Uso da sulfadiazina de prata associada ao nitrato de cério em úlceras venosas: relato de dois casos

Silver sulphadiazine and cerium nitrate in venous ulcers: two case reports

CASO CLÍNICO

Uso da sulfadiazina de prata associada ao nitrato de cério em úlceras venosas: relato de dois casos^*

Silver sulphadiazine and cerium nitrate in venous ulcers: two case reports^*

Simone Abdalla^I; Paula Dadalti^II

^IMédica do Serviço de Dermatologia do Instituto Estadual de Dermatologia Sanitária (Hospital de Curupaiti). Responsável pelo Setor de Tratamento de Úlceras

^IIMédica do Serviço de Dermatologia do Hospital Central Aristarcho Pessoa (Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro), Mestre em Dermatologia/ UFRJ, Aluna do curso de Doutorado em Dermatologia/ UFRJ

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Considerando a alta incidência de úlceras venosas, seu importante impacto econômico e grande controvérsia no que diz respeito aos tratamentos tópicos, os autores fazem uma revisão da literatura sobre o uso de creme de sulfadiazina de prata a 1% associada a nitrato de cério a 0,4% e relatam dois casos de pacientes com lesões ulceradas de longa evolução e que responderam de forma satisfatória à terapêutica em questão.

Palavras-chave: Sulfadiazina de Prata; Úlcera varicosa.

SUMMARY

Chronic leg ulcers have a major medical and economic impact worldwide. Besides the treatment of the underlying diseases, many drugs are available and some have been considered as topical alternatives. The authors report two cases of patients with chronic leg ulcers that have been treated with an association of 0.4% Cerium Nitrate and 1.0% Silver Sulfadiazine. The favorable results are discussed.

Keywords: Silver Sulfadiazine; Varicose ulce.

INTRODUÇÃO

As úlceras venosas são lesões crônicas associadas com hipertensão venosa dos membros inferiores e correspondem a percentual que varia aproximadamente de 80 a 90% das úlceras encontradas nesta localização.¹ Configuram problema mundialmente grave, sendo responsável por considerável impacto econômico.

Nos Estados Unidos, mais de 600.000 indivíduos são acometidos,² dados estes provavelmente subestimados levando-se em conta o aumento progressivo da população de idosos. Na Europa e Austrália a incidência relatada varia de 0,3% a 1%,³ enquanto a incidência mundial seja em torno de 2,7%.⁴

Além de fatores vasculares exemplificados por insuficiências arteriais e venosas, outros, de natureza sistêmica, como deficiências nutricionais comuns em pacientes crônicos, doenças de base como diabetes mellitus e neuropatias de diferentes etiologias, podem retardar o processo fisiológico de reparação. A persistência de agentes agressores também pode levar à cicatrização prolongada, como ocorre na infecção bacteriana secundária.

Desde que Unna desenvolveu uma bandagem compressiva de óxido de zinco para o tratamento de úlceras venosas, a principal terapia para essas lesões tem sido a compressão do membro afetado.² Diversas drogas vêm sendo desenvolvidas e testadas no sentido de reduzir o tempo de reparação tecidual e de diminuir a morbimortalidade de pacientes com úlceras.

Diversos estudos demonstraram os benefícios da sulfadiazina de prata a 1% no tratamento tópico de lesões ulceradas de diversas etiologias, tais como úlceras venosas,⁵ até úlceras de decúbito,^6,7 passando por penfigóide bolhoso e infecções do cordão umbilical,⁶ além de leitos doadores de enxertia.⁸ A associação da sulfadiazina de prata com o nitrato de cério em pacientes queimados já tem sua eficácia estabelecida na literatura médica.^9,10,11,12

Com o objetivo de traçar um paralelo entre o modelo de reparação pós-queimaduras com as úlceras de membros inferiores, os autores relatam dois casos de úlceras venosas tratadas com associação de sulfadiazina de prata e nitrato de cério.

RELATO DE CASO

Caso nº1

Paciente de 68 anos, do sexo feminino, branca, natural do Estado de Minas Gerais e residindo há 42 anos no Pavilhão Clementino Fraga Filho do Instituto Estadual de Dermatologia Sanitária - Iedes.

Paciente portadora de hanseníase virchowiana há cerca de 50 anos, tendo sido tratada, desde o diagnóstico, com promanide e sulfona, obtendo alta há 25 anos.

Há 20 anos apresenta úlceras localizadas nos MMIs, tendo sido submetida, desde então, a tratamentos tópicos com neomicina, colagenase e alguns cursos de antibioticoterapia oral, sem obter cura das úlceras.

Ao exame físico, a paciente apresentava-se normotensa e com bom estado geral.

Ao exame dermatológico, observa-se no terço inferior das pernas e regiões maleolares úlceras de diferentes tamanhos, com bordas elevadas, esbranquiçadas e fundo anfractuoso coberto por secreção seropurulenta, em área de lipodermatoesclerose.

Exame laboratorial de rotina evidenciou anemia (3,16 milhões de hemácias/mm³; hemoglobina, 10,1g/dl; hematócrito, 30,5%). Instituídos sulfato ferroso e ácido fólico. O primeiro swab das úlceras evidenciou a presença de Pseudomonas aeruginosa sensível à ciprofloxacina, que foi utilizada na dose de 1g/dia por 10 dias. Cerca de 60 dias após o tratamento instituído, foi coletado novo swab, cuja cultura foi negativa. Foram iniciados curativos diários que consistiam em limpeza das úlceras com soro fisiológico, uso de creme com associação de nitrato de cério e sulfadiazina de prata (Dermacerium^®), e cobertura com gaze e atadura de crepom.

Após quatro meses de tratamento observaram-se regressão significativa do tamanho das úlceras e completa cicatrização de algumas delas, conforme pode ser observado nas figuras 1 e 2.

Em relação à evolução a paciente não apresentou recorrência das úlceras até o 6º mês de avaliação.

Caso nº2

Paciente de 73 anos, do sexo feminino, branca, natural do RJ. Apresenta há cerca de 10 anos úlceras em ambas as pernas.

Refere ter sido submetida à enxertia de uma das úlceras (lesão do dorso do pé direito) há seis anos. Alega ter utilizado no local diversos medicamentos tópicos, tais como pomadas de antibióticos e curativos com carvão ativado, sem resolução das lesões.

No exame físico geral não foi evidenciada qualquer anormalidade.

O exame dermatológico revelou xerose em ambas as pernas. Apresentava úlceras na região maleolar interna e face lateral da perna direita, na face medial e maleolar externa da perna esquerda e no dorso de ambos os pés. Todas as lesões apresentavam bordas amareladas e fundo seropurulento.

Os exames laboratoriais de rotina encontravam-se dentro da normalidade.

Na cultura da secreção da úlcera foi isolada Morganella morganii, sensível à ciprofloxacina, que foi administrada na dose de 1g diário por 10 dias. Nova cultura no pós-tratamento foi negativa.

Foi solicitado parecer do serviço de angiologia, cujo diagnóstico foi de insuficiência venosa de grau médio em ambos os MMIIs.

O tratamento instituído consistiu na limpeza diária das úlceras com soro fisiológico e o uso da associação da sulfadiazina de prata e nitrato de cério em creme (Dermacerium^®), cobertura com gaze e atadura de crepom.

Após período de quatro meses foi observada sensível melhora das úlceras com redução do tamanho das mesmas e formação de tecido de granulação. Houve cicatrização completa da úlcera localizada na região maleolar externa da perna esquerda (Figuras 3 a 6).

Em relação a evolução, a paciente persiste com uma úlcera em cada perna, embora de pequenas dimensões, seis meses depois da última avaliação, sem recorrência da lesão cicatrizada.

DISCUSSÃO

A revisão da literatura mostra-se controversa em relação ao tratamento tópico de úlceras. A máxima Primum non nocerae ("antes de mais nada não prejudicar") deve ser levada em conta sempre que se cogita um novo medicamento. O mesmo deve apresentar baixo potencial de desencadear hipersensibilidade, baixa absorção sistêmica, devendo estimular ou, pelo menos, não inibir a replicação celular. No caso dos antibióticos, devem ter mecanismos de ação pouco susceptíveis ao desenvolvimento de resistência bacteriana.

Os mecanismos de ação relacionados ao sucesso terapêutico da sulfadiazina de prata a 1% vão além de seus efeitos antimicrobianos,^13,14 embora esses não devam ser menosprezados, já que, segundo Robson e Heggers,¹⁵ a contagem bacteriana mínima para que ocorra fechamento favorável de úlceras seja de 10 UFC/cm² (Unidade Formadora de Colônias).⁵ Sua atividade bacteriostática tem sido amplamente investigada, tendo ação contra Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus (MRSA), além de outras bactérias.^13,16

Em 1992, Bishop e cols.⁵ realizaram um estudo prospectivo cego em pacientes com úlceras venosas com níveis bacterianos semelhantes e demonstraram que a sulfadiazina de prata a 1% reduziu de forma estatisticamente significativa a dimensão das úlceras. Tais autores associaram a eficácia dessa droga ao favorecimento da replicação de queratinócitos e às propriedades antiinflamatórias da substância. Seus achados são consistentes com os encontrados posteriormente por Lansdown e cols.,¹⁷ que evidenciaram cicatrização mais rápida em animais em que foi utilizada a sulfadiazina de prata. Neste estudo os autores também observaram aceleração na eliminação de crostas e debris e correlacionam seus achados à redução das fases inflamatória e de formação de tecido de granulação, além de aceleração na velocidade de reparação epidérmica.

Geronemous e cols.¹⁸ observaram num estudo com úlceras não infectadas que a sulfadiazina de prata a 1% aumentou em 28% a taxa de reepitelização das mesmas. Kjolseth e cols.¹⁹ compararam os efeitos in vivo de seis agentes tópicos freqüentemente utilizados em úlceras e demonstraram que a sulfadiazina de prata foi a responsável pela mais rápida taxa de reepitelização, além de ter sido um dos principais agentes promotores de neovascularização.

Mais recentemente, O'Meara e cols.²⁰ realizaram revisão de agentes antimicrobianos usados no tratamento de úlceras crônicas. Os autores incluíram no estudo 30 publicações, entre elas 25 estudos randomizados, e concluíram que não há dados que apóiem o uso rotineiro de antibióticos sistêmicos para úlceras de perna, exceto na presença de infecção aguda. Apenas algumas preparações tópicas foram consideradas úteis, como a sulfadiazina de prata no caso de úlceras venosas e a loção à base de peróxido de benzoíla no caso de úlceras mistas.

Devido a sua pequena absorção, a ação do creme de sulfadiazina de prata no tratamento local de infecções cutâneas resulta em baixíssima taxa de toxicidade sistêmica.⁶ Adicionalmente, problemas de intolerância local, na forma de dermatite de contato alérgica, foram raramente observados,²¹ sendo todos relacionados a componentes do excipiente e não ao ingrediente ativo.

Os benefícios da associação da sulfadiazina de prata a 1% com nitrato de cério a 0,4% em pacientes com queimaduras vêm sendo continuamente confirmados,^10,11 desde os resultados favoráveis observados por Monafo e cols. em 1976.¹²

Boeckx e cols.⁹ ressaltam, em estudo realizado na Bélgica em 1992, os excelentes resultados clínicos, no que diz respeito à diminuição da taxa de infecções, morbidade e mortalidade da associação de sulfadiazina de prata a 1% ao nitrato de cério a 0,4%. Esses autores postulam que seus resultados favoráveis estejam relacionados à formação, poucos dias após o início do tratamento, de uma membrana, clinicamente amarelo-esverdeada e seca que aparece revestindo queimaduras dérmicas profundas. Tal membrana funcionaria como uma barreira física à contaminação bacteriana ambiental. Do ponto de vista bioquímico pode ser explicada pela ligação do cério com sais de pirofosfato (inibitórios da calcificação), permitindo a precipitação de cálcio. Em relação a efeitos colaterais foi observado apenas um caso de meta-hemoglobinemia relacionado à absorção sistêmica de nitratos.

Sabe-se que a manipulação cirúrgica de queimaduras previne a liberação excessiva de citocinas. Foi demonstrado que o nitrato de cério é capaz de promover uma ação de "excisão" química comparável ao desbridamento cirúrgico de queimaduras em relação à modulação dos níveis de IL-6 e TNF-a.²² Tais autores demonstraram diminuição dos níveis de TNF-a, considerada a mais potente citocina inflamatória, no período inicial após queimaduras. Portanto, níveis baixos dessa substância podem limitar a extensão da reação inflamatória que se segue à agressão tecidual.

Nos casos relatados foi observada aceleração na velocidade de reparação tecidual, quando se levam em conta o tempo de evolução das úlceras, as doenças de base e as inúmeras terapêuticas anteriormente adotadas. Apesar disso, são necessários estudos comparativos entre a associação de sulfadiazina de prata com nitrato de cério e outros tratamentos tópicos durante a cicatrização tecidual no sentido de confirmar seus benefícios e elucidar seus mecanismos de ação, na medida em que parecem atuar em mais de uma etapa do processo de cicatrização de úlceras, seja acelerando a reepitelização e neovascularização, seja diminuindo a fase inflamatória ou mesmo por sua ação antimicrobiana.

AGRADECIMENTO

À Dra. Maria Aldora Cruz, Diretora Médica do Centro de Pesquisa de Recursos Humanos IEDS.

Recebido em 15.08.2001.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 26.07.2002.

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Trabalho realizado no Instituto Estadual de Dermatologia Sanitária com colaboração da Dra. Maria Aldora Cruz, Diretora Médica do Centro de Pesquisa e Recursos Humanos IEDS.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Abr 2003