Emprego de enxerto biológico na reconstrução de ferida experimental no esôfago cervical de ovinos

Use of biological graft in the reconstruction of experimental wound of the cervical esophagus in sheep

Emprego de enxerto biológico na reconstrução de ferida experimental no esôfago cervical de ovinos

[Use of biological graft in the reconstruction of experimental wound of the cervical esophagus in sheep]

D.R. Stainki¹, G.E.S. Alves², E.S.V. Sallis¹, R.L. Cadorin¹, F.S. Garcia¹,

J.E.R. Beltran¹, L.E. Razia³, N.R. Silva³

¹Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia da PUCRS - Campus Uruguaiana

BR472, km 7

97500-970 - Uruguaiana, RS

2Escola de Veterinária da UFMG

3Acadêmicos do Curso de Medicina Veterinária, FZVA/PUCRS - Campus Uruguaiana

Recebido para publicação em 15 de setembro de 2000.

Recebido para publicação, após modificações, em 13 de março de 2001.

E-mail: [e-mail]

RESUMO

Dezoito ovelhas foram divididas em dois grupos (I e II) de nove animais, e cada grupo dividido em dois subgrupos (Ia, Ib e IIa, IIb) conforme o tempo de avaliação, de 45 dias para os subgrupos a e de 60 dias para os subgrupos b. Todos os animais tiveram um segmento esofágico retangular de 2,5´1,5cm removido. Os animais do grupo I receberam enxerto de aorta canina, enquanto os do grupo II receberam enxerto de fáscia lata canina. Todos os enxertos foram previamente conservados entre 30 e 90 dias em glicerina 98%. A integração dos enxertos foi avaliada por meio de exame clínico (inspeção da ferida cirúrgica, comportamento quanto ao apetite e sede, capacidade de deglutição e regurgitação), hemograma completo, esofagograma contrastado e análises macroscópica e histopatológica. Concluiu-se que os tecidos enxertados foram suficientes para suportar a pressão da passagem do alimento e para a vedação esofágica, oferecendo condições para a regeneração epitelial.

Palavras-chave: Ovino, enxerto biológico, esôfago

ABSTRACT

Eighteen sheep were equally divided into two groups (I and II) and into four subgroups (Ia, Ib, IIa, IIb) according to two distinct periods of time previously set for postoperative observation. Subgroups a and b were maintained under observation for 45 and 60 days, respectively. All animals had undergone an esophageal segment excisions of 1.5´2.5cm which were corrected with a biological graft conserved by a period between 30 and 90 days in glycerin 98%. A thoracic aortic graft was used in group I and canine fascia lata graft in group II. Postoperative evaluation consisted of clinical observation as well as laboratorial and radiographic exams. At the end of each period, the animals from corresponding groups were euthanized and the esophageal segments were evaluated macro and microscopically. It was observed that these heterografts were resistant to the passage of food and efficient in the closure of esophageal wounds, offering adequate surface for epithelial regeneration.

Keywords: Sheep, biological graft, esophagus

INTRODUÇÃO

Diversos fatores podem influenciar os resultados da cirurgia esofágica, alguns deles independem do ato cirúrgico, pois são inerentes à própria constituição anátomo-fisiológica do órgão (Contesini et al., 1992c). Para Medeiros et al. (1977), o esôfago apresenta maior risco de deiscência da anastomose do que outros segmentos do trato digestivo revestidos de peritônio porque é desprovido de serosa, apresenta menor vascularização e as anastomoses ficam sob maior tensão e distensão pela dinâmica de deglutição e respiração.

Segundo Watrous (1992), esofagites podem ter causas infecciosas, traumáticas, térmicas e químicas. Lesões importantes na mucosa esofágica afetam a motilidade, com desenvolvimento de complicações e eventual constrição por retração cicatricial.

Em ovinos, as principais lesões esofágicas são de origem traumática, sendo freqüentes as por ataques de carnívoros (Santos, 1999), as lesões iatrogênicas por substâncias irritantes, as pelo uso inadequado das pistolas dosificadoras (Hungerford, 1990) ou pelo manuseio incorreto de sondas na tentativa de desobstrução (Fraser, 1991; Green & Macfadden, 1993). Além dessas, são citadas ainda neoplasias, abscessos e necroses por protozoários e bactérias (Sarcocystis ovicanis; Clostridium spp.).

Kruiningen (1995) citou que as desordens da motilidade levam à estagnação de conteúdo e alteração da flora, permitindo o desenvolvimento de bactérias patogênicas no esôfago.

As rupturas do esôfago estão relacionadas a traumas externos ou internos. No primeiro caso podem ser por projéteis de arma de fogo, por instrumentos cortantes e outros. Corpos estranhos ingeridos podem determinar a ruptura do órgão (Santos, 1986). Para Caywood (1996), a perfuração do esôfago é uma complicação séria durante a esofagoscopia. Pode resultar de trauma pelo endoscópio ou ocorrer secundariamente à endoscopia para diagnóstico de corpo estranho. Os corpos estranhos estão ocasionalmente associados com perfurações pequenas, as quais podem ser aumentadas pelos procedimentos da endoscopia.

Para Vidne & Levy (1970), o estreitamento do esôfago resulta em uma variedade de problemas, os quais podem influenciar no tempo e escolha da terapia, sendo que essa dependerá da etiologia da estenose, da idade do paciente e da severidade e duração da lesão obstrutiva. Segundo Waldron apud Pigatto et al. (1998), as lesões que atingem menos de um quarto do lume esofágico, estando circundadas por tecido normal, podem ser debridadas e reduzidas primariamente, e lesões maiores necessitam de procedimentos alternativos, objetivando reparar ou substituir segmentos do esôfago por tecidos ou membranas biológicas.

Diversos procedimentos têm sido utilizados na reconstrução do esôfago lesado, assim como diferentes fios de sutura entre os quais o categute cromado, a seda, o polipropileno, o fio de aço e a poliglactina 910 (Senyk & Rank, 1978; Pena et al., 1999), e diferentes materiais para enxerto como o pericárdio (Lugo et al., 1982a), o tubo gástrico (O'connor, 1983), o cólon (Papachristou & Fortner, 1982), o músculo esternomastóideo (Contesini et al., 1992c), o músculo grande dorsal (Yamataka et al., 1994), a prótese de silicone e de polipropileno (Contesini et al., 1992b; Pigatto et al., 1999), a duramater liofilizada (Freud et al., 1993) e a cartilagem conchal (Pigatto et al., 1998).

Salomon et al. (1977) estudaram a substituição de segmentos esofageanos em cães utilizando três tipos de tecidos homólogos: pericárdio, fáscia lata e aorta. Sugeriram a aorta como viável para a aplicação clínica. Contesini et al. (1995) estudaram a restauração do esôfago de ovinos através de "flap" do músculo esternomastóideo, verificando sua eficiência sem causar estenose significativa.

Segundo Pigatto et al. (1998), as lesões no esôfago são freqüentes na clínica de pequenos animais e acarretam elevadas morbidade e mortalidade. Daleck et al. (1988) afirmaram que nem sempre os cirurgiões dispõem de técnicas satisfatórias para a correção das afecções esofágicas, deixando de promover um conforto pós-cirúrgico mais adequado ao paciente. Para investigar as complicações da anastomose esofágica, alguns estudos experimentais foram conduzidos usando uma variedade de técnicas (Carachi et al., 1989). Contesini et al. (1995) consideraram relevantes as pesquisas alternativas para substituição tecidual, principalmente aquelas voltadas para o uso de enxertos.

Este experimento teve como objetivo avaliar a compatibilidade do enxerto heterógeno de aorta torácica e fáscia lata canina para a correção de descontinuidades esofágicas cervicais na espécie ovina.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizadas 18 ovelhas, adultas, submetidas a exame clínico, avaliação laboratorial por meio de hemograma e vermifugadas com ivermectina 1% (Ivomec 1% - Merck Sharp Domhe Farm. e Vet. Ltda. Rua 13 de maio, 999 - conj. 01 Sousas - Campinas, SP) na dosagem de 0,2mg/kg pela via subcutânea. Ao serem consideradas aptas à cirurgia, elas permaneceram em observação por um período de cinco dias para adaptação com a alimentação em piquete de pasto nativo, consorciado com azevém (Lolium multiflorun), e água ad libitum.

Os tecidos biológicos empregados na restauração esofágica foram colhidos assepticamente de cadáveres caninos, isentos de sinais clínicos de doenças infectocontagiosas, lavados com solução de cloreto de sódio 0,9% durante cinco minutos, e mantidos em solução estéril de glicerina 98% por um período que variou de 30 a 90 dias.

Os animais foram divididos em dois grupos de nove animais cada, constituindo assim os grupos I e II, e cada grupo subdividido em dois subgrupos (I a, I b, II a, II b) com quatro animais para os subgrupos a e cinco para os subgrupos b.

Os esôfagos dos animais do grupo I foram restaurados utilizando aorta torácica de cães (ATC), e os do grupo II com fáscia lata de cães (FLC), ambos tecidos previamente colhidos e conservados em glicerina 98%. O tempo de avaliação pós-operatória foi de 45 dias para os animais dos subgrupos a e de 60 dias para os dos subgrupos b.

Após jejum de 24 horas e tricotomia da região cervical, os animais foram tranqüilizados com cloridrato de xilazina 2% (Rompum - Bayer S.A. Saúde Animal. Rua Domingos Jorge, 1000. São Paulo, SP), 0,4mg/kg/IM e anestesiados por cloridrato de cetamina (Francotar - Virbac. Rua 1 esquina c/ Rua 6. Rod. SP 66 - km 166. Lote Industrial Nova Roseira, SP), 10mg/kg/IM associado ao tiopental sódico (Thionembutal 1g - Abbott Laboratórios do Brasil Ltda - Rua Nova York, 245, São Paulo, SP), 5mg/kg/IV. A abordagem foi pela linha média ventral. Após a sondagem esofágica com sonda n^o14 e afastamento dos músculos da região cervical evidenciou-se o esôfago, exteriorizando-se um segmento com cerca de 10cm que, depois de protegido com compressas úmidas em salina, foi fixado proximal e distalmente por duas pinças intestinais de Doyen, evitando a saída de conteúdo rumenal e de saliva. Imediatamente antes da realização dos enxertos, foi removido cirurgicamente um retalho do esôfago de modo a criar uma solução de continuidade em forma de placa, medindo aproximadamente de 2,5´1,5cm (Fig.1). Essa padronização nas dimensões da incisão esofageana foi auxiliada pela confecção de molde com película de filme de raios X.

A sutura dos enxertos de ATC e FLC (Fig.2) foi feita com pontos tipo Wolff atravessando todas as camadas com fio poliamida 3-0 (Monylon 3-0 - Ethicon Divisão Johnson & Hohnson. Rod. Presidente Dutra, km 154 ; São José dos Campos, SP), as pinças e as compressas foram removidas, o esôfago foi reposicionado e a área operada irrigada com salina aquecida. Os músculos esternoióideos foram reaproximados com poliamida 0,20 e a pele com poliamida 0,30, em padrões simples contínuo e simples isolados, respectivamente.

No pós-operatório os animais receberam a cada 24 horas Ampicilina Benzatina (Amplotal 500mg - Pract Medley S.A. Indústria Farmacêutica. Rua Macedo Costa, 55 - Campinas, SP), 20mg/kg/IM durante cinco dias e Flunixin meglumine (Banamine - Schering-Plough Est. dos Bandeirantes, 3091 - Rio de Janeiro, RJ), 0,5mg/kg/IM durante três dias, curativo local diário com Timerosal (Merthiolate tintura - Eli Lilly do Brasil Ltda. Av. Morumbi, 8264 - São Paulo, SP) até a retirada dos pontos de pele após 10 dias. O jejum de sólidos foi mantido por 72 horas. Após esse período a alimentação foi gradual e baseada em gramíneas tenras até o quinto dia, quando os animais foram soltos na pastagem.

A avaliação clínica diária constou de inspeção do comportamento, da presença de apetite e sede, da capacidade de deglutição e ruminação, além da tomada de temperatura retal e exame da ferida cirúrgica. Foram feitos hemogramas aos 3, 10 e 20 dias de pós-operatório, e esofagograma contrastado com sulfato de bário aos 10 e 40 dias para os subgrupos a e 10, 40 e 50 dias de pós-operatório para os subgrupos b.

Ao final de cada período de avaliação, os animais foram abatidos para remoção do segmento esofágico operado, que foi macroscopicamente avaliado e conservado em formol 10% para exame histopatológico em hematoxilina - eosina.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A glicerina 98% foi empregada como conservante para a aorta torácica canina e para a fascia lata canina. Daleck et al. (1988) e Pigossi et al. (1971) usaram-na para peritônio e para duramater, respectivamente.

Para a realização da técnica foi importante os animais permanecerem imóveis sob anestesia geral, visto a necessidade de sutura meticulosa afim de evitar extravasamento. O mesmo foi verificado por Contesini et al. (1995) quando da restauração do esôfago de ovino com "flap" muscular, ao observarem maior facilidade e rapidez comparada com a técnica realizada em animais com anestesia local infiltrativa.

Para visualizar, delimitar e dissecar, o esôfago foi sondado, à semelhança do procedimento utilizado por Quessada et al. (1986) e Contesini et al. (1992b), para evitar a manipulação excessiva, e minimizar o trauma cirúrgico. Após a secção esofágica, a sonda foi removida para a colocação das pinças de Doyen, ao contrário de Quessada et al. (1986) que mantiveram a sonda durante todo o procedimento cirúrgico em cães.

A utilização de molde com filme de raios X como sugerido por Pigatto et al. (1998) facilitou a padronização das esofagotomias.

Para a fixação dos implantes utilizou-se fio poliamida com sutura em Wolff como utilizados por Contesini et al. (1992b) e Contesini et al. (1995), incluindo-se a mucosa na sutura afim de aumentar a resistência, como sugerido por Gideon (1984). Esse procedimento mostrou-se eficiente e contribuiu para a manutenção dos tecidos implantados, ao contrário de Medeiros et al. (1977) e Carachi et al. (1984) que excluíram a mucosa na sutura para evitar contaminação. Neste experimento não foi observado indício de contaminação da ferida cirúrgica por conteúdo digestivo. Esse fato pode ter sido minimizado pela utilização do fio de poliamida monofilamento, como citado por Contesini et al. (1992c).

Observou-se que a presença da sutura no lume do esôfago não comprometeu a proliferação do epitélio, fato esse também observado por Coran (1973), Lugo et al. (1982a), Lugo et al. (1982b) e Contesini et al. (1992c).

Todos os animais tiveram regeneração completa do epitélio sobre os implantes, demonstrando que 45 dias é tempo suficiente para completar um dos processos cicatriciais da restauração esofágica (Fig.3). Contesini et al. (1992c) observaram que 45 dias em bovinos não foram suficientes para a completa regeneração epitelial. Já em ovinos, Contesini et al. (1995) observaram em lesões esofágicas com 2x5cm completa regeneração aos 90 dias.

Pelas avaliações clínicas pôde-se observar a manutenção do apetite e da sede. Durante aproximadamente 72 horas todos os animais apresentavam tosse e regurgitação quando se alimentavam, sinais que desapareceram após esse período inicial. Contesini et al. (1992a) obtiveram resultados semelhantes quando empregaram tubo de silicone como prótese esofágica em caninos, e sugeriram três possibilidades como causas desses sinais clínicos: dor, ausência de peristaltismo local e desconforto durante a passagem do alimento.

Os valores médios do hemograma permaneceram na faixa fisiológica da espécie ovina no período pós-operatório. Pigatto et al. (1998) obtiveram os mesmos resultados hematológicos ao testar enxerto de cartilagem conchal no reparo de esôfago em caninos. No esofagograma contrastado, como utilizado por Coran (1973) em caninos, não foram observadas imagens sugestivas de deiscência de sutura ou de estenose. Contesini et al. (1995) obtiveram a mesma avaliação em ovinos, utilizando "flap" muscular.

As ausências de deiscência de sutura, de ruptura e de estenose esofágicas foram fatos marcantes durante o experimento pois, ao contrário de Coran (1973), Salomon et al. (1977), Lugo et al. (1982a), Carachi et al. (1989) e Freud et al. (1993), não houve óbitos decorrentes dessas complicações. Salomon et al. (1977) observaram em experimento para restauração esofágica de caninos com pericárdio, fáscia lata e aorta homólogos que apenas a aorta apresentou viabilidade de aplicação. No presente experimento a aorta torácica e a fáscia lata mostraram-se viáveis, suportando o trânsito de alimentos e os movimentos de deglutição dos ovinos.

Microscopicamente observou-se reepitelização com retenção de núcleos no estrato córneo como relatado por Contesini et al. (1995), com o epitélio com células escamosas recobrindo os enxertos, como citaram Salomon et al. (1977) e Carachi et al. (1989). Nas camadas submucosa, muscular e adventícia verificou-se proliferação moderada de fibroblastos, presença de colágeno e áreas de infiltrado inflamatório em maior intensidade ao redor do fio de sutura, identificando-se linfócitos, macrófagos e também neutrófilos. Estes resultados são compatíveis aos achados de Senyk & Rank (1978), Lugo et al. (1982a), Lugo et al. (1982b) e Contesini et al. (1992c).

CONCLUSÕES

Os resultados obtidos neste experimento permitem concluir que: 1- a inclusão da mucosa do esôfago na sutura não impede a reepitelização e não facilita a contaminação do ferimento cirúrgico; 2- os enxertos de aorta torácica e fáscia lata de caninos não induzem estenose esofágica em ovinos; 3- os enxertos de aorta torácica e fáscia lata de caninos são eficientes na restauração de ferimento esofágico, suportando o trânsito de alimentos durante a deglutição e a regurgitação em ovinos. 4- os biomateriais aorta torácica e fáscia lata de caninos, conservados em glicerina 98%, podem ser empregados na restauração do esôfago cervical em ovinos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jun 2002
• Data do Fascículo
  Ago 2001

Histórico

• Revisado
  13 Mar 2001
• Recebido
  15 Set 2000