Alterações cutâneas no Kwashiorkor: relato de caso de um homem adulto após cirurgia abdominal

Resumos

Kwashiorkor is a type of protein-energy malnutrition where diet protein deficit is found, in spite of appropriate caloric intake. Cutaneous manifestations include xerosis, with abnormally dry skin that has a flaking enamel paint aspect, a typical red to gray-white hair color, the "flag sign" and more evident edema in lower limbs and face, giving it a full moon appearance. This article reports a case of a male adult patient who had undergone Whipple surgery for treatment of chronic pancreatitis associated with pseudotumor of the pancreatic head that progressed to cutaneous manifestations of kwashiorkor after pulmonary tuberculosis.

Pancreatitis, chronic; Protein-energy malnutrition; Tuberculosis, pulmonary

CASO CLÍNICO

Alterações cutâneas no Kwashiorkor: relato de caso de um homem adulto após cirurgia abdominal^*

Danielle Mann^I; Carolina Presotto^II; Stella Maria Facó Queen^III; Elisa Fontenelle de Oliveira^IV; Alexandre Carlos Gripp^V

^IResidente de dermatologia - Médico residente em dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIGraduada em medicina pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS) - Pós-graduanda em dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIIPediatra pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE-RJ) - Pós-graduanda em dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IVProfessora substituta do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ); dermatologista do Hospital Municipal Jesus; chefe do ambulatório de Dermatologia Pediátrica do Instituto de Dermatologia Prof. Azulay - Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^VMestre em dermatologia - Professor assistente de Dermatologia e responsável pela enfermaria de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Kwashiorkor é um tipo de desnutrição proteico-energética em que há deficiência dietética de proteína, embora a ingestão de calorias se mantenha adequada. As manifestações cutâneas incluem pele xerótica, com aspecto de esmalte descascado, típica coloração avermelhada a branco-acinzentada dos cabelos, o sinal da bandeira e edema mais evidente, nos membros inferiores e na face, dando aspecto de lua cheia. O presente artigo relata o caso de um paciente adulto, do sexo masculino, previamente submetido à duodenopancreatectomia para tratamento de pancreatite crônica associada ao pseudotumor em cabeça de pâncreas que evoluiu com alterações cutâneas de kwashiorkor após tuberculose pulmonar.

Palavras-chave: Desnutrição proteico-calórica; Pancreatite crônica; Tuberculose pulmonar

INTRODUÇÃO

Kwashiorkor é uma desnutrição proteico-energética onde há deficiência dietética de proteína, embora a ingestão calórica se mantenha adequada. As reservas de gordura e massa muscular, no início, não são afetadas, dando aspecto ilusório de nutrição adequada. Tem conexão com doenças agudas como traumatismo e sepse, bem como doenças crônicas as quais envolvem respostas inflamatórias perante as quais aumentam a necessidade proteico-energética quando o consumo se encontra limitado.

A duodenopancreatectomia ou cirurgia de Whipple é uma opção terapêutica à pancreatite crônica, quando há comprometimento da porção cefálica do pâncreas. A ressecção envolve a cabeça e o colo do pâncreas, duodeno, parte do jejuno, colédoco distal e vesícula biliar.²

O presente artigo relata o caso de um paciente adulto, do sexo masculino, previamente, submetido à cirurgia de Whipple que apresentou tuberculose pulmonar e, em seguida, evoluiu clínica e laboratorialmente com kwashiorkor.

RELATO DO CASO

Homem, 43 anos, negro, advogado. Há três anos, havia se submetido à cirurgia de Whipple por causa de uma pancreatite crônica, associada a pseudotumor, em cabeça de pâncreas. A partir de então, evoluiu, com cerca de sete evacuações diárias, emagrecimento de 13 kg por tempo impreciso, porém, sem perda do apetite. Fazia reposição de sulfato ferroso e ácido fólico. Dois anos após a cirurgia, foi diagnosticada tuberculose pulmonar sendo, então, devidamente, tratada por seis meses. O paciente, em seguida, passou a notar despigmentação da pele e rarefação de pelos no corpo.

Ao exame dermatológico, apresentava: fácies de lua cheia, cabelos secos, facilmente destacáveis, avermelhados, língua despapilada, queilite angular, onicodistrofia de quiro e pododáctilos, descamação e fissuras periungueais, ceratose e fissuras plantares, edema das mãos e dos membros inferiores (até os joelhos), rarefação difusa de pelos, pele ictiosiforme, descamação e hipocromia - nas regiões superciliar e maciço central da face -, hipopigmentação sob as áreas descamativas do corpo, hiperemia e rarefação dos pelos da região genital (Figuras 1 a 3).

Os exames laboratoriais demonstravam anemia normocítica normocrômica (H^to24% Hb 7.4 g/dl), hipoalbuminemia (1.9 g/dl), pesquisa de gordura nas fezes positiva, dosagens de vitamina B12, ácido fólico, ferritina, amilase e lípase normais. Sorologias para HIV e hepatite C negativas. Hepatite B, com padrão de doença prévia curada. PPD não reator. A endoscopia digestiva alta evidenciou gastrectomia subtotal com reconstrução à Billroth II.

O exame histopatológico revelou hiperceratose com paraceratose confluente e focos de vacuolização de células, da camada granulosa, em uma epiderme retificada. Na derme papilar, edema e discreto infiltrado perivascular constituído de linfócitos (Figura 4).

O paciente foi encaminhado para a clínica médica a qual instituiu dieta oral conforme orientação do suporte nutricional (dieta oral hipercalórica, hiperproteica e com triglicerídeos de cadeia média), suplementação de vitaminas, oligoelementos, e reposição oral de enzimas pancreáticas. Recebeu alta, após um mês para seguimento ambulatorial, com elevação progressiva da albumina sérica, diminuição do edema, aumento de peso de cerca de 5 Kg, redução das evacuações diárias para duas e referindo sentir-se mais disposto. Após três meses de tratamento, já se verificava melhora importante da pigmentação cutânea e do cabelo (Figuras 5 e 6).

DISCUSSÃO

O diagnóstico de Kwashiorkor é clínico e sinais que o confirmam incluem: facilidade para arrancar os cabelos; edema; fissuras cutâneas; má cicatrização de feridas; anergia cutânea. Considera-se sine qua non: albumina < 2.8 g/dl, transferrina < 150 mg/dl ou capacidade de ligação do ferro total < 200mcg/dl.¹

Em relação às manifestações cutâneas, a dermatite cutânea generalizada é comparada à pintura de esmalte descascado (flaking enamel paint) com o padrão de pele fissurada, sugerindo cracked or "crazy" pavement. Grandes áreas de erosão podem estar presentes em casos mais graves.³

O aumento na pigmentação cutânea pode ser observado, nas superfícies extensoras dos braços e pernas ou em áreas irritadas e, não necessariamente, em áreas expostas ao sol (o que contrasta com pelagra). A despigmentação após descamação pode ocorrer nestas áreas ou ser generalizada. Nas alterações dos cabelos, há, tipicamente, o desenvolvimento de uma coloração avermelhada podendo evoluir para a cor branco-acizentada. O sinal da bandeira ("flag sign") ocorre em face dos momentos de melhora e piora na nutrição. O edema, consequência da hipoproteinemia, está presente nos membros inferiores, mas também pode acometer mãos e face (fácies de lua). Já está presente nos órgãos internos, antes de ser percebido nos membros e na face. Nos adultos, o quadro pode ser menos pronunciado, manifestandose mais como xerose ou ictiose adquirida e pode ser resultante da diminuição da secreção das glândulas sebáceas ou da deficiência de micronutrientes associada.^3,4,5

Na histopatologia, os achados incluem infiltrado perivascular, superficial de linfócitos, palidez dos queratinócitos em faixa, ao longo da parte superior da epiderme e paraceratose confluente. Os achados mais específicos são a palidez, a balonização e a necrose dos queratinócitos em faixa, ao longo da parte superior da epiderme e são considerados, quase, patognomônicos de dermatite, por causa da deficiência nutricional. Porém, esses achados não são patognomônicos de kwashiorkor e podem ser encontrados, em outras condições, os quais tenham a deficiência nutricional como fator causal.^6,7

Ao nosso paciente, foi firmado o diagnóstico de desnutrição proteico-energética, com características predominantes de kwashiorkor, baseando-se, nas alterações ectoscópicas do exame físico e corroborado pelos exames laboratoriais. Relacionou-se a uma forma secundária de desnutrição proteico-energética em razão da alteração anatômica, imposta às vísceras abdominais pelo procedimento cirúrgico, realizado, uma vez que foram retiradas parcial ou totalmente estruturas fundamentais à digestão e absorção dos nutrientes como estômago, duodeno, vesícula e pâncreas. Dessa forma, houve comprometimento não só de proteínas e lipídios, mas também de vitaminas hidro e lipossolúveis e oligoelementos, tais quais: o ferro e o cálcio - ambos absorvidos no duodeno fundamentais para a homeostase do organismo. Assim, entende-se que, em um organismo já debilitado, uma intercorrência infecciosa, como no exemplo do caso descrito - a tuberculose -, atuaria de forma a desequilibrar e agravar o quadro, levando ao surgimento de desnutrição proteico-energética do tipo Kwashiorkor.

Recebido em 09.03.2010.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 30.08.2010.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

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• 2. Manso JEF, Renteria JM, Eulálio JMR. Pancreatite crônica. In: Vieira OM, Chaves CP, Manso JEF, Eulálio JMR, editores. Clínica Cirúrgica: fundamentos teóricos e práticos. Rio de Janeiro: Atheneu; 2002. p.339-52.
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Trabalho realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE - UERJ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2011

Histórico

• Recebido
  09 Mar 2010
• Aceito
  30 Ago 2010