Onicomicose na infância: uma perspectiva atual com ênfase na revisão do tratamento

Resumos

The prevalence of onychomycosis in childhood has been increasing, mainly caused by dermatophytes and also by Candida sp. These infections in children seem to be infrequent in the developed countries, while in Latin American they are not exceptional. Our main objective was to analyze the current medical literature. We have found dermatophyte onychomycosis in children as young as 2 years. The 12-16-year-old age group is reported as the most affected (66.4%), probably related to increased risk factors, such as sports and puberty/hormones. The source of infection was the parents in 46.2%, and 65% of relatives had onychomycosis or tinea pedis. Toenails are affected in dermatophyte infections and the most frequent variety is distal subungual onychomycosis (88.5%), but we also observed the white superficial form and the proximal white subungual form. Diagnosis is suspected on clinical examination, but mycological confirmation is necessary. The main dermatophyte agents are: T. rubrum (69%-92.7%), T. tonsurans (8.8%), T. mentagrophytes var interdigitale (5.4%) and M. canis (2.9%). Griseofulvin is the first line treatment, but itraconazole, fluconazole and terbinafine are also recommended for systemic treatment. Topical treatment with 8% cyclopirox, 5% amorolfine and 40% urea plus 1% bifonazole may be a therapeutic alternative. Since few reports are available regarding onychomycosis in children, we were not able to conclude which is the best therapeutic approach. More clinical data are needed to establish the safety profile of the new antimycotic drugs to determine the optimal management of onychomycosis in childhood.

child; onychomycosis

ARTIGO DE REVISÃO

Onicomicose na infância: uma perspectiva atual com ênfase na revisão do tratamento^*

Roberto Arenas^I; Julieta Ruiz-Esmenjaud^II

^IMD, Chefe do Setor de Micologia

^IIMD, Dermatologista convidada. Departamento de Dermatologia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A prevalência da onicomicose na infância, principalmente quando provocada por dermatófitos e Candida sp, tem aumentado. Tais infecções em crianças parecem infreqüentes em países desenvolvidos, mas não são excepcionais na América Latina. O objetivo principal deste trabalho foi analisar a literatura médica atual. Foi observada a onicomicose por dermatófitos em crianças com idade a partir de dois anos. A faixa entre 12-16 anos é a mais afetada (66,4%), provavelmente devido aos fatores de risco aumentado, como a prática de esportes e os hormônios da puberdade. Os pais foram a fonte de infecção em 46,2% dos casos, e 65% dos parentes de pacientes apresentavam onicomicose ou tinea pedis.

As unhas dos dedos dos pés são afetadas por dermatófitos, sendo mais freqüente a onicomicose distal subungueal (88,5%); contudo, também se observam as formas superficial branca e branca subungueal proximal.

A suspeita de diagnóstico é obtida com o exame clínico, mas a confirmação micológica é necessária. Os principais agentes dermatófitos são: T. rubrum (69%-92,7%), T. tonsurans (8,8%), T. mentagrophytes var interdigitale (5,4%) e M. canis (2,9%).

A griseofulvina constitui o tratamento de primeira linha, mas itraconazol, fluconazol e terbinafina também são recomendados para o tratamento sistêmico. O tratamento tópico com ciclopirox a 8%, amorolfina a 5% e uréia a 40% associada a bifonazol a 1% pode ser considerado alternativa terapêutica.

Dada a escassez de relatos de onicomicose em crianças, não foi possível uma conclusão sobre a melhor abordagem terapêutica. Mais dados clínicos são necessários para estabelecer o perfil de segurança dos novos agentes antimicóticos a fim de determinar a conduta ideal na onicomicose infantil.

Palavras-chave: criança; onicomicose.

INTRODUÇÃO

Em revisão relativamente recente sobre onicopatia infantil, apenas cinco linhas foram escritas a respeito da onicomicose. Essa revisão demonstra a escassez de dados sobre esse assunto na literatura.¹

A onicomicose é a onicopatia mais comum em adultos. Em diversos estudos a prevalência variou de 2,7% a 13%. A prevalência da onicomicose na América do Norte foi recentemente estimada entre 6,8% e 13,4%.² A onicomicose em crianças costumava ser mais freqüente nas unhas dos dedos das mãos e eram geralmente causadas por Candida sp como patógeno secundário. Contudo, nos últimos 20 anos sua freqüência nessa população tem aumentado, e, hoje, as infecções por dermatófitos são mais prevalentes no grupo pediátrico. Essas infecções parecem infreqüentes nos países desenvolvidos, mas são comuns na América Latina.³ A porcentagem de onicomicoses por dermatófitos observada em crianças varia de 0,2% a 0,44% na América do Norte,⁴ mas o índice de prevalência obtido em pesquisas executadas em diferentes partes do mundo varia de 0,1% a 2,6% (média 0,3%), quando de fato presente (Tabela I).^5-12

A baixa freqüência da onicomicose em crianças pode ser atribuída a: crescimento mais rápido da unha, menor área superficial para invasão, probabilidade reduzida de trauma, menor incidência de tinea pedis e menor contato com esporos infectantes.

Os pacientes portadores de síndrome de Down apresentam prevalência mais alta de onicomicose.^13,14 Em um ensaio transversal, aberto e descritivo, incluindo 217 portadores dessa síndrome no México, os autores encontraram 55 (25,3%) pacientes com onicomicose, mas sempre com idade superior a sete anos.¹⁵

No século XIX, a onicomicose era mais comum em crianças que apresentavam tinea capitis, possivelmente devido à transmissão da infecção fúngica do couro cabeludo para as unhas dos dedos das mãos. É provável que as mudanças epidemiológicas e os altos índices de cura para tinea capitis tenham contribuído para a menor prevalência de onicomicose nas unhas dos dedos das mãos.¹⁶ Todavia, deve-se também observar a presença concomitante de tinea capitis e tinea pedis.

Atualmente, a onicomicose envolve mais comumente as unhas dos dedos dos pés em comparação com as das mãos, salvo nas infecções por Candida. As unhas dos pés são afetadas nas infecções por dermatófitos em percentual que varia de 81,8% a 96,2% das crianças, o que pode ocorrer a partir dos dois anos de idade. A faixa de 12-16 anos de idade, contudo, é a mais afetada (66,4%), o que provavelmente está relacionado a fatores de risco aumentado, como a prática de esportes e os hormônios da puberdade.¹⁷ O primeiro passo para o desenvolvimento da onicomicose é a presença de tinea pedis, observada em 14% dos pés de crianças mexicanas com microscopia positiva em hidróxido de potássio (KOH).¹⁸ Os pais foram a fonte de infecção em 46,2% dos casos, e em 65% deles um parente apresentava onicomicose ou tinea pedis.^4,19 A infecção familiar parece ser o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da onicomicose em crianças em idade pré-púbere. Quando uma criança apresenta onicomicose ou tinea pedis, todos os esforços devem ser feitos no sentido de procurar infecção semelhante nos membros da família. Isso é particularmente verdadeiro pela possibilidade de envolvimento patogênico genético e ambiental.^{19, 20}

A manifestação clínica e o agente etiológico não diferem daqueles observados em adultos.

A variedade mais freqüente é a onicomicose distal subungueal (88.5%), mas as formas superficial branca e branca subungueal proximal também têm sido observadas.

Os dermatófitos mais comumente envolvidos são: T. rubrum, 69% e 82,4% em duas publicações mexicanas e 92,7% em uma notificação francesa,^3,10,17T. tonsurans (8,8%), T. mentagrophytes var interdigitale (5,4%) e M. canis (2,9%).^3,10,17

A análise de amostras da unha é particularmente valiosa no caso de onicólise, que pode ser um sinal de onicomicose, mas também psoríase ou onicodistrofia congênita. A suspeita de diagnóstico é feita no exame clínico, sendo, entretanto, necessária a confirmação micológica.

DISCUSSÃO

O tratamento atual para a onicomicose é feito com drogas antimicóticas tópicas ou sistêmicas. A griseofulvina continua a ser, provavelmente, a melhor opção para a dermatofitose devido à boa tolerância em crianças; no entanto, esse agente, amplamente disponível nos Estados Unidos, não é facilmente encontrado em alguns países. A estratégia de controle das dermatomicoses infantis consiste geralmente em evitar o uso de antifúngicos orais, sempre que possível, e avaliar cuidadosamente a relação de risco/benefício da terapia escolhida. Griseofulvina, cetoconazol, itraconazol, fluconazol e terbinafina são recomendados para o tratamento sistêmico e parecem ser bem tolerados. Gupta et al (Canadá) trataram 17 casos pediátricos com itraconazol, fluconazol e terbinafina, encontrando bom índice de resposta aos três tratamentos.⁴

Diversas dosagens de fluconazol, de três a 6mg/kg/dia, são utilizadas nas populações pediátricas. Esses esquemas são benéficos para o tratamento dos episódios fúngicos, incluindo a fungemia em infecções pediátricas.^21,22 Esse tratamento tem sido experimentado também de modo semanal, em doses únicas, durante período de 12 a 16 semanas para as unhas dos dedos das mãos e de 18 a 26 semanas para as dos pés; essa droga, contudo, não é aprovada pelo FDA para o tratamento ungueal nos Estados Unidos.

Jones relatou a eficácia da terbinafina em nove (82%) de 11 pacientes.^23,24 A terbinafina pode ser utilizada como nos adultos e requer seis semanas de terapia contínua para as unhas dos dedos das mãos e três meses para as dos pés. A dosagem sugerida é de 250mg/dia quando o peso do paciente ultrapassa 40kg, 125mg/dia para peso de 20 a 40kg e 62,5mg/dia para crianças com peso inferior a 20kg.

A dosagem ideal sugerida de itraconazol para o tratamento de dermatomicoses é de 5mg/kg/dia ou pulso de uma semana.²⁵ A dosagem contínua de itraconazol de cinco a 7mg/kg/dia produziu a remissão clínica e micológica em todas as sete crianças portadoras de onicomicose, duas das quais apresentando infecção por Candida albicans. Gupta et al⁴ foram os primeiros a publicar o tratamento da onicomicose com a terapia de pulso de itraconazol em crianças.

Um breve relato na literatura japonesa discutiu o tratamento de seis crianças, quatro com fluconazol e duas com itraconazol. A cura foi alcançada em quatro delas, e um caso em cada grupo não obteve sucesso.²⁶ O total de 17 pacientes entre três e 14 anos de idade (oito meninas e nove meninos, com média de idade de 8,5 anos) foi tratado para onicomicose nas unhas dos dedos dos pés (83%) e das mãos (2%). A duração da doença variou de dois meses a cinco anos (média de 10,8 meses). A terapia de pulso com itraconazol também foi utilizada em sete pacientes pediátricos. Os autores utilizaram as seguintes dosagens (5mg/kg): 10-15kg de peso (100mg a cada dois dias); 6-20kg de peso (100mg/dia); 21-40 kg de peso (100mg, duas vezes/dia); superior a 40kg (200mg, duas vezes/dia). A duração do tratamento variou de três a cinco meses. O acompanhamento foi feito no sexto mês em 15 de 17 pacientes. A cura foi observada em 16, e não houve recaída no prazo de dois a cinco anos. Tanto a terapia pulsada como a contínua com itraconazol mostraram-se seguras e bem toleradas em crianças.²⁷ Baran recomendou o tratamento pulsado a cada duas semanas, durante dois meses, para as unhas dos dedos das mãos e a cada três semanas, durante três meses, para as dos pés. A dosagem sugerida é de 200mg, duas vezes/dia quando o peso ultrapassa 50kg, 200mg/dia para peso entre 40 e 50kg, 100mg/dia para peso de 20 a 40kg e 5mg/kg/dia para crianças com peso inferior a 20kg. Uma solução oral pode ser utilizada na dose de 3mg/kg/dia.²⁸ Gupta sugeriu um esquema de dosagem para as drogas antimicóticas sistêmicas quando necessárias para o tratamento da onicomicose infantil (Tabela 2).

As terapias tópicas têm sido, em geral, ineficazes no controle da onicomicose, principalmente quando há acometimento significativo da lâmina ou matriz ungueal. Em crianças, a lâmina ungueal é mais fina em comparação à dos adultos, com estrutura que facilita a penetração da droga. As formulações tópicas com ciclopirox a 8%, amorolfina a 5% e uréia a 40% associada a bifonazol a 1% constituem alternativa terapêutica. A segurança e eficácia de um tratamento tópico bifásico com ungüento de bifonazol-uréia foram avaliadas em 25 adolescentes (todos com idade superior a 16 anos) portadores de onicomicose. Na primeira fase, o ungüento foi aplicado sob oclusão até que a unha fosse removida de modo não traumático. O índice de cura observado foi de 65% dos casos.²⁹

Nenhum dos antifúngicos sistêmicos foi aprovado para uso na onicomicose por dermatófitos em crianças (FDA), mas eles são utilizados em clínicas ambulatoriais como tratamento de rotina em diversos países subdesenvolvidos, o que enfatiza a necessidade de discernimento médico para a avaliação de riscos e benefícios em potencial ao paciente. Alguns apregoam a execução de exames de sangue a cada oito semanas, incluindo: nível de eletrólitos (itraconazol, fluconazol), testes de função hepática e hemograma completo com um diferencial.³⁰ Em casos excepcionais de crianças tratadas com itraconazol, índices levemente aumentados e reversíveis de fosfatase alcalina e transaminase glutâmica oxaloacética sérica (TGO) foram observados.²⁵ Existe ainda uma preocupação adicional com a terbinafina, pois 35% da droga é metabolizada via o citocromo P-450 (isoenzima CYP2D6).³¹

A disponibilidade de uma formulação líquida pode aumentar a adesão em crianças. Em alguns países, a griseofulvina em suspensão oral ainda é encontrada. O fluconazol em pó pode ser reconstituído como suspensão. A formulação líquida atual de itraconazol não é recomendada para crianças, pois a concentração do veículo de ciclodextrina está associada a efeitos colaterais, como diarréia.³² Para as crianças que ainda não conseguem engolir os comprimidos de itraconazol, as cápsulas podem ser abertas, e o pó, colocado em alimentos como gelatina ou pão.⁴ No México, alguns dermatologistas contam o número de pellets de itraconazol (730 a 800 para o itraconazol), dependendo do peso corporal.³³

Sendo poucos os relatos sobre a onicomicose em crianças, não foi possível concluir qual a melhor abordagem terapêutica. Mais dados clínicos são necessários para estabelecer o perfil de segurança dos novos antimicóticos e determinar a melhor conduta na onicomicose infantil. Essas drogas devem ser cuidadosamente avaliadas em grupos maiores de crianças portadoras de onicomicose. q

Recebido em 20.06.2002

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 05.09.2003

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*

Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Hospital Geral Dr. Manuel Gea Gonzalez, Cidade do México e apresentado no Congresso Mundial de Dermatologia Pediátrica em CanCun, México, 20-24 de outubro de 2001.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Recebido
  20 Jun 2002
• Aceito
  05 Set 2003