Tinea capitis: epidemiologia e ecologia dos casos observados entre 1983 e 2003 na Faculdade de Medicina de Botucatu, Estado de São Paulo, Brasil

Resumos

BACKGROUND: Tinea capitis is an important fungal infection of both pediatrical and dermatological interest. In Brazil, its prevalence is unknown, and main causal agents are Trichophyton tonsurans n northern and northeastern regions and Microsporum canis in southern and southeastern regions of the country. Knowledge on the most prevalent geni and species has sanitary and therapeutical importance. OBJECTIVE: To identify dermatophyte species causing Tinea capitis, in a University Hospital that sees patients of the Public Health System (SUS), coming from both urban and rural areas in the interior of State of São Paulo. METHODS: Samples of clinical cases with suspicion of Tinea capitis, coming from the area under Boucatu Medical School - Unesp’s responsibility, were investigated by means of direct examination and cultivation aimed at identification and isolation of the causal agent. RESULTS: 594 out of 1,055 suspected cases were confirmed by direct examination, in 364 (61.1%) a causal agent was isolated: M. canis in 88.2%, followed by T. tonsurans (4,7%), T. rubrum (3,3%), M. gypseum (1,9%), T. mentagrophytes Males comprised 55.7% of the cases, and the age range of 0 - 5 years was predominant with 62.6% (p < 0.05). CONCLUSIONS: M. canis detected prevalence was above the expected for Southeast of Brazil. The frequency of 88.2% may represent an influence of patients coming from the rural areas. These data should be considered for therapeutic decisions.

Epidemiology; Microsporum; Tinea capitis

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, EPIDEMIOLÓGICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Tinea capitis: epidemiologia e ecologia dos casos observados entre 1983 e 2003 na Faculdade de Medicina de Botucatu, Estado de São Paulo, Brasil^*

Silvio Alencar Marques^I; Rosangela Maria Pires de Camargo^II; Aline Helena Gonzáles Fares^III; Renata Mayumi Takashi^III; Hamilton Ometto Stolf^IV

^IProfessor Livre-docente. Departamento de Dermatologia e Radioterapia. Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp - Botucatu (SP), Brasil

^IIBióloga. Laboratório de Micologia. Departamento de Dermatologia e Radioterapia. Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp - São Paulo (SP), Brasil

^IIIAcadêmica do 6º ano. Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP), Brasil

^IVProfessor-Assistente doutor. Responsável pelo Ambulatório de Dermatologia Pediátrica. Departamento de Dermatologia e Radioterapia. Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS:Tinea capitis é importante infecção fúngica de interesse dermatológico e pediátrico. No Brasil sua prevalência é desconhecida, e os agentes causais principais são o Trichophyton tonsurans nas regiões Norte-Nordeste e o Microsporum canis no Sul-Sudeste do país. Conhecimento sobre gênero e espécies mais prevalentes tem importância sanitária e terapêutica.

OBJETIVOS: Identificar espécies de dermatófitos, causa de Tinea capitis, em serviço universitário que atende clientela do Sistema Único de Saúde, de procedência urbana e rural, no interior do Estado de São Paulo.

MÉTODOS: Amostras de casos clínicos suspeitos de Tinea capitis, procedentes da área de abrangência da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp, foram investigadas por exame direto e cultivo visando ao diagnóstico e isolamento do agente causal.

RESULTADOS: De 1.055 suspeitas, 594 foram confirmadas por exame direto, em 364 (61,1%) isolou-se o agente: M. canis em 88,2%, seguindo-se T. tonsurans (4,7%), T. rubrum (3,3%), M. gypseum (1,9%), T. mentagrophytes (1,6%). O sexo masculino correspondeu a 55,7% dos casos, e a faixa etária entre 0-5 anos predominou com 62,6% (p < 0,05).

CONCLUSÕES: A prevalência detectada do M. canis superou o esperado para a Região Sudeste do Brasil. A freqüência de 88,2% pode estar influenciada por pacientes procedentes da zona rural. Esse dado deve ser considerado quando de decisão terapêutica.

Palavras-chave: Epidemiologia; Microsporum; Tinea capitis

INTRODUÇÃO

Tinea capitis é enfermidade própria da infância, de evolução que varia de aguda a crônica, causada por diferentes espécies de fungos dermatófitos. O conhecimento da epidemiologia e ecologia da Tinea capitis, relativo ao país ou a suas regiões, é importante pelo significado didático e sanitário dos informes, pela orientação quanto ao rastreamento de focos infectantes, adoção de medidas de prevenção e pelas possíveis implicações terapêuticas, agente infeccioso-dependente. A prevalência na população geral é a rigor desconhecida, com valores referidos desde 0,52% da população escolar investigada na Espanha,¹ e 2,5% na Inglaterra² até mesmo 13%, incluindo portadores de infecção subclínica, dos escolares estudados em Cleveland, nos Estados Unidos da América (EUA).³ A fonte de contágio da Tinea capitis é variável, podendo a infecção ser adquirida de outros pacientes ou por fomites, no caso de infecção causada por fungos antropofílicos; de animais quando de infecção causada por fungos zoofílicos e, mais raramente, por contacto com fungos geofílicos. As espécies infectantes mais prevalentes sofrem variações de tempos em tempos, de países para países e mesmo entre regiões dentro de mesmo país, a depender de fatores ambientais e étnicos, nível socioeconômico e densidade populacional.⁴ Na Europa, diferentes inquéritos mostraram o Microsporum canis como a espécie mais prevalente, particularmente na Espanha, Itália e Grécia.⁵ Fungos de espécies antropofílicas predominam em certas regiões da França, Inglaterra e Suécia.^4-6 Uma das razões para essa variabilidade no perfil epidemiológico observado na Europa estaria relacionada à composição étnica da população estudada, contribuindo os fluxos migratórios procedentes de países da África Negra, do Norte da África e do Caribe para mudanças no perfil de prevalência de espécies infectantes.^5,6 Como exemplo, na Espanha, a ocorrência da Tinea capitis por espécies antropofílicas, tais como Trichophyton tonsurans, T. soudanense, T. violaceum e Microsporum audoinii, foi estatisticamente maior entre escolares migrantes do que entre escolares autóctones.¹ Na Inglaterra, o T. tonsurans foi o agente diagnosticado entre 62 e 91% dos casos, dependendo da população estudada e estatisticamente vinculado a grupos étnicos procedentes da &Aacutefrica Negra ou do Caribe.^4,7 Nas Américas, a Tinea capitis apresenta variável prevalência, sendo considerada de importância em termos de saúde pública nos EUA.^4,8,9 Nesse país, o T. tonsurans, espécie antropofílica, é largamente predominante, com incidência crescente e índices que chegam a se situar entre 88 e 95% dos isolados.^4,9 Jovens do sexo masculino, com idade entre cinco e 18 anos, pertencentes à comunidade afro-americana dos grandes centros urbanos, são os mais acometidos, apresentando risco relativo 29,4 vezes maior de adquirir Tinea capitis que a população em geral.¹⁰ O T. tonsurans é também a espécie mais prevalente no Canadá, com até 76% das espécies isoladas.⁴ O M. canis, espécie zoofílica, passa a predominar como agente causal nos demais países das Américas, correspondendo, por exemplo, a 80% dos isolados no México¹¹ e 60% na Argentina.¹² No Brasil, diversas pesquisas, referidas no quadro 1, têm registrado a maior freqüência do T. tonsurans nos estados da Região Norte-Nordeste e do M. canis nos estados do Sul-Sudeste.^13-21 Infecção pelo T. schoenleinii, causa da tínea favosa, tem-se mostrado bastante rara no conjunto dos países e regiões citados.²²

O objetivo deste estudo foi o de acrescentar dados epidemiológicos sobre o tema, obtidos no Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp (Dermatologia-FMB), que atende população de origem urbana e rural no interior do Estado de São Paulo.

PACIENTES E MÉTODOS

No período compreendido entre janeiro de 1983 e dezembro de 2003, foram protocolados dados relativos a pacientes com suspeita clínica de Tinea capitis, atendidos no Ambulatório de Dermatologia – FMB. Amostras de pêlo, pêlo tonsurado ou escamas de área lesada suspeita foram coletadas e encaminhadas ao Laboratório de Micologia Médica do mesmo serviço. O diagnóstico micológico decorreu da análise do espécime biológico tratado com KOH a 20%, submetido a exame microscópico direto e de cultivo em meio de ágar Sabouraud dextrose acrescido de cloranfenicol e actidione (Mycosel®) e mantidos em temperatura ambiente por mínimo de 20 dias. Dos cultivos positivos foram anotadas as características macromorfológicas, como cor, superfície e reverso das colônias. As características micromorfológicas de micélio e conídios, como forma, disposição, distribuição e números de células internas de macroconídios, foram examinadas sob coloração de lactofenol azul algodão. Se necessário para confirmação de gênero e espécie procedeu-se a microcultivo em lâmina ou utilizou-se de ágar batata para estimular a esporulação. Técnicas de perfuração do pêlo in vitro e testes bioquímicos com a urease foram utilizados quando necessários. Os dados obtidos foram analisados segundo a freqüência relativa das diferentes espécies de dermatófitos, no conjunto dos casos e de acordo com o sexo e diferentes faixas etárias dos casos estudados. O teste de c² foi utilizado para verificar as diferenças de freqüência dos vários agentes considerando-se o nível de significância de 5%. O Teste Exato de Fischer foi utilizado quando se analisaram freqüências esperadas menores que cinco.

RESULTADOS

No período estudado foram encaminhadas ao Laboratório 1.085 amostras correspondentes às suspeitas diagnósticas clínicas de Tinea capitis, ocorrendo em crianças ou adultos (Figuras 1 e 2). Delas, 596 (54,9%) foram confirmadas por exame microscópico direto ou cultivo. Em 364 amostras (61,1%) foi possível o cultivo do agente etiológico. A espécie de dermatófito mais freqüente foi o M. canis, com 88,2% das espécies isoladas (Figuras 3 e 4). O M. canis predominou em ambos os sexos, particularmente no sexo masculino (p < 0,05) e nas diferentes faixas etárias consideradas, exceto nos casos de Tinea capitis observados em pré-adolescentes e adultos. O T. tonsurans com 4,7% dos isolados foi a segunda espécie mais freqüente, seguindo-se o T. rubrum (3,3%), M. gypseum (1,9%), T. mentagrophytes (1,6%) e Trichophyton spp. (0,8%) (Tabela 1). Até os 10 anos de idade concentrou-se a quase-totalidade dos casos, n = 345 (94,8%) (Tabela 2), nos quais o M. canis prevaleceu com 91,3% das espécies identificadas. Nessa mesma faixa etária, os pacientes do sexo masculino corresponderam a 58,2% (dados não demonstrados). No conjunto dos pacientes, aqueles da faixa 0-5 anos de idade, n = 228 (62,6%), prevaleceram de forma significante em relação aos maiores de cinco anos de idade (p< 0,05). A freqüência do M. canis foi maior (p < 0,05) entre pacientes de 0-5 anos em comparação com a freqüência de M. canis observada naqueles acima de cinco anos de idade. Em contrapartida, a freqüência do T. rubrum e T. mentagrophytes foi maior estatisticamente naqueles pacientes acima de cinco anos de idade (P< 0,05) quando comparadas suas freqüências com a daqueles abaixo de cinco anos (Tabela 3). Os pacientes acima de 20 anos de idade somaram apenas sete casos (1,9%), cinco dos quais do sexo feminino, todos relacionados a algum tipo de imunossupressão sistêmica, particularmente aquela associada ao lúpus eritematoso sistêmico (três casos). Os agentes identificados nesses casos encontram-se descritos na tabela 2. A freqüência relativa do M. canis foi crescente a cada qüinqüênio considerado desde 1983, ou seja, não se observou decréscimo da mesma em favor do T. tonsurans.

DISCUSSÃO

O presente trabalho identifica o perfil etiológico da Tinea capitis prevalente no interior do Estado de São Paulo, segundo a área geográfica atendida pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp, o qual atende clientela do Sistema Único de Saúde procedente das zonas urbana e rural. Além de informe a se somar àqueles que desenham o perfil etiológico da Tinea capitis no Brasil, a importância dos dados obtidos e o impacto dos mesmos se refletem não só na tomada de decisão terapêutica, mas também no raciocínio epidemiológico-sanitário no nível regional em que se insere o estudo. Quanto à terapêutica, pode-se dizer ainda prevalente a proposição da griseofulvina como “padrão ouro” no tratamento da Tinea capitis.^23,24 Utilizada desde 1958, a griseofulvina tem-se consolidado como fármaco seguro e eficaz quando prescrito em doses entre 20 e 25mg por quilograma de peso. Nem sempre, porém, é bem tolerada, devido aos efeitos colaterais possíveis, como cefaléia e distúrbios gástricos e intestinais, e ainda idiossincrásicos, como a hipersensibilidade. Nessas circunstâncias, constituem alternativa a terbinafina, o itraconazol e mesmo o fluconazol.²⁵ Entretanto, ao se optar por outro fármaco que não a griseofulvina, há que considerar os relatos que sugerem menor suscetibilidade do M. canis ao tratamento com a terbinafina,^26,27 ou seja, quando a espécie isolada de caso clínico for o M. canis, a tomada de decisão quanto ao tratamento há que levar em consideração o tempo diferenciado de uso e o possível insucesso caso a escolha terapêutica seja a terbinafina. O mesmo raciocínio clínico se aplica quando a espécie infectante não é identificada, mas o paciente é procedente de região em que evidências indicam maior prevalência do M. canis. O itraconazole, na dose de 5mg por quilograma de peso, parece ser igualmente efetivo, seja o isolado o M. canis ou o T. tonsurans,²⁸ cabendo eventual restrição a sua utilização ao custo do fármaco ou à menor experiência de seu uso na faixa etária infantil. Do ponto de vista sanitário, o isolamento, se espécie zoofílica ou antropofílica, implica diferentes intervenções. No Brasil, quando o isolado foi o T. tonsurans, a busca ativa em familiares e demais coabitantes do caso referência demonstrou índices de até 18,8% de infecção subclínica e, conseqüentemente, estado de portador sadio com potencial de contágio.²⁹ Essas considerações apontam para a grande importância, clínica e sanitária, do diagnóstico etiológico de rotina dos casos com suspeita clínica de Tinea capitis.

No presente estudo, identificou-se franca predominância do M. canis, repetindo em maior escala achados de outros serviços das regiões Sul e Sudeste do país. Os números obtidos podem estar influenciados por possível demanda procedente da zona rural, característica deste serviço, ainda que procedência do paciente não tenha sido objeto desta investigação. O M. canis foi predominante, particularmente no sexo masculino e na faixa etária até os cinco anos de idade (Tabelas 1-3), revelando, aliás, o contacto íntimo com animais domésticos, fonte infectante potencial.³⁰ Nos pacientes adultos, apesar do pequeno número de casos, o T. rubrum foi o agente causal mais comum, como que a sinalizar estado de imunossupressão sistêmica subjacente. A razão pelas quais predomina o T. tonsurans nos estados do Norte-Nordeste do país, igualmente, não é clara, sugerindo-se estar o mesmo adaptado às condições ambientais daquelas regiões.¹⁶ Porém, há que reconhecer que há variabilidade climática entre aquelas macrorregiões e mesmo entre regiões de um estado, o que sugere que o componente ambiental não seja a razão determinante. Nos EUA, a prevalência do T. tonsurans é igualmente destacada e correlaciona-se com a comunidade afro-americana de grandes centros urbanos, coexistindo com condições de adensamento familiar domiciliar e nível socioeconômico mais baixo que a média nacional do país.^9,10 O mesmo se observa na França, no Reino Unido e na Suécia (Estocolmo).^4-7 Referencial mais próximo é aquele observado na cidade de São Paulo, onde o T. tonsurans apresenta prevalência de até 31,2%,^18,19 a sinalizar e a corroborar a teoria que advoga a interferência do adensamento populacional e da presença de populações migrantes no perfil epidemiológico da Tinea capitis.

CONCLUSÕES

Identificou-se a larga predominância do Microsporum canis (88,2%) entre os 364 isolados de Tinea capitis no serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp, serviço que tradicionalmente atende a importante demanda procedente da zona rural. A predominância do M. canis foi expressiva, independente de sexo e até mesmo crescente segundo o qüinqüênio considerado entre 1983 e 2003, período do estudo. A freqüência do Trichophyton tonsurans (4,7%) foi muito menor que a esperada, mesmo para a Região Sudeste do Brasil, mas pode expressar a realidade epidemiológica atual da Tinea capitis no interior do Estado de São Paulo, dado a ser confirmado por estudos semelhantes em outros serviços.

AGRADECIMENTO

Prof. de Estatística José Eduardo Corrente, do grupo de apoio à pesquisa (GAP), da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp, pela revisão crítica do trabalho.

Recebido em 15.04.2005.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 11.10.2005.

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Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005

Histórico

• Aceito
  11 Out 2005
• Recebido
  15 Abr 2005