Estudo de nove casos de tinha negra observados na Grande Vitória (Espírito Santo, Brasil) durante período de cinco anos

Resumos

BACKGROUND: Tinea Nigra is a rare, chronic fungal infection of the stratum corneum of the epidermis. It is caused by a filamentous fungus (Phaeoannellomyces werneckii) and is characterized by brownish stains, with clear, nondesquamative and asymptomatic borders, commonly located on the palms of the hand. OBJECTIVES: To register the presence of cases of Tinea Nigra in Espírito Santo state and describe its epidemiological characteristics. MATERIAL AND METHODS: Cases clinically diagnosed as Tinea Nigra were sought among the patients submitted to laboratory examinations in order to define fungus presence at the Dermatology Service laboratory in Vitória, from January 1, 1998 to January 1, 2003. RESULTS: Nine cases of Tinea Nigra were found, all of them affecting Caucasian persons, with damage located on one of the palms of the hands; seven cases (77.7%) were female, six cases (66.6%) were preschool children. All of the cases had laboratorial confirmation. CONCLUSIONS: a) Nine cases of Tinea Nigra were found, even in the seaside beach region; b) Caucasians, women and children were most commonly affected; c) the common localization is on the palm of the hands, mainly on the left hand.

epidemiology; exophiala; tinea

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Estudo de nove casos de tinha negra observados na Grande Vitória (Espírito Santo, Brasil) durante período de cinco anos^*

Lucia Martins Diniz

Professora Assistente do Serviço de Pós-Graduação em Dermatologia da Emescam e responsável pelo Laboratório de Micologia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: Tinha negra ou ceratofitose negra constitui-se em infecção fúngica crônica do estrato córneo da epiderme, rara, causada pelo fungo filamentoso Phaeoannellomyces werneckii. Caracteriza-se clinicamente por mancha acastanhada, de limites nítidos, pouco descamativa, assintomática, preferencialmente localizada na palma da mão.

OBJETIVO: Registrar a presença de casos de tinha negra no Estado do Espírito Santo e descrever suas características epidemiológicas.

CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram pesquisados casos com o diagnóstico clínico de tinha negra em meio a todos os pacientes submetidos a exames laboratoriais para a determinação de fungos no laboratório do Serviço de Dermatologia de Vitória, no período de primeiro de janeiro de 1998 a primeiro de janeiro de 2003.

RESULTADOS: Foram encontrados nove casos de tinha negra, sendo todos os portadores da raça branca com lesão localizada em uma das palmas das mãos; sete casos (77,7%) no sexo feminino, e seis casos (66,6%) na faixa de idade pré-escolar. Houve confirmação laboratorial em todos os casos.

CONCLUSÕES: a) Foram diagnosticados nove casos de tinha negra durante o estudo, mesmo em região de praia; b) o sexo feminino, a raça branca e as crianças foram mais freqüentemente acometidos; c) a localização preferencial foi na região palmar, com predileção pela mão esquerda.

Palavras-chave: epidemiologia; exophiala; tinha.

INTRODUÇÃO

A tinha negra ou ceratofitose negra constitui-se em infecção fúngica crônica do estrato córneo da epiderme, descrita na Bahia em 1891 por Alexandre Cerqueira, que a denominou Keratomycosis nigricans palmaris.^1-6 Parreiras Horta em 1921 isolou o fungo de lesões e classificou-o como Cladosporium werneckii. McGinnis & Schell em 1985 propuseram um novo gênero para o fungo, devido à conidiogênese por anelação, denominando-o Phaeoannellomyces werneckii (Phaeo = escuro; annellomyces = anel), porém, nesse mesmo ano, Nishimura & Miyaji deram-lhe a última denominação - Hortae werneckii.⁷ Raros casos na Venezuela têm sido determinados pelo Stenella araguata.^3,4

A tinha negra tem predileção por regiões tropicais e subtropicais da Ásia, África, América Central e América do Sul, mas também há casos na América do Norte.^1,8 No Brasil a maioria dos casos relatados é dos estados de Pernambuco, Bahia, Rio de Janeiro e São Paulo, embora existam casos esporádicos publicados no Amazonas, Pará, Minas Gerais, Espírito Santo, Rio Grande do Sul, Ceará e Paraná.^3,4,7,8,9,10

Afeta indivíduos de ambos os sexos e pode comprometer qualquer faixa etária, porém a maioria dos casos refere-se ao sexo feminino e a idades abaixo dos 20 anos.^1,4,5,6,8

O Phaeoannellomyces werneckii é fungo sapróbio do meio ambiente, isolado de: solo, plantas, areia da praia, ar, peixes em decomposição e pele normal (couro cabeludo e espaços interdigitais). Os casos são evidenciados, freqüentemente, em áreas costeiras, indicando a possibilidade de ser infecção fúngica adquirida à beira-mar.^1,10 Uijithof e colaboradores em 1994 identificaram o Phaeoannellomyces werneckii em áreas ricas em concentração salina.^11,12

O meio de transmissão permanece desconhecido, sendo evidenciada infecção após traumatismo e, mesmo, sem nenhuma solução de continuidade da pele.⁸ Questiona-se o papel da imunidade celular ou da imunidade inespecífica local levando a um desequilíbrio na relação hospedeiro/fungo.¹ O relato de casos familiares pode referir-se à transmissão entre humanos ou exposição à mesma fonte de infecção.⁴

O período de incubação da tinha negra varia de duas a sete semanas. Caracteriza-se clinicamente pelo surgimento inicial de uma ou mais manchas de coloração variando do marrom-claro ao negro, que confluem, evoluem centrífugamente, atingindo entre um e cinco centímetros, com mínima descamação, de limites nítidos, assintomáticas e desacompanhadas de qualquer processo inflamatório. Localiza-se preferencialmente na região palmar ou nos dedos, raramente nas plantas dos pés, dorso das mãos, região cervical, dorsal, genitália masculina e punhos. Raríssimos são os casos de localização palmar bilateral.^1,4-8,13

Preconiza-se a diferenciação diagnóstica com nevo melanocítico, melanoma, sífilis secundária, pigmentação exógena (tintas, nitrato de prata, corantes, nanquim). Quando de lesões sediadas fora das regiões palmares, deve-se diferenciar do eritema pigmentado fixo, pitiríase versicolor, hipercromia pós-inflamatória, etc.^1,8

O diagnóstico laboratorial por exame micológico direto, com hidróxido de potássio a 20% em solução aquosa de dimetil-sulfóxido, das escamas obtidas por raspado da lesão revela múltiplas hifas demácias (decorrentes do pigmento diidroxinaftaleno melanina), septadas, curtas, de diâmetro variável, conídeos marrom-claros, elípticos, unicelulares e bicelulares, característicos do Phaeoannellomyces werneckii. A semeadura das escamas provindas das lesões em meio de ágar Sabouraud determina o crescimento de colônia, inicialmente, leveduriforme, úmida, brilhante, lisa, esférica, cor cinza-olivácea, semelhante a "gota de petróleo", atingindo crescimento máximo entre 21 e 25 dias, quando se observa, então, um franjeado filamentoso na periferia. A micromorfologia da colônia mostra células globosas, leveduriformes, micélio alongado e tortuoso com inúmeros septos.^11,14,15

A tinha negra pode ser tratada topicamente com agentes ceratolíticos, como o ácido salicílico 2 a 4%, e com antifúngicos: cetoconazol creme, derivados imidazólicos, ciclopirox olamina, duas vezes ao dia, por duas a três semanas. Raramente ocorre recorrência.^1-4

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Estudo retrospectivo baseado em dados obtidos das fichas arquivadas de pacientes que se submeteram a exames para pesquisa de fungos no laboratório do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, ES, no período de primeiro de janeiro de 1998 a primeiro de janeiro de 2003. Das fichas com o diagnóstico clínico de tinha negra foram anotados nome, idade, sexo, raça, bairro e cidade de residência dos pacientes, a localização das lesões e os resultados dos exames micológicos diretos e culturas para fungos.

O exame micológico direto das escamas retiradas por raspado das lesões dos pacientes foi realizado com a aplicação de uma gota de hidróxido de potássio a 20% em solução aquosa de dimetil-sulfóxido sobre lâmina de microscopia, recoberta por lamínula, sendo, então, a preparação observada ao microscópio óptico. As escamas foram semeadas em meio de ágar Sabouraud e observadas diariamente por período de 30 dias, para a avaliação macroscópica e microscópica da colônia.

RESULTADOS

Durante o período de primeiro de janeiro de 1998 a primeiro de janeiro de 2003 foram submetidos à pesquisa de fungos no laboratório 3.350 pacientes, advindos de diversos bairros da Grande Vitória, com média de 670 pacientes por ano. Deles, nove pacientes (0,26%) tiveram diagnóstico confirmado clínica e laboratorialmente de tinha negra.

Em relação à variável sexo, sete casos (77,7%) eram do sexo feminino, e dois (22,3%) eram do sexo masculino. Quanto à faixa etária, seis casos (66,6%) tinham entre três e sete anos de idade, e três deles (33,4%) eram adultos. Todos eram da raça branca e clinicamente apresentavam mancha acastanhada única, de limites nítidos, discretamente descamativa e assintomática (Figura 1), localização em uma das palmas (um caso no dedo da mão), sendo sete casos (77,7%) na mão esquerda, e dois (22,3%) na mão direita (Tabela 1).

Os exames micológicos diretos das escamas das lesões de todos os pacientes mostravam hifas filamentosas, acastanhadas, septadas, curtas, de diâmetro variável, conídeos marrom-claros, elípticos, unicelulares e bicelulares (Figura 2). As culturas em meio de ágar Sabouraud das escamas de todos os pacientes mostravam macroscopicamente o crescimento de colônia leveduriforme, úmida, brilhante, lisa, esférica, cor cinza-olivácea, semelhante a "gota de petróleo" (Figura 3). A micromorfologia das colônias utilizando-se o corante lactofenol-azul-algodão caracterizava-se por hifas septadas, blastoconídeos e artroconídeos, característicos do fungo Phaeoannellomyces werneckii (Figura 4).

Os pacientes foram tratados com antifúngicos tópicos, alguns com isoconazol, e outros com cetoconazol duas vezes ao dia, por 20 dias, com evolução para a cura, sem recorrência das lesões.

DISCUSSÃO

A tinha negra é infecção fúngica do estrato córneo da epiderme, de aparecimento esporádico. Durante o período do estudo foram observados nove casos de tinha negra.

Mattêde e colaboradores¹⁶ publicaram estudo no qual isolaram o agente da tinha negra nas areias de praias oceânicas, especificamente no Espírito Santo. Muitos habitantes da região da Grande Vitória têm como lazer o hábito de freqüentar as praias, entrando, conseqüentemente, em contato com a areia. Como a tinha negra é pouco observada nessa região, considerando o número de pessoas que freqüentam as praias, não deve ser esse o principal fator de contágio dessa doença, permanecendo a hipótese da participação da imunidade local desequilibrando a relação homem/fungo, permitindo a infecção pelo Phaeoannellomyces werneckii. Esse fungo apresenta adesão lipofílica à pele humana e atividade lipolítica, ali sobrevivendo devido ao fato de assimilar produtos excretados.¹⁷

A tinha negra afeta indivíduos de ambos os sexos e em qualquer idade. No entanto, na literatura existe freqüência maior no sexo feminino e abaixo dos 20 anos de idade,¹¹ corroborando os dados deste estudo, pois sete pacientes eram do sexo feminino, sendo seis em crianças com idade variando entre três e sete anos.

Montiel, em 1986, observou que as crianças apresentavam preferencialmente lesões de tinha negra na palma da mão direita, e os adultos, na palma da mão esquerda. Sugeriu aquele autor que as manifestações estariam relacionadas à hiper-hidrose.¹¹ Já Gondim-Gonçalves e colaboradores⁸ observaram maior freqüência de lesões na região palmar esquerda, fato também evidenciado neste estudo, pois sete pacientes apresentavam lesão na mão esquerda, o que, portanto, é desfavorável à hipótese de infecção após trauma, pois seria de esperar que a mão direita, geralmente a mais utilizada, estivesse comprometida com maior freqüência.

Todos os resultados dos exames micológicos diretos e culturas em meio de ágar Sabouraud confirmaram o diagnóstico de suspeição. Ressalta-se a importância desses exames no diagnóstico diferencial em casos de manchas acastanhadas, principalmente nas regiões palmares e plantares, evitando-se, assim, a realização de procedimentos invasivos na diferenciação com nevo melanocítico e melanoma. Uma alternativa na diferenciação dessas lesões pigmentares seria a utilização da dermatoscopia, que mostra um padrão pigmentar homogêneo, não melanocítico, sem seguir os dematóglifos, nos casos de tinha negra.¹⁸

CONCLUSÕES

a) Foram diagnosticados nove casos de tinha negra durante o estudo, mesmo em região praiana;

b) o sexo feminino, a raça branca e as crianças foram mais freqüentemente acometidos;

c) a localização preferencial foi na região palmar, com predileção pela mão esquerda.

Recebido em 16.06.2003

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 12.03.2004.

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Trabalho realizado na Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Espirito Santo - Emescam.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Ago 2004
• Data do Fascículo
  Maio 2004