Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, Volume: 50, Issue: 2, Published: 2006
  • Síndrome metabólica: ainda indefinida, mas útil na identificação do alto risco cardiovascular Editoriais

    Saad, Mario J.A.; Zanella, Maria Teresa; Ferreira, Sandra Roberta G.
  • A síndrome metabólica e o X da questão Editoriais

  • The hypothalamic control of feeding and thermogenesis: implications on the development of obesity Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Velloso, Lício A.

    Abstract in Portuguese:

    O aumento da prevalência de obesidade em várias regiões do planeta vem se revelando como um dos mais importantes fenômenos clínico-epidemiológicos da atualidade. Fatores como a mudança do hábito alimentar e o estilo de vida sedentário, aliados a determinantes genéticos ainda pouco conhecidos, desempenham um papel relevante na patogênese desta doença. Nos últimos dez anos, desde o descobrimento do hormônio leptina, avanços consideráveis foram obtidos na caracterização dos mecanismos hipotalâmicos do controle da ingestão alimentar e da termogênese. Tais avanços têm revelado as particularidades de um sistema complexo e integrado, e têm oferecido novas perspectivas para abordagens terapêuticas farmacológicas específicas. Esta revisão apresenta os mais recentes avanços nesta área, tendo como foco a ação hipotalâmica da leptina e da insulina e explorando a hipótese de que a resistência à ação central destes hormônios possa ser o elo entre a obesidade e as outras condições clínicas nas quais a resistência à insulina desempenha um papel patogenético proeminente.

    Abstract in English:

    The worldwide increase in the prevalence of obesity is becoming one of the most important clinical-epidemiological phenomena of the present days. Environmental factors such as changes in life-style and feeding behavior associated with poorly characterized genetic determinants are though to play the most important roles in the pathogenesis of this disease. During the last ten years, since the discovery of leptin, great advances were obtained in the characterization of the hypothalamic mechanisms involved in the control of food intake and thermogenesis. Such advances are unveiling a complex and integrated system and are opening a wide perspective for the finding of novel therapeutic targets for the treatment of this harming condition. This review will present some of the most recent findings in this field. It will be focused on the actions of leptin and insulin in the hypothalamus and will explore the hypothesis that hypothalamic resistance to the action of these hormones may play a role in the development of obesity and may act as a molecular link between obesity, type 2 diabetes mellitus and other clinical conditions on which insulin resistance plays an important pathogenetic role.
  • Glucose transporters in the metabolic syndrome Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Machado, Ubiratan Fabres; Schaan, Beatriz D.; Seraphim, Patrícia M.

    Abstract in Portuguese:

    A regulação da homeostasia intra e extra-celular da glicose está diretamente relacionada ao controle preciso da expressão dos genes que codificam as diferentes isoformas de proteínas transportadoras de glicose, as quais se expressam de maneira tecido-específica, em conseqüência do padrão de ativação dos fatores transcricionais reguladores de cada gene, em cada tipo celular. A síndrome metabólica (SM) abrange uma grande variedade de alterações fisiopatológicas, todas de repercussões sistêmicas, acometendo os mais distintos territórios do organismo, nos quais alterações nos transportadores de glicose presentes são observadas em maior ou menor grau. A presente revisão abordará as alterações na expressão de transportadores de glicose claramente demonstradas na literatura, cujas repercussões nos fluxos territoriais de glicose auxiliam na compreensão de mecanismos fisiopatológicos da SM, assim como dos tratamentos propostos para esta entidade.

    Abstract in English:

    Intra- and extra-cellular glucose homeostasis is directly related to gene expression control of different isoforms, which encode different glucose transporters, being tissue-specifically expressed, as a consequence of transcriptional factors activity of each gene, in each cellular type. The metabolic syndrome (MS) comprises a wide range of physiopathological abnormalities, all involved in systemic changes, which occur in different territories of the body, where glucose transporters changes are observed in diverse degrees. The present review will describe the glucose transporters expression changes clearly shown in literature, which reflexes in glucose flow, and can facilitate the MS physiopathological understanding, as well as possible treatments for the syndrome.
  • Experimental models of insulin resistance and obesity: lessons learned Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Cesaretti, Mario Luís Ribeiro; Kohlmann Junior, Osvaldo

    Abstract in Portuguese:

    Para melhor compreender o papel de cada um dos elementos envolvidos na fisiopatologia da obesidade e da resistência à insulina, pesquisadores utilizam-se de modelos experimentais, que podem determinar de maneira controlada o papel de cada um dos componentes da resistência à insulina e obesidade e, desta maneira, fornecer subsídios para a melhor compreensão da fisiopatolologia e tratamento da resistência à insulina e obesidade. A obesidade e a resistência à insulina experimentais podem ser verificadas quando ocorre diminuição da resposta à leptina, seja por menor produção ou alteração no seu receptor, modificações no receptor de insulina, por deleção do receptor ou alteração da transdução dos seu sinal, exacerbação do efeito de peptídeos orexígenos e/ou menor ação de peptídeos anorexígenos no hipotálamo, ou ainda secundária à hipertensão arterial, como nos ratos espontaneamente hipertensos. O excesso de glicocorticóides, a adição de uma dieta rica em frutose, ou ainda uma dieta hipercalórica, além da lesão hipotalâmica induzida pela administração neonatal de monoglutamato de sódio, são exemplos de obesidade e resistência à insulina induzidos.

    Abstract in English:

    For better understanding the role of each element involved in the physiopathology of obesity and insulin resistance, researchers can use experimental models, which may in controlled manner evaluate the participation of each element on the obesity and insulin resistance and provide information for better understanding the physiopathology and treatment of obesity and insulin resistance. Experimental obesity and insulin resistance can be due to a deficient response to leptin, secondary to hypoleptinemia and/or mutations on leptin receptor, by modifications on insulin receptor, deletion or diminished insulin signal transduction, enhancement of the effects of orexigen peptides and/or diminution of anorexigen peptides actions on hypothalamus, as well as secondary to arterial hypertension, as in the spontaneously hypertension. Obesity and insulin resistance can also be induced by glucocorticoid excess, frutose enriched and cafeteria diet and due to hypothalamus lesions induced by neonatal administration of monossodium glutamate.
  • The broad homeostatic role of natriuretic peptides

    Maack, Thomas

    Abstract in Portuguese:

    Este trabalho apresenta uma breve revisão parcial sobre os peptídeos natriuréticos (NP), seus receptores e suas principais propriedades funcionais. Serão discutidos os três principais NP: atrial (ANP), cerebral (BNP) e tipo-C (CNP). Os receptores guanilil-ciclase modulam todos os efeitos sistêmicos conhecidos dos NP. Receptores de clareamento determinam o catabolismo dos NP e, desta maneira, regulam seus níveis plasmáticos e/ou sua concentração tecidual. As propriedades do tipo estrutura-função e homeostáticas dos receptores de NP são apresentadas. O ANP, que tem um importante papel na homeostase pressão-volume, é discutido em relação aos seus efeitos sobre a hemodinâmica renal e funções de excreção, inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona, vaso-relaxamento e ação no terceiro espaço. Quanto ao BNP, especial atenção é focada no seu papel como um modulador negativo da remodelação ventricular, em vista de seus efeitos anti-hipertróficos, anti-fibróticos e anti-inflamatórios no coração. O principal efeito do CNP em promover crescimento ósseo vertebral e longitudinal é discutido brevemente. Finalmente, enfatiza-se a recente descoberta de que o ANP afeta o metabolismo de gorduras em humanos, devido à sua poderosa ação lipolítica.

    Abstract in English:

    A brief non-inclusive review on natriuretic peptides (NP), their receptors, and their main functional properties is presented. The three main NP, atrial (ANP), brain (BNP) and C-type (CNP) are considered. Guanylyl cyclase receptors modulate all the known systemic effects of NP. Clearance receptors determine the metabolic disposal of NP and in this manner regulate their plasma levels and/or local tissue concentrations. Structure-function properties, and homeostatic properties of NP receptors are presented. ANP, which plays a major role in pressure-volume homeostasis, is discussed in relationship to its effects on renal hemodynamic and excretory functions, inhibition of the renin-angiotensin-aldosterone system, vasorelaxant, and third-spacing action. For BNP special attention is directed to its role as a negative modulator of ventricular remodeling, in view of its anti-hypertrophic, anti-fibrotic and anti-inflammatory effects in the heart. The major effect of CNP in promoting vertebral and longitudinal bone growth is briefly addressed. Finally, emphasis is placed on the recent discovery that ANP affects fat metabolism in humans due to its powerful lipolytic action.
  • Laboratorial evaluation and diagnosis of insulin resistance Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Geloneze, Bruno; Tambascia, Marcos Antonio

    Abstract in Portuguese:

    Em virtude da associação entre resistência à insulina (RI) e aterosclerose, existe interesse no desenvolvimento de técnicas para se avaliar a sensibilidade à insulina (SI) in vivo. Por ser uma medida de fácil utilização em grandes populações, a insulinemia de jejum tem sido usada para avaliar a SI e fornece uma boa avaliação da sensibilidade hepática, embora não da muscular. O HOMA é um modelo matemático que prediz a SI pelas simples medidas da glicemia e da insulina no jejum e tem boa correlação com o método do clamp euglicêmico hiperinsulinêmico, considerado padrão-ouro na medida da SI. Assim, mostra-se como valiosa alternativa às técnicas mais sofisticadas e trabalhosas na avaliação da RI em humanos, como o método descrito por Bergman. Em nosso meio, encontramos o valor de corte para o diagnóstico da RI quando o Homa-IR for maior que 2,71. O QUICKI é outro método simples, baseado também nas medidas da glicemia e da insulina no jejum, que apresenta boas correlações com marcadores da síndrome metabólica, conseguindo discriminar satisfatoriamente diferentes estados de RI, como graus de obesidade e tolerância à glicose. Métodos diretos de avaliação da SI incluem o teste de tolerância à insulina (K ITT), o teste de supressão de insulina e as técnicas de clamp hiperglicêmico e euglicêmico que são descritas neste artigo. A técnica do clamp euglicêmico e hiperinsulinêmico fornece a mais pura e reprodutível informação sobre a ação da insulina. Os custos envolvidos na sua realização, entretanto, limitam o seu uso.

    Abstract in English:

    Due to the association between insulin resistance (IR) and atherosclerosis, there is an interest in the development of techniques to evaluate insulin sensitivity (IS) in vivo. Fasting blood glucose, easy to use in study populations, has been used to evaluate IS and supplies a good evaluation of hepatic sensitivity, but not muscular sensitivity to insulin. HOMA is a mathematical model that predicts IS simply by measuring insulinemia and fasting blood glucose and shows good correlation with hyperinsulinemic-euglycemic clamp method, considered a gold standard in the measurement of IS. Thus, it has been shown a valuable alternative to the most sophisticated and difficult techniques in the evaluation of IR in humans. In our population, the cut value for the diagnosis of IR is Homa-IR higher than 2,71. QUICKI is another simple method, also based in the measurements of insulinemia and fasting blood glucose, that have good correlations with the metabolic syndrome markers, being able to discriminate satisfactorily different states of IR, in patients with different degrees of obesity and glucose tolerance. Direct methods of IS evaluation include insulin tolerance test (K ITT), insulin suppression test and hyperinsulinemic-euglycemic clamp technique that are described in this article. Hyperinsulinemic-euglycemic clamp technique supplies the best and purest information on the insulin action. Costs involved in its procedure, however, limit its use.
  • The adipose tissue as a regulatory center of the metabolism Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Fonseca-Alaniz, Miriam H.; Takada, Julie; Alonso-Vale, Maria Isabel C.; Lima, Fabio Bessa

    Abstract in Portuguese:

    Os avanços da pesquisa sobre as propriedades metabólicas do tecido adiposo e as recentes descobertas sobre sua capacidade em produzir hormônios atuantes em processos fisiológicos e fisiopatológicos, estão revolucionando conceitos sobre a sua biologia. O seu envolvimento em processos como obesidade, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, arteriosclerose, dislipidemias, processos inflamatórios agudos e crônicos, entre outros, indicam que a compreensão das suas propriedades funcionais contribuirão para melhorar o prognóstico daquelas doenças, cuja prevalência vem crescendo de forma preocupante. Nesta revisão, abordamos aspectos funcionais dos adipócitos, como o metabolismo, a participação na homeostase energética, a sua habilidade endócrina e a adipogênese, entendida como a capacidade de pré-adipócitos, presentes no parênquima do tecido, de se diferenciarem em novos adipócitos e reconstituírem o tecido. Além disso, estamos incluindo estudos sobre as relações entre o tecido adiposo e a glândula pineal, aspecto novo e pouco conhecido, mas, como será visto, muito promissor da fisiologia do adipócito com possíveis repercussões favoráveis para a terapêutica das moléstias relacionadas com a obesidade.

    Abstract in English:

    The recent progress in the research about the metabolic properties of the adipose tissue and the discovery of its ability to produce hormones that are very active in pathophysiologic as well as physiologic processes is rebuilding the concepts about its biology. Its involvement in conditions like obesity, type 2 diabetes mellitus, arterial hypertension, arteriosclerosis, dislipidemias and chronic and acute inflammatory processes indicate that the understanding of its functional capacities may contribute to improve the prognosis of those diseases whose prevalence increased in a preoccupying manner. Here we review some functional aspects of adipocytes, such as the metabolism, its influence on energy homeostasis, its endocrine ability and the adipogenesis, i.e., the potential of pre-adipocytes present in adipose tissue stroma to differentiate into new adipocytes and regenerate the tissue. In addition, we are including some studies on the relationship between the adipose tissue and the pineal gland, a new and poorly known, although, as will be seen, very promising aspect of adipocyte physiology together with its possible favorable repercussions to the therapy of the obesity related diseases.
  • Visceral fat and metabolic syndrome: more than a simple association Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Ribeiro Filho, Fernando F.; Mariosa, Lydia S.; Ferreira, Sandra R. G.; Zanella, Maria Teresa

    Abstract in Portuguese:

    A síndrome metabólica (SM) é vista atualmente como uma epidemia mundial, com números alarmantes, associada a alta morbi-mortalidade cardiovascular e elevado custo sócio-econômico. O ganho ponderal é preditor independente para o desenvolvimento da SM, embora nem todos os indivíduos obesos a apresentem. Por outro lado, certas populações com baixa prevalência de obesidade apresentam elevada prevalência da SM e mortalidade cardiovascular. A distribuição da gordura corporal é relevante, e especificamente a gordura visceral (GV) parece ser o elo entre o tecido adiposo e a resistência à insulina (RI), característica da SM. Na última década, o tecido adiposo deixou de ser um simples reservatório de energia para se transformar num complexo órgão com múltiplas funções. A GV apresenta características metabólicas diferentes da gordura subcutânea glúteo-femoral, as quais favorecem a instalação do quadro de RI. Diversos estudos revelam a estreita relação da adiposidade abdominal com a tolerância à glicose, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia e hipertensão arterial. Mais que uma simples associação, recentemente, acredita-se que a GV desempenha um papel central na fisiopatologia da SM. Assim, a quantificação da GV se torna importante para identificar indivíduos com maior risco para o desenvolvimento da SM, eleitos para sofrer intervenções precoces na tentativa de reduzir o impacto das anormalidades metabólicas sobre a mortalidade cardiovascular. Este artigo discute particularidades da distribuição central de gordura, no contexto da SM, possíveis mecanismos fisiopatogênicos relacionados à GV e os métodos disponíveis para a avaliação da adiposidade abdominal.

    Abstract in English:

    Metabolic syndrome (MS) is seen nowadays as a worldwide epidemic event associated with high cardiovascular morbi-mortality and high socioeconomic cost. The ponderal gain is an independent predictor for the development of MS, although not all obese individuals present it. On the other hand, some populations with low obesity prevalence present high prevalence of MS and cardiovascular mortality. The distribution of corporal fat is relevant and visceral fat (VF), specifically, seems to be the link between adipose tissue and insulin resistance (IR), a mean feature of MS. Adipose tissue is now considered a complex organ with multiple functions. VF presents metabolic properties, which are different from the gluteo-femoral subcutaneous fat and related to IR. Several studies show the narrow relationship of abdominal adiposity with the glucose tolerance, hyperinsulinemia, hypertriglyceridemia and arterial hypertension. More than a simple association, recently it is thought that the VF plays a central part in the physiopathology of MS. Consequently, the quantification of VF plays an important role to identify individuals with larger risk for development of MS, who should be chosen for early interventions in the attempt of reducing the impact of metabolic abnormalities on cardiovascular mortality. This article discusses particularities of the central distribution of fat in MS context, possible physiopathogenic mechanisms related to the VF and available methods for the evaluation of abdominal adiposity.
  • Prevention of type 2 diabetes mellitus Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Lyra, Ruy; Oliveira, Mônica; Lins, Daniel; Cavalcanti, Ney

    Abstract in Portuguese:

    Diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) é uma doença metabólica complexa, multifatorial e de presença global, que afeta a qualidade e o estilo de vida dos acometidos, podendo levar a uma redução pronunciada na expectativa de vida dessa população. Portadores de diabetes podem ter uma redução de 15 ou mais anos de vida, com a grande maioria morrendo em decorrência das complicações cardiovasculares. Faz-se necessário o estabelecimento de estratégias efetivas para a redução do impacto do DM2 para os próximos anos. Para isso, urge a necessidade de maior atenção no tocante às estratégias de prevenção, sobretudo para as populações de maior risco de desenvolvimento da doença. Nesse contexto, os portadores de tolerância diminuída à glicose (TDG) e glicemia de jejum alterada (GJA) devem, cada vez mais, ser alvos de estratégias de intervenção na busca de minimização de risco para o diabetes, devendo para isso terem direcionamento para a efetivação de mudanças comportamentais (fatores dietoterápicos e prática de atividade física) e, quando necessário e aprovado, o uso de agentes farmacológicos. Estudos conduzidos pelo mundo têm confirmado a eficácia do uso de estratégias comportamentais e mesmo do uso de agentes farmacológicos para a prevenção de DM2.

    Abstract in English:

    Type 2 Diabetes mellitus (DM2) is a complex, multifactorial and worldwide metabolic disease that affects quality and lifestyle of patients. Patients with diabetes can have a 15-year or more reduction of lifetime and the high mortality is due to cardiovascular (CV) complications. Effective strategies for the reduction of the impact of DM2 on CV disorders for the next years and attention concerning to strategies of prevention, mainly for the populations with larger risk of developing the disease, are essential. In that context, impaired glucose tolerance (IGT) and impaired fasting glycemia (IFG) must suffer intervention strategies in order to minimize the risk for diabetes. Behavior modification (diet therapy and physical activity) must be stimulated, and pharmacological agents have to be used when indicated. Studies worldwide have been confirming the effectiveness of lifestyle strategies and even the use of pharmacological agents for the prevention of DM2.
  • Insulin resistance and metabolic syndrome in type 1 diabetes mellitus Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Dib, Sergio Atala

    Abstract in Portuguese:

    A resistência à insulina (RI) pode desempenhar um papel, na história natural do diabetes melito do tipo 1 (DM1), maior do que o habitualmente reconhecido. Nas últimas décadas, este papel se tornou mais evidente com o aumento da obesidade e da diminuição da atividade física nos jovens. Esta revisão tem como objetivo apresentar e discutir a RI nas diferentes fases do DM1, bem como a prevalência da Síndrome Metabólica (SM) nessa condição. O aumento na RI, concomitante a uma diminuição da massa de células beta, pode alterar o equilíbrio entre a sensibilidade à insulina e a secreção de insulina, e precipitar a hiperglicemia nos indivíduos com pré-DM1. A RI poderia refletir uma forma mais agressiva de doença autoimune, mediada por fatores imuno-inflamatórios, comuns a ambos os processos, que também mediassem a destruição das células beta (TNF-alfa e IL-6). Estes conceitos fazem parte da "Hipótese Aceleradora". A história familiar de DM2 e a hiperglicemia crônica (glicotoxicidade), durante a fase clínica do DM1, estão associadas a uma diminuição da captação periférica de glicose. A nefropatia diabética (ND), através da inflamação subclínica e do aumento no estresse oxidativo, contribui para a RI e o desenvolvimento da SM. A prevalência da SM no DM1 varia entre 12 a 40%, sendo mais freqüente nos pacientes com ND e controle glicêmico insatisfatório. Estes achados possuem implicações na terapêutica e no prognóstico cardiovascular dos pacientes com DM1.

    Abstract in English:

    Insulin resistance (IR) plays a larger role in the type 1 diabetes mellitus (T1DM) disease process than commonly recognized. Overweight and physical inactivity have increased steadily for the last 20-30 years in children and adolescents in many populations, concurrently with a rising incidence of T1DM. The role of IR in T1DM has only recently been gaining acceptance. This review will focus on how IR influences our current understanding of disease development and metabolic syndrome (MS) in T1DM. Increases in IR by weight gain and sedentarism, associated to decreased beta cell mass by autoimmune process, may disrupt normoglycemia in pre-T1DM individuals. IR may reflect a more aggressive form of autoimmune disease mediated by immuno-inflammatory factors that also mediate beta cell destruction (TNF-alpha and IL-6). These concepts are included in the "accelerator hypothesis". Moreover, family history of T2DM and chronic hyperglycemia (glucotoxicity), occurring after T1DM diagnosis, contribute to decrease peripheral glucose uptake. The onset of diabetic nephropathy (DN) might also contribute to IR and metabolic syndrome (MS) via low-grade inflammation and increased oxidative stress. MS is found between 12 to 40% in T1DM, especially in patients with advanced DN and poor glycemic control. These findings have therapeutic and cardiovascular prognostic implications as children make the transition toward adolescence and young adulthood T1DM.
  • Analysis of the criteria used for the definition of metabolic syndrome in patients with type 2 diabetes mellitus Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Picon, Paula Xavier; Zanatta, Claudete Maria; Gerchman, Fernando; Zelmanovitz, Themis; Gross, Jorge Luiz; Canani, Luís Henrique

    Abstract in Portuguese:

    O objetivo deste estudo é comparar em pacientes com diabetes melito tipo 2 (DM2) a proporção de síndrome metabólica de acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) e a do National Cholesterol Education Program (NCEP), e analisar qual se associa mais à presença das complicações do DM2. Foram avaliados 753 pacientes com DM2 em atendimento ambulatorial, quanto a parâmetros étnicos, antropométricos, laboratoriais e presença das complicações: nefropatia diabética, cardiopatia isquêmica, acidente vascular cerebral, retinopatia diabética e vasculopatia periférica. A resistência insulínica foi estimada através do HOMA-IR. A síndrome metabólica esteve presente em 671 (89%) e 657 (87%) dos pacientes utilizando a definição da OMS e do NCEP, respectivamente. No grupo total, houve uma concordância moderada entre as duas definições (k= 0,54; IC 95% 0,490,59), porém foi melhor para negros (k= 0,69; IC 95% 0,60,78) do que para brancos (k= 0,54; IC 95% 0,480,6) e mulatos (k= 0,26; IC 95% 0,090,43). Pacientes com síndrome metabólica pela definição do NCEP apresentaram valores de HOMA-IR maiores que os pacientes sem síndrome metabólica (p= 0,001). Esta diferença não foi encontrada utilizando a definição da OMS (p= 0,152). A proporção das complicações do DM2 foi semelhante nas duas definições. Em conclusão, em relação ao risco de complicações, as duas definições são equivalentes. Entretanto, existe variação na concordância entre as duas definições de acordo com a etnia.

    Abstract in English:

    The aim was to compare in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) the prevalence of the metabolic syndrome according to the World Health Organization (WHO) and the National Cholesterol Education Program (NCEP) definitions, and to analyze the association between them and the complications of DM2. Patients with DM2 (n= 753) were evaluated for ethnics, anthropometrics and laboratory parameters and for the presence of DM2 complications: diabetic nephropathy, coronary artery disease, stroke, diabetic retinopathy and peripheral vascular disease. Insulin resistance was estimated using the HOMA index. Metabolic syndrome was found in 671 (89%) and 657 (87%) patients using the WHO definition and the NCEP definition, respectively. In the total group, there was a moderate agreement between the two definitions (k= 0.54; 95% CI 0.490.59), although, it was better for black patients (k= 0.69; 95% CI 0.600.78) than white (k= 0.54; 95% CI 0.480.6) or mulattos patients (k= 0.26; 95% CI 0.090.43). Patients with metabolic syndrome using the NCEP criteria had higher HOMA-IR values compared to those without metabolic syndrome (p= 0.001). This differentiation was not seen using the WHO definition (p= 0.152). The proportion of diabetic complications was similar for both definitions. In conclusion, regarding the risk of diabetic complications both definitions are equivalent. However, there are some ethnic differences in the agreement between the two definitions.
  • Glitazones and the metabolic syndrome: mechanism of action, pathophysiology and therapeutic indications Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Gomes, Marília de Brito

    Abstract in Portuguese:

    O diabetes mellitus (DM) é considerado um problema de saúde pública em países devido às suas complicações crônicas macro e microvasculares, com grande impacto na morbimortalidade dos pacientes. A doença é o estágio final de uma síndrome crônica e progressiva, cujas anormalidades fisiopatológicas iniciam-se anos antes do diagnóstico clínico da doença. A síndrome metabólica (SM) é conseqüente ao aumento mundial da prevalência de obesidade. O DM é freqüentemente associado com condições clínicas e laboratoriais que fazem parte da SM, como a obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia e microalbuminúria, também fatores de risco cardiovascular. Estudos populacionais demonstram aumento na prevalência de todos os fatores que compõem esta síndrome do pré-diabetes ao DM manifesto, resultando em elevada prevalência de doença cardiovascular e morbimortalidade. Estima-se que >80% dos pacientes com DM apresentem SM. As glitazonas são agonistas PPAR-gama que melhoram a sensibilidade insulínica. Estas drogas induzem à transcrição de genes relacionados ao metabolismo glicídico e lipídico e à expressão de proteínas inflamatórias e endoteliais associadas com o processo aterosclerótico, resultando em melhora da função endotelial. Entretanto, algumas questões relacionadas às glitazonas merecem mais estudos, como a causa de seus efeitos colaterais (ganho de peso, edema e desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva).

    Abstract in English:

    Diabetes mellitus (DM) is considered a major public health problem in both developed and developing countries due to its chronic complications, at the macro or microcirculation, with great impact on mortality and morbidity in all patients. The disease is considered the end of a pathophysiologic process involving peripheral and hepatic insulin resistance and reduced insulin secretion that have been started years before the clinical diagnosis. Metabolic syndrome (MS) is a disorder that results from the increasing prevalence of obesity worldwide. DM is frequently associated with clinical and laboratory features of MS, like abdominal obesity, hypertension, dyslipidemia and microalbuminuria that are also risk factors for cardiovascular disease. Populational studies have demonstrated increasing prevalence of all the features of MS from pre-diabetes to clinical DM resulting in a great risk of cardiovascular disease. The prevalence of MS in DM type 2 is estimated to be >80%. Glitazones are PPAR-gamma agonists that improve insulin sensitivity. These drugs induce the transcription of genes related to glucose and lipid metabolism, and expression of inflammatory and endothelial proteins associated with atherosclerosis process resulting in an improvement in endothelial function. However several questions need to be clarified regarding the glitazones, in special those associated with their adverse effects such as weight gain, edema and heart failure.
  • Polycystic ovary syndrome, metabolic syndrome, cardiovascular risk and the role of insulin sensitizing agents Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Silva, Regina do Carmo; Pardini, Dolores P.; Kater, Claudio E.

    Abstract in Portuguese:

    A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) afeta de 6 a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Resistência à insulina e hiperinsulinemia estão presentes em praticamente todas as pacientes com SOP e desempenham papel central no desenvolvimento tanto do hiperandrogenismo como da síndrome metabólica (SM). SM ocorre em aproximadamente 43% das pacientes com SOP, elevando em até sete vezes o risco de doença cardiovascular nestas pacientes. Vários marcadores séricos, funcionais e estruturais de disfunção endotelial e de aterosclerose subclínica foram descritos em pacientes com SOP, mesmo nas jovens e não-obesas. Entretanto, embora a SOP afete adversamente o perfil cardiovascular, estudos a longo prazo não demonstraram consistentemente aumento da mortalidade cardiovascular, a qual parece ser mais observada no período da pós-menopausa. Recentemente, os anticoncepcionais orais estão sendo substituídos pelos agentes sensibilizadores de insulina (metformina e glitazonas) no tratamento da SOP, devido aos seus efeitos sobre a resistência à insulina e o risco cardiovascular.

    Abstract in English:

    The Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) affects 6 to 10% of women of childbearing age. Insulin resistance and hyperinsulinemia are present in nearly all PCOS patients and play a central role in the development of both hyperandrogenism and metabolic syndrome (MS). MS occurs in approximately 43% of PCOS patients, raising the cardiovascular risk to up seven fold in these patients. Several serum, functional and structural markers of endothelial dysfunction and subclinical atherosclerosis were described in PCOS patients, even those young and non-obese. However, despite the fact that PCOS adversely affects the cardiovascular profile, long-term studies did not demonstrate a consistent raise in cardiovascular mortality, which seems to be more observed in the post-menopausal period. Recently, oral contraceptives are being substituted for insulin sensitizing agents (metformin and glitazones) in the PCOS treatment, due to their effects on insulin resistance and cardiovascular risk.
  • The endothelium in the metabolic syndrome Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Bahia, Luciana; Aguiar, Luiz G. K. de; Villela, Nivaldo Ribeiro; Bottino, Daniel; Bouskela, Eliete

    Abstract in Portuguese:

    O endotélio é responsável pela manutenção da homeostase vascular. Em condições fisiológicas, mantém o tônus vascular, o fluxo sangüíneo laminar, a fluidez da membrana plasmática, o equilíbrio entre coagulação e fibrinólise, a inibição da proliferação e da migração celulares e o controle da resposta inflamatória. A disfunção endotelial é definida como uma alteração do relaxamento vascular por diminuição da biodisponibilidade de fatores de relaxamento derivados do endotélio, principalmente o óxido nítrico (NO). Estas respostas vasomotoras anormais ocorrem na presença de inúmeros fatores de risco para a aterosclerose. A síndrome metabólica é considerada um estado de inflamação crônica que se acompanha de disfunção endotelial e ocasiona aumento na incidência de eventos isquêmicos cardiovasculares e elevada mortalidade. Essa revisão abordará o processo fisiológico de regulação da função vascular pelo endotélio, os métodos disponíveis para avaliação in vivo da disfunção endotelial e as terapias capazes de melhorar a função vascular e conseqüentemente minimizar o risco cardiovascular dessa síndrome tão prevalente no nosso meio.

    Abstract in English:

    The endothelium is responsible for the maintenance of vascular homeostasis. In physiological conditions it acts keeping vascular tonus, laminar blood flow, plasmatic membrane fluidity, the balance between coagulation and fibrinolysis and the inhibition of cellular proliferation, migration and the inflammatory response. Endothelial dysfunction is defined as an alteration of vascular relaxation induced by reduction of endothelium-derived relaxing factors (ERRFs), mainly nitric oxide. These abnormal vasomotor responses occur in the presence of various risk factors for atherosclerosis. The metabolic syndrome is considered a state of chronic inflammation accompanied of endothelial dysfunction causing an increased incidence of ischemic cardiovascular events and high mortality. This revision will encompass the physiological process of vascular function regulation, methods for in vivo assessment of endothelial dysfunction and therapies capable to improve vascular function and consequently minimize the cardiovascular risk due to metabolic syndrome.
  • Cytokines, endothelial dysfunction, and insulin resistance Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Carvalho, Maria Helena C. de; Colaço, André Luiz; Fortes, Zuleica Bruno

    Abstract in Portuguese:

    A disfunção endotelial está associada a diversas alterações vasculares, como a aterosclerose, hipertensão arterial, hiperlipidemia e diabetes mellitus, que têm em comum a resistência à insulina (RI). Citocinas são proteínas de baixo peso molecular, com diversas funções metabólicas e endócrinas, que participam da inflamação e resposta do sistema imune. Várias dessas citocinas são consideradas como fatores de risco independentes para doenças da artéria coronária e cerebrovascular. As principais fontes de citocinas (adipocinas) são os tecidos adiposos subcutâneo e visceral. Assim, aumento da massa de tecido adiposo está associado com alterações da produção de adipocina com aumento da expressão de fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), interleucina 6 (IL-6), inibidor do fator ativador de plasminogênio 1 (PAI-1), e diminuição da expressão de adiponectina no tecido adiposo. A condição pró-inflamatória associada a essas alterações sugere ligação entre RI e disfunção endotelial no estágio inicial do processo de aterosclerose, em indivíduos obesos e em pacientes diabéticos tipo 2. A redução da massa de tecido adiposo, por redução de peso associada a exercício físico, reduz TNF-alfa, IL-6 e PAI-1, aumenta adiponectina, e melhora tanto a sensibilidade à insulina quanto a função endotelial. A interação entre adipocinas e insulina no controle da função endotelial será discutida, bem como o conceito de que a alteração da secreção de adiponectinas na RI e/ou obesidade piora a função endotelial, além de diminuir ainda mais a sensibilidade à insulina.

    Abstract in English:

    Endothelial dysfunction is associated with several vascular conditions as atherosclerosis, hypertension, hyperlipidemia and diabetes mellitus. In all these conditions insulin resistance (IR) is present. Cytokines are low molecular weight proteins with several endocrine and metabolic functions that participate of inflammation and immune response. Several of these cytokines are independent risk factors for cerebrovascular and coronary artery disease. The major sources of cytokines (adipokines) are the visceral and subcutaneous adipose tissues. Thus, increased adipose tissue mass is associated with alteration in adipokine production as over expression of tumor necrosis factor alpha, interleukin 6, plasminogen activator inhibitor 1, and under expression of adiponectin in adipocite tissue. The pro-inflammatory status associated with these changes provides a potential link between IR and endothelial dysfunction, the early stage in the atherosclerotic process, in obese individuals, and type 2 diabetic patients. Reduction of adipose tissue mass through weight reduction in association with exercise reduces TNF-alpha, IL-6, and PAI-1, increases adiponectin, and is associated with improved insulin sensitivity and endothelial function. This review will focus on the evidence for regulation of endothelial function by insulin and the adypokines such as adyponectin, leptin, resistin, IL-6 and TNF-alpha. Interaction between insulin signaling and adypokines will be discussed, as well as the concept that aberrant adypokine secretion in IR and/or obesity impairs endothelial function and contributes further to reduce insulin sensitivity.
  • Microalbuminuria: cardiovascular and renal risk factors underestimated in clinical practice Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Zanella, Maria Teresa

    Abstract in Portuguese:

    Embora de fácil determinação, a medida da excreção de albumina na urina tem sido pouco utilizada na identificação de indivíduos com diabetes tipo 2 (DM2), de maior risco para o desenvolvimento de doença renal e cardiovascular (CV). Tem sido demonstrado que as medidas das concentrações de albumina e creatinina (Cr) em amostras isoladas de urina, permitindo o cálculo da relação entre elas, podem ser suficientes para o rastreamento e mesmo para a avaliação da eficácia de medidas adotadas para a redução da microalbuminúria. Valores >30 mg/g de Cr ou 3,4 mg/mmol de Cr são indicativos de microalbuminúria e, em pacientes com DM2, a associação freqüente com a elevação dos níveis da pressão arterial representa condição de alto risco CV. Evidências epidemiológicas indicam que a presença de microalbuminúria prediz maior morbidade e mortalidade CV independente de outros fatores de risco. Por outro lado, a microalbuminúria mostra-se também freqüentemente associada a outros fatores de risco CV, sendo um dos componentes da síndrome metabólica. A capacidade de reduzir a pressão arterial, a pressão intraglomerular e a permeabilidade da membrana glomerular, fatores determinantes da progressão da lesão renal, explica o efeito renoprotetor dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) e dos bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs). No tratamento da nefropatia diabética, o uso de IECAs e BRAs associado ao controle rígido da pressão arterial, que deve ser mantida em níveis iguais ou inferiores a 130/80 mmHg, tem se mostrado como estratégia não só para promover proteção renal como também para promover proteção CV.

    Abstract in English:

    Determination of microalbuminuria has been shown to be useful to identify patients with type 2 diabetes (DM2) at high risk of renal and cardiovascular (CV) diseases. The determination of the albumin/ creatinine (Cr) ratio in an isolate sample of urine has been shown to be sufficient for the diagnosis as well as for the evaluation of the efficacy of the therapy employed to reduce microalbuminuria. Values of urinary albumin >30 mg/g of Cr or 3,4 mg/mmol of Cr are evidence of microalbuminuria. This condition is frequently associated with high blood pressure levels, which increases dramatically not only the progression of renal disease but also de risk of a CV event. Epidemiologic studies have demonstrated that the presence of microalbuminuria is predictive of higher morbi-mortality independent of the presence of other CV risk factors. It appears to reflect a generalized vascular lesion not confined to the glomeruli. The capacity of reducing blood pressure, intraglomerular pressure and the permeability of the glomerular membrane, which are important factors in the progression of renal disease, may explain the renoprotective effects of the angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) and the angiotensin II receptors blockers (ARBs). In the treatment of diabetic nephropathy, the control of blood pressure, which has to be maintained near or below 130/80 mmHg associated to the blockade of the renin-angiotensin system with ACEIs or BRAs are the best strategies to promote renal and CV protection.
  • What values should be used to diagnose microalbuminuria in patients with diabetes mellitus? Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Leitão, Cristiane B.; Canani, Luís Henrique; Bolson, Patrícia B.; Molon, Marcel P.; Silveiro, Sandra Pinho; Gross, Jorge Luiz

    Abstract in Portuguese:

    A nefropatia diabética (ND) é uma complicação do diabete melito (DM) associada a grande morbi-mortalidade. A identificação de indivíduos de maior risco tornará a sua prevenção mais efetiva. A excreção urinária de albumina (EUA) ainda é o melhor marcador da instalação e progressão da ND, além de ser fator de risco para o desenvolvimento de doenças macrovasculares. A albuminúria nos limites superiores da normalidade (< 20 µg/min) já está associada ao desenvolvimento de micro e macroalbuminúria. A EUA apresenta correlação contínua com o desenvolvimento de doença renal e cardiovascular, sem um ponto determinado a partir do qual ocorre um aumento mais importante do risco. No entanto, na prática clínica se faz necessário o estabelecimento de um valor crítico para guiar o tratamento dos pacientes. Algumas evidências apontam para valores de EUA ente 5 e 10 µg/min como um novo ponto de corte para o diagnóstico de microalbuminúria. Concluindo, a associação entre a EUA e o desfecho renal e cardiovascular parece ser contínuo e já está presente até mesmo com níveis de EUA considerados normais. A adoção de um valor entre 5 e 10 µg/min como de risco poderá identificar os pacientes que deveriam receber tratamento mais precoce e agressivo dos fatores de risco modificáveis.

    Abstract in English:

    Diabetic nephropathy (DN) is a complication of diabetes mellitus (DM) associated with increased morbi-mortality. The identification of individuals at high risk for DN will make its prevention more effective. Urinary albumin excretion rate (UAER) is still the best marker for DN development and progression. It is also a major risk factor for macrovascular disease. High-normal albuminuria (< 20 µg/min) is still associated with development of micro- and macroalbuminuria. UAER has a continuous relationship with the development of renal and cardiovascular disease, without a cutoff point from which there is a highly increased risk. However, in clinical practice we need a reference value in order to guide the patient's treatment. Some evidence indicates values of UAER between 5 and 10 µg/min as a new cutoff point for the diagnosis of microalbuminuria. In conclusion, the association between UAER and the renal and cardiovascular outcomes seems to be continuous and is already present with UAER within the normal range. The adoption of a UAER value around 5 to 10 µg/min as risky could identify patients that should receive earlier and more aggressive treatment of modifiable risk factors.
  • Angiotensin II antagonists: clinical experience in the treatment of hypertension, prevention of cardiovascular outcomes and renal protection in diabetic nephropathy and proteinuria

    Ribeiro, Artur Beltrame; Gavras, Haralambos

    Abstract in Portuguese:

    Os antagonistas da angiotensina II (AAIIs) foram introduzidos para o tratamento da hipertensão arterial há cerca de 10 anos. Durante esse período eles foram avaliados não apenas em termos de eficácia e segurança, mas também em vários estudos grandes com desfechos clínicos. Os AAIIs são eficazes em todas as formas clínicas de hipertensão e, também, em todos os grupos étnicos. Os principais estudos clínicos em pacientes diabéticos com nefropatia e proteinúia comprovaram, além da redução da pressão arterial, proteção cardiovascular e renal: "Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study" (LIFE), "Reduction of Endpoint in Non-Insulin dependent Diabetes Mellitus with the AII Antagonist Losartan" (RENAAL) e "Irbesartan Type 2 Diabetic Nephropathy Trial" (IDNT). O seu efeito protetor independente da pressão sanguínea também é mencionado pelo bloqueio do receptor AT1. Os AAIIs, como classe medicamentosa, apresentam um perfil de tolerabilidade semelhante ao placebo.

    Abstract in English:

    Angiotensin II antagonists (AIIAs) were introduced to treat hypertension about 10 years ago. During this period they were evaluated not only in terms of efficacy and safety but also in several large studies with clinical outcomes. They are efficacious in all clinical forms of hypertension and are effective also in all ethnic groups. Cardiovascular and renal protection in proteinuric diabetic nephropathy beyond blood pressure reduction was proved in major clinical studies: Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE), Reduction of Endpoint in Non-Insulin dependent Diabetes Mellitus with the AII Antagonist Losartan (RENAAL) and Irbesartan Type 2 Diabetic Nephropathy Trial (IDNT). Their blood pressure independent protective effect is also mentioned by the blockade of AT1 receptor. As a class AIIs have a tolerability profile similar to placebo.
  • LDL: from metabolic syndrome to instability of the atherosclerotic plaque Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Siqueira, Antonela F.A.; Abdalla, Dulcinéia S.P.; Ferreira, Sandra R.G.

    Abstract in Portuguese:

    A dislipidemia da síndrome metabólica (SM) confere elevado risco cardiovascular e caracteriza-se por aumento dos triglicérides, diminuição da HDL e alterações qualitativas da LDL, tornando-a mais aterogênica, como a LDL pequena e densa. LDLs modificadas (LDLm) foram detectadas in vivo no plasma e em placas ateroscleróticas. Uma pequena porcentagem do total de LDLs plasmáticas apresenta maior carga negativa na superfície [LDL(-)], sendo uma sub-população heterogênea de partículas com maior poder de agressão ao endotélio. Origina-se da oxidação, glicação ou outros processos que alteram sua composição química, estando aumentada em indivíduos diabéticos, hipercolesterolêmicos e naqueles com doença isquêmica cardíaca. A LDLm, ao ser fagocitada pelo receptor scavenger do macrófago, transforma-o numa célula espumosa e inicia uma reação imune-inflamatória. A participação da LDLm no processo aterogênico continua até a ruptura da placa e trombogênese, quando ela induz apoptose em células endoteliais e musculares lisas, aumenta a produção de metaloproteinases que digerem a matriz, fragilizando a cápsula, e exacerba a inflamação que concorre para o desenvolvimento do trombo. O aprimoramento dos ensaios laboratoriais para a LDLm permitirá maior aplicabilidade clínica, melhorando o poder preditivo de eventos cardiovasculares em relação ao perfil lipídico convencional e demais fatores de risco presentes na SM.

    Abstract in English:

    The dyslipidemia of the metabolic syndrome (MS) confers an elevated cardiovascular risk and is characterized by increased concentrations of triglycerides, decreased HDL-cholesterol and qualitative alterations in LDL which renders it more atherogenic, like the small dense LDL. Modified forms of LDL (mLDL) have been detected in vivo in the plasma and atherosclerotic plaques. A minor fraction of the total LDL has an electronegative charge and is represented by a heterogenic subpopulation of particles [LDL(-)], with higher potential to induce endothelial injury. It could be derived from oxidation, glication or other processes that alter its chemical composition and is increased in diabetic, hypercholesterolemic subjects, and in those with established coronary artery disease. mLDL are internalized by macrophages through scavenger receptors, originating foam cells and inducing an immune-inflammatory reaction. In the atherosclerotic process, the action of mLDL continues until plaque rupture and thrombogenesis, when it promotes apoptosis in endothelial and smooth muscle cells, and activates matrix metalloproteinases, weaken the fibrous cap, and further enhance the inflammatory process that ends in the thrombus formation. Development of new laboratory methods is necessary to enhance the clinical applicability of mLDL and the predictive power of the conventional lipid profile and other cardiovascular risk factors of the MS.
  • Treatment of dyslipidemia: how and when to combine lipid lowering drugs Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Schulz, Isio

    Abstract in Portuguese:

    Hiperlipidemia combinada familiar (HCF) é a forma mais comum de hiperlipidemia familial e se caracteriza por resistência à insulina, níveis baixos de HDL-C, níveis altos de triglicérides (TGC) e colesterol total associados a vários fenótipos dentro da mesma família. HCF associa-se, também, a um alto risco cardiovascular (RCV), e os níveis-alvo de tratamento das anormalidades lipídicas têm se modificado recentemente. Reduzir os níveis de LDL-C e não HDL-C devem ser os alvos da terapia. Níveis de LDL-C abaixo de 70 mg/dl têm se mostrado benéficos na RCV em pacientes de alto risco. Várias estatinas com diferentes potências e interações medicamentosas estão disponíveis no mercado. A terapia combinada de estatinas com seqüestradores de ácidos biliares ou ezetimiba pode ser necessária para se alcançar os valores-alvo de LDL-C estabelecidos pelas diretrizes. Níveis altos de TGC e baixos de HDL-C devem ser também considerados no tratamento, e freqüentemente somente o uso das estatinas se mostra insuficiente para normalizá-los. A combinação de estatinas com fibratos pode auxiliar para reduzir os níveis de colesterol e aumentar os de HDL-C, mas está associada à maior freqüência de miopatia e toxicidade hepática. Assim, a avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios da terapia é recomendável. A associação de estatina e niacina parece ser útil para pacientes com HCF, particularmente por aumentar os níveis de HDL-C, uma vez que tem sido menos relacionada à alta freqüência de miopatia. A niacina pode ser causa de flushings que podem ser reduzidos com o uso de aspirina. O efeito pode também ser minimizado com o uso de formas de liberação lenta (Niaspan). A niacina pode também elevar os níveis de glicemia e ácido úrico. Assim, os riscos e benefícios da associação devem ser avaliados.

    Abstract in English:

    Familial combined hyperlipidemia (FCH) is a frequent familial lipid disorder associated with insulin resistance, low HDL cholesterol, high triglycerides and cholesterol levels with variable phenotypes within the same family. FCH is linked to a high risk for cardiovascular diseases. Treatment goals for lipid abnormalities are changing in recent years. Lowering elevated levels of LDL e Non HDL-cholesterol levels are primary targets of therapy. Lower LDL-C than 70 mg/dL seems to be useful to lower cardiovascular risk in patients with very high risk. Many statins are available, with different potencies and drug interactions. Combination therapy of statins and bile acid sequestrants or ezitimibe may be necessary to further decrease LDL cholesterol levels in order to meet guideline goals. High triglycerides and low HDL cholesterol are also important goals in the treatment of these patients, and frequently statins alone are insufficient to normalize the lipid profile. Combination therapy with fibrates will further lower triglycerides and increase HDL cholesterol levels; this combination is also associated with higher incidence of myopathy and liver toxicity; appropriate evaluation of patients' risk and benefits is necessary. Association of statin/niacin seems be very useful in patients with FCH, especially as niacin is the best drug to increase HDL cholesterol; this association is not linked to a higher frequency of myopathy. Niacin causes flushing, that can in part be managed with use of aspirin and extended release forms (Niaspan); niacin also may increase plasma glucose and uric acid levels. Evaluation of risks and benefits for each patient is needed.
  • Insulin resistance/hyperinsulinemia associated diseases not included in the metabolic syndrome Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Carvalheira, José B.C.; Saad, Mario J.A.

    Abstract in Portuguese:

    Nos últimos anos, no Brasil e em países do mundo desenvolvido, a obesidade se tornou um problema de saúde pública mais importante que a desnutrição. Com o aumento de prevalência de obesidade, identificou-se que, além do DM2 e da síndrome metabólica, outras entidades clínicas também estavam associadas à resistência à insulina. Nesta revisão, abordaremos algumas destas alterações, com destaque para a doença hepática gordurosa não alcoólica, mas incluindo também a SOP, a hiperuricemia, a doença renal crônica, a insuficiência cardíaca, alterações cognitivas e câncer.

    Abstract in English:

    In the past years, in Brazil and in developed countries, obesity has become a major public health problem. It was identified that besides DM2 and metabolic syndrome other clinical entities were associated with insulin resistance. In this review we describe some of these alterations emphasizing nonalcoholic fatty liver disease, but also including polycistic ovary disease, hyperuricemia, chronic renal failure, heart failure, cognitive decline and cancer.
  • Orlistat and cardiovascular risk profile in hypertensive patients with metabolic syndrome: the ARCOS study

    Zanella, Maria Teresa; Uehara, Marcelo Hiroshi; Ribeiro, Artur Beltrame; Bertolami, Marcelo; Falsetti, Ana Claudia; Yunes, Mirela A.

    Abstract in Portuguese:

    A perda de peso melhora as anormalidades metabólicas e reduz o risco cardiovascular em pacientes obesos hipertensos. Com o objetivo de avaliar o impacto da perda de peso mantida sobre o risco coronariano, submetemos 181 pacientes hipertensos com síndrome metabólica à terapia com orlistat, 120 mg, três vezes ao dia, mais dieta, por um período de 36 semanas. Durante a terapia, foram calculados os scores de risco de Framingham (FRS) para a determinação do risco de doença cardíaca coronariana em dez anos. Ao final do período de estudo (semana 36), o índice de massa corpóreo diminuiu de 35,0 ± 4,2 para 32,6 ± 4,5 kg/m² (p< 0,0001) e a circunferência da cintura de 108,1 ± 10,1 para 100,5 ± 11,1 cm (p< 0,0001). As pressões sistólica e diastólica mostraram reduções após as primeiras duas semanas, que se mantiveram até o final do estudo. Um deslocamento evidente para a esquerda na curva de distribuição do FRS ocorreu no final do estudo, em comparação com os valores basais, indicando redução no risco coronariano. Do total de pacientes em risco, 49,2% passou para uma categoria de risco menor. Ocorreu perda de peso > 5% em 64,6% de todos os pacientes, associada com melhora no metabolismo da glicose. Entre os 53 pacientes com metabolismo de glicose anormal, 38 (71,7%) melhoraram sua tolerância à glicose (p< 0,0005). Em conclusão, terapia de longa duração com orlistat auxilia a reduzir e manter mais baixo o peso corpóreo, reduzindo o risco de doença coronária e melhorando o metabolismo da glicose e protegendo, dessa maneira, contra o diabetes tipo 2.

    Abstract in English:

    Weight loss improves metabolic abnormalities and reduces cardiovascular risk in obese hypertensive patients. To evaluate the impact of a sustained weight loss on coronary risk, 181 hypertensive patients with metabolic syndrome underwent to orlistat therapy, 120 mg, t.i.d., plus diet for 36 weeks. During therapy, Framingham risk scores (FRS) were calculated for determination of coronary heart disease risk in ten years. Body mass index decreased from 35.0 ± 4.2 to 32.6 ± 4.5 kg/m² (p< 0.0001) and waist circumference from 108.1 ± 10.1 to 100.5 ± 11.1 cm (p< 0.0001), at the end of the study period (week 36). Systolic and diastolic blood pressure showed reductions after the two first weeks, which were maintained up to the end of the study. A clear shift to the left in FRS distribution curve occurred at the end of the study, compared to baseline, indicating a reduction in coronary risk. Over all patients at risk, 49.2% moved to a lower risk category. A weight loss > 5% occurred in 64.6% of all patients, associated with improvement in glucose metabolism. Among those with abnormal glucose metabolism, 38 out 53 patients (71.7%) improved their glucose tolerance (p< 0.0005). In conclusion, long-term orlistat therapy helps to reduce and maintain a lower body weight, decreasing risk of coronary disease and improving glucose metabolism, thus protecting against type 2 diabetes.
  • Pharmacological treatment of obesity

    Mancini, Marcio C.; Halpern, Alfredo

    Abstract in Portuguese:

    Esta revisão faz um apanhado dos agentes fisiológicos e terapêutica atual, bem como de medicações que têm sido usadas extensivamente e de outros agentes ainda não disponíveis ou que são consideradas drogas anti-obesidade não clássicas. Como a obesidade - em especial aquela com distribuição central - representa um importante fator desencadeador de resistência à insulina, o seu tratamento farmacológico é relavente no contexto do controle da síndrome metabólica. Os autores apresentam uma revisão extensa dos critérios de eficácia do manuseio anti-obesidade, dos mecanismos fisiológicos que regulam a homeostase energética central e/ou periférica (nutrientes, monoaminas e peptídeos), dos agentes farmacologicamente derivados dos seguintes produtos: beta-fenetilamina (fenfluramina, dexfenfluramina, fentermina e sibutramina), tricíclicos (mazindol), fenilpropanolamina (efedrina, fenilpropanolamina), fenilpropanolamina oxitrifluorofenil (fluoxetina), naftilamina (sertralina) e lipstatina (orlistat). Também é apresentada uma análise de todos os ensaios clínicos com duração maior do que 10 semanas para medicações usadas no manuseio da obesidade, assim como dados sobre medicações futuras, como o agonista canabinóide inverso, rimonabant.

    Abstract in English:

    This review offers an overview of physiological agents, current therapeutics, as well as medications, which have been extensively used and those agents not currently available or non-classically considered anti-obesity drugs. As obesity - particularly that of central distribution - represents an important triggering factor for insulin resistance, its pharmacological treatment is relevant in the context of metabolic syndrome control. The authors present an extensive review on the criteria for anti-obesity management efficacy, on physiological mechanisms that regulate central and/or peripheral energy homeostasis (nutrients, monoamines, and peptides), on beta-phenethylamine pharmacological derivative agents (fenfluramine, dexfenfluramine, phentermine and sibutramine), tricyclic derivatives (mazindol), phenylpropanolamine derivatives (ephedrin, phenylpropanolamine), phenylpropanolamine oxytrifluorphenyl derivative (fluoxetine), a naftilamine derivative (sertraline) and a lipstatine derivative (orlistat). An analysis of all clinical trials - over ten-week long - is also presented for medications used in the management of obesity, as well as data about future medications, such as a the inverse cannabinoid agonist, rimonabant.
  • The endocannabinoid system: a new paradigm in the metabolic syndrome treatment Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Godoy-Matos, Amélio F. de; Guedes, Erika Paniago; Souza, Luciana Lopes de; Valério, Cynthia Melissa

    Abstract in Portuguese:

    O balanço energético é um dos mais importantes mecanismos de homeostase e de sobrevivência das espécies. O sistema endocanabinóide é um novo e importante componente entre estes mecanismos. Os seus receptores e agonistas endógenos se expressam no sistema nervoso central (SNC) e perifericamente, em vários sítios, estabelecendo uma rede de comunicação periferiaSNC. Um aspecto marcante é a sua expressão no tecido adiposo, onde regula a lipogênese e aumenta a expressão de genes influentes no metabolismo dos lipídeos e dos carboidratos. Estes aspectos são importantes para o controle do peso corporal e da Síndrome Metabólica (SM). O sistema é ativado sob demanda e desativado rapidamente, atuando autócrina e paracrinamente, e as evidências sugerem que mantém-se hiperativado em estados de obesidade. Um antagonista específico do seu principal receptor (CB1), o Rimonabant, tem se mostrado importante ferramenta no controle do peso em modelos animais de obesidade e de SM. Da mesma forma, grandes estudos em humanos confirmam sua eficácia no controle do peso e das variáveis metabólicas, sugerindo um papel importante deste medicamento para o controle do risco cardiovascular associado à SM.

    Abstract in English:

    Energetic balance is a fundamental homeostasis mechanism, which contributes to the species' survival. The endocannabinoid system is a new and important component among such mechanisms. Its receptors and endogenous agonists are expressed in central nervous system (CNS) and at various peripheral organs, establishing a CNSperiphery net communication. A relevant aspect is its expression in the adipose tissue, where it regulates lipogenesis and increases the expression of influent genes on lipids and carbohydrate metabolism. Interestingly, it seems to be upregulated in human and animal obesity, although it is activated on demand and rapidly deactivated. Its activation increases food intake and promotes weight gain, contributing to Metabolic Syndrome (MS). Rimonabant is a specific antagonist to the main endocannabinoid receptor (CB1). In animal models of obesity and MS, as well as in humans, Rimonabant has demonstrated to be a useful tool in controlling weight and metabolic aspects. Indeed, some new human trials suggest a possible role for this substance in controlling cardiovascular risk factors related to MS.
  • Does bariatric surgery cure the metabolic syndrome? Artigos Originais, Revisões E Atualizações

    Geloneze, Bruno; Pareja, José Carlos

    Abstract in Portuguese:

    A síndrome metabólica (SM) é uma condição de risco para o desenvolvimento de doença aterosclerótica sistêmica. A obesidade mórbida é um estado de resistência à insulina associado a excesso de gordura visceral, condições que contribuem para o desenvolvimento da SM. Na obesidade grave, os tratamentos conservadores promovem melhora da SM, mas a recuperação do peso é freqüente, enquanto a cirurgia bariátrica promove perda mais significativa e sustentada de peso. Esta é recomendada a pacientes com resposta insatisfatória ao tratamento clínico e com IMC > 40 kg/m², ou > 35 nos casos de co-morbidades passíveis de reversão com o emagrecimento. Recomenda-se que risco cirúrgico seja aceitável e que os pacientes submetidos à cirurgia tenham conhecimento das complicações e saibam dos cuidados pós-operatórios. Prevenção, melhora e reversão do diabetes (DM2) (entre 70 e 90% dos casos) são observados nas diversas modalidades cirúrgicas bariátricas. Os procedimentos disabsortivos são mais eficazes que os restritivos na redução do peso e na melhora da sensibilidade à insulina, mas as complicações crônicas, em especial a desnutrição, são também mais freqüentes. A gastroplastia vertical com derivação jejuno-ileal é conhecida como mista com predominância do componente restritivo sobre o disabsortivo. Nesta modalidade, reversão do DM2 deve-se a um aumento da sensibilidade à insulina associado a uma melhora da função de célula beta. A reversão da SM e de suas manifestações pós-cirurgia bariátrica associa-se à redução da mortalidade cardiovascular e, assim, nos casos graves de obesidade, a SM pode ser considerada uma condição cirúrgica.

    Abstract in English:

    Metabolic syndrome (MS) is a risk condition for the development of systemic atherosclerotic disease. Morbid obesity is a state of insulin resistance (IR) associated with visceral fat accumulation, which is involved in the development of MS. In severe obesity, conservative therapies promote an improvement of MS, but weight regain is frequent, whereas bariatric surgery promotes a more significant and sustained weight loss. Bariatric surgery is recommended for patients with unsatisfactory response to clinical treatment and with IMC > 40 kg/m² or > 35 in case of co-morbidities. In those cases, surgical risk must be acceptable and patients submitted to surgery must be informed about complications and postoperative care. Prevention, improvement and reversion of diabetes (DM2) (70 to 90% of cases) are seen in several bariatric surgery modalities. Disabsorptive are more efficient than restrictive procedures in terms of weight reduction and insulin sensitivity improvement, but chronic complications, such as malnutrition, are also more frequent. Vertical gastroplasty with jejunoileal derivation is a mixed surgery in which the restrictive component predominates. In this modality, reversion of DM2 is due to an increase in insulin sensitivity associated with improved beta cell function. Reversion of MS and its manifestations after bariatric surgery are associated with reduction of cardiovascular mortality and, thus, in severe obesity cases, MS can be considered a surgical condition.
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