Alterações de parâmetros relacionados ao metabolismo ósseo em mulheres submetidas à derivação gástrica em Y de Roux

Changes in bone metabolism markers in women after Roux-en-Y gastric bypass

ARTIGOS ORIGINAIS

Alterações de parâmetros relacionados ao metabolismo ósseo em mulheres submetidas à derivação gástrica em Y de Roux

Changes in bone metabolism markers in women after Roux-en-Y gastric bypass

Maria Tereza Amaral dos Santos^I; Fabíola Isabel Suano de Souza^II; Fernando Luiz Affonso Fonseca^III; Marise Lazaretti-Castro^IV; Roseli Oselka Saccardo Sarni^V

^IFaculdade de Medicina do ABC (FMABC). Serviço de Nutrição e Dietética, Centro Hospitalar do Município de Santo André e Curso de Pós-Graduação em Nutrição Clínica e Metabolismo, Faculdade de Pós-Graduação, Escola Técnica (CBES), Brasil

^IIUniversidade Federal de São Paulo (Unifesp). Departamento de Pediatria da FMABC, Santo André, SP, Brasil

^IIIUniversidade de São Paulo (USP), Curso de Farmácia e Bioquímica da Unifesp, Curso de Farmácia da FMABC, Santo André, SP, Brasil

^IVDisciplina de Endocrinologia e Ambulatório de Endocrinologia, Unifesp, São Paulo, SP, Brasil

^VDepartamento de Pediatria e Serviço de Nutrologia, FMABC. Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia, Departamento de Pediatria, Unifesp, São Paulo, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o metabolismo ósseo e a densidade mineral óssea (DMO) em mulheres adultas pós-derivação gástrica em Y de Roux (DGYR).

SUJEITOS E MÉTODOS: Estudo transversal com 48 mulheres submetidas a DGYR há três anos e 41 saudáveis. Dados obtidos: índice de massa corporal (IMC), atividade física, consumo alimentar e DMO da coluna lombar, colo e fêmur total. Dosagem de cálcio, fósforo, magnésio, albumina, fosfatase alcalina, telopeptídeo-C (CTX), paratormônio (PTH), 25-hidroxivitamina D (25OHD), osteocalcina e cálcio urinário.

RESULTADOS: Maiores alterações no grupo DGYR observadas nos níveis de osteocalcina (p < 0,001), CTX (p < 0,001) e PTH (p < 0,001). Deficiência de 25OHD foi a mais frequente no grupo DGYR (p = 0,010). Deficiência/insuficiência de 25OHD associou-se com hiperparatiroidismo secundário (p = 0,025). Não houve diferença entre os grupos em relação à DMO. A ingestão de energia (p = 0,036) e proteína (p = 0,004) foi maior no grupo controle.

CONCLUSÃO: Em mulheres pós-DGYR, encontraram-se alta frequência de deficiência de vitamina D, hiperparatireoidismo secundário e elevação nos marcadores de remodelação óssea, sem alteração na DMO quando comparado com o grupo controle não obeso.

Descritores: Cirurgia bariátrica; densidade mineral óssea; vitamina D; hiperparatiroidismo secundário; anastomose em-Y de Roux

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate bone turnover markers and bone mineral density (BMD) in women after Roux-en-Y (RYGB) gastric bypass.

SUBJECTS AND METHODS: In a cross-sectional study, 48 women post-RYGB after three years, and 41 healthy women were evaluated. Evaluations: body mass index (BMI); physical activity; food intake; serum levels of calcium, phosphorus, magnesium, alkaline phosphatase, C-terminal telopeptide (CTX), intact parathyroid hormone (PTH), 25-hydroxyvitamin D (25OHD), osteocalcin, urinary calcium and BMD.

RESULTS: Significantly higher levels were observed for osteocalcin (p < 0.001), CTX (p < 0.001), and PTH (p < 0.001) in the RYGB group when compared with the control group; 25OHD deficiency/insufficiency was more frequent in the RYGB group (p = 0.010), even after adjusted for nutritional status, and it was associated with secondary hyperparathyroidism (p = 0.025); there was no difference in BMD between the groups. Energy (p = 0.036) and protein intake (p = 0.004) were lower in the RYGB group.

CONCLUSION: Patients submitted to RYGB showed a significantly higher frequency of vitamin D deficiency, secondary hyperparathyroidism, and increase in bone remodeling markers, with no difference in BMD status.

Keywords: Bariatric surgery; bone mineral density; vitamin D; hyperparathyroidism, secondary; anastomosis, Roux-en-Y

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, ocorreu expressivo aumento na prevalência de obesidade, inclusive das formas de maior gravidade (1). Nos Estados Unidos, há mais de 15,0 milhões de indivíduos obesos graves (2). No Brasil, estima-se que 3,7 milhões de indivíduos encontram-se nessa condição (3).

A cirurgia bariátrica, como opção de tratamento, é indicada para pacientes com índice de massa corporal (IMC) a partir de 40 kg/m² (obesidade grave) ou acima de 35 kg/m² na presença de morbidades associadas como hipertensão, diabetes e apneia obstrutiva do sono (4). O procedimento resulta em duradoura redução do peso, resolução ou melhora de morbidades associadas com subsequente redução na mortalidade (4,5).

O número de cirurgias bariátricas tem crescido de forma expressiva no mundo todo (6). No período entre 2000 e 2008, nos Estados Unidos e no Brasil, o incremento no número de procedimentos foi de 10 vezes e 6,5 vezes, respectivamente (3).

São descritas várias complicações de longo prazo associadas à cirurgia bariátrica, entre as quais se destacam as deficiências de vitaminas e minerais (7). Estudos mostram que a deficiência de vitamina D, de cálcio e o hiperparatiroidismo secundário é frequente em indivíduos gravemente obesos mesmo antes do procedimento cirúrgico (8) e que a cirurgia bariátrica pode agravar o quadro (9). Especial atenção deve ser dada aos grupos de maior risco para osteoporose, como mulheres acima de 45 anos de idade (10). Na tentativa de se prevenir esse tipo de complicação, deve-se adotar precocemente estímulo à atividade física, orientação nutricional, suplementação vitamínica e mineral (10).

As alterações do metabolismo ósseo em indivíduos submetidos à derivação gástrica em Y de Roux (DGYR) decorrem de vários fatores associados: exclusão do trânsito de porções intestinais preferenciais para absorção desses nutrientes, como duodeno e jejuno proximal; redução da ingestão de alimentos fonte de cálcio, e prejuízo da emulsificação da gordura da dieta, com consequente redução na absorção das vitaminas lipossolúveis (7,11,12).

O quadro de hiperparatireoidismo, descrito nessa população, é resultado do balanço negativo do cálcio (12) associado ou não à deficiência de vitamina D (9) e pode levar à osteopenia e à osteoporose (11,12). A redução da massa óssea aliada à desorganização estrutural compromete a resistência do esqueleto e aumenta o risco de fraturas (11).

Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar os marcadores bioquímicos relacionados ao metabolismo ósseo e à densidade mineral óssea em mulheres obesas submetidas à DGYR há três anos.

SUJEITOS E MÉTODOS

Por meio de estudo transversal e controlado, foram avaliadas 48 mulheres adultas submetidas à derivação gástrica em Y de Roux (DGYR), há três anos (2,0;6,0), no período de 2002 a 2004, em hospital público de ensino do Município de Santo André, SP. Foram excluídas as mulheres com doenças crônicas ou em uso de medicamentos com interferência no metabolismo ósseo, com exceção para contraceptivos orais.

O grupo controle foi constituído por 41 mulheres adultas voluntárias saudáveis, cujo IMC era < 35 kg/m², que atuavam em serviços operacionais do mesmo hospital público, pareadas por idade e condição socioeconômica com as mulheres que realizaram a DGYR.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC, registro sob o número 176/2005, e todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para inclusão no estudo.

Utilizou-se questionário pré-codificado para a coleta dos seguintes dados: etnia por autoavaliação, peso prévio à cirurgia, idade da menopausa, condição econômica segundo critérios da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (13), antecedentes pessoais e fatores de risco para osteoporose. O nível de atividade física foi avaliado com base no Questionário Internacional de Atividade Física (IPAC) versão curta (14). Mulheres operadas e controles foram submetidas à avaliação antropométrica (peso e estatura) para classificação do estado nutricional com base no IMC (15).

O consumo alimentar foi avaliado com base no registro de quatro dias e, para a análise quantitativa, foi utilizado programa NutWin/Unifesp/EPM.

Para as mulheres submetidas à DGYR, era prescrito suplemento vitamínico e mineral (1 cápsula ao dia) contendo 200 UI de vitamina D e 250 mg de cálcio, entretanto, o consumo reportado era irregular.

As mulheres foram submetidas, pela manhã e após jejum de 12 horas, à coleta de 20 mL de sangue, no período de setembro a dezembro. As alíquotas foram imediatamente armazenadas a 4ºC e transportadas (tempo máximo de 30 minutos) ao Laboratório de Análises Clínicas da Faculdade de Medicina do ABC, onde foram centrifugadas por 10 minutos a 10.000 rpm e congeladas a - 20ºC. Foi obtida, também no mesmo dia, uma amostra isolada (30-50 mL) de urina em jejum que foi aliquotada.

As amostras de plasma foram utilizadas para a dosagem de cálcio sérico total (método colorimétrico, Biotécnica-Arsenazo); magnésio (método colorimétrico, Kit Wierner-Azul de Molibdênio); fósforo (método colorimétrico, Kit Wierner); albumina (método colorimétrico, Kit Wierner-verde de Bromocresol); fosfatase alcalina (cinética enzimática, Kit Biotécnica); osteocalcina (imunoensaio enzimático, DSL); telopeptídeo C terminal do colágeno tipo I - CTX (imunoensaio competitivo com leitura baseada em eletroquimioluminescência; β-Cross, Elecsys, Roche); 25-hidroxivitamina D - 25OHD (método de radioimunoensaio; Diasorin) e o paratormônio intacto - PTH (eletroquimioluminescência; Elecsys, Roche). Para a classificação das concentrações de 25OHD (muito baixo, baixo, insuficiente e adequado), consideraram-se os pontos de corte sugeridos por Borradale e Kimlin (16).

A amostra de urina foi utilizada para determinação da calciúria por meio de amostra única (método colorimétrico, Kit Wierner-verde de Bromocresol). A determinação de cálcio na urina amostra isolada foi corrigida pela determinação de creatinina na mesma amostra.

A densidade mineral óssea (DMO) da coluna lombar (L1-L4), do colo de fêmur e fêmur total direito foi avaliada por dupla emissão de feixes de raio X (DXA) com aparelho Hologic, modelo Discovery A (Waltham, EUA). Os resultados foram analisados segundo o preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que considera T-escore entre -1 a -2,5 desvios-padrão (DP), como osteopenia e inferior ou igual a -2,5 DP, como osteoporose. Em relação ao Z-escore, considerou-se baixa massa óssea para idade e sexo se valores inferiores a -2 (10).

Para a análise estatística, utilizou-se o programa SPSS 13.0. O teste de Kolmogorov-Smirnov (K-S) foi utilizado para avaliação da normalidade das variáveis contínuas. Foram utilizados os testes de t-Student e Mann-Whitney para as variáveis paramétricas e não paramétricas, respectivamente. O teste de Spearman foi utilizado para análise das correlações e o teste do Qui-quadrado, para as variáveis dicotômicas e qualitativas. Adotaram-se 5% como nível de significância.

RESULTADOS

Na tabela 1, são apresentadas as características gerais da população estudada. No grupo com DGYR, a mediana de idade foi de 45 anos (23; 63) e do tempo pós-cirurgia, três anos (2,0; 6,0). Observou-se, no grupo DGYR, maior percentual de mulheres da etnia caucasoide (71,4% e 39,0%; p = 0,002), com obesidade (66,0% vs. 15,0; p < 0,001), usando suplemento de cálcio (70,2% vs. 2,4%; p < 0,001) e vitamínico/mineral (60,6% vs. 0,0%; p < 0,001), em comparação ao grupo controle. No grupo controle, observou-se maior percentual de tabagismo em relação ao grupo DGYR (6,2% vs. 29,3%; p = 0,009) (Tabela 1).

Não houve diferença estatisticamente significante nas concentrações de 25OHD (< 20 ng/dL) em relação à etnia (caucasoides 38,8% vs. não caucasoides 43,2%; p = 0,825).

Foram encontrados valores mais elevados e maior percentual de inadequação no grupo DGYR em relação ao controle para as concentrações de osteocalcina (> 13,7 ng/mL - 68,7% e 19,5%; p < 0,001), CTX (pré-menopausa > 0,650 mg/mL e pós-menopausa > 1,008 mg/mL - 33,3% e 2,4%; p < 0,001) e PTH(> 65,0 ng/L - 41,7% e 4,9%; p < 0,001) (Tabela 2).

As concentrações de 25OHD diferiram de forma estatisticamente significante entre os grupos; a deficiência de 25OHD foi mais frequente no grupo DGYR em relação ao controle (56,3% vs. 21,1%; p = 0,010) (Tabela 2). Essa diferença entre os grupos manteve-se mesmo após ajuste para condição nutricional (p = 0,040).

A figura 1 mostra que no grupo DGYR a deficiência/insuficiência de 25OHD (< 30 ng/dL) associou-se de forma estatisticamente significante com a presença de hiperparatiroidismo (p = 0,025).

Não se observou diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à densidade mineral óssea de coluna lombar, colo de fêmur e total (Tabela 3).

Por meio do teste de correlação de Spearman, avaliou-se a associação entre as variáveis laboratoriais relacionadas ao metabolismo ósseo. Observou-se que, para o grupo DGYR, houve correlação positiva entre CTX e PTH (r = 0,35; p < 0,05) e CTX e osteocalcina (r = 0,69; p < 0,05); negativa entre 25OHD e PTH (r = - 0,57; p < 0,05). Por sua vez, para o grupo controle, os níveis de CTX associaram-se de forma diretamente proporcional com os níveis de 25OHD (r = 0,41; p < 0,05) e osteocalcina (r = 0,45; p < 0,05) e os níveis de 25OHD associaram-se de forma negativa com o PTH (r = - 0,35; p < 0,05).

Não se observou diferença estatisticamente significante em relação à ingestão dietética de cálcio entre os grupos DGYR e controle (584,2 ± 281 mg vs. 638,8 ± 200,3); p = 0,335). A ingestão de energia (1361,6 ± 473 kcal e 1574,9 ± 390,9 kcal; p = 0,036) e proteína (50,5 ± 14,0 g e 62,3 ± 20,6; p = 0,004) foi maior no grupo controle em relação ao DGYR, com diferença estatisticamente significante.

DISCUSSÃO

No presente estudo, verificou-se que mulheres submetidas à DGYR apresentaram, após três anos de cirurgia, 77,1% de insuficiência/deficiência de 25OHD, 41,7% de hiperparatireoidismo e alteração nos marcadores de remodelação óssea, com aumento de osteocalcina em 68,7% e CTX em 33,3%.

Os estudos disponíveis na literatura acerca da deficiência de 25OHD e hiperparatiroidismo secundário em indivíduos submetidos à DGYR mostraram que essas alterações podem ocorrer em obesos graves não submetidos à cirurgia (17), preceder a cirurgia (18,19), persistir por período de um a três anos (20) ou mesmo piorar após o procedimento (19).

A diversidade nos resultados dos estudos acima citados, com respeito ao estado nutricional relativo à vitamina D no pré e pós-operatório de indivíduos submetidos à DGYR, pode ser decorrente de alguns fatores como: tempo de observação; etnia (afro-americanos têm risco 2,5 vezes maior de desenvolver hiperparatireoidismo secundário, comparativamente aos caucasoides); sexo e idade (mulheres acima de 45 anos têm risco 1,8 vez maior de desenvolver hiperparatireoidismo secundário comparativamente às mais jovens) e, por fim, se houve ou não suplementação de cálcio e vitamina D (9,11,19,20).

A suplementação de cálcio e vitamina D é recomendada após o DGYR, entretanto, ainda não há consenso quanto às doses. Mahdy e cols. acompanharam 70 pacientes obesos, submetidos à cirurgia bariátrica, por um ano, recebendo suplementação de 1.000 mg de cálcio e 800 UI de vitamina D e verificaram que não houve modificação nos níveis de 25OHD e na frequência de hiperparatiroidismo secundário, após a suplementação. Vale ressaltar que a adesão à suplementação de cálcio e vitamina D, em longo prazo, frequentemente não é satisfatória, favorecendo, em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, a instalação de doença metabólica óssea (21).

Neste estudo, observou-se uma relação inversa e significativa entre as concentrações de PTH e 25OHD, resultados semelhantes aos descritos por Johnson e cols. (19). A frequência de deficiência de 25OHD relatada nos estudos oscilou de 50% a 80% (20,22,23). As baixas concentrações de 25OHD em pacientes submetidos à DGYR podem ocorrer por sequestro no tecido adiposo, redução na hidroxilação da pré-vitamina devido à esteatose hepática, menor exposição ao sol pelo sedentarismo ou secundária à inflamação que acompanha a obesidade (12,24).

O hiperparatiroidismo secundário cursa com desmineralização óssea, que aumenta o risco de osteoporose em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica e pode ser resultado da baixa ingestão dietética de cálcio por intolerância a produtos lácteos e/ou má absorção intestinal secundária à deficiência de vitamina D, pela exclusão da área absortiva. Além disso, má absorção de vitamina D foi descrita em cerca de 25% das mulheres pós-DGYR (25). Em nosso estudo, não observamos diferença na ingestão de cálcio entre o grupo DGYR e controle. Campos e cols. encontraram resultados semelhantes aos nossos para a ingestão de cálcio em mulheres submetidas à DGYR (23,26).

A osteocalcina e o CTX apresentaram níveis mais elevados no grupo DGYR em relação ao grupo controle, evidenciando remodelação óssea mais intensa nas operadas. Os estudos disponíveis, na literatura, ao avaliar marcadores do metabolismo ósseo, mostraram resultados discordantes. Campos e cols. (23) observaram níveis elevados de osteocalcina em 20% das mulheres submetidas à DGYR há oito anos. Goode e cols. (27), em estudo com 44 mulheres obesas operadas há três anos, não verificaram diferença estatisticamente significante nas concentrações de osteocalcina comparativamente a controles saudáveis. Pereira e cols. (28) relataram que a perda de peso associada à cirurgia bariátrica é acompanhada de redução na massa óssea, com elevação significativa dos níveis de osteocalcina e redução da somatomedina C, que participa da osteogênese.

Apesar da alta frequência de deficiência de vitamina D, hiperparatiroidismo secundário e elevação dos biomarcadores de remodelação óssea observada no presente estudo, não verificamos diferença no comprometimento de massa óssea, avaliada por DXA, entre os grupos DGYR e controle. Carrasco e cols. (29), por meio de estudo longitudinal (seguimento por 12 meses), acompanharam 42 mulheres submetidas ao DGYR e encontraram redução significativa na densidade mineral óssea total, de coluna e quadril. Abbasi e cols. (30), em estudo transversal, avaliaram 136 indivíduos submetidos à DGYR há cinco anos e verificaram osteoporose e osteopenia em 12,5% e 39,7%, respectivamente. Algumas hipóteses podem explicar a ausência de diferença na DMO observada neste estudo, entre casos e controles: modelo de estudo, transversal; curto período de seguimento dos pacientes, a falta de análises seriadas, por densitometria, incluindo o período pré-operatório (10,31,32) e o fato de as pacientes serem previamente, na sua maioria, portadoras de obesidade grave. O IMC elevado é um fator de proteção contra a osteoporose e fraturas a ela associadas (33)

A ingestão de cálcio não diferiu entre os grupos, porém houve menor ingestão proteica no grupo RGBY. A intolerância aos alimentos fontes de proteína é frequente nessa população (4,7). Nessa condição, há baixo consumo de carnes, leite e consumo de proteínas abaixo da quantidade sugerida na literatura no pós-operatório de cirurgia bariátrica (60 gramas/dia) (34). Consumo adequado de proteínas deve ser estimulado para manutenção da massa magra e da perda de peso, Em algumas situações, recomenda-se suplementação desse nutriente (35).

Verificamos alta frequência de deficiência de vitamina D, hiperparatireoidismo secundário e elevação nos marcadores de remodelação óssea, no entanto, ainda sem alteração na densidade mineral óssea, avaliada por DXA, em mulheres submetidas à DGYR. Tais achados remetem à importância de apropriada intervenção nutricional aliada à suplementação regular de vitamina D e cálcio, além de estilo de vida saudável, visando à redução no risco de osteoporose.

Declaração: os autores declaram não haver conflitos de interesse científico neste estudo.

Recebido em 18/Dez/2011

Aceito em 27/Jul/2012

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Set 2012
• Data do Fascículo
  Ago 2012

Histórico

• Recebido
  18 Dez 2011
• Aceito
  27 Jul 2012