de pacientes está se submetendo ao tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida. O bypass gástrico de Y-de-Roux laparoscópico (LRYGB) é procedimento tecnicamente desafiante com difícil curva de aprendizagem. A operação fornece a melhor e duradoura forma de perder excesso de peso, mas é procedimento desafiador com o potencial de complicações fatais1111. Westling A, Gustavsson S (2001) Laparoscopic vs open Roux-en-Y gastric bypass: a prospective, randomized trial. Obes Surg 11: 284-292.

A técnica cirúrgica e experiência em procedimentos bariátricos continuam avançando. No entanto, outras complicações continuam a ser desafio para o diagnóstico e o tratamento. Um dos casos mais sérios é o vazamento precoce pós-operatório com a resultante peritonite. Muitos relatos de caso e séries têm sido descritos na literatura com reparos bem-sucedidos, vazamentos pós-operatórios descomplicados, e seu manejo está bem descrito1010. Papasavas PK, Caushaj PF, McCormick JT, et al. Laparoscopic management of complications following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Surg Endosc2003; 17:610-614..

No entanto, o diagnóstico e o manuseio de necrose da bolsa gástrica raramente são reportados e as opções de tratamento não estão claramente delineadas na literatura. Neste trabalho é apresentado diagnóstico precoce e estratégia de tratamento para o restabelecimento da continuidade do trato gastrointestinal após LRYGB complicada por necrose da bolsa gástrica. O manuseio foi ressecção do reservatório e a realização de uma anastomose esofagojejunal primária. A chave para resolução desta complicação é a sua detecção baseada primariamente na suspeita clínica e tratamento precoce.

RELATO DO CASO

Mulher de 38 anos com histórico de remoção de banda gástrica ajustável por infecção do reservatório da banda cinco anos antes. Depois de se submeter à LRYGBP apresentou 48 h depois taquicardia, taquipneia e queda de hemoglobina. A equipe decidiu fazer operação exploratória e encontrou hemoperitônio com um pequeno vazamento na face anterior do reservatório gástrico (Figura 1). O conteúdo hemático foi drenado, o local do sangramento foi suturado e vedação de fibrina foi colocada, deixando dreno no local. A paciente melhorou clinicamente nas seguintes 48 h, mas após apresentou líquido escuro e fétido através do dreno acompanhado por halitose com o mesmo odor do liquido de drenagem, taquicardia e taquipneia. A equipe decidiu re-explorá-la, encontrando o mesmo liquido, sem vazamento, e um reservatório gástrico na cor violeta (Figura 2). Foi decidido fazer ressecção do reservatório e anastomose esofagojejunal, lavagem e jejunostomia (Figuras 3 e 4). Foi colocado um remendo de Wittmann até a programação de uma nova exploração. A paciente evoluiu satisfatoriamente. A nova exploração não revelou nenhum vazamento. Nova exploração realizada no 5º dia não revelou nada relevante e procedeu-se então ao fechamento definitivo. Ela foi liberada do hospital duas semanas depois. O laudo patológico foi: Necrose do reservatório gástrico secundária à maciça trombose venosa.

FIGURA 1
Anastomose gastrojejunal - primeira operação: RYGB com uma pequena área isquêmica na bolsa gástrica que está coberta por omento

FIGURA 2
Anastomose gastrojejunal - segunda operação: a área isquêmica está maior do que na última operação

FIGURA 3
Terceira operação: bolsa necrosada

FIGURA 4
Secção do jejuno proximal

DISCUSSÃO

A LRYGB é procedimento bariátrico combinado restritivo-malabsortivo, que permite perda de peso persistente77. Merkle EM, et al. (2005) Roux-en-Y gastric bypass for clinically severe obesity: normal appearance and spectrum of complications at imaging. Radiology 234:674-683. É complexa e requer grande habilidade laparoscópica do cirurgião. Um dos objetivos mais importantes no pós-operatório precoce do bypass gástrico é o pronto diagnóstico e tratamento das complicações. Os pacientes apresentam no período pós-operatório precoce sintomas que variam do sutil (ansiedade e leve taquicardia) ao mais evidente (sepse)33. Brian K. Rundall D.O., Chadrick E Denlinger . (2005) Laparoscopic Gastric Bypass Complicated by Gastric Pouch Necrosis: Considerations in Gastroesophageal Reconstruction J Gastrointestinal Surgery 9: 938-940.

Apesar de não ser comum, a necrose franca da bolsa gástrica após LRYGB é complicação com risco de morte. A ação imediata nesta complicação inclui resseção da bolsa gástrica necrosada, desvio e drenagem, e restauração da continuidade do trato digestivo. Brian K. Rundall et al.33. Brian K. Rundall D.O., Chadrick E Denlinger . (2005) Laparoscopic Gastric Bypass Complicated by Gastric Pouch Necrosis: Considerations in Gastroesophageal Reconstruction J Gastrointestinal Surgery 9: 938-940 publicaram um caso de necrose da bolsa gástrica após LRYGB, cuja gestão consistiu na realização de um desvio da extremidade cervical e esofagostomia para excluir completamente o esôfago, secundário à sepse abdominal. Isto efetivamente excluiu o uso do esôfago na reconstrução da continuidade do gastrointestinal em posterior operação. A escolha do uso do estômago como condutor para substituir o esôfago foi feita com bom resultado33. Brian K. Rundall D.O., Chadrick E Denlinger . (2005) Laparoscopic Gastric Bypass Complicated by Gastric Pouch Necrosis: Considerations in Gastroesophageal Reconstruction J Gastrointestinal Surgery 9: 938-940,99. P. Sahle Griffith (2012) Managing complications associated with laparoscopic Roux-in-Y gastric bypass for morbid Obesity, Can J Surg Vol. 55.

Marina Andres et al.66. Marina Andres, Marta Perez, Jose Roldan,(2007) Roux-en-Y gastric bypass: major complications Abdom Imaging 32:613-618 descreveram vários fatores que podem ter causado a necrose: obstrução na enterostomia devido à edema, aderências, ou até mesmo hérnias internas causando distensão e necrose gástrica, da alça biliopancreática ou necrose da parece jejunal22. Andreia Albuquerque (2012) Gastric necrosis caused by gastric banding.,66. Marina Andres, Marta Perez, Jose Roldan,(2007) Roux-en-Y gastric bypass: major complications Abdom Imaging 32:613-618.

Jean-Marc Chevallier et al.55. Jean-Marc Chevallier, MD; PhD; Franck Zinzindohoué (2004) Complications after Laparoscopic Adjustable Gastric Banding for Morbid Obesity: Experience with 1,000 Patients over 7 Years Obesity Surgery, 14, 407-41. descreveram as suas experiências com complicações em 1.000 pacientes após a realização de banda gástrica ajustável por laparoscopia para obesidade mórbida, apresentando um caso de necrose gástrica como complicação posterior; este caso foi resolvido com gastrectomia total55. Jean-Marc Chevallier, MD; PhD; Franck Zinzindohoué (2004) Complications after Laparoscopic Adjustable Gastric Banding for Morbid Obesity: Experience with 1,000 Patients over 7 Years Obesity Surgery, 14, 407-41..

O tecido gástrico se torna fibrótico posteriormente à colocação e remoção de banda gástrica e operações realizadas subsequentemente no mesmo tecido gástrico aumentam o risco de complicações como sangramento, vazamento e isquemia. Como reportado neste caso, histórico de banda gástrica teve importância clínica.

A necrose da bolsa gástrica é complicação rara da LRYGB, e a resultante correção da descontinuidade esofágica pode ser desafiante. Decidiu-se por resseção do reservatório realizando uma anastomose esofagojejunal primária, lavagem e jejunostomia. A evolução foi satisfatória, e a paciente foi liberada do hospital duas semanas mais tarde. O estudo patológico do tecido removido da bolsa gástrica mostrou como causa secundária massiva trombose venosa. Existe pouca informação na literatura sobre o manuseio de necrose em bolsa gástrica após LRYGB; o uso do jejuno para restaurar a continuidade do trato digestivo aparenta ser opção segura e boa.

A avaliação clínica constante do paciente é que levará a equipe à uma exploração precoce. Este caso é um claro e demonstrativo exemplo, permitindo a resseção e anastomose primária sem qualquer complicação grave. Esta deve ser sempre a abordagem nesses pacientes. O cirurgião não deve depender do diagnóstico do laboratório ou da radiografia para decidir se deve ou não reexplorar seu paciente operado.

Referências bibliográficas

  • 1
    Alberto Palloni, Hiram Beltrán-Sánchez, Beatriz Novak, Guido Pinto, Rebeca Wong. Adult obesity, disease and longevity in México. Salud Publica Mex 2015;57 supl 1:S22-S30
  • 2
    Andreia Albuquerque (2012) Gastric necrosis caused by gastric banding.
  • 3
    Brian K. Rundall D.O., Chadrick E Denlinger . (2005) Laparoscopic Gastric Bypass Complicated by Gastric Pouch Necrosis: Considerations in Gastroesophageal Reconstruction J Gastrointestinal Surgery 9: 938-940
  • 4
    Byrne TK (2001) Complications of surgery for obesity. Surg Clin North Am 81: 1181-1193
  • 5
    Jean-Marc Chevallier, MD; PhD; Franck Zinzindohoué (2004) Complications after Laparoscopic Adjustable Gastric Banding for Morbid Obesity: Experience with 1,000 Patients over 7 Years Obesity Surgery, 14, 407-41.
  • 6
    Marina Andres, Marta Perez, Jose Roldan,(2007) Roux-en-Y gastric bypass: major complications Abdom Imaging 32:613-618
  • 7
    Merkle EM, et al. (2005) Roux-en-Y gastric bypass for clinically severe obesity: normal appearance and spectrum of complications at imaging. Radiology 234:674-683
  • 8
    Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999-2010. JAMA 2012;307:483-90
  • 9
    P. Sahle Griffith (2012) Managing complications associated with laparoscopic Roux-in-Y gastric bypass for morbid Obesity, Can J Surg Vol. 55
  • 10
    Papasavas PK, Caushaj PF, McCormick JT, et al. Laparoscopic management of complications following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Surg Endosc2003; 17:610-614.
  • 11
    Westling A, Gustavsson S (2001) Laparoscopic vs open Roux-en-Y gastric bypass: a prospective, randomized trial. Obes Surg 11: 284-292

  • Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    2016

Histórico

  • Recebido
    26 Abr 2015
  • Aceito
    24 Maio 2016
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