Prevalência de Doenças da Tireóide em Uma Comunidade do Nordeste Brasileiro

Prevalence of Thyroid Diseases in a Northeast Brazilian Community

Alana A.N. Pontes Luís F. Adan Ana Débora M. Costa Ana Valéria L. Benício Carla R.A. Silva Raquel M. Morais Verônica C. Pedrosa Sobre os autores

Resumos

Foram estudadas a prevalência de tireopatias e as características clínico-laboratoriais de 210 habitantes do município de Cabaceiras, Paraíba, classificados em: 1) grupo de estudo (n=122), pacientes da área rural, com queixas e/ou quadro clínico de doença tireoideana; 2) grupo exploratório (n=88), voluntários da área urbana, sem queixas. A investigação constou de exame clínico, dosagens hormonais (TSH, T3, T4 livre), pesquisa de anticorpo anti-microssomal (AAM) e ultra-sonografia da tireóide. Na população estudada, 79% (n=166) era do gênero feminino e com média de idade de 31,3±20,1 anos (3-85). No grupo 1, as prevalências de hipotireoidismo (12,3%) e hipertireoidismo (7,3%) foram similares às encontradas no grupo 2 (15,9% e 4,5%, respectivamente). A positividade isolada do AAM foi detectada em 20% (43/210); desses, 26 eram da área urbana. 42% dos pacientes da área rural apresentaram alterações tireoideanas à USG, com predomínio de bócio difuso atóxico (30,7%). Em conclusão, a prevalência de portadores de tireopatias no município é alta, mesmo entre voluntários sem queixas. Diversos fatores de origem genética e/ou ambiental podem estar envolvidos, justificando a realização de estudos futuros, inclusive aqueles associados à iodúria.

Tireóide; Bócio; Prevalência; Ultra-sonografia; Anticorpos anti-tireiodeanos


The prevalence of thyroid dysfunction and the clinical and laboratory data of 210 patients coming from the municipality of Cabaceiras, Paraíba, were studied. They were classified in two groups: 1 (n=122), patients from the rural area with uninvestigated thyroid complaints, and 2 (n= 88) apparently healthy volunteers from the urban area. The study included clinical examination, hormonal evaluation (TSH, T3, FT4), determination of anti-microssomal antibodies (AAM), and ultrasonography (US) of the thyroid gland (not performed in volunteers). The majority of the population (79%; n=166) was female, and the mean age was 31.3±20.1 years (3-85). In group 1, prevalences of hypothyroidism (12.3%) and hyperthyroidism (7.3%) were similar to those found in group 2 (respectively, 15.9% and 4.5%). The prevalence of isolated positive AAM was 20% (43/210); among them, 26 were from the urban area. US abnormalities were observed in 42% (49/117) of those living in the rural area, non-toxic goiter being predominant (30.7%). In conclusion, the frequency of thyroid dysfunctions in this community is elevated; genetic and environmental factors are possibly involved in its genesis, justifying future studies, including the evaluation of urinary iodine.

Thyroid; Goiter; Prevalence; Ultrasound; Anti-thyroid antibodies


artigo original

Prevalência de Doenças da Tireóide em Uma Comunidade do Nordeste Brasileiro

Alana A.N. Pontes

Luís F. Adan

Ana Débora M. Costa

Ana Valéria L. Benício

Carla R.A. Silva

Raquel M. Morais

Verônica C. Pedrosa

Departamento de Medicina Interna,

Universidade Federal da Paraíba

(UFPB/UFCG), Campina Grande, PB;

Centro de Diabetes e Endocrinologia do

Estado da Bahia (CEDEBA),

Departamento de Pediatria e Curso

de Pós-Graduação em Medicina e Saúde,

Universidade Federal da Bahia (UFBA),

Salvador, BA.

Recebido em 26/04/02

Revisado em 28/08/02

Aceito em 27/09/02

RESUMO

Foram estudadas a prevalência de tireopatias e as características clínico-laboratoriais de 210 habitantes do município de Cabaceiras, Paraíba, classificados em: 1) grupo de estudo (n=122), pacientes da área rural, com queixas e/ou quadro clínico de doença tireoideana; 2) grupo exploratório (n=88), voluntários da área urbana, sem queixas. A investigação constou de exame clínico, dosagens hormonais (TSH, T3, T4 livre), pesquisa de anticorpo anti-microssomal (AAM) e ultra-sonografia da tireóide. Na população estudada, 79% (n=166) era do gênero feminino e com média de idade de 31,3±20,1 anos (3-85). No grupo 1, as prevalências de hipotireoidismo (12,3%) e hipertireoidismo (7,3%) foram similares às encontradas no grupo 2 (15,9% e 4,5%, respectivamente). A positividade isolada do AAM foi detectada em 20% (43/210); desses, 26 eram da área urbana. 42% dos pacientes da área rural apresentaram alterações tireoideanas à USG, com predomínio de bócio difuso atóxico (30,7%). Em conclusão, a prevalência de portadores de tireopatias no município é alta, mesmo entre voluntários sem queixas. Diversos fatores de origem genética e/ou ambiental podem estar envolvidos, justificando a realização de estudos futuros, inclusive aqueles associados à iodúria. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/5:544-549 )

Descritores: Tireóide; Bócio; Prevalência; Ultra-sonografia; Anticorpos anti-tireiodeanos

ABSTRACT

Prevalence of Thyroid Diseases in a Northeast Brazilian Community.

The prevalence of thyroid dysfunction and the clinical and laboratory data of 210 patients coming from the municipality of Cabaceiras, Paraíba, were studied. They were classified in two groups: 1 (n=122), patients from the rural area with uninvestigated thyroid complaints, and 2 (n= 88) apparently healthy volunteers from the urban area. The study included clinical examination, hormonal evaluation (TSH, T3, FT4), determination of anti-microssomal antibodies (AAM), and ultrasonography (US) of the thyroid gland (not performed in volunteers). The majority of the population (79%; n=166) was female, and the mean age was 31.3±20.1 years (3-85). In group 1, prevalences of hypothyroidism (12.3%) and hyperthyroidism (7.3%) were similar to those found in group 2 (respectively, 15.9% and 4.5%). The prevalence of isolated positive AAM was 20% (43/210); among them, 26 were from the urban area. US abnormalities were observed in 42% (49/117) of those living in the rural area, non-toxic goiter being predominant (30.7%). In conclusion, the frequency of thyroid dysfunctions in this community is elevated; genetic and environmental factors are possibly involved in its genesis, justifying future studies, including the evaluation of urinary iodine. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/5:544-549)

Keywords: Thyroid; Goiter; Prevalence; Ultrasound; Anti-thyroid antibodies.

A PREVALÊNCIA DE DISFUNÇÕES tireoideanas é de 2 a 4% nos indivíduos com mais de 65 anos de idade e de 0,5 a 1% na população geral (1). Vários fatores estão envolvidos na gênese das disfunções tireoideanas, entre os quais os mecanismos auto-imunes, os fatores genéticos relacionados ao sistema HLA e os ambientais (2).

O conteúdo de iodo na água, nos vegetais e demais elementos de origem animal, depende da quantidade do mesmo no solo e nas rochas da região de origem e, em conseqüência, varia de área para área, dentro de um mesmo país (3). Assim, a deficiência nutricional de iodo é a causa mais freqüente de bócio no mundo (4), sendo um problema de Saúde Pública em 130 países, afetando 1,5 bilhão de pessoas ou 13% da população mundial (5).

Na grande maioria das vezes, a anamnese e o exame físico conduzem ao diagnóstico da tireopatia. Com o advento de modernas técnicas de dosagens hormonais e o refinamento de métodos de imagem, a propedêutica das doenças tireoideanas vem sendo sofisticada progressivamente (6).

Na região Nordeste do Brasil são escassos os estudos populacionais sobre tireopatias, sobretudo pela falta de recursos diagnósticos em muitas localidades. No presente estudo, foram selecionadas duas amostras de habitantes do município de Cabaceiras, PB, com o propósito de avaliar o grande fluxo de pacientes da região com queixas relacionadas à tireóide, para o Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário de Campina Grande, PB. Sendo, uma da área rural, que relatava queixas compatíveis com doenças da tireóide: aumento do volume do pescoço (70; 57,4%); alopecia (16; 13,1%); pele ressecada (15; 12,3%); alteração do humor (10; 8,2%); nervosismo (20; 16,4%); adinamia (18; 14,7%); esquecimentos (8; 6,5%); tremores (8; 6,5%); sudorese excessiva (6; 4,9%); prurido generalizado (8; 6,5%) e disfonia (13; 10,7%), e outra de voluntários, da área urbana, sem queixas compatíveis com doenças tireoideanas.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Professor Edgar Santos, da Universidade Federal da Bahia, incluiu 210 habitantes de 10 sítios rurais e da área urbana do município de Cabaceiras, PB, classificados em: 1) grupo de estudo (n= 122), pacientes encaminhados da área rural ao Hospital Universitário entre 01/12/2000 e 30/04/ 2001, com suspeita diagnóstica de doença tireoideana, sem tratamento clínico e/ou cirúrgico prévio; 2) grupo exploratório (n= 88), voluntários da área urbana, que não relatavam queixas relacionadas à tireóide. Adicionalmente, como critério de seleção, os participantes deveriam ser naturais e/ou moradores (há no mínimo 3 anos) do município de Cabaceiras.

Todos os incluídos foram submetidos a exame clínico e responderam um questionário-padrão de caráter clínico-demográfico. O exame palpatório da tireóide foi realizado por um único observador (AANP). Uma amostra sangüínea foi coletada para dosagens hormonais (TSH, T3, T4 livre) e pesquisa de anticorpo antimicrossomal (AAM), realizadas no Laboratório do Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da Bahia (CEDEBA), em Salvador.

O T3 (VR: 51 a 165 ng/dl) e o TSH (VR: 0,47 a 5,01 mUI/ml) foram quantificados por imunoensaio de micropartículas (IMX, ABBOT®). A sensibilidade funcional medida foi, respectivamente, de 15,0 ng/dl e 0,04 mUI/ml, e os coeficientes intra- e interensaio, respectivamente, de 8,3% e 6,8% e 7,7% e 3,6%. A dosagem do T4 livre (VR: 7,5 a 21,1 pmol/l) foi realizada por quimioluminescência (ACCESS, SANOFI /PASTEUR®), com sensibilidade funcional de 2,0 pmol/l, coeficiente inter e intra-ensaio de 9,1% e 7,0%, respectivamente. O anticorpo antimicrossomal foi determinado por aglutinação, manual, cujo valor de referência é ser negativo.

O estudo ultra-sonográfico foi realizado por um único observador (JLSF), com aparelho dinâmico ALOKA® (Tóquio, Japão), transdutor linear de 7,5 MHz, através de contato direto. Foram avaliados apenas os pacientes da área rural, os quais foram mantidos em posição supina e com o pescoço moderadamente estendido, para obtenção de imagens longitudinais e transversais. O cálculo do volume tireóideo (VN: 4,0 a 15,0 cm3) foi realizado medindo-se cada lobo e istmo, o diâmetro do eixo longo (D1) em corte longitudinal e diâmetro do eixo curto (D2) e a espessura (D3) em corte transversal. Assim, o volume de cada lobo foi estimado pela fórmula: D1 x D2 x D3 x 0,52 (7), sendo o volume glandular calculado pela soma dos volumes dos lobos (7). Medidas maiores que 15,0 cm3 foram classificados como bócio, difuso ou nodular, e menores que 4,0 cm3 , como atrofia tireoideana.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram analisados através do Statistical Package for Social Sciences (SPSS, v. 9.0), para realização dos testes paramétricos e não-paramétricos indicados. Considerou-se como significância estatística se a probabilidade (p) do erro tipo I (a) foi £ 0,05 (IC 95%).

As variáveis contínuas foram descritas como médias ± desvio padrão, e comparadas através do teste t de Student. As variáveis categóricas, expressas como proporções, foram comparadas através do teste do quiquadrado ou teste exato de Fisher (quando necessário).

Foi construído um modelo de análise multivariada, ultilizando a regressão logística múltipla para a modelização de todas as variáveis que estivessem possivelmente associadas à alteração da tireóide.

RESULTADOS

Dados demográficos (tabela 1)

A média da idade da população estudada, semelhante nos grupos de procedência rural e urbana (p> 0,19), foi de 31,3 ± 20,1 anos (limites: 3 a 85 anos). Houve predomínio significante (62,4%; p< 0,01) de pessoas do grupo racial branco, e do gênero feminino (79,0%; p< 0,03). A freqüência de antecedentes familiais de doença tireoideana, foi de 63,9% (78/122) na área rural e 38,6% (34/88) na área urbana, sendo essa diferença estatisticamente significante (c2 = 16,819, p< 0,0003).

Indicadores biologicos (tabela 2)

Área rural (grupo de estudo):

A prevalência de hipotireoidismo de 12,3% (15/122) e de hipertireoidismo de e 7,3% (9/122) perfazem um total de 19,6% (24/122) de pacientes da área rural com alterações da função tireoideana.

A prevalência encontrada de anticorpo antimicrossomal positivo (AAM) foi de 24,6% (30/122). 14% (n=17) apresentaram positividade isolada do AAM, sem alterações funcionais da glândula. Entre os pacientes com hipo e hipertireoidismo, respectivamente 9/15 e 4/9 apresentaram AAM positivo.

Avaliação ultra-sonográfica

Dos 122 pacientes do grupo de estudo, apenas 117 foram submetidos à ultra-sonografia (US), pois 5 haviam se ausentado. Esta avaliação revelou um volume médio de 13,4 ± 27,2 (0,6 a 267,8 cm3). 58,1% (68/117) apresentaram tireóide normal a US e 41,9% (49/117) pacientes apresentaram as alterações tireoideanas abaixo descritas:

• 9,4% (n=11) de pacientes com tireóide atrófica, três deles com nódulos solitários;

• 32,5% (n=38) de pacientes com bócio, sendo que destes, 7 eram uninodular, um multinodular e 30 bócios difusos atóxicos. Foi encontrado, também, em uma paciente, 1 adenoma de paratireóide.

As freqüências de AAM-positivo, em função do resultado da ultra-sonografia (normal ou alterada) foram, respectivamente, de 22,1% (15/68) e 30,6% (15/49), sendo esta diferença não significante (c2 = 1,09; p> 0,29).

No grupo de estudo, 74/122 pacientes (60,6%) foram considerados como não tireopatas, por apresentarem função tireoideana normal, anticorpos antitireoideanos não detectáveis e morfologia da glândula tireóide sem anormalidades.

Acurácia da palpação tireoideana

Comparando-se a técnica de palpação da tireóide realizada por um dos autores (AANP) aos achados tireoideanos descritos à ultra-sonografia ("padrão-ouro"), observou-se que à palpação havia 40,2% de pacientes (n=47) com bócio, 5,1% (n=6) com nódulos palpáveis e 54,7% (n=64) com tireóide normal; enquanto que à ultra-sonografia, esses percentuais foram respectivamente, 32,5% (n=38), 9,4% (n=11) e 58,1% (n=68). O índice de concordância no diagnóstico foi de 89,7%

Área urbana (grupo exploratório)

Encontrou-se uma freqüência de 15,9% (14/88) e 4,5% (4/88), respectivamente de hipotireoidismo e hipertireoidismo. 50,0% (n=44) dos voluntários apresentaram função tireoideana normal e ausência de anticorpos antireoideanos, tendo sido diagnosticados como não tireopatas, já que o exame palpatório da tireóide, realizado previamente pelo mesmo observador, também fora considerado normal.

Do total de 37/88 voluntários com AAM positivo, verificou-se que em 70,3% (n=26) esse achado foi isolado, sem alteração da função tireoideana. Entre os pacientes com hipo e hipertireoidismo, respectivamente 10/14 e 1/4 apresentaram AAM positivo.

As freqüências nos dois grupos, tanto de hipotireoidismo (c2 = 0,62%; p> 0,73) como de hipertireoidismo (c2 = 0,84; p> 0,66), foram semelhantes.

Análise conjunta dos dois grupos

Quanto às dosagens hormonais realizadas nos grupos de estudo e exploratório, observou-se distribuição desigual apenas, em relação ao T3 (p< 0,002), já que para as variáveis TSH e T4 livre, as médias encontradas foram semelhantes (p> 0,66 e p> 0,07, respectivamente).

A positividade do anticorpo antimicrossomal foi distinta (p< 0,02) entre os dois grupos, tendo sido maior (42,1%) na população urbana. A utilização de um modelo de análise multivariada mostrou uma interação de 1ª ordem entre sexo, raça, água consumida e a variável desfecho "AAM positivo".

Diante da predominância de indivíduos marcadamente caucasianos, os representantes do grupo racial branco (n= 131) foram comparados aos não-brancos (mulatos, negros e mestiços de índio, n= 79). Observou-se uma distribuição semelhante (c2 = 1,76; p> 0,184) quanto à freqüência do anticorpo antimicrossomal (AAM) entre os dois grupos (35,1% e 25,3%, respectivamente).

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Na análise dos aspectos epidemiológicos obtidos a partir do questionário-padrão foram selecionadas três variáveis: origem da água e do sal utilizados na comunidade e a ingestão habitual de mandioca. Não houve relato de outras substâncias ou medicamentos potencialmente bociogênicos.

As fontes de água para o consumo humano, que predominam na área rural é a água de poço ou rio, e na urbana, a água proveniente do serviço público de abastecimento (p< 0,001-6). A freqüência do consumo humano do sal de cozinha de marca desconhecida (ou "sal grosso" de uso veterinário) foi de 13,1% (16/122) na área rural e de 3,4% (3/88) na urbana, sendo esta diferença significante (c2 = 5,85; p< 0,02). Quanto à ingestão habitual de mandioca, definida aqui como o uso da raiz em pelo menos 4 refeições por semana, observou-se diferença estatisticamente significante (c2 = 4,94; p< 0,03) entre as áreas rural (84,4%) e urbana (94,3%) .

DISCUSSÃO

O presente estudo, de caráter exploratório quanto à prevalência de tireopatias, descreve e avalia os indicadores demográficos, biológicos e epidemiológicos de 210 indivíduos do município de Cabaceiras, PB.

Observou-se um predomínio do gênero feminino e do grupo racial branco nos dois grupos estudados, o que está de acordo com vários trabalhos publicados, nos quais, as disfunções tireoideanas incidem mais em mulheres e em caucasianos (8).

Na área rural, a prevalência de pacientes com parentes de primeiro e segundo graus com alterações tireoideanas é alta 63,9% como descrito na tabela 1. Sabe-se, através de estudos do genoma, que vários genes contribuem para a herança de doença tireoideana auto-imune (DTAI) familial, e que a suscetibilidade genética à doença de Graves e à doença de Hashimoto é confirmada não apenas pelos genes específicos para cada doença, mas também por genes comuns (9). Assim, uma pessoa com pelo menos um parente de primeiro ou segundo grau com DTAI deve ser submetido ao rastreamento da função tireoideana e da presença de auto-imunidade. Nesses casos, a prevalência de hipotireoidismo e hipertireoidismo está em torno de 10% (10).

Embora a prevalência de tireopatias na população de Cabaceiras seja desconhecida, a freqüência de 20% de indivíduos com alterações tireoideanas na amostra estudada, pode ser considerada representativa. Os achados de hipotireoidismo, hipertireoidismo e de positividade isolada do anticorpo antimicrossomal, especialmente na população urbana, sem queixas relacionadas à tireóide, e com história familial positiva em apenas 38,6% dos casos, justificam a continuidade do estudo. Avanços no esclarecimento da gênese da patologia tireoideana na comunidade poderão ser obtidos através determinação da iodúria e dos loci prevalentes do sistema da histocompatibilidade (HLA).

As causas dessa elevada freqüência de patologias tireoideanas são provavelmente múltiplas e podem envolver, além de determinantes genéticos, aspectos nutricionais e fatores ambientais.

Esteves (3), no Terceiro Inquérito sobre o Controle de Bócio Endêmico no Brasil, utilizando a análise da iodúria, encontrou dois municípios do Estado da Paraíba (Arara e Juazeirinho) com deficiência leve de iodo. O município de Juazeirinho é banhado pelo rio Paraíba, o mesmo que, juntamente com o rio Taperoá, abastece grande parte do município de Cabaceiras. Após o inverno, nos longos períodos de estiagem, os moradores da zona rural utilizam água de poços artesianos. A situação econômico-financeira é precária e a deficiência calórico-protéica evidente em seus habitantes. É possível que a ingestão de alguns micronutrientes esteja reduzida, como a do próprio iodo, e de outros, esteja em excesso como a mandioca, rica em tiocianato, um dos alimentos bociogênicos mais ingeridos no Nordeste brasileiro.

Entre os rurícolas, o consumo de sal sem marca registrada ou sem relato do teor de iodação nas embalagens, ou mesmo, de "sal grosso" de uso veterinário, é mais freqüente.

A prevalência de doenças tireoideanas é mais importante em populações carentes em iodo, mesmo em grau leve, que em áreas onde ela é suficiente (11). Em particular o bócio, a autonomia tireoideana, o hipotireoidismo congênito (transitório e definitivo) e o hipertireoidismo induzido por iodo são mais comuns em regiões iodo-deficientes (12,13). Assim, a origem da água, o sal utilizado e o consumo rotineiro de mandioca poderiam contribuir, pelo menos em parte, para as prevalências observadas de hipotireoidismo (14,1%) e hipertireoidismo (5,9%) nesse estudo. Merece registro o fato dessas duas patologias apresentarem prevalências semelhantes nos dois grupos avaliados, pacientes e voluntários, independentemente da presença de queixas relacionadas à tireóide.

A característica mais marcante da tireoidite tireoidite linfocítica crônica é a presença de títulos elevados de AAM, especificamente dosado como anticorpo antiperoxidase (AntiTPO) (11). Sabe-se, também, que 10% da população normal apresenta anticorpos antitireoideanos positivos, e estes indivíduos tem sido considerados portadores de uma tireoidite auto-imune assintomática (14,15). Neste estudo, onde a maioria dos registros acusou títulos > 1:102.400, foram encontrados 24,6% e 42,1% de positividade do AAM, nas áreas rural e urbana, respectivamente. Se forem analisados apenas os casos de positividade isolada para o anticorpo antireoideano, essas porcentagens seriam de 14% e 30%, respectivamente, um número significativo de indivíduos, necessitando vigilância e acompanhamento ulterior.

A prevalência à palpação de nódulos tireoideanos na população geral é de 3 a 5%, aumentando para 30 a 40% a ecografia e para 40 a 50% em autópsias (16). No presente estudo, a prevalência de bócio nodular foi de apenas 6,8%, muito inferior à de bócio difuso, detectado em 25,6% da população avaliada. A incidência de neoplasias malignas da tireóide também está associada à ingestão de iodo: em áreas carentes, há aumento da incidência de carcinomas foliculares e anaplásicos, enquanto em áreas com suficiência de iodo, incidem proporcionalmente mais carcinomas papilíferos (17-19). Na população em estudo, nenhum caso de neoplasia tireoideana foi detectado até o momento, sendo todos os pacientes (n=8) com bócio nodular encaminhados para realização de PAAF (punção aspirativa por agulha fina).

Considerando os achados descritos, concluímos que, no município de Cabaceiras, a prevalência de tireopatias é significativa, tanto na área rural como urbana, predominando no grupo racial branco e no gênero feminino, e que a história familial de disfunção tireoideana, sobretudo na zona rural, associada aos fenômenos de auto-imunidade relatados, pode sugerir um caráter genético à origem do problema. Entretanto, a co-participação de fatores ambientais e/ou nutricionais não pode ser excluída, merecendo estudos regionais posteriores, que levem em consideração as características culturais e sociais do Nordeste brasileiro.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Dr. José Luís da Silva Filho, pela presteza no atendimento e realização dos exames de ultra-sonografia da tireóide e aos Drs. Ângela Hiltner, Reine Chaves e Gervásio Ramos, do laboratório do CEDEBA, que gentilmente realizaram todas as dosagens hormonais e pesquisa do AAM.

Endereço para correspondência:

Alana Abrantes Nogueira de Pontes

R. Lenise Alves de Medeiros, 43/204-A, Catolé

58105-045 Campina Grande, PB

Telefax: (083) 331-2404

e-mail: alana@terra.com.br

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    29 Jan 2003
  • Data do Fascículo
    Out 2002

Histórico

  • Aceito
    27 Set 2002
  • Revisado
    28 Ago 2002
  • Recebido
    26 Abr 2002
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