Sobrepeso na adolescência de filhos de mães que tiveram distúrbios glicêmicos na gestação

Overweight in adolescent offspring of women with hyperglycemia during pregnancy

ARTIGO ORIGINAL

Sobrepeso na adolescência de filhos de mães que tiveram distúrbios glicêmicos na gestação

Overweight in adolescent offspring of women with hyperglycemia during pregnancy

Elizabeth Fernandes Buzinaro^I; Carolina Bragiola Berchieri^I; Adriana Lúcia Mendes Haddad^I; Carlos Roberto Padovani^{I, II}; Walkyria de Paula Pimenta^I

^IDepartamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (Unesp), Botucatu, SP, Brasil

^IIDepartamento de Bioestatística, Instituto de Biociências de Botucatu, Unesp, Botucatu, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Observar se diferentes graus de hiperglicemia durante a gestação determinam diferentes freqüências de obesidade e suas comorbidades na adolescência dos filhos.

MÉTODOS: Participaram 73 filhos distribuídos em três grupos, segundo a tolerância à glicose materna: G1 (n = 27) teste oral de tolerância à glicose (TOTG) e glicemia diária (GD) normais; G2 (n = 23) TOTG normal e GD elevada; G3 (n = 23) TOTG e GD alterados (diabetes melito ges tacional – DMG). Todos foram submetidos à avaliação clínica (antropometria), a um questionário (dados neonatais, hábitos alimentares) e a dosagem basal de glicose e perfil lipídico sérico. A comparação entre os grupos foi feita por análise de variância e teste de Goodman.

RESULTADOS: As mães G3 apresentaram glicemia de jejum (GJ) e GD mais elevadas que as G2 e G1 (GJ: 98 ± 10 versus 83 ± 5 versus 78 ± 10 mg/dL; GD: 104 ± 12 versus 93 ± 7 versus 85 ± 9 mg/dL, respectivamente; p < 0,001). As mães G2 apresentaram GD mais elevada que as G1 (93 ± 7 versus 85 ± 9 mg/dL; p < 0,001). O peso de nascimento (PN) dos filhos G3 foi mais elevado que o dos G2 e G1 (3.667 ± 527 versus 3.167 ± 565 e 3.282 ± 401 g, respectivamente; p < 0,05). Os filhos G3 apresentaram maior freqüência de sobrepeso que os G1 (52,2 versus 14,8%; p < 0,05).

CONCLUSÕES: Mães com DMG, apresentando GJ e GD elevadas, têm filhos com maior PN e maior freqüência de sobrepeso na adolescência. Esses filhos precisam ser acompanhados desde a infância.

Descritores: Diabetes melito gestacional; Sobrepeso; Adolescência; Hiperglicemia gestacional

ABSTRACT

AIM: To verify whether different hyperglycemia levels during pregnancy cause frequency differences in adolescent obesity and its morbidities in the offspring.

METHODS: Seventy-three children were divided into three groups according to maternal glucose tolerance: G1 (n=27) normal oral glucose tolerance test (OGTT) and daily glycemia (DG); G2 (n=23) normal OGTT and high DG; G3 (n=23) abnormal OGTT and DG (gestational diabetes mellitus; GDM). All underwent clinical evaluation (anthropometry) a questionnaire(neonatal data, eating habits), and determination of fasting serum glucose and lipid profile measurement. Analysis of variance (ANOVA) and the Goodman’s test were used to compare the groups.

RESULTS: G3 mothers showed higher fasting plasma glucose(FPG) and DG than G2 and G1(FPG: 93±10 vs 83±5 vs 78±10mg/dL; DG: 104±12 vs 93±7 vs 85±9mg/dL, respectively; P<0.001). G2 mothers had higher DG than G1 (93±7 vs 85±9mg/dL; P<0.001). G3 offspring birthweight was higher than G1 and G2 (3,667±527 vs 3,167±565 and 3,282±401g, respectively; P<0.05). More G3 offspring were overweight than G1 (52.2 vs 14.8%; P<0.05).

CONCLUSIONS: Offspring of GDM mothers with fasting and daily hyperglycemia have higher birthweight and overweight frequency in adolescence. These children must be followed up from infancy.

Keywords: Gestational diabetes mellitus; Overweight; Adolescence; Gestational hyperglycemia

INTRODUÇÃO

EM TODO O MUNDO TEM AUMENTADO de forma alarmante a prevalência de obesidade e suas comorbidades na infância e na adolescência (1,2). Também têm sido diagnosticadas com elevada freqüência a síndrome metabólica e as doenças cardiovasculares nestas faixas etárias iniciais (1). Além desses dados, é conhecido que a maioria dos adolescentes obesos tornar-se-ão adultos obesos com todas suas complicações clínicas e sociais (1,2). Assim, vários países já iniciaram medidas de combate ou mesmo prevenção da obesidade na infância e na adolescência (1,2). Uma maneira efetiva de prevenção pode ser a identificação e a caracterização dos grupos de alto risco.

Em grupos populacionais tão diversos como aqueles predominantemente caucasianos e dos índios Pima observou-se maior freqüência de obesidade (3-5) e de diabetes melito tipo 2 (DMT2) (4,5) na infância e na adolescência dos filhos de mães diabéticas ou com diabetes melito gestacional (DMG). As alterações metabólicas e hormonais maternas determinam morbidades futuras na prole por mecanismos propostos por Freinkel (6).

O peso de nascimento está muito relacionado com o risco futuro de desenvolvimento de obesidade (7,8) e DMT2 (7,9), uma vez que é determinado pelo meio intra-uterino, além dos fatores genéticos. Na maioria das populações, tanto os recém-nascidos classificados como grandes quanto os pequenos para a idade gestacional (GIG e PIG, respectivamente) têm risco maior de desenvolver ambas as morbidades, cujo mecanismo seria o da resistência à insulina.

Tallarigo e cols. (10) observaram que na 28 ± 2ª semanas de gestação a glicemia de duas horas após uma carga oral de glicose (100 g), embora na faixa de normalidade, associou-se positivamente com a freqüência de macrossomia fetal. Também, em estudo mais detalhado do metabolismo da glicose materno, Farmer e cols. (11) utilizaram o teste endovenoso de tolerância à glicose, com dosagem da glicose e insulina plasmáticas, na 32ª semana de 917 gestantes não-diabéticas e com feto único. Observaram que variações dentro da faixa de normalidade do metabolismo da glicose materno tinham influências sobre o crescimento e o desenvolvimento fetais. Os efeitos dos níveis glicêmicos maternos sobre o crescimento fetal foram explicados por Pedersen (12).

No Serviço de Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HCFMB), além do diagnóstico de DMG é também feito o de hiperglicemia diária. Para este, a gestante tem o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) normal, mas pelo menos um valor glicêmico alterado: de jejum ou pós-prandial, durante o período diurno de um dia habitual. Rudge e cols. (13) observaram que essas gestantes tiveram com maior freqüência filhos GIG (53,8%) que aquelas com DMG (apenas o TOTG alterado) (28,6%).

Como no Brasil, também é preocupante, em termos de saúde pública, a prevalência crescente de obesidade e suas morbidades associadas na infância e na adolescência, nosso objetivo foi observar se diferentes graus de hiperglicemia durante a gestação: normoglicemia ao perfil glicêmico e TOTG (grupo-controle); apenas o perfil glicêmico alterado (grupo hiperglicemia diária); TOTG alterado e geralmente, também, o perfil glicêmico alterado (grupo DMG) determinam diferentes freqüências de obesidade, DMT2, hipertensão arterial e dislipidemia na infância ou adolescência dos filhos.

MÉTODOS

Participaram do estudo os filhos de gestantes que foram acompanhadas pelo Serviço de Obstetrícia do HCFMB, no período de 1988 a 1999, e que participaram de estudos prévios. Das 107 mães e 127 filhos pretendidos, foram localizadas e aceitaram participar deste estudo 57 mães (53,3%) e 73 filhos (57,5%). As mães e os filhos que não participaram não diferiam dos participantes quanto às variáveis analisadas. Os 73 filhos foram subdivididos em três grupos, segundo a tolerância à glicose materna durante a gestação: 27 no grupo 1 (G1) ou controle, 23 no grupo 2 (G2) ou hiperglicemia diária, 23 no grupo 3 (G3) ou DMG.

O projeto foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de nossa instituição, e para cada filho tinha-se o consentimento livre e por escrito da mãe.

Cada filho era submetido à avaliação clínica, dando-se atenção especial às medidas antropométricas e da pressão arterial. Tendo observado jejum noturno de 8 a 12 horas, colhia-se uma amostra de sangue venoso periférico para dosagem da glicose, colesterol total e frações e triglicerídeos. Com sua mãe, respondia a um questionário amplo, envolvendo: história da gestação-alvo; dados neonatais; hábitos alimentares; grau de escolaridade; estilo de vida; doenças pregressas, aspectos socioeconômicos e história familiar de doenças crônicas mais freqüentes (primeira e segunda gerações). Os dados referentes aos períodos gestacional e neonatal foram complementados por análise dos prontuários médicos.

A glicemia e o perfil lipídico foram dosados pelo método da química seca (Aparelho Vitros 750^®, Johnson & Johnson, Estados Unidos). Os valores de normalidade foram os preconizados pela Sociedade Americana de Diabetes, 2006 (14) e pela III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias, 2001 (15), respectivamente.

A glicemia média diária materna foi calculada dos valores glicêmicos medidos a cada duas horas, durante o período diurno de um dia habitual, duas vezes, durante o terceiro trimestre da gestação.

O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como a razão entre peso (kg) e o quadrado da altura (m²) ou a altura (m) para os filhos com > 10 ou < 10 anos de idade, respectivamente. Segundo seu valor, foram classificados como eutróficos se entre os percentis 5º e 85º, como sobrepeso se entre os percentis 85º e 95º e como obesos se em percentis acima do 95º. Em todas as faixas etárias e nas três classes de peso relativo à altura há distinção entre os sexos (WHO, 1995) (16).

A circunferência abdominal foi considerada aumentada se igual ou superior a 87 cm para ambos os sexos (17).

A prega cutânea tricipital foi classificada de acordo com sexo, idade e raça, sendo considerada adequada se entre os percentis 5º e 95º (18).

Os valores pressóricos foram obtidos e considerados normais ou elevados para aqueles com idade até 17 anos e 11 meses, segundo sexo, idade e percentil de estatura, pelos critérios estabelecidos pelo III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, 1999 (19). Quando necessário, fez-se a correção das medidas pela circunferência do braço.

A adequação quanto à ingestão familiar ou individual dos vários componentes alimentares foi considerada seguindo os critérios do programa Virtual Nutri^® (20), com utilização do recordatório alimentar habitual e a freqüência alimentar.

A atividade física foi classificada de leve, se praticada até três vezes por semana e por 30 minutos em cada vez, a intensa, se diariamente e com duração maior que 30 minutos por dia (21).

Análise Estatística

Na comparação entre os grupos quanto às variáveis quantitativas, utilizou-se a técnica da análise de variância para o modelo com um fator paramétrico quando a variável apresentava aderência à distribuição normal de probabilidade e não-paramétrico, na falta desta (22). Quanto às variáveis qualitativas, foram analisadas pelo teste de Goodman para contrastes entre e dentro de populações multinomiais (23). Foram utilizadas letras minúsculas para indicar os resultados das comparações entre grupos, fixada a categoria de resposta, e letras maiúsculas nas comparações das categorias de respostas dentro do grupo. Para a interpretação das letras, deve-se proceder da seguinte maneira: (a) duas proporções seguidas de pelo menos uma letra minúscula igual não diferem quanto aos respectivos grupos, na categoria da resposta em consideração; (b) duas proporções seguidas de pelo menos uma letra maiúscula igual não diferem quanto às respectivas categorias de resposta dentro do grupo em consideração.

Os resultados são expressos em média ± desvio-padrão e em porcentagem. Considerou-se significativa uma diferença entre os grupos se p < 0,05.

RESULTADOS

Mães

As mães dos três grupos, durante a gestação-alvo, não diferiram quanto à idade (G1: 31 ± 7, G2: 33 ± 10, G3: 32 ± 6 anos; p > 0,05), IMC pré-gestação (G1: 23 ± 3, G2: 24 ± 3, G3: 25 ± 3 kg/m²; p > 0,05) e ganho ponderal durante a gestação (G1: 12 ± 4, G2: 11 ± 5; G3: 13 ± 5 kg; p > 0,05). A glicemia média de jejum durante a gestação foi semelhante entre G1 e G2 e significativamente mais elevada em G3 (Figura 1). A glicemia média diária na gestação foi significativamente diferente entre os três grupos e com valores crescentes de G1 a G3 (Figura 2). Conseqüentemente, o tratamento com insulina, associado às orientações alimentares, foi necessário para G2 e G3 compreendendo 14,3% e 30,8% das gestações, respectivamente (G3 > G1; p < 0,05). Também, as mães dos três grupos foram semelhantes quanto à maioria possuir até o 2º grau de escolaridade, 81% não terem apresentado hipertensão arterial, 73% a 81% não terem fumado durante a gestação e 54% a 62% dos partos terem sido via alta.

Filhos

A) Período Neonatal

Ao nascimento, os recém-nascidos dos três grupos não diferiram quanto à idade gestacional (G1: 39 ± 2, G2: 39 ± 2, G3: 38 ± 2 sem.; p > 0,05), cerca de 90% deles a termo. Nos três grupos houve equilíbrio entre os sexos. A maioria nasceu bem, com Apgar do 1º minuto de 9 e do 10º minuto de 10, não havendo diferença entre os grupos. Os recém-nascidos dos três grupos não diferiram quanto à estatura (G1: 49 ± 3, G2: 49 ± 2, G3: 50 ± 2 cm; p > 0,05), todavia, os do G3 apresentaram peso significativamente mais elevado que os dos outros dois grupos, que foram semelhantes entre si (Figura 2). Segundo a idade gestacional, o peso de nascimento foi adequado em 57% a 77% dos recém-nascidos, não havendo diferença entre os grupos (Tabela 1). A duração do aleitamento materno e a idade em que ocorreu a introdução dos alimentos foi de 4 a 6 meses, não havendo diferença entre os grupos. Todos tiveram desenvolvimento neuropsicomotor adequado, exceto duas crianças (G1 e G2) que apresentaram retardo em virtude de meningite e paralisia cerebral, respectivamente.

B) Infância e adolescência

Os participantes do G3 eram mais jovens que os do G1 e do G2, que tinham idade semelhante (Tabela 2). Os filhos G2 e G3 apresentaram IMC significativamente mais elevado que o dos G1 (Figura 2), expressando o peso atual com porcentagem do peso ideal, segundo idade e sexo, apenas no G3 ocorreu obesidade (4,3%) e 52,2% eram sobrepesos, freqüência esta significativamente mais elevada que a de G1 (14,8%) (Tabela 3). Em G2 houve 34,8% de sobrepeso, freqüência intermediária, mas não significativamente diferente da de G1 e de G3 (Tabela 2). Os três grupos não diferiram quanto à distribuição corporal de gordura (Tabela 2), às proporções corporais e ao estadiamento puberal, sendo as medidas adequadas para idade e sexo. Os filhos dos três grupos encontravam-se normotensos e não diferentes entre si (Tabela 2).

Todos tinham grau de escolaridade adequado para a idade, exceto a criança que teve paralisia cerebral. Negavam passado mórbido importante. Nenhum era tabagista e 76% a 92% não ingeriam bebidas alcoólicas. Todos pertenciam a famílias com renda per capita mediana de um salário mínimo e dispunham de moradia com as condições básicas de saneamento. Os três grupos foram semelhantes quanto à história familiar, sendo que 70% a 90% referiam familiares com DMT2, hipertensão arterial e, cerca de 50%, com obesidade ou dislipidemia.

Os participantes dos três grupos relataram hábitos alimentares semelhantes. Referiam ingestão calórica diária média de 2.000 a 2.400 kcal, que foi considerada excessiva em 57% a 65% dos filhos. O consumo familiar de açúcar e óleo foi semelhante nos três grupos e considerado acima do recomendado. Também o consumo individual de doces, frituras e refrigerantes foi semelhante nos três grupos e predominantemente elevado. O consumo individual de fibras foi igualmente distribuído nas três categorias quantitativas (baixo, moderado, elevado) nos três grupos.

Nos três grupos, houve predomínio de grau moderado de atividade física.

Os filhos dos três grupos não diferiram quanto aos valores basais séricos da glicose e do perfil lipídico, que estavam na faixa de normalidade para idade e sexo (Tabela 2).

DISCUSSÃO

As mães dos três grupos durante a gestação diferiram apenas quanto aos níveis glicêmicos que foram crescentes do G1 ao G3. Os filhos tinham condições socioculturais e hábitos de vida semelhantes e próprios das populações ocidentais. Pudemos, assim, observar as conseqüências dos diferentes graus de hiperglicemia materna nos filhos durante o início da vida (período neonatal) e posteriormente (na infância e na adolescência).

A hiperglicemia maior (de jejum e diária) durante a gestação do G3 acompanhou-se de peso de nascimento e IMC mais elevados e maior ocorrência de sobrepeso e obesidade na infância ou na adolescência. A hiperglicemia materna intermediária (apenas a diária) do G2 acompanhou-se de aumento do IMC e da freqüência de sobrepeso na infância ou na adolescência em valores também intermediários entre os de G1 e G3.

O efeito da hiperglicemia durante a gestação no peso de nascimento está de acordo com a hipótese de Pedersen (12). Ela estabelece que a hiperglicemia materna determina hiperglicemia e hiperinsulinemia no feto, que causam sua macrossomia. Em índios Pima (5) e em grupo populacional italiano (24) também os filhos de mães com DMG tiveram maior peso de nascimento que os de mães com tolerância à glicose normal. Nos primeiros, ficou demonstrado o papel maior da hiperglicemia durante a vida intra-uterina em relação a fatores hereditários sobre o peso de nascimento, que foi significativamente mais elevado nos filhos de mães diabéticas na gestação comparativamente àqueles de mães que posteriormente à gestação se tornaram diabéticas e de não-diabéticas (5). Diferentemente dos resultados de Rudge e cols. (13), os recém-nascidos G2 tiveram peso semelhante ao dos G1 e menor que o dos G3. Nos dois estudos, o grupo populacional foi semelhante, mas o número de participantes neste foi menor e talvez o grau de controle glicêmico durante a gestação tenha sido melhor, com glicemia média de jejum e diária de 83 e 93 mg/dL, respectivamente.

A hiperglicemia durante a vida intra-uterina ter se acompanhado de aumento do IMC e de freqüência maior de sobrepeso/obesidade na infância e na adolescência está de acordo com a hipótese de Freinkel (6). Em diferentes grupos populacionais foi demonstrada associação positiva entre a hiperglicemia materna na gestação e a ocorrência de obesidade na infância da prole (3-5,8,22). Nos índios Pima, Lindsay e cols. (5) demonstraram que o estado de tolerância à glicose materno, durante a gestação, sobrepõe-se aos fatores hereditários na determinação de obesidade no futuro dos filhos. O principal fator para essa associação seria a hiperfunção prematura das células b, observada pelos níveis elevados de insulina no líquido amniótico ou do peptídeo C no sangue do cordão umbilical (4), ou seriam alterações hormonais e de substratos no feto causando distúrbios da regulação de centros nervosos centrais no controle do metabolismo e do peso (3).

O aumento do IMC nos adolescentes do G3 pode ter recebido a influência do peso de nascimento que foi também mais elevado, como observado em estudo anterior com filhos de mães que tiveram DMG (8).

A elevação dos níveis glicêmicos observados nas mães G2 e principalmente nas G3 durante a gestação em relação aos das G1 não alterou a glicemia de jejum dos filhos na adolescência. Mesmo tendo havido aumento do IMC dos filhos G2 e G3 e do peso de nascimento dos G3. Contrariamente, estudos com grupos populacionais com diferentes graus de risco para o DMT2, como: índios Pima (5,26), canadenses (27), alemães (3) e norte-americanos de Chicago (4), demonstraram por meio do TOTG que a hiperglicemia materna determina maior ocorrência de diabetes na prole. Mesmo em mães não-diabéticas durante a gestação, estudo amplo com índios Pima mostrou que variação de 23 mg/100 mL da glicemia materna determina aumento de 56 g no peso de nascimento, aumento do peso na infância e risco de 1,6 vez para o desenvolvimento de DMT2 na adolescência e na vida adulta (26). A diferença entre os resultados provavelmente se deve à glicemia de jejum se alterar posteriormente à elevação da glicemia pós-prandial ou sua equivalente, a glicemia de duas horas após ingestão de 75 g de glicose (27,28). Colaborando com essa opinião, temos o estudo nacional norte-americano (Third Health Nutrition Examination Survey, 1988-1994, NHANES III), no qual em 2.430 jovens entre 12 e 19 anos de idade observou-se que dos componentes da síndrome metabólica, a menos freqüente foi a hiperglicemia de jejum, que ocorreu em 1,5% dos participantes (1).

Estudos prévios com grupos populacionais diversos mostraram uma curva em U quando se relacionava o peso de nascimento e a ocorrência futura de DMT2, em geral diagnosticada por glicemia pós-prandial ou de duas horas após uma carga oral de glicose (7,29). O mecanismo envolvido seria o desenvolvimento de obesidade e conseqüentemente de resistência à insulina (9,29). A ausência dessa relação em nosso estudo se deve a dosagem exclusiva da glicemia de jejum e ao número de participantes relativamente pequeno.

Nos adolescentes G3 também não observamos os outros componentes da síndrome metabólica, como hipertensão arterial e dislipidemia. Nos jovens envolvidos no NHANES III, a dislipidemia foi o componente da síndrome metabólica de maior freqüência, tendo ocorrido em 23% dos jovens, e a hipertensão arterial teve ocorrência intermediária, de 4,9% (1). A diferença de resultados ocorre por este estudo ser populacional e o nosso, amostral.

Quanto à presença da síndrome metabólica em filhos de mães diabéticas durante a gestação, se por um lado nossos resultados diferem dos de Boney e cols. (30), que verificaram em crianças caucasianas, residentes na Rhode Island, com 6 a 11 anos de idade a elevada freqüência de 50% naquelas cujas mães tiveram DMG e que nasceram GIG, por outro lado, são semelhantes aos de Silva e cols. (31). Estes autores não observaram nenhum dos componentes da síndrome metabólica em 30 jovens brasileiros com sobrepeso e parentes em primeiro grau com DMT2.

Concluindo, para diminuir a ocorrência de sobrepeso e mesmo obesidade na adolescência e certamente também na vida adulta, é necessário detectar o mais precocemente possível o DMG e nessas gestantes, procurar um ótimo controle das glicemias de jejum (< 90 mg/dL) e pós-prandiais (< 130 mg/dL). Os filhos dessas mães precisam ser acompanhados e educados para a aquisição de hábitos de vida saudáveis o mais precocemente possível. Sugerimos que as gestantes, a partir da 24ª, 28ª semana, sem diagnóstico de DMG, também sejam avaliadas quanto às glicemias de jejum e pós-prandiais e, quando elevadas, tratadas e acompanhadas de forma semelhante às com DMG. Seus filhos também devem ser acompanhados como o preconizado para aqueles de mães que tiveram DMG.

Para confirmação dos resultados, seria interessante a ampliação do número de participantes e o acompanhamento longitudinal destes.

AGRADECIMENTOS

O projeto recebeu Auxílio à Pesquisa da Fundação para o Desenvolvimento da Universidade Estadual Paulista (Fundunesp) – Processo nº 00548/04-DFP.

Recebido em 17/05/2007

Aceito em 09/11/2007

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2008

Histórico

• Aceito
  09 Nov 2007
• Recebido
  17 Maio 2007