Aspectos epidemiológicos da hanseníase na cidade de Recife, PE em 2002

Resumos

FUNDAMENTOS: Ainda é de grande importância a hanseníase como problema de Saúde Pública no Brasil, devido a sua alta endemicidade. OBJETIVO: Determinar as principais características dessa enfermidade na cidade de Recife no ano de 2002. MÉTODOS: Realizou-se estudo observacional retrospectivo, mediante o preenchimento de um questionário específico, analisando-se 100 prontuários de pacientes assistidos em centro de referência do Recife em 2002. Elaborou-se um banco de dados, e a análise foi feita utilizando-se o software EPI-Info-6. Obtiveram-se as freqüências simples das variáveis, e realizou-se análise bivariada, estudando-se as diferenças entre as proporções por meio do qui-quadrado. O ponto de corte foi p<0,05. RESULTADOS: Observou-se aumento da freqüência dos casos de hanseníase com a idade (7% dos casos ocorreram em crianças e adolescentes, e 11% em maiores de 65 anos) (p<0,001). A distribuição por sexo mostrou diferença significativa (masculino 57%, feminino 43%) (p<0,001). A forma tuberculóide possui a maior prevalência, com 42% dos casos (p<0,001) e maior incidência no sexo feminino, enquanto no sexo masculino prevaleceu a dimorfa (x²=18,83; p<0,001). As formas paucibacilares (tuberculóide e indeterminada) apresentaram lesão única ou variação de duas a cinco lesões em 55,4% e 37,5% dos casos, respectivamente (x²=37,04; p<0,001). CONCLUSÕES: Foi possível constatar que a cidade ainda é uma região endêmica devido à grande incidência da forma tuberculóide no meio, indicador epidemiológico sugestivo de tendência crescente da endemia na região. Só o diagnóstico e o tratamento precoce dos casos poderão quebrar a cadeia de transmissão da doença.

Hanseníase; Mycobacterium leprae; epidemiologia

BACKGROUND: As a problem of Public Health in Brazil, leprosy is still important due mainly to its high endemicity. OBJECTIVES: Determine the main characteristics of this disease in the city of Recife, Pernambuco state (PE), in 2002. METHODS: Based on data acquired from a questionnaire completed by patients, a retrospective study was carried out to analyze 100 handbooks of patients attended to in a reference center of Recife in 2002. A data base was elaborated and EPI-INFO-6 software was used for the analysis. Simple variable frequencies were obtained and a bi-varied analysis was made by studying ratio differences by means of chi-square. The cut off point was p<0.05. RESULTS: An increase of leprosy was observed to occur with age (7.0% of cases in children and adolescents and 11.0% in adults over 65 years of age), (p<0.001). Distribution per sex showed significant differences (male 57.0%, female 43.0%), (p<0.001). The tuberculoid form had the highest prevalence in all of the age ranges studied, with 42.0% of cases (p<0.001), and its incidence was highest in females, while borderline cases predominated in males (x²=18.83; p<0.001). The paucibacillary forms (tuberculoid and indeterminate) showed only one lesion or two-to-five lesions in 55.4% and 37.5% of the cases, respectively (x²=37.04; p<0.001). CONCLUSIONS: It was possible to demonstrate that Recife is still an endemic region due to a high incidence of the tuberculoid form, i.e. the epidemiological pointer suggestive of increased endemic diseases in the region. Only with the diagnosis and early treatment of the cases can the transmission of the illness chain be broken.

Leprosy; Mycobacterium leprae; epidemiology

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Aspectos epidemiológicos da hanseníase na cidade de Recife, PE em 2002^*

Sylvia Lemos Hinrichsen^I; Millena Raphaella Silva Pinheiro^II; Moacir Batista Jucá^II; Hévila Rolim^II; Guilherme José da Nóbrega Danda^II; Diana Maria R. Danda^II

^IProfessora adjunta da disciplina Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE. Coordenadora do Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Infectologia - Nepai, Hospital das Clínicas - HC/UFPE. Professora da disciplina Terapêutica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco - UPE

^IIAssistente de pesquisas do Nepai, Hospital das Clínicas/UFPE

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: Ainda é de grande importância a hanseníase como problema de Saúde Pública no Brasil, devido a sua alta endemicidade.

OBJETIVO: Determinar as principais características dessa enfermidade na cidade de Recife no ano de 2002.

MÉTODOS: Realizou-se estudo observacional retrospectivo, mediante o preenchimento de um questionário específico, analisando-se 100 prontuários de pacientes assistidos em centro de referência do Recife em 2002. Elaborou-se um banco de dados, e a análise foi feita utilizando-se o software EPI-Info-6. Obtiveram-se as freqüências simples das variáveis, e realizou-se análise bivariada, estudando-se as diferenças entre as proporções por meio do qui-quadrado. O ponto de corte foi p<0,05.

RESULTADOS: Observou-se aumento da freqüência dos casos de hanseníase com a idade (7% dos casos ocorreram em crianças e adolescentes, e 11% em maiores de 65 anos) (p<0,001). A distribuição por sexo mostrou diferença significativa (masculino 57%, feminino 43%) (p<0,001). A forma tuberculóide possui a maior prevalência, com 42% dos casos (p<0,001) e maior incidência no sexo feminino, enquanto no sexo masculino prevaleceu a dimorfa (x²=18,83; p<0,001). As formas paucibacilares (tuberculóide e indeterminada) apresentaram lesão única ou variação de duas a cinco lesões em 55,4% e 37,5% dos casos, respectivamente (x²=37,04; p<0,001).

CONCLUSÕES: Foi possível constatar que a cidade ainda é uma região endêmica devido à grande incidência da forma tuberculóide no meio, indicador epidemiológico sugestivo de tendência crescente da endemia na região. Só o diagnóstico e o tratamento precoce dos casos poderão quebrar a cadeia de transmissão da doença.

Palavras-chave: Hanseníase; Mycobacterium leprae; epidemiologia.

INTRODUÇÃO

A hanseníase é doença infectocontagiosa crônica e curável causada pelo bacilo de Hansen, que apresenta alta infectividade, mas baixa patogenicidade, sendo seu poder imunogênico responsável pelo alto potencial incapacitante da doença.¹

Segundo Bechelli,² a distribuição geográfica da hanseníase seria maior onde o padrão de vida fosse mais baixo e onde fosse mais endêmica. Em virtude de sua cronicidade e baixa letalidade, mantém ao longo dos anos a expansão endêmica em várias regiões, caracterizada pela distribuição não uniforme, o que resulta em dificuldades para o controle epidemiológico.^3,4,5

Considerada doença polimorfa, a expressão de suas manifestações clínicas reflete a relação entre o hospedeiro e o parasita. Nos indivíduos que adoecem, de acordo com a resposta imunológica específica ao bacilo, a infecção evolui de diversas maneiras. Essa resposta imune constitui um espectro que expressa as diferentes formas clínicas.⁶

Sua forma indeterminada é freqüentemente vista nas regiões do mundo onde a doença é endêmica ou hiperendêmica.⁷ Almeida Neto⁸ referia que as formas indeterminadas poderiam ser traduzidas como um estágio inicial e transitório da doença, sendo encontradas em indivíduos de resposta imune não definida diante do bacilo, usualmente crianças.⁹

A hanseníase tuberculóide acomete indivíduos competentes. O predomínio dessa forma numa região é um indicador epidemiológico importante de tendência crescente da doença. A hanseníase virchowiana, por outro lado, corresponde ao pólo de baixa resistência dentro do espectro da doença, caracterizando-se pela cronicidade de sua evolução. Já o caráter instável da hanseníase dimorfa expressa alterações clínicas que vão desde lesões semelhantes às encontradas no pólo virchowiano às presentes no pólo tuberculóide. A quantidade de lesões aí existentes é variável.¹⁰

Segundo Bosq, Cordero e Maldonado,¹¹ a hanseníase nodular infantil (HNI) corresponderia a uma variedade do tipo tuberculóide, exclusiva da infância, acometendo crianças com menos de cinco anos. É considerada a mais benigna de todas as formas da doença.¹² Já a forma neural pura acomete menos de 1% dos pacientes portadores de hanseníase.³

O Brasil é considerado um país de alta endemicidade por possuir taxa de prevalência superior a 1:10.000 habitantes,^3,12,13,14 ocupando o primeiro lugar no mundo em números de casos novos detectados e o segundo lugar em números absolutos.^15,16 A distribuição de casos ocorre de forma desigual no território brasileiro, caracterizando-se por grande concentração urbana.^13,17

Em Pernambuco, a hanseníase assume proporções preocupantes. Desde a última década, vêm sendo detectados mais de 2.500 casos novos da doença a cada ano, o que caracteriza um estado de alta endemicidade e de franca expansão da doença.¹⁸ A distribuição da endemia no estado, a exemplo do que ocorre no país, também não se apresenta de forma homogênea. A maior concentração ocorre nos grandes centros urbanos, mais especificamente em suas periferias.¹⁸ Em 1996, a proporção de casos na forma tuberculóide em relação à indeterminada, dimorfa, e a virchowiana correspondeu a 66,3%, indicando uma tendência crescente da endemia na região.¹⁸

Assim, com o intuito de estudar essa doença, o presente trabalho propôs-se a determinar os aspectos epidemiológicos da doença na cidade de Recife, PE, no ano de 2002.

CASUÍSTICA

Realizou-se um estudo observacional retrospectivo mediante a análise de 100 prontuários de pacientes, adultos e crianças, que procuraram o Posto de Saúde Joaquim Cavalcanti com sinais e sintomas que induziram à impressão diagnóstica de hanseníase e que, portanto, foram submetidos à análise clínica e baciloscópica da lesão, no período de 12 meses. Para acesso aos números dos prontuários dos pacientes, consultaram-se os livros de registro dos casos de hanseníase existentes na unidade.

Colheram-se os dados pelo preenchimento de questionário específico com informações contidas nos prontuários dos pacientes do Posto de Saúde Joaquim Cavalcanti, no momento referência para o atendimento desses pacientes pelo Sistema Único de Saúde - SUS, administrado pela Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco e que atendia a cerca de 30 portadores de hanseníase/dia, entre pacientes novos e acompanhamento do tratamento.

Utilizou-se um protocolo preestabelecido na coleta de informações, que teve sua elaboração dirigida aos objetivos determinados pelo estudo. Coletaram-se dados do prontuário médico, complementando-os, quando necessário, com os dados da ficha de notificação da Secretaria de Saúde do Estado/Fusam. Estruturou-se o banco de dados com o uso do programa EPI-Info (Versão 6), empregando-se os softwares: Word for Windows (Versão 7.0) como processador de texto e para elaboração das tabelas e gráficos.

Todos os resultados foram analisados estatisticamente, assegurando margem de segurança de 95% de confiabilidade, aplicando-se testes de acordo com a amostra e os objetivos propostos.

RESULTADOS

Na análise, consideraram-se 100 casos novos de hanseníase notificados no período de 12 meses à Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco.

Quanto à distribuição dos casos por faixa etária, observou-se que a freqüência dos casos aumentou com a idade, com apenas 7% dos casos (n = 7) ocorrendo em crianças, e 11% dos casos (n = 11) ocorrendo em maiores de 65 anos (Tabela 1).

A distribuição dos casos por sexo mostrou diferença significativa, sendo 43 (43%) doentes do sexo feminino, e 57 (57%) doentes do sexo masculino (p< 0,001).

Quando se analisou a variável sexo segundo a faixa etária, evidenciou-se que nos casos com mais baixa idade, ou seja, de zero a 11 anos e de 12 a 17 anos, houve predomínio do sexo masculino, com 71,4% e 55,6%, respectivamente, conforme demonstrado na tabela 1. No entanto, essa diferença entre os sexos não foi estatisticamente significante (x² = 2,68; p = 0,61).

De acordo com a classificação clínica utilizada, os casos foram distribuídos na tabela 2, revelando que apenas 13% (n = 13) tinham a forma virchowiana, e 42 (42%) apresentavam a forma tuberculóide.

Quando se analisaram as formas clínicas segundo a faixa etária, observou-se que, para as tuberculóide e virchowiana, o número de casos guardava relação direta com a idade, à exceção da faixa etária de 65 a 99 anos (Tabela 2).

A análise dos casos segundo as variáveis sexo e forma clínica revelou que entre o sexo feminino prevaleceu a forma tuberculóide seguida da dimorfa, enquanto no sexo masculino a dimorfa foi a mais freqüente, com a forma tuberculóide aparecendo em segundo lugar (Tabela 3).

Essas diferenças de forma clínica por sexo foram estatisticamente significantes (x² = 18,83; p<0,001).

Em relação à quantidade de lesões e forma clínica, agrupando-as em forma paucibacilar (T e I) e multibacilar (V e D), observou-se que as formas paucibacilares apresentavam lesão única ou variando de duas a cinco lesões em 55,4% e 37,5%, respectivamente, enquanto as multibacilares possuíam mais de cinco lesões em 40,9% dos casos (Tabela 4). Essas diferenças foram estatisticamente significantes (x² = 37,04; p< 0,001).

Nos prontuários estudados havia registro da avaliação do grau de incapacidade dos pacientes, observando-se cinco casos (5%) com algum grau de incapacidade (3% com incapacidade grau I e 2% grau II, p<0,001). Não foi encontrado nenhum caso de incapacidade grau III, e não havia registro de casos com comprometimento da laringe, desabamento nasal ou paralisia facial.

Em relação à forma clínica, as formas que determinaram as incapacidades do grau I (n = 3) foram a dimorfa (n = 2, 66,7%) e a virchowiana (n = 1, 33,3%). Os casos que apresentavam incapacidade grau II (n = 2) foram da dimorfa (n = 2, 100%) (p = 0,31). Todos os pacientes (100%) foram avaliados quanto à incapacidade no início do tratamento, que, entretanto, não foi plenamente diagnosticada, uma vez que não foram avaliados todos os nervos cranianos e periféricos.

Quanto à baciloscopia, todos (100%) os pacientes realizaram o exame. Avaliando-se o resultado da baciloscopia em relação às formas clínicas, observou-se que, entre os pacientes com baciloscopia negativa, a maioria apresentava a forma tuberculóide (75%). Os pacientes com baciloscopia positiva em sua maioria portavam os tipos dimorfo e virchowiano (68,2% e 29,5%, respectivamente) (Tabela 5).

A análise dos resultados obtidos quanto à histopatologia evidenciou que, em 14 casos (14%), havia registro de que os doentes se tinham submetido a esse procedimento.

Quanto à regularidade dos doentes ao tratamento, verificou-se que a maioria (91%) comparece ao serviço com assiduidade. A quantidade de casos com tratamento irregular foi de 9%.

DISCUSSÃO

Como já descrito na literatura, a hanseníase acometeu crianças em menor proporção do que a de adultos.^19,20,21 Como em todas as doenças com longo período de incubação, há um aumento dos casos com o progredir da idade.²² A baixa freqüência da doença em menores de 17 anos, o aumento do número de casos com o progredir da idade e a distribuição em relação às faixas etárias, com predomínio dos casos no grupo de 35 a 64 anos (39%), seguidos dos com idade de 18 a 34 anos (34%) e com menor número naqueles com idade superior a 65 anos são condizentes com a literatura existente.²³

Diversos autores relataram que, em relação às características da hanseníase segundo o sexo, há predomínio do sexo masculino nos hansenianos de todas as faixas etárias.^19,24-28 No entanto, ao se distribuírem os doentes por faixa etária, evidenciou-se que na faixa dos 18 aos 34 anos houve um equilíbrio entre os sexos. Para Irgens & Skjaerven,²⁹ as características culturais sociológicas poderiam explicar as diferenças da doença quanto ao sexo.

Segundo Bechelli, Dominguez & Patwary,³⁰ existiria forte correlação entre forma clínica e idade. Na infância, houve predomínio das formas tuberculóide e dimorfa, seguidas pela forma indeterminada, o que corresponde aos resultados encontrados na literatura consultada.^30,31,32 As formas virchowianas e tuberculóide aumentam sua freqüência com a idade.^30,31 Na presente investigação observou-se o predomínio de formas tuberculóides (42%). Destaca-se que não foi especificado nos prontuários nenhum caso de hanseníese nodular infantil, provavelmente apenas referidos como tuberculóides.

Ao serem analisados os 100 casos incluídos no estudo quanto às variáveis forma clínica e sexo verificou-se a existência de diferenças estatisticamente significantes (x² = 18,83; p<0,001). Nas formas virchowianas e dimorfas predominaram doentes do sexo masculino (V = 21,1% , D = 43,9%) sobre os do feminino (V = 2,3% e D = 25%). Nas formas tuberculóides o maior número de casos correspondeu ao sexo feminino, o que foi compatível com o estudo de Livorato et al.³²

A quantidade de lesões, usualmente, reflete a resistência do organismo ao bacilo, sendo inversamente proporcional ao número de lesões e às áreas corporais afetadas, e, assim, quanto menor a resistência, mais numerosas são as lesões.^33,34 Considerando que a maioria dos casos estudados pertencia à forma tuberculóide e, portanto, com maior resistência, observou-se maior número de doentes com lesões únicas (34%) ou com variação de duas a cinco lesões (44%).

Quanto à análise do número de lesões em relação às formas clínicas, agrupando-as em paucibacilares (T e I) e multibacilares (V e D), é significativa a diferença entre os grupos (x² = 37,04; p<0,001). Os casos paucibacilares apresentam lesão única ou variação de duas a cinco lesões em 55,4% e 37,5%, respectivamente, enquanto os casos multibacilíferos, considerados de baixa resistência, em sua maioria (40,9%) possuíam mais de cinco lesões.

Em relação às formas clínicas, as que mais cursaram com reações foram as dimorfas (66,7%) e virchowianas (33,3%), dados esses compatíveis com a literatura.^3,6,33

A constatação de apenas cinco pacientes (5%) com algum grau de incapacidade (3% com grau I, e 2% com grau II, p<0,001) pode refletir uma prática inadequada da avaliação desses parâmetros, já que se observou, durante a análise dos prontuários, que essas avaliações não foram completas, deixando muitas vezes de avaliar os vários pares de nervos cranianos e ou periféricos.

Correlacionando os resultados da baciloscopia obtidos na pesquisa com a forma clínica, evidenciou-se que as formas tuberculóide e indeterminada corresponderam a 75% e 14,3% das baciloscopias negativas, respectivamente. As formas virchowianas e dimorfas corresponderam a 29,5% e 68,2% das baciloscopias positivas. Os seis pacientes dimorfos, que tiveram baciloscopia negativa, foram classificados nos prontuários como paucibacilares e submetidos a tratamento com poliquimioterapia paucibacilar, o que contraria a normatização do Ministério da Saúde, já que, do ponto de vista operacional, paciente dimorfo pode ter baciloscopia negativa e, mesmo assim, ser multibacilar, devendo, portanto, ser submetido à poliquimioterapia multibacilar.³⁵

A regularidade do tratamento específico é fundamental para seu êxito. O paciente é dito "faltoso" quando ultrapassa o período de 15 dias da tomada mensal supervisionada.³⁵ A avaliação da regularidade dos hansenianos submetidos a poliquimioterapia revelou que a maioria (91%) comparecia ao serviço com assiduidade. É importante, portanto, esclarecer doentes e responsáveis quanto à necessidade da regularidade do tratamento, o que melhorará a adesão terapêutica.

CONCLUSÕES

Com base nos resultados obtidos, nas condições do estudo, pode-se concluir que no grupo estudado:

· a forma de hanseníase de maior prevalência foi a tuberculóide, respondendo por 42% dos casos (n = 42), (p<0,001), havendo, portanto, endemicidade com evidências ainda de expansão da doença;

· a freqüência dos casos de hanseníase aumentou com a idade (p<0,001), e a distribuição por sexo mostrou diferença significativa (masculino 57%, feminino 43%), (p<0,001);

· a forma de maior incidência no sexo feminino foi a tuberculóide, prevalecendo, no sexo masculino, a dimorfa (x² = 18,83; p<0,001);

· as formas paucibacilares apresentavam lesão única ou variação de duas a cinco lesões em 55,4% e 37,5%, respectivamente, enquanto as multibacilares possuíam mais de cinco lesões em 40,9% dos casos (x² = 37,04; p<0,001);

· entre os pacientes paucibacilares, a maioria apresentava a forma tuberculóide (75%), sendo os multibacilares em sua maioria portadores das formas dimorfa e virchowiana (68,2% e 29,5%, respectivamente) (x² = 76,10, p<0,001);

· a maioria dos pacientes (91%) compareceu ao serviço com assiduidade (p<0,001).

Recebido em 18.09.2003.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 12.03.2004.

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Trabalho realizado no Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência em Infectologia - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Set 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Recebido
  18 Set 2003
• Aceito
  12 Mar 2004