Análise clínica e estudo anatomopatológico do prepúcio de pacientes submetidos à postectomia

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVE: The objective of this study is to analyze the histologic features of the prepuce with phimosis and the incidence of lichen sclerosus (LS) causing phimosis. METHODS: Our prospective study included 40 male patients from 05 to 14 years of age, with phimosis referred for circumcision. The patients were distributed into two groups: those with primary phimosis and those with secondary phimosis. The patients were operated at Joana de Gusmão Children's Hospital, and the specimens were examined separately by 3 pathologists. In accordance with their histopathologic features, patients were distributed into three groups: normal histologic findings, lichenoid infiltrate and LS. RESULTS: The clinical intercurrences most frequently reported by our patients with phimosis were balanoposthitis and urinary tract infection (UTI). Most patients (65%) did not present with histologic alterations of the skin; in 22.5% we found lichenoid infiltrate; and 12.5% had alterations typical of LS. Most cases found belonged to the acquired group, representing 57.5% of the patients studied. All LS cases occurred in the acquired group. The main surgical indication in our casuistry was failure of clinical treatment (45%), followed by balanoposthitis (25%), narrowing of the prepuce (17.5%), UTI (10%) and associated urinary diseases (2.5%). CONCLUSION: Our study concluded that LS, as the cause of phimosis, showed an incidence of 12.5%.

circumcision; phimosis; lichen sclerosus et atrophicus

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Análise clínica e estudo anatomopatológico do prepúcio de pacientes submetidos à postectomia^*

Marice Emanuela El Achkar^I; Alexandre Bortoli Machado^II; Maurício José Pereima^III; José Caldeira Ferreira Bastos^IV

^IResidente de Pediatria do Hospital Infantil Joana de Gusmão

^IIMédico Dermatologista, Sócio Efetivo da SBD

^IIICirurgião pediátrico do Hospital Infantil Joana de Gusmão

^IVMédico Patologista do IDAP (Instituto Diagnóstico de Anatomia Patológica)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS E OBJETIVO: Este trabalho tem como objetivo analisar as características histológicas do prepúcio na presença de fimose e a incidência de líquen escleroso (LE) como causa de fimose.

MÉTODOS: O Estudo prospectivo incluiu 40 pacientes do sexo masculino com idade entre cinco e 14 anos, com diagnóstico de fimose e indicação cirúrgica como tratamento. Os pacientes - distribuídos em dois grupos em relação ao tempo de doença: fimose primária e secundária - foram submetidos à postectomia no Hospital Infantil Joana de Gusmão, e as peças excisadas, examinadas separadamente por três patologistas. De acordo com as características histopatológicas, os pacientes foram distribuídos em três grupos: achado histológico normal de pele, infiltrado liquenóide e LE.

RESULTADOS: As intercorrências clínicas mais freqüentes relatadas pelos pacientes com fimose foram a balanopostite e a infecção do trato urinário (ITU). A maioria deles, 65%, não apresentou alteração histológica da pele; em 22,5% encontrou-se infiltrado liquenóide; e 12,5% dos casos apresentaram alterações próprias de LE. Predominaram os casos de fimose adquirida, representando 57,5% do total. Todos os casos de LE ocorreram nos pacientes com fimose adquirida. A principal indicação cirúrgica desta casuística foi a falência do tratamento clínico (45%), seguida por balanopostite de repetição (25%), estenose grave do prepúcio (17,5%), ITU de repetição (10%) e doença urinária associada (2,5%).

CONCLUSÃO: Neste estudo, os autores concluíram que o LE, como causa de fimose, mostrou a incidência de 12,5%.

Palavras-chave: circuncisão; fimose; líquen escleroso.

INTRODUÇÃO

A separação de prepúcio e glande inicia-se em torno do sexto mês de gestação e envolve a queratinização do prepúcio e do epitélio da glande. A queratinização inicia-se em lados opostos, na coroa da glande e na margem distal do prepúcio, a qual se estende para ambos os lados. Essa queratinização leva à formação do espaço prepucial, separando a pele da glande.¹

Ao nascimento, o pênis, como o resto do corpo, é prematuro. No pênis jovem, o desenvolvimento de aderência balanoprepucial, resistência do orifício prepucial para retração, e comprimento maior do prepúcio são normais, consideradas condições fisiológicas.²

Em 90% dos meninos não circuncisados, o prepúcio torna-se retrátil em torno dos cinco anos de idade. Depois dessa idade, a impossibilidade de retração do prepúcio é denominada fimose.^4,5

Recentemente, o tratamento cirúrgico para fimose vem sendo substituído pelo uso de substâncias tópicas. Alguns estudos^6-9 mostraram taxa de cura entre 67 e 95%, com o uso de esteróides tópicos de média e alta potênica (clobetasol ou betametasona 0,05%). Nesses estudos, a não-realização da análise anatomopatológica dos prepúcios tratados impede o conhecimento sobre a incidência real da causa de fimose.

Nos casos em que o tratamento tópico não é efetivo e permanece a estenose grave do prepúcio, está indicado o tratamento cirúrgico.¹⁰

A circuncisão ou postectomia, retirada parcial ou total do prepúcio, era praticada como ritual desde a era pré-cristã.¹¹

Existe ainda pouca evidência para afirmar a associação entre circuncisão e uma boa higiene peniana, sendo bastante controversa sua verdadeira eficácia.^3,12

O motivo do aparecimento do anel fimótico permanece desconhecido, com exceção dos casos conseqüentes a processos inflamatórios de repetição (balanopostites); trauma local levando ao aparecimento de fissuras e fibrose secundária; e doenças dermatológicas que levam à distrofia prepucial, como o líquen escleroso e atrófico.^13,14

O líquen escleroso (LE), conhecido também como balanite xerótica obliterante em homens, foi descrito pela primeira vez em 1887, por Hallopeau. Em 1892, Darier formalmente descreveu as características histológicas do LE. Pode afetar todos os grupos etários, com relatos desde crianças de seis meses até idosos, sendo a maioria dos pacientes caucasianos. Atinge, predominantemente, a área do períneo em percentual que varia de 85 a 98% dos casos; ocorre mais em mulheres, na proporção de cinco mulheres para cada homem atingido. Dez, de cada 15% dos casos de LE, ocorrem em crianças, a maioria envolvendo a genitália feminina.^10,15-18

Em todos estes anos, vários fatores foram relacionados com sua patogênese, como o papiloma vírus humano (HPV) e a Borrelia burgdorferi, associação com doenças auto-imunes (vitiligo, alopecia areata, diabetes mellitus, anemia perniciosa e doença tireoidiana), trauma e fatores genéticos relacionados ao antígeno leucocitário humano (HLA).^15,16

Alguns estudos^19,20 demonstraram incidência de LE em pacientes pediátricos com fimose, submetidos à postectomia, em torno de 15%. Porém, os dados não são precisos, devido ao fato de que o tecido removido na circuncisão é raramente examinado histologicamente e porque a operação é geralmente curativa, sem recorrência do quadro.¹⁶

O tratamento definitivo para os casos tardios de LE no prepúcio é a circuncisão. O tratamento com esteróides locais tende a ser efetivo quando o mecanismo inflamatório é ativo e os danos teciduais são reversíveis, incluindo, assim. os quadros histológicos iniciais e intermediários da doença.

OBJETIVO

Analisar as características histológicas do prepúcio na presença de fimose e a incidência de líquen escleroso como causa de fimose.

MÉTODO

O presente estudo tem delineamento transversal de característica descritiva, com coleta prospectiva de dados.

CASUÍSTICA

Este estudo incluiu 40 pacientes pediátricos do sexo masculino com idades entre cinco e 14 anos (média de 9,5 anos), com diagnóstico de fimose e indicação cirúrgica como tratamento. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos em relação ao tempo de doença: pacientes com fimose primária (desde o nascimento) e fimose secundária (ou adquirida).²¹

Este estudo obteve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, com o projeto no 086/2001.

Procedimentos

Por meio de ficha de coleta de dados, os responsáveis forneceram informações referentes ao paciente - nome, idade, procedência - e a sua doença - início do quadro, tratamento prévio e tempo de uso, intercorrências clínicas (balanopostite, infecção do trato urinário (ITU), parafimose) -, bem como se havia ou não história familiar de fimose. Os responsáveis pelos pacientes assinaram o consentimento livre e esclarecido quanto ao estudo que seria realizado.

Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de postectomia total no Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG). Os critérios de indicação cirúrgica foram: 1) falência do tratamento clínico para fimose, 2) coadjuvante a tratamento de doença urinária associada, 3) estenose cicatricial do prepúcio - diagnosticados pelo cirurgião pediátrico -, 4) causa religiosa, 5) balanite de repetição e 6) ITU de repetição. O procedimento operatório consistiu em ligadura do freio balanoprepucial, ressecção do anel prepucial fibrótico e/ou estenosado, hemostasia do prepúcio, sutura mucocutânea com fio categut simples 5-0 e reconstituição do sulco balanoprepucial.

As peças excisadas foram conservadas em solução formol 10% e encaminhadas ao laboratório de anatomia patológica (IDAP - Instituto Diagnóstico e Anatomopatológico), sendo todas elas examinadas, separadamente, por três patologistas. No laboratório, as peças foram fixadas em formol 10%, incluídas em bloco de parafina, seccionadas em micrótomos, e preparadas as lâminas em coloração hematoxilina-eosina. A seguir, foram observadas e descritas as características histológicas da epiderme, da junção dermoepidérmica e da derme, sem conhecimento de dados clínicos prévios. De acordo com as características histopatológicas, os pacientes foram distribuídos em três grupos: achado histológico de pele normal, infiltrado liquenóide e LE. Para o diagnóstico histológico de LE, consideraram-se as seguintes alterações patológicas, conforme Lever:²² (1) hiperqueratose folicular, (2) atrofia da camada de malpighii com degeneração hidrópica das células basais, (3) pronunciado edema e homogeneização do colágeno da derme superior, e (4) presença de infiltrado inflamatório na derme.²²

Análise estatística

Os dados foram digitados utilizando o programa Microsoft Excel^â, versão 97.

Empregou-se a descrição simples e específica como forma de estatística, com os correspondentes percentis adjacentes. Foram descritas as prevalências de todos os fatores de interesse, e os dados foram apresentados em tabelas e gráficos.

RESULTADOS

Todos os pacientes procederam do Estado de Santa Catarina, sendo 37 da mesorregião da Grande Florianópolis, dois da mesorregião sul-catarinense, e um do Vale do Itajaí (Figura 1).

Quarenta pacientes com idades entre cinco e 14 anos, portadores de fimose, participaram do estudo. Todos tiveram indicação de tratamento cirúrgico após avaliação de um cirurgião pediátrico. Nenhum paciente foi diagnosticado clinicamente com LE. A distribuição por faixa etária²³ está demonstrada no gráfico 1.

Quanto ao tempo de aparecimento da fimose, encontraram-se 17 (42,5%) pacientes com fimose primária (congênita) e 23 (57,5%) com fimose adquirida (Tabela 1).

As intercorrências clínicas mais freqüentes nos pacientes com diagnóstico de fimose foram: balanopostite (30%) e infecção do trato urinário (10%). Não houve nenhum relato de parafimose.

Quanto à história familiar de fimose, dos 40 pacientes, 20 (50%) confirmaram história (Tabela 2).

Em relação aos achados histopatológicos, os resultados são apresentados na tabela 1. Houve concordância plena em todos os laudos anatomopatológicos emitidos pelos patologistas. O grupo I, sem alterações histológicas da pele, foi composto por 26 pacientes (65%); o grupo II, infiltrado liquenóide, incluiu nove pacientes (22,5%); e o grupo III, LE, cinco pacientes (12,5%).

Quanto ao uso de corticosteróide tópico prévio, 28 (70%) pacientes utilizaram por período que variou de 15 dias a quatro anos (Gráfico 2).

Os resultados da correlação de história familiar de fimose com os achados anatomopatológicos estão na tabela 2.

Os critérios cirúrgicos relacionados dentro de cada faixa etária estão na tabela 3.

DISCUSSÃO

Foram estudados 40 pacientes submetidos à postectomia no Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), no período de maio de 2001 a junho de 2002.

Os pacientes, em sua maioria (92%), procederam da região da Grande Florianópolis.

Os pacientes submetidos à postectomia tinham o diagnóstico prévio de fimose. Considerando os critérios de Bloom⁴ e Piró,⁵ que caracterizam fimose a impossibilidade de retração do prepúcio a partir dos cinco anos, acreditando ser essa alteração uma condição normal até os quatro anos de vida, a casuística variou de cinco a 14 anos. Desses pacientes, a maior freqüência de postectomias foi aos sete anos (17,5%), que concorda com o maior índice de fimose na faixa etária de seis a sete anos, encontrado na literatura.⁸

Em relação ao tipo de fimose, os pacientes foram distribuídos em primários ou congênitos (n=17; 42,5%) e secundários ou adquiridos (n=23; 57,5%). Entre as causas de fimose adquirida, a literatura cita o LE. Analisando esse padrão, os pacientes aqui analisados com fimose primária tiveram 76% de histologia normal e 24% de infiltrado liquenóide; não se encontrou LE nas fimoses primárias. Nos casos de fimoses secundárias: 56% normais, 22% com infiltrado liquenóide e 22% com LE; compreendendo todos os casos de LE. Esses resultados estão de acordo com o trabalho de Meuli et al., em que 90% dos pacientes com LE apresentavam fimose adquirida.²⁰

As intercorrências clínicas que os pacientes com fimose podem apresentar são: balanopostite, ITU e parafimose.^1,24,25

Em relação às intercorrências clínicas, foram encontradas neste trabalho como mais freqüentes a balanopostite (30%) e a ITU (10%). Não foi encontrado nenhum caso de parafimose nesses pacientes. Esses dados assemelham-se aos da literatura.²⁶

Quando analisada a história familiar, encontrou-se o LE relatado em mães e filhas, irmãs, e em gêmeos mono e dizigóticos. O complexo HLA parece comandar a susceptibilidade para essa doença inflamatória, mas os estudos ainda são conflitantes, com alguns autores encontrando forte associação, e outros nenhuma.^15,16,17 Nos casos de LE encontrados neste estudo, 50% relataram história familiar positiva, contra 50% de história negativa.

A maioria destes pacientes (65%) apresentou histologia normal da pele.^27,28,29 Clemmensen³⁰ encontrou 46,2%, e Chalmers,¹⁹ 76% de histologia sem alteração em pacientes pediátricos com fimose, sendo a maioria de seus casos.

Na análise da causa de fimose, estudos prévios têm mostrado incidências de LE como causa de fimose em meninos. Chalmers et al.¹⁹ encontraram a incidência de 14%; Kristiansen et al., de 15%,²⁶ e Meuli et al.²⁰ demonstraram LE em 10% dos casos. Nas 40 peças referentes a este estudo e examinadas histologicamente, encontrou-se a incidência de 12,5% de LE, concordando com a literatura pesquisada. Entretanto, a análise da significância estatística desse resultado necessita ser avaliada com maior número de casos, para justificar a verdadeira incidência de LE neste meio. Associado a isso, na prática clínica o LE é pouco diagnosticado por não ter, na maioria dos casos, características próprias da doença, além da fimose. Acrescente-se o fato de sua incidência ser incerta, por não haver rotina na análise anatomopatológica dos prepúcios excisados dos casos de fimose.²⁰

Outra alteração anatomopatológica verificada foi o infiltrado liquenóide, encontrado em 18% dos pacientes. Ackerman²⁷ inclui essa alteração como um dos achados histopatológicos iniciais de LE. Assim, por estar o infiltrado liquenóide possivelmente associado à fisiopatogenia do LE, não se pode descartar a possibilidade de esses casos pertencerem a um processo evolutivo patológico, cujo resultado final é o LE. Tal possibilidade elevaria, consideravelmente, a incidência de fimose por LE.

Em relação ao tratamento da fimose, a literatura aponta 80% de eficácia do uso de corticosteróide tópico na fimose.^6,29 Da mesma forma, alguns autores têm mostrado que os corticosteróides tópicos têm ação no LE em estágios inicial e intermediário; nos estágios avançados da doença, a circuncisão é o tratamento de escolha.^10,24 O tratamento prévio com corticosteróide tópico foi utilizado por 70% dos pacientes aqui analisados. Os casos de LE representaram 14% dos casos de falência do tratamento. Todavia, tal dado não é preciso, uma vez que alguns pacientes realizaram o tratamento apenas por alguns dias.

A falência do tratamento clínico com corticoterapia foi a principal indicação cirúrgica nesta casuística, com 45% dos casos. Essa diferença da literatura, que mostra uma eficácia de 80%, não pode ser valorizada, pelo fato de os autores não terem acompanhado esse tratamento prévio, impossibilitando-os de saber se foi realizado de forma correta, com o objetivo de obter dados para comparação com os da literatura. As demais indicações cirúrgicas foram: a balanopostite de repetição, com 25% das indicações; o quadro clínico de estenose (grave) do prepúcio, com 17,5% de incidência; a ITU de repetição, 10%; e as doenças urinárias associadas, 2,5%. A doença urinária encontrada foi um caso de litíase do trato urinário baixo.

Não houve complicações decorrentes do tratamento realizado, independentemente do diagnóstico de LE ou não, confirmando a postectomia como tratamento definitivo para essa condição.³¹

CONCLUSÃO

1. As características histológicas da fimose são variadas, não apresentando padrão único.

2. Configuram-se entre os achados histopatológicos a ausência de alterações, o padrão liquenóide e alterações próprias de LE.

3. Os achados histopatológicos são, na maioria dos casos, inexpressivos, sem alterações significativas.

4. Os padrões liquenóides encontrados em alguns casos, se considerados manifestações iniciais de LE, aumentam significativamente a incidência de LE como causa de fimose.

5. O líquen escleroso, como causa de fimose em crianças, mostrou a incidência de 12,5% na amostra estudada.

Recebido em 27.01.2003.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 16.10.2003.

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Trabalho realizado no Hospital Infantil Joana de Gusmão e Instituto Diagnóstico de Anatomia Patológica - IDAP, Florianópolis.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004

Histórico

• Aceito
  16 Out 2003
• Recebido
  27 Jan 2003