Você conhece esta síndrome?

SÍNDROME EM QUESTÃO

Você conhece esta síndrome?^*

Roberto Rheingantz da Cunha Filho^I; Roberto Lopes Gervini^II; André Cartell^III

^IMédico Dermatologista; Mestre em Saúde e Comportamento pela Universidade Católica de Pelotas - UCPel - Pelotas - (RS), Brasil

^IIProfessor de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre - (RS), Brasil

^IIIProfessor de Patologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre - (RS), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 70 anos, em quem, a partir da terceira década de vida, surgiram pápulas em forma de domo, assintomáticas, cor da pele ou esbranquiçadas, de tamanhos não uniformes, localizadas na face, no pescoço e tronco superior (Figura 1). Nas axilas e no dorso há pápulas pediculadas castanho-claras ou cor da pele – acrocórdons (Figura 2). Antecedentes mórbidos: carcinomas basocelulares tratados com exérese com margens de segurança. Tabagista dos 18 anos aos 32 anos de idade, 10 cigarros por dia. História de “bolhas de enfizema” e pneumotórax espontâneo há 38 anos. Não há outros achados na história e no exame clínico. Sete biópsias foram realizadas sendo encontrados dois tipos de tumores no exame anatomopatológico: fibrofoliculomas – tumor com folículo dilatado e proliferação da parede epitelial, formação de cordões de células anastomosadas em estroma frouxo (Figura 3). Outro tumor foi fibroma perifolicular – epitélio folicular em estroma proeminente (Figura 4). Lesão axilar foi excisada – histologia de acrocórdon.

A tomografia computadorizada do plano da cartilagem tireóide até o assoalho pélvico mostrou: cistos e múltiplas bolhas de enfizema em ambos os pulmões, calcificação pleural e lesão nodular residual à direita – lado em que refere pneumotórax – com conteúdo cálcico (Figura 5), e doença diverticular no sigmóide. Exames de laboratório sem particularidades. O paciente negou-se a realizar colonoscopia ou estudo contrastado do intestino.

Referiu que o pai, três irmãos e uma irmã também tinham lesões semelhantes no rosto, sendo os mais afetados ele próprio e o pai. Eram 11 irmãos, um falecido por tumores disseminados na pele (não pigmentados), que não soube especificar. A irmã afetada tinha 80 anos e apresentava lesões semelhantes que iniciaram após os 30 anos de idade (Figura 6) Os exames anatomopatológicos demonstraram fibromas perifoliculares. Não apresentava outras alterações clínicas, laboratoriais ou de imagem. O manejo tem sido a orientação e o acompanhamento médico com ênfase para possíveis enfermidades associadas.

COMENTÁRIOS

Em 1977, o dermatologista Birt, o patologista Hogg e o médico internista Dubé descreveram a síndrome que leva seus nomes, caracterizada por erupção de tumores na face, no pescoço e tronco superior, com herança autossômica dominante.¹ As lesões são fibrofoliculomas, tricodiscomas e acrocórdons. Essa descrição estava associada com câncer de tireóide. Ao longo dos últimos 28 anos, descobriram-se novas e mais freqüentes associações, características histopatológicas e mutações genéticas da síndrome.

Esses três tumores do tecido conjuntivo perifolicular são indistinguíveis clinicamente, apresentam-se como pápulas lisas, cor da pele ou róseas e quase sempre assintomáticas.² Quanto aos aspectos histológicos, há duas considerações: fibrofoliculoma é o tumor mais freqüente, segundo as evidências disponíveis; há controvérsias em relação à existência desses três tipos de tumores, pois há possibilidade de serem apenas interpretações diferentes de uma mesma lesão conforme o corte histológico adotado. Schulz e Hartschuh³ demonstraram que fibrofoliculomas e fibromas perifoliculares representam a mesma lesão, porém por planos de secção diferentes. O corte horizontal dá a interpretação de fibroma perifolicular, e o corte vertical, de fibrofoliculoma. Collins e cols.⁴ demonstraram, mediante imuno-histoquímica, que fibrofoliculoma e tricodiscoma possuem a mesma origem, e as diferenças morfológicas são sutis.

Já foram descritos tricodiscomas múltiplos familiares,⁵ fibrofoliculomas múltiplos familiares,⁶ fibromas perifoliculares familiares,⁷ associação de fibrofoliculoma, tricodiscoma e fibroma perifolicular.⁸

A associação inicial com carcinoma de tireóide foi descrita apenas no original de Birt-Hogg-Dubé. As ligações mais consistentes são com neoplasia de rim e pneumotórax espontâneo.^9,10 Estudo recente indicou risco relativo de nove vezes de neoplasia de rim e até 50 vezes de pneumotórax espontâneo, sendo influenciado pela idade mais avançada do paciente.¹¹ Existem relatos com neoplasia endócrina múltipla tipo II,⁹ carcinoma basocelular,⁹ polipose intestinal,^5,7,9 bolhas de enfisema,¹⁰ cistos pulmonares,¹⁰ oncocitoma de parótida,¹² nevo do tecido conjuntivo, lipoma, angiolipoma e adenoma de parótida.¹³ O paciente em questão tem associações já descritas na literatura: pneumotórax, cistos e bolhas de enfisema, e carcinoma basocelular.

Identificaram-se mutações no gene 17p11.2 que resultam na produção de uma proteína anormal, a foliculina, encontrada em pele, pulmões e rins. Isso poderá explicar as associações observadas.¹⁰

O tratamento pode ser realizado com YAG laser, laser de CO₂ e eletrocauterização com resultados irregulares.¹⁴ Aconselhamento genético e controle clínico dos pacientes são essenciais.

REFERÊNCIAS

1. Birt AR, Hogg GR, Dubé WJ. Hereditary multiple fibro-folliculomas with tridiscomas and acrochordons. Arch Dermatol. 1977;113:1674-7.

2. Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johson B, editors. Lever´s Histopathology of the skin. 8th ed. Philadelphia: Lippicontt-Raven Publishers; 1997.

3. Schulz T, Harstchuh W. Birt Hogg Dubé Syndrome and Horntein Knickenberg Syndrome are the same. Different sectioning technique as the cause of different histology. J Cutan Pathol. 1999;26:55-61.

4. Collins GL, Somach S, Morgan MB. Histomorphogic and immunophenotypic analysis of fibrofolliculomas and trichodiscomas in Birt Hogg Dubé Syndrome and sporadic disease. J Cutan Pathol. 2002;29:529-33.

5. Le Guyadec T, Dufau JP, Pulain JF, Vaylet F, Grossin M, Lanternier G. Multiple trichodiscomas associated with colonic polyposis. Ann Dermatol Venereol. 1998;125:717-9.

6. Starink TM, Brownstein MH. Fibrofolliculoma: Solitary and multiple types. J Am Acad Dermatol. 1987;17:493-6.

7. Binet O, Robin J, Vicart M, Ventura G, Beltzer-Garelly E. Fibromes périfolliculaires polypose colique familiale pneumothorax spontanés familiaux. Ann Dermatol Venereol. 1986;113:928-30.

8. Korge BP, Smola H, Schulze HJ. Multiple perifollicular fibromas, fibrofolliculomas, trichodiscomas and association with scars of chorioretinitis and colon polyp (Hornstein-Birt-Hogg-Dubé-syndrome). Hautarzt. 1996;47:129-31.

9. Toro JR, Glenn G, Duray P, Darling T, Weirich G, Zbar B, et al. Birt Hogg Dubé Syndrome. A novel marker of kidney neoplasia. Arch Dermatol. 1999;135:1195-202.

10. Schmidt LS, Warren MB, Nickerson ML, Weirich G, Matrosova V, Toro JR, et al. Birt Hogg Dubé Syndrome, a genodermatosis associated with spontaneous pneumothorax and Kidney neoplasia, maps to chromossome 17p11-2. Am J Hum Genet. 2001;69:876-82.

11. Zbar B, Alvord WG, Glenn G, Turner M, Pavlovich CP, Schmidt L, et al. Risk of renal and colonic neoplasms and spontaneous pneumothorax in the Birt-Hogg-Dubé syndrome. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2002;11:393-400.

12. Liu V, Kwan T, Page EH. Parotid oncocytoma in the Birt-Hogg-Dubé syndrome. J Am Acad Dermatol. 2000; 43: 1120-2.

13. Chung JY, Ramos-Caso FA, Beers B, Ford MJ, Flowers F. Multiple lipomas, angiolipomas and parathyroid adenomas in a patient with Birt Hogg Dubé Syndrome. Int J Dermatol. 1996;35:365-8.

14. Jacob CI, Dover JS. Birt-Hogg-Dubé syndrome: treatment of cutaneous manifestations with laser skin resurfacing. Arch Dermatol. 2001;137:98-9.

Recebido em 16.01.2004.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 02.03.2005.

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Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre - (RS), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005