Leishmaniose tegumentar americana: apresentação pouco comum

American tegumentary leishmaniasis: an unusual presentation

CASO CLÍNICO

Leishmaniose tegumentar americana: apresentação pouco comum ^*

American tegumentary leishmaniasis: an unusual presentation

Antonio Carlos Martins Guedes^I; Maria de Lourdes R. de Carvalho^II; Maria Norma Melo^III

^IProfessor adjunto de dermatologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil. Doutor em dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – São Paulo (SP), Brasil

^IIMédica dermatologista, doutora em ciências – Área de Concentração: Imunoparasitologia – do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil

^IIIProfessora titular do Departamento de Parasitologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Relata-se caso de leishmaniose tegumentar americana com lesões proeminentes na face. Os critérios diagnósticos incluíram dados clínicos e epidemiológicos, intradermorreação de Montenegro, identificação de Leishmania pela reação em cadeia da polimerase e resposta clínica ao tratamento. A importância do relato se deve ao fato de se tratar de caso incomum de leishmaniose tegumentar americana.

Palavras-chave: Leishmania; Leishmaniose; Leishmaniose cutânea; Reação em cadeia da polimerase

ABSTRACT

We report the case of a patient with American cutaneous leishmaniasis and prominent lesions on the face. Diagnostic criteria included clinical and epidemiological data, Montenegro's skin test, identification of Leishmania by means of polymerase chain reaction and clinical response to treatment. Our report is important to call attention to an unusual presentation of American cutaneous leishmaniasis.

Keywords: Leishmania; Cutaneous leishmaniasis; Leishmania; Leishmaniasis; Polymerase chain reaction

INTRODUÇÃO

As leishmanioses são infecções crônicas, não contagiosas, que afetam milhões de pessoas em todo o mundo, causadas por diversas espécies de protozoários do gênero Leishmania e transmitidas de animais para o homem por fêmeas de flebotomíneos infectadas.¹

Até o momento, seis espécies de Leishmania, pertencentes aos subgêneros Leishmania e Viannia, foram identificadas no Brasil como causadoras de leishmaniose tegumentar americana (LTA) humana: 1- Leishmania (Viannia) braziliensis: é a espécie mais prevalente no homem e pode causar lesões cutâneas e mucosas, 2- Leishmania (V.) guyanensis, 3- Leishmania (V.) naiffi, 4- Leishmania (V.) shawi, 5- Leishmania (V.) lainsoni, 6- Leishmania (Leishmania) amazonensis.^2,3

A leishmaniose tegumentar americana apresenta- se em fase de expansão geográfica. Nas últimas décadas, as análises de estudos epidemiológicos de LTA têm sugerido mudanças no comportamento epidemiológico da doença. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestre que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA começa a ocorrer em zonas rurais já praticamente desmatadas e em regiões periurbanas. Observa-se a coexistência de um duplo perfil epidemiológico, expresso pela manutenção de casos oriundos dos focos antigos ou de áreas próximas a eles, e pelo aparecimento de surtos epidêmicos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econômicas como garimpos, expansão de fronteiras agrícolas e extrativismo, em condições ambientais altamente favoráveis à transmissão da doença.⁴

Pode apresentar-se em diferentes formas clínicas, dependendo da espécie de Leishmania e da relação do parasito com seu hospedeiro,⁵ sendo conhecidas três formas de leishmaniose: a cutânea (restrita à pele), a cutâneo-mucosa (acomete pele e mucosas) e visceral (afeta órgãos do sistema reticuloendotelial). ⁶

O diagnóstico de LTA abrange aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais (pesquisa parasitológica e de diagnóstico imunológico). Freqüentemente a associação de alguns desses elementos é necessária para se chegar ao diagnóstico final.⁷ O diagnóstico clínico da LTA pode ser feito com base nas características da lesão associadas à anamnese, em que os dados epidemiológicos são de grande importância.⁸

Em estudo extenso e clássico de LTA no Brasil, Magalhães et al.^9,10 analisaram biópsias de 378 pacientes infectados com L. braziliensis que, através das alterações dérmicas ou do córion da mucosa, permitiram identificar a existência de cinco padrões histopatológicos: 1- reação exsudativa celular; 2- reação exsudativa e necrótica; 3- reação exsudativa e necrótico-granulomatosa; 4- reação exsudativa e granulomatosa; e 5- reação exsudativa e tuberculóide.

A reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction) – PCR é exame que permite amplificar em escala exponencial seqüências de DNA. Dotada de excepcional sensibilidade, é capaz de detectar quantidades tão pequenas quanto um fentograma (que corresponde a ^10-15g) do DNA de uma leishmânia, o equivalente a 1/10 do parasita.¹¹ Brujin e Barker¹¹ seqüenciaram minicírculos do kDNA de três espécies do complexo L. braziliensis (L. braziliensis, L. guyanensis, L. peruviana e parte do minicírculo de L. panamensis) e selecionaram um par de oligonucleotídeos (iniciadores) os quais amplificam os minicírculos de kDNA das espécies pertencentes a esse complexo. Eresh et al.¹² seqüenciaram iniciadores do kDNA de L. amazonensis altamente específicos para espécies do complexo L. mexicana e que podem também ser usados para distinguir isolados de L. (L.) mexicana e L. (L.) amazonensis. Esses iniciadores são potencialmente úteis no diagnóstico de leishmaniose tegumentar do Novo Mundo e em pesquisas epidemiológicas.¹² Entretanto, as exigências técnicas e o custo relativamente elevado ainda limitam seu emprego rotineiro. No Brasil foi determinada sensibilidade de 98,41% e especificidade de 95,59%. ¹³

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 22 anos, natural e procedente de Vargem da Palma – MG. Em julho de 2002, a paciente notou lesões simétricas acne-símiles nas regiões malares, com base eritematosa e crescimento progressivo. Subseqüentemente, notou edema periorbitário, febre e cefaléia. Havia tomado 180 comprimidos de tetraciclina, e usado corticóide e antibiótico tópicos e bloqueador solar, sem melhora. Três meses após biópsia, o laudo histopatológico mostrou dermatite liquenóide não classificada. Diante disso relata que foi tratada com cloroquina por 220 dias, tendo suspeita diagnóstica de lúpus eritematoso discóide, não apresentando melhora do quadro.

Em setembro de 2003, sem melhora das lesões (Figura 1), procurou o Serviço de Dermatologia da Universidade Federal de Minas Gerais, sendo então realizados PPD (nódulo 10mm), intradermorreação de Montenegro (nódulo 11mm), reação de imunoflurescência indireta para Leishmania sp (negativa) e biópsia, que revelou infiltrado granulomatoso (Figuras 2 e 3). No material parafinado utilizado para o exame de histopatologia foi realizada a PCR, que mostrou produtos amplificados de Leishmania sp. Foram empregados iniciadores específicos para o gênero Leishmania 5`(G/C) (G/C) (C/G) CC(A/C) CTAT(A/T) TTACACAACCC 3` e 5´GGGGACGGGCGTTCTGCGAA, que amplificam fragmento de 120pb da região conservada do kDNA do minicírculo de Leishmania. As reações de PCR foram processadas para volume final de 10µL, sendo utilizado o DNA extraído de material emblocado em parafina, empregando o DNA Isolation Kit – Gentra System – Puregene, USA. Utilizou- se 1µL do DNA, sendo a reação realizada conforme De Grave et al.^14,15. Como controle positivo foi empregado 1ng de DNA genômico de Leishmania sp.e como controle negativo a reação foi realizada sem DNA (Figura 4).

O exame otorrinolaringológico revelou processo inflamatório ulcerado e com tecido de granulação sugestivo de LTA.

Foi tratada (em dezembro de 2004) com antimoniato de n-metilglucamina (Glucantime®) na dose de 20mg Sbv/kg/dia durante 30 dias, havendo melhora progressiva das lesões. Em maio de 2005 apresentou cura clínica das lesões (Figura 5).

DISCUSSÃO

As formas tegumentares da leishmaniose do Novo Mundo compreendem manifestações clínicas que dependem de alguns fatores, como a espécie de Leishmania envolvida e a relação do parasito com seu hospedeiro.⁵ A LTA produz amplo espectro de lesões, o que torna o diagnóstico clínico nem sempre simples ou imediato.¹⁴

Na leishmaniose cutânea, o diagnóstico clínico pode ser confundido com outras doenças não relacionadas, como hanseníase, sífilis, esporotricose e outras. Neste caso, a PCR mostrou-se útil na identificação do parasito, permitindo diagnóstico preciso, fator relevante no prognóstico do quadro clínico. A deteccção de seqüências de DNA específicas de patógenos representa uma das mais importantes contribuições da PCR na epidemiologia e na clínica de doenças infecciosas.¹⁴

No Brasil e em outros países do Novo Mundo a LTA constitui problema de Saúde Pública. Sua importância reside não só na alta incidência e ampla distribuição geográfica, mas também na possibilidade de assumir formas que podem determinar lesões destrutivas, desfigurantes e também incapacitantes, com grande repercussão no campo psicossocial do indivíduo.^16,17

Os autores consideram importante relatar esse caso de LTA, de apresentação pouco freqüente e chamar atenção para o fato de que, apesar de a PCR ser exame ainda de pouco acesso e caro, em situações especiais ele pode ser bastante útil.

AGRADECIMENTOS

A Neusa Lúcia Dias da Silva e a Rosângela de Fátima Gomes pelo apoio técnico.

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• ⁴
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Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia – Hospital da Clínicas – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig).

Como citar este artigo: Guedes ACM, Carvalho MLR, Melo MN. Leishmaniose tegumentar americana: apresentação pouco comum.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jan 2009
• Data do Fascículo
  Out 2008

Histórico

• Recebido
  21 Jul 2007
• Aceito
  17 Abr 2008