Laser e luz pulsada de alta energia: indução e tratamento de reações alérgicas relacionadas a tatuagens

Resumos

The authors describe two cases of allergic reactions related to tattoos, in which laser and intense pulsed light had an important role in inducing and treating these allergic reactions. In the first case, the patient developed eczematous lesions at the site of the red pigment used in tattooing. After several unsuccessful therapeutic attempts, intense pulsed light was used. It successfully removed the red pigment and treated the allergy symptoms. In the second case, the authors describe a case of anaphylactic reaction precipitated by the long pulse Nd:YAD laser.

hypersensitivity; lasers; tattooing

CASO CLÍNICO

Laser e luz pulsada de alta energia - Indução e tratamento de reações alérgicas relacionadas a tatuagens^*

Tatiana Sacks^I; Carlos Barcaui^II

^IEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia

^IIMestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os autores apresentam dois casos de reações alérgicas relacionadas a tatuagens, em que o laser e a luz pulsada de alta energia tiveram papel fundamental na indução e no tratamento dessas reações. No primeiro, houve surgimento de lesão eczematosa no local do pigmento vermelho utilizado na tatuagem. Após várias tentativas terapêuticas, a luz pulsada de alta energia foi utilizada com sucesso na remoção do pigmento e desaparecimento dos sintomas. No segundo, os autores demonstram um caso de reação anafilática induzida pelo laser Nd:YAG de pulso longo.

Descritores: hipersensibilidade; lasers; tatuagem.

INTRODUÇÃO

As tatuagens são figuras ou inscrições definitivas produzidas pela introdução de pigmentos exógenos na pele. Para a realização do procedimento o pigmento é posto sobre a pele, e agulhas descartáveis adaptadas em aparelhos elétricos são utilizadas para a injeção do material na derme. Os pigmentos mais utilizados são o carbono, o sulfeto de mercúrio, tintas vegetais, cobalto, sulfeto de cádmio, óxido de cromo, ocre e óxido de ferro.¹

Como complicações do procedimento, podem ser citadas três categorias de reações: 1) alérgicas,² com o surgimento de lesões eczematosas no local da tatuagem, causadas possivelmente por uma reação de hipersensibilidade mediada por células;³ granulomatosas;⁴ liquenóides;⁵ 2)lesões causadas por inoculação;⁶ infecções como hepatite, HIV, tuberculose, sífilis,^7,8 quando não realizados com agulhas descartáveis; piodermites resultantes de má assepsia; 3) lesões coincidentes. Além disso, pode ocorrer o surgimento de cicatrizes hipertróficas e queloidais.

Os métodos terapêuticos tradicionais incluem exérese cirúrgica, dermoabrasão, salabrasão, criocirurgia e a laserterapia. Com a exceção dos lasers não ablativos, esses métodos causam necrose da epiderme e derme superior, com eliminação do pigmento, seguido de reepitelização. Por causarem destruição tecidual, freqüentemente resultam em cicatrizes. Os lasers seletivos, que atuam de modo não ablativo, têm sido utilizados com sucesso na remoção de tatuagens com pequeno risco de complicações, embora cicatrizes, discromias e reações alérgicas sejam descritas.

RELATO DOS CASOS

Caso 1 - Hipersensibilidade mediada por células tratada com luz pulsada de alta energia (LPAE)

Paciente do sexo feminino, 42 anos, com tatuagem em formato de flor e coração, multicolorida (preto, marrom, verde, amarelo, vinho e vermelho), na face interna do terço inferior do membro inferior direito, realizada há seis meses por tatuador profissional. Três meses após a realização da tatuagem, queixou-se de prurido nas áreas de coloração vinhosa (pétalas). Ao exame apresentava edema e escamação restritos às áreas de cor vinho, permanecendo os locais tatuados com outras cores livres de qualquer alteração na pele (Figura 1). Foi prescrito propionato de clobetasol tópico sob oclusão por três semanas com resultado temporariamente satisfatório, seguido da volta do sintoma. O mesmo ocorreu após duas infiltrações intralesionais, com 30 dias de intervalo, de triancinolona acetonido 10mg/ml. Optou-se então pela remoção da parte da tatuagem que continha pigmento vermelho através da luz pulsada de alta energia (Photoderm VL/PL - Lumenis). Foram realizadas duas sessões, com intervalo de 30 dias, com filtro de 515nm, pulso único de 3mseg, fluência de 25-28J/cm² e filtro 550nm, pulso duplo de 2,4mseg, intervalo de 20mseg com fluência de 41J/cm². Näo foi utilizada qualquer medicação anestésica durante o procedimento. Logo após a primeira sessão houve remoção quase total do pigmento vermelho, com melhora do quadro de prurido. Após a segunda sessão houve remoção completa do pigmento vermelho e desaparecimento do prurido (Figura 2).

Caso 2 - Reação anafilática induzida pelo laser de Nd:YAG pulso longo

Paciente do sexo feminino, 32 anos, com duas tatuagens multicoloridas, realizadas há nove anos por profissional. Uma maior, em formato de ramo de flores, medindo cerca de 20 x 10cm, de coloração preta, verde, amarelo e vermelha, situada na face lateral externa da coxa esquerda (Figura 3). Outra menor, em formato de flor, medindo cerca de 6cm de diâmetro, de coloração preta e vermelha, situada na região pré-tibial da perna direita (Figura 4). Procurou auxílio médico para remoção da tatuagem devido à insatisfação estética. Foi então iniciado o tratamento com a luz pulsada de alta energia. Apesar de habitualmente as sessões serem agendadas com intervalo mensal, foram realizadas 11 sessões no decorrer de três anos (1999/2002) de tratamento. Os intervalos entre as sessões variaram de um a 20 meses. Os parâmetros utilizados foram os seguintes, de acordo com a coloração do pigmento a ser tratado: filtro 570nm, pulso único de 3,2mseg e fluência de 28J/cm²; filtro 550nm, pulso único de 3,5mseg e fluência de 30J/cm²; filtro 515, pulso único de 3,5mseg e fluência de 34J/cm².

Durante a décima primeira sessão, mediante o resultado pouco satisfatório até então obtido (Figura 5), optou-se pela realização de um teste com laser de Nd:YAG 1064nm pulso longo, com fluência de 80J/cm², pulso único com duração de 3,5mseg. Terminada a sessão, após um período de aproximadamente uma hora, a paciente retornou à clínica apresentando prurido, náuseas, vômitos, dor abdominal tipo cólica e dispnéia leve. Ao exame clínico apresentava-se lúcida, hipotensa, com freqüência cardíaca aumentada e com erupção urticariforme disseminada. Foi medicada com cloridrato de prometazina 50mg e dipropionato 5mg/fosfato dissódico 2mg de betametasona por via intramuscular, com melhora progressiva do quadro. Posteriormente foi prescrito hidroxizine 100mg/dia por 10 dias.

Um mês após o quadro anafilático apresentado pela paciente, com base na literatura,⁹ optou-se por dar continuidade ao tratamento utilizando apenas a luz pulsada de alta energia e realizando o seguinte esquema profilático: prednisona 40mg/dia e hidroxizine 100mg/dia, um dia antes e dois dias depois da sessão. Após um período de quatro horas de observação a paciente recebeu alta sem nenhum tipo de reação.

DISCUSSÃO

Diversos são os motivos que podem levar um paciente a querer remover uma tatuagem. Na anamnese dirigida, a motivação do paciente deve ser levada em consideração. A indicação do laser visa a um resultado estético final mais favorável. Porém, o tratamento pode requerer diversas sessões, o que leva tempo. Pacientes que necessitam da remoção da tatuagem em uma semana ou no próprio dia, como freqüentemente ocorre no caso de aprovados em concursos públicos e que serão submetidos a exame físico, o laser pode não ser a melhor ferramenta a utilizar.

Diferentemente dos lasers ablativos, como o de gás carbônico, a LPAE atua de maneira seletiva sobre o cromóforo a ser tratado, poupando os tecidos circunjacentes - fototermólise seletiva.¹⁰ De acordo com os princípios da fototermólise seletiva, três variáveis devem ser levadas em consideração em relação ao laser ou fonte de luz para que se consiga uma precisão microscópica e conseqüentemente o dano seletivo: o comprimento de onda emitido deve ser absorvido mais avidamente pelo cromóforo-alvo, a quantidade de energia deve ser suficiente para causar alteração térmica, e o tempo de exposição deve ser menor do que o tempo de relaxamento térmico do alvo. O aparelho que emite a luz pulsada de alta energia, Photoderm VL/PL (Lumenis), possibilita a seleção de vários comprimentos de onda (515, 550, 570, 590, 615, 645, 695 e 755nm) por meio do uso de filtros, tornando-se versátil, pois viabiliza o tratamento de tatuagens multicoloridas com um único equipamento.

No Caso 1, a paciente não estava descontente com sua tatuagem, porém apresentou uma reação de hipersensibilidade tardia específica contra o pigmento vermelho, já que a mesma apresentava sintomas (prurido) e alterações dermatológicas (edema e escamacão) apenas na área tatuada com coloracão vinhosa. Com base na literatura, acredita-se que o agente da reação de hipersensibilidade tenha sido o sulfeto de mercúrio (cinabre), que pode produzir edema, prurido, eczema e reações sarcoídicas e granulomatosas no local onde é introduzido. O objetivo não era a remoção total da tatuagem, mas apenas das áreas acometidas pelo processo alérgico, preferencialmente, causando o menor dano tecidual possível, o que possibilitaria à paciente o preenchimento da área tratada com outro pigmento exógeno. Mediante a seleção do comprimento de onda específico para o pigmento vermelho atingiu-se o objetivo desejado, sem que tenha havido uma deformação da tatuagem. Para uma tatuagem profissional, chamou atenção a rapidez com que se obteve a remoção quase total do pigmento vermelho com apenas uma sessão, o que não acontece habitualmente. Atribuiu-se esse resultado à própria resposta biológica da paciente, que já apresentava uma resposta inflamatória no local a ser tratado.

No Caso 2, a paciente vinha sendo tratada com a LPAE (11 sessões) com resultado pouco satisfatório, o que motivou a realização de um teste com outro laser. Com a mudança do comprimento de onda e da fluência emitidos houve o desencadeamento de uma reação anafilática, 40 minutos após o término da sessão. A paciente não apresentava história prévia de nenhum tipo de alergia, entretanto deve ter havido uma sensibilização a um dos produtos finais da interação do laser com os pigmentos exógenos. Provavelmente, essa sensibilização foi facilitada pelo elevado número de sessões realizadas previamente. Há na literatura⁹ relato de reações anafiláticas induzidas pela ação do laser sobre a tatuagem. Acredita-se que o pigmento exógeno, localizado dentro das células seja atingido pela expansão térmica causada pelo laser, resultando na fragmentação dessas células que contêm o pigmento. Assim, o pigmento, agora extracelular, é reconhecido pelo sistema imunológico, iniciando uma reação alérgica que pode ser localizada ou generalizada. Os intervalos de tempo entre a aplicação e o início da reação podem ser de até seis dias. Mediante o caráter imprevisível desse tipo de reação e da duração variável do intervalo para seu início, acreditamos que a melhor arma seja a orientação do paciente quanto à possibilidade de sua ocorrência. Nas sessões subseqüentes a paciente não apresentou nenhum tipo de reação, porém não foi mais tratada com o laser de Nd:YAG, tendo sido adotado um esquema profilático com a associação de corticoesteróides e anti-histamínicos.

Recebido em 05.12.2002

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 05.12.2003

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Trabalho realizado na eClínica Dermatológica de Ipanema.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Mar 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Aceito
  05 Dez 2003
• Recebido
  05 Dez 2002