Adequação de um sistema de hemodiálise em eqüinos

Adequacy of hemodialysis system in horses

Resumos

Realizou-se a adequação da técnica de hemodiálise com eqüinos, distribuídos em quatro grupos experimentais de seis animais cada. Os animais do grupo I foram submetidos a cateterismo central unilateral (grupo-controle); os do grupo II foram submetidos a cateterismo central unilateral com cateter duplo-lúmen e a uma sessão de hemodiálise de seis horas; os do grupo III a cateterismo central unilateral com cateter duplo-lúmen e duas sessões de hemodiálise de seis horas e os do grupo IV a cateterismo central bilateral com cateter monolúmen e a uma sessão de hemodiálise de seis horas. Empregaram-se xilazina 10% (0,4mg/kg) e acepromazina 2% (0,008mg/kg) via intravenosa para sedação. Foram utilizados dois hemodialisadores conectados em série, do tipo fibras ocas, baixo fluxo, membrana de polissulfona e área de 1,8m². O fluxo sangüíneo médio foi de 319,18±97,41ml/minuto, associado a um fluxo de dialisato de 500ml/min. A anticoagulação foi feita com heparina sódica em 100UI/kg para primming, repetida na dose de 53,86±18,61UI/kg/hora. Foram avaliados: tempo de coagulação, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e contagem plaquetária, e verificado trombocitopenia nos grupos dialisados. O melhor acesso vascular foi proporcionado pelo cateterismo unilateral com cateter lúmen-duplo (Grupos II e III), podendo a técnica de hemodiálise ser empregada na espécie eqüina, com dialisadores de alta eficiência, em sessão de seis horas de diálise.

eqüino; hemodiálise; diálise; anticoagulação


Hemodialysis adequacy was studied in four groups with six horses in each: the treatments: group I animals were submitted to unilateral central venous catheter (control group); group II animals were submitted to unilateral central venous double lumen catheter and one six-hour session of hemodialysis; group III horses were submitted to unilateral central venous double lumen catheter and to two six-hour session of hemodialysis, and group IV horses were submitted to bilateral central venous mono lumen catheter and to one six-hour session of hemodialysis. Xilazine 10% (0.4mg/kg) and acepromazine 2% (0.008 mg/kg) were iv administrated for sedation. Two hollow fiber, 1.8m² low flux polyssulfone hemodialysis apparatus were used in a connected serie. The mean blood flux was 319.18±97.41ml/min with a dialisate flux of 500ml/min. Anticoagulation was performed with sodium heparin, 100UI/kg for priming at the dose of 53.86±18.61UI/kg/h. Anticoagulation monitoring was performed by clotting time, protrombin time, tromboplastin activated time, and platelet number. Decrease in platelet number was detected in groups submitted to dialysis. The best vascular access was performed with double lumen catheter and the hemodialysis may be used in equine practice, with high performance dialyze used in six- hour session.

equine; hemodialysis; dialysis; anticoagulation


MEDICINA VETERINÁRIA

Adequação de um sistema de hemodiálise em eqüinos

Adequacy of hemodialysis system in horses

J. OliveiraI; M.S. PalharesII, * * Autor para correspondência ( corresponding author) E-mail: palhares@vet.ufmg.br ; T.C. Frössler III; J.C.C. VeadoII; L.M. MeniccuciIII; F.O. Paes LemeII; J.M. Silva FilhoII

IDepartamento de Medicina Veterinária - UEM Maringá, PR

IIEscola de Veterinária - UFMG, Caixa Postal 567, 30123-970 Belo Horizonte, MG

IIIAluno de graduação - EV-UFMG Belo Horizonte, MG

RESUMO

Realizou-se a adequação da técnica de hemodiálise com eqüinos, distribuídos em quatro grupos experimentais de seis animais cada. Os animais do grupo I foram submetidos a cateterismo central unilateral (grupo-controle); os do grupo II foram submetidos a cateterismo central unilateral com cateter duplo-lúmen e a uma sessão de hemodiálise de seis horas; os do grupo III a cateterismo central unilateral com cateter duplo-lúmen e duas sessões de hemodiálise de seis horas e os do grupo IV a cateterismo central bilateral com cateter monolúmen e a uma sessão de hemodiálise de seis horas. Empregaram-se xilazina 10% (0,4mg/kg) e acepromazina 2% (0,008mg/kg) via intravenosa para sedação. Foram utilizados dois hemodialisadores conectados em série, do tipo fibras ocas, baixo fluxo, membrana de polissulfona e área de 1,8m2. O fluxo sangüíneo médio foi de 319,18±97,41ml/minuto, associado a um fluxo de dialisato de 500ml/min. A anticoagulação foi feita com heparina sódica em 100UI/kg para primming, repetida na dose de 53,86±18,61UI/kg/hora. Foram avaliados: tempo de coagulação, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e contagem plaquetária, e verificado trombocitopenia nos grupos dialisados. O melhor acesso vascular foi proporcionado pelo cateterismo unilateral com cateter lúmen-duplo (Grupos II e III), podendo a técnica de hemodiálise ser empregada na espécie eqüina, com dialisadores de alta eficiência, em sessão de seis horas de diálise.

Palavras-chave: eqüino, hemodiálise, diálise, anticoagulação

ABSTRACT

Hemodialysis adequacy was studied in four groups with six horses in each: the treatments: group I animals were submitted to unilateral central venous catheter (control group); group II animals were submitted to unilateral central venous double lumen catheter and one six-hour session of hemodialysis; group III horses were submitted to unilateral central venous double lumen catheter and to two six-hour session of hemodialysis, and group IV horses were submitted to bilateral central venous mono lumen catheter and to one six-hour session of hemodialysis. Xilazine 10% (0.4mg/kg) and acepromazine 2% (0.008 mg/kg) were iv administrated for sedation. Two hollow fiber, 1.8m2 low flux polyssulfone hemodialysis apparatus were used in a connected serie. The mean blood flux was 319.18±97.41ml/min with a dialisate flux of 500ml/min. Anticoagulation was performed with sodium heparin, 100UI/kg for priming at the dose of 53.86±18.61UI/kg/h. Anticoagulation monitoring was performed by clotting time, protrombin time, tromboplastin activated time, and platelet number. Decrease in platelet number was detected in groups submitted to dialysis. The best vascular access was performed with double lumen catheter and the hemodialysis may be used in equine practice, with high performance dialyze used in six- hour session.

Keywords: equine, hemodialysis, dialysis, anticoagulation

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, a medicina veterinária apresentou considerável evolução tecnológica e científica, sendo as possibilidades de atendimento e diagnóstico amplamente enriquecidas. A monitorização de animais convalescentes e o tratamento destes indivíduos têm direcionado centenas de pesquisas para o desenvolvimento de novas drogas e abordagens terapêuticas (Oliveira, 2003; Magdesian, 2004).

Diversas terapias, sabidamente eficazes no tratamento de seres humanos, foram extrapoladas com o intuito de se tratar animais. Assim, a hemodiálise, que possui diversas indicações para o homem, vem sendo adaptada para o tratamento de animais (Veado et al., 2002; Oliveira, 2003; Guimarães, 2004).

A história da hemodiálise na medicina veterinária é recente, sendo novo o seu emprego na espécie eqüina. O primeiro relato da utilização da hemodiálise na espécie eqüina foi realizado por Vivrette et al. (1993), ao descreverem o tratamento de um potro com insuficiência renal aguda. Em dois relatos de caso, Guimarães et al. (2002) e Ferreira et al. (2002) citaram o emprego da técnica de hemodiálise no tratamento coadjuvante da endotoxemia em eqüinos. Veenman et al. (2002) descreveram um estudo científico com grupos controlados, no qual a técnica de hemodiafiltração foi utilizada para o tratamento de pôneis submetidos a endotoxemia experimental.

À semelhança com outras espécies, os eqüinos podem apresentar diversas enfermidades passíveis de tratamento dialítico. Do edema localizado à síndrome cólica, a diálise é empregada em condições em que se deseja a depuração sangüínea, seja para remoção de acúmulo de líquido como para eliminação de toxinas presentes no sangue. A perspectiva de remoção de endotoxinas e mediadores inflamatórios traduz-se em evolução considerável no tratamento de eqüinos endotoxêmicos. Entretanto, há necessidade de se estabelecer um protocolo de hemodiálise para a espécie eqüina, visto que as informações na literatura são escassas.

O objetivo desse trabalho foi adequar um sistema de hemodiálise para a espécie eqüina, considerando-se o acesso vascular, equipamentos, material de consumo e anticoagulação sistêmica.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizados 12 eqüinos adultos, fêmeas, sem raça definida, com média de peso de 248,46±38,93kg (171 a 310kg), idades entre dois e 15 anos, e média de escore da condição corporal de 3,00, segundo classificação proposta por Houston e Radostits (2002). Os animais, previamente submetidos ao exame sorológico para anemia infecciosa eqüina e observados por um período de 30 dias, no qual foram realizados exames clínicos e hemograma, receberam tratamento ecto1 1 Butox ®- Laboratórios Intervet - Brasil. e endoparasiticida2 2 Centurion ® - Laboratório Vallée - Brasil. .

O manejo nutricional consistiu do fornecimento diário de capim-elefante (Pennisetum purpureum) picado ad libitum, associado a 4kg/animal de feno de tifton (Cynodon sp.) e de ração comercial3 3 Equitage 15P - Guabi Nutrição Animal - Brasil. para eqüinos adultos, uma vez ao dia (1kg/animal), e ao sal mineral4 4 Guabiphos Centauro 80 Guabi Nutrição Animal - Brasil. (100g/animal) e água à vontade.

Os animais foram separados de acordo com o peso, escore corporal e estado reprodutivo (gestante ou não gestante) e sorteados para formação de quatro grupos experimentais de seis animais cada. As éguas do grupo I foram reutilizadas nos grupos II e IV, obedecendo a um intervalo mínimo de 21 dias. Os animais utilizados no grupo III foram os mesmos do grupo II, após 48 horas da primeira diálise. Os do grupo I foram submetidos a cateterismo central unilateral (grupo-controle); os do grupo II, submetidos a cateterismo central unilateral com cateter duplo-lúmen e uma sessão de hemodiálise de seis horas; os do grupo III, a cateterismo central unilateral com cateter duplo-lúmen e duas sessões de hemodiálise de seis horas e os do grupo IV a cateterismo central bilateral com cateter monolúmen e uma sessão de hemodiálise de seis horas.

Na contenção física, foi utilizado cabresto e tronco de contenção para eqüinos. A contenção química foi efetuada pelo uso endovenoso de xilazina 10%5 5 Sedomin ®, König - Brasil. (0,4mg/kg PV), associada à acepromazina 2%6 6 Acepram 1,0% ®, Univet - Brasil. (0,008mg/kg PV). O procedimento de sedação precedeu o cateterismo em todos os grupos, e em alguns animais dos grupos II, III e IV houve a necessidade de repetição do protocolo sedativo após a terceira hora de diálise. Os animais permaneceram em posição ortostática durante as seis horas de hemodiálise.

O cateterismo foi precedido de tricotomia ampla do sítio de punção, seguida pela assepsia com solução de polivinilpirrolidona7 7 Povidine ®, Riodeine - Brasil. e álcool 70º. Todos os cateteres foram inseridos na veia jugular externa, no terço médio do pescoço, unilateralmente nos animais dos grupos I, II e III e bilateralmente nos do grupo IV. Após a fixação externa do cateter, foi utilizada salina 0,9%8 8 Solução de cloreto de sódio 0,9% - Fresenius Medical Care - Brasil. como solução de preenchimento para evitar a obstrução intraluminal.

Para o cateterismo dos animais do grupo I, foi utilizado cateter de teflon9 9 Angiocath BD - Brasil. de uso periférico, para acesso vascular temporário, monolúmen tamanho 14G e 4,8cm de comprimento. Para os dos grupos II e III, foram empregados cateteres de silicone10 10 Joline GmbH & Co., Euromed Cateteres - Brasil. de uso central, do tipo duplo-lúmen tamanho 13Fr e 30cm. Nos do grupo IV, foram empregados cateteres de teflon9 9 Angiocath BD - Brasil. de uso periférico, para acesso vascular temporário, do tipo monolúmen, tamanhos 10G e 7,6cm para o acesso de saída de sangue, e 12G e 7,6cm para o retorno venoso.

O cateterismo foi mantido apenas o tempo requerido para realização do procedimento de hemodiálise. Nos grupos II e III, o cateter foi retirado 24 horas após a segunda sessão de diálise. Após a remoção do cateter, foi aplicada imediatamente uma compressa fria no sítio de punção e realizado curativo local. Durante todo período experimental, as éguas receberam cuidados adequados de higiene e curativo no sítio de cateterismo, sendo empregadas drogas anti-sépticas11 11 Furacin pomada â - Vetnil - Brasil. e antiinflamatórias tópicas12 12 DM Gel â - Vetnil - Brasil. .

A hemodiálise foi realizada em todos os animais dos grupos II, III e IV. A sessão de diálise foi iniciada 30 minutos após o procedimento de sedação, e teve duração de seis horas, sendo o fluxo de dialisato estabelecido em 500ml/minuto. A máquina de hemodiálise utilizada foi uma proporcionadora individual, modelo 2008 C13, acoplada a uma unidade portátil de tratamento de água, modelo WTU 10013 13 Fresenius Medical Care - Brasil. .

O hemodialisador14 14 Fresenius Polysulfone ® - Series Low-Flux Fresenius Medical Care - Brasil utilizado foi o do tipo fibras ocas, de baixo fluxo, com membrana sintética de polissulfona e superfície de troca de 1,8m2. Foram empregados, para cada diálise, dois hemodialisadores conectados em série. Utilizaram-se linhas de sangue de tamanho adulto13 13 Fresenius Medical Care - Brasil. , com volume de preenchimento de 70ml cada, sendo apenas o set venoso portador de "cata-bolhas".

Para anticoagulação do circuito extracorpóreo empregou-se heparina sódica15 15 Heparin- Cristalia Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. - Brasil. na dose de 100UI/kg de peso corporal, para o procedimento de primming no início da diálise. A heparina foi repetida a intervalos de 60 minutos, conforme a avaliação do tempo de coagulação, sendo estas aplicações interrompidas uma hora antes do término de cada hemodiálise. Após o término de cada sessão, os animais receberam uma dose de sulfato de protamina16 16 Sulfato de protamina - ICN - Brasil. via intravenosa, equivalente em mililitros a última dose de heparina sódica utilizada.

Como dialisato utilizaram-se as soluções concentradas padrões específicas para hemodiálise13 13 Fresenius Medical Care - Brasil. , ácida e básica (bicarbonato).

As respostas foram avaliadas pela velocidade de fluxo sangüíneo obtida, tempo de coagulação, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, contagem de plaquetas e mensuração de uréia e creatinina séricas. Os tempos para coletas de amostras estão relacionados na Tab. 1. Para o fluxo de sangue e o tempo de coagulação, foram realizadas análises a cada 30 minutos de diálise e, para a dosagem de uréia, foram suprimidas as coletas nos tempos 4 e 7.

Para a verificação do tempo de coagulação imediato, utilizou-se a técnica descrita por Lee e White (1913), com objetivo de acompanhamento do processo de heparinização sistêmica. As amostras para realização dos exames de tempo de protrombina (TP)17 17 APTTest - Wiener Laboratórios - Argentina. e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)18 18 Soluplastin - Wiener Laboratórios - Argentina. foram coletadas em frasco com anticoagulante citrato trissódico. Para o exame de creatinina, foi coletada uma amostra de sangue total em frasco a vácuo sem anticoagulante. Todas as amostras foram centrifugadas no prazo de uma hora e, em seguida, refrigeradas e processadas ao final da cada hemodiálise em aparelho automático19 19 Cobas Mira - Brasil. . A análise de uréia foi realizada em equipamento portátil20 20 I-Stat Sistem - Abott - Brasil. , por meio da análise de 0,2ml de sangue sem anticoagulante.

O procedimento de coleta de sangue nos animais do grupo I foi feito por meio de punção direta da veia jugular externa, utilizando-se agulha de punção21 21 Vaccuette - Brasil. para tubo a vácuo. Nos indivíduos dos grupos II, III e IV, o ponto de eleição para coleta de sangue foi a linha de hemodiálise. Amostras para análise de uréia e tempo de coagulação pela técnica de Lee e White foram retiradas com seringa plástica de 3ml e agulha 25 x 7.

O delineamento experimental foi inteiramente ao acaso. O modelo constituiu-se de parcelas subdivididas (quatro grupos nas parcelas, e tempo de coleta de amostras e interações nas subparcelas, com seis repetições). A análise de variância foi utilizada (PROC GLM), considerando-se a ocorrência dos erros a e b, referentes à parcela e subparcela, respectivamente. A comparação das médias foi realizada pelo teste de SNK, com nível de significância de 95% (P<0,05).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os parâmetros de controle, como preconizado por Valle (2000), adotados para avaliação da homogeneidade nos grupos experimentais, foram: peso corporal, escore da condição corporal e idade dos animais. Não foram observadas diferenças (P>0,05 Tab. 2) entre os grupos, atestando a uniformidade entre os mesmos.

O peso corporal é importante para a decisão dos aspectos fundamentais da adequação dialítica, como a escolha do hemodialisador, as linhas de sangue, a manutenção de fluxo sangüíneo e a dose de anticoagulante. A uniformidade do escore corporal e da idade contribuiu para as avaliações sangüíneas e a dosagem de drogas. Animais adultos de mesmo peso e escore corporal possuem valores semelhantes de conteúdo de água corporal total e volume sangüíneo.

Na primeira coleta de dados (amostra-controle), somente a contenção física, por meio de tronco e cabresto, foi satisfatória, após a qual foi aplicado protocolo tranqüilizante. A necessidade de sedação dos animais para procedimentos dialíticos é controversa (Veado et al., 2002). Vivrette et al. (1993), Ferreira et al. (2002) e Guimarães et al. (2002), ao realizarem hemodiálise em eqüinos enfermos, não citaram nenhum protocolo de tranqüilização. Entretanto, Veenman et al. (2002) empregaram a associação de detomidina (10g/kg), ketamina (2,2mg/kg) e midazolam (0,27mg/kg) no procedimento de cateterismo central bilateral, para a realização de hemodiafiltração venovenosa em pôneis.

O uso de sedativos baseou-se nos seguintes fatores: necessidade de promoção do acesso vascular, elevado tempo de permanência em hemodiálise, utilização de tronco móvel e proximidade do eqüino aos equipamentos de trabalho. Optou-se pela associação de xilazina e acepromazina via intravenosa, por ser considerada por diversos autores a melhor opção medicamentosa para contenção química de eqüinos (Kelley, 1997; Fantoni, 1999; Hubbell et al., 1999). O início dos efeitos da medicação tranqüilizante manifestou-se entre dois a 10 minutos, como sugerido por Fuentes (1978), Kelley (1997) e Dodman (1980). Observaram-se sonolência, ptose palpebral, abaixamento da cabeça, relaxamento do lábio inferior e salivação, sendo estes sinais clínicos comuns após o uso de xilazina e acepromazina.

Nos grupos II, III e IV - 50% (3/6), 33% (2/6) e 66% (4/6) das éguas, respectivamente, apresentaram-se inquietas e receberam uma segunda administração de xilazina e acepromazina, após a terceira hora de hemodiálise. Nesses grupos, a duração dos efeitos do protocolo sedativo foi menor em relação à duração no grupo I. Os resultados observados nos grupos dialisados podem ser parcialmente atribuídos à remoção das drogas sedativas da circulação, principalmente a acepromazina, que pode ser removida por meio de hemodiálise (Winchester e Kityiakara, 2003).

Para a comparação do acesso vascular temporário venovenoso, avaliaram-se, principalmente, o fluxo de sangue obtido e o custo operacional de cada situação. Sob esse aspecto, o acesso vascular do tipo venovenoso proporciona menor capacidade de fluxo sangüíneo, embora ofereça menor risco aos pacientes e tenha custo menor.

O fluxo médio obtido ao final de seis horas de diálise foi o mesmo (P>0,05) para todos os grupos (Tab. 3). Entretanto, em vários momentos, o fluxo de sangue apresentou-se mais rápido (P<0,05) nos animais do grupo II, em que se empregou o cateter de duplo-lúmen. O fluxo sangüíneo, a eficiência do dialisador e o tempo de duração da hemodiálise são os pontos-chave que determinam a dose de diálise empregada em uma sessão para um determinado paciente (Daugirdas e Van Stone, 2003). O fluxo sangüíneo pode sofrer diversas alterações durante uma sessão de hemodiálise. Em geral, essas alterações representam disfunção do cateter, como citado por Thomé et al. (1999), Besarab e Raja (2003) e Ram et al. (2005), sendo as mais comuns as causadas por oclusão ou mal posicionamento do cateter. Sempre que ocorreu a interrupção do fluxo sangüíneo, foi adotado como procedimento padrão o reposicionamento do cateter, por meio de massagem sobre o sulco da veia jugular, ou a elevação e o estiramento do pescoço e cabeça por alguns instantes. Nas poucas situações em que o fluxo não foi restabelecido, procederam-se à interrupção da diálise e à lavagem do cateter com solução salina a 0,9%.

No caso da hemodiálise em seres humanos, Santoro et al. (2006) e D'Cunha e Besarab (2004) indicaram um valor mínimo de 250ml/min a 300ml/min, respectivamente, para que o acesso vascular fosse considerado adequado. O fluxo sangüíneo mínimo foi atingido para os três grupos experimentais em ambos os protocolos de cateterismo testados. Entretanto, há que se considerar a diferença de volume plasmático a ser tratado na espécie eqüina por ser um animal de grande porte.

O fluxo de sangue estabelecido para o dialisato foi de 500ml/min, valor este mantido durante todas as hemodiálises. Para essa velocidade de fluxo de dialisato, o fluxo de sangue preconizado foi de 500ml/min, correspondendo à capacidade máxima da máquina de diálise utilizada. Apesar de a velocidade de fluxo sangüíneo ter sido alcançada durante a diálise, a média final observada permaneceu aquém deste valor. Ainda assim, os valores médios de fluxo sangüíneo nos grupos II, III e IV estão dentro dos limites propostos por Daugirdas e Van Stone (2003).

O fluxo médio de sangue obtido também se aproximou dos valores descritos por Vivrette et al. (1993), ao trabalharem com um potro de 72kg. Neste estudo, foram utilizados animais com média de peso acima de 230kg, sendo este um aspecto relevante, por determinar um volume plasmático a ser depurado bem mais elevado que o previsto para um potro ou um ser humano adulto.

Veenman et al. (2002) trabalharam com animais entre 100 e 150kg de peso e preconizaram um fluxo de sangue de 2ml/kg/min. Adotando-se a recomendação desses autores, os fluxos sangüíneos médios alcançados nos grupos II, III e IV são considerados insuficientes. Contudo, individualmente, os animais com peso menor que 240kg atingiram esses valores em diferentes mensurações durante a sessão de hemodiálise.

Os conceitos de adequação dialítica em seres humanos portadores de insuficiência renal crônica preconizam a diminuição do tempo de cada sessão de hemodiálise, procurando proporcionar maior conforto ao paciente que depende desse tratamento, continuamente (Castro, 1994). Essa preocupação não se aplica para situações em que a diálise é emergencial, em tratamentos de curta duração, que constituem a grande maioria dos casos em medicina veterinária.

Um aspecto prático na avaliação do tempo da sessão de hemodiálise é a contagem do número de vezes que o volume plasmático total é depurado. Em seres humanos, o volume plasmático total é depurado cerca de 10 a 15 vezes (Veado et al., 2002).

Para um eqüino de 250kg de peso corporal, o volume de sangue é cerca de 20.000ml (8% do peso). Com velocidade de fluxo sangüíneo de 350ml/min, em seis horas de diálise, a depuração do volume total do sangue desse animal será cerca de 6,3 vezes.

Com o objetivo de obter o valor médio de 12 passagens do volume sangüíneo pelo circuito extracorpóreo, o tempo de cada hemodiálise corrigido seria de, aproximadamente, 12 horas contínuas. Dessa forma, utilizaram-se dois hemodialisadores, conectados em série, visando duplicar a área de superfície de troca, sem perda da eficiência, para uma sessão de seis horas de diálise. O número de passagens do volume sangüíneo pelos dialisadores foi de 13,95±3,10, 13,54±3,12 e 11,72±2,72 vezes, para os grupos II, III e IV, respectivamente, o que corresponde a cerca de 40 litros de sangue depurados a mais nos animais dos grupos II e III (duplo-lúmen), em relação aos do grupo IV (monolúmen).

Dada a importância da área ou superfície de troca do dialisador, associada ao peso corporal dos eqüinos, procurou-se trabalhar com o maior tamanho possível de hemodialisador (1,8m2). Para proporcionar aumento na área de troca, trabalhou-se com dois hemodialisadores iguais, de membrana sintética de baixo fluxo, conectados em série, duplicando a eficiência da diálise.

A relação entre a superfície do dialisador (m2) e o peso corporal médio (kg) dos animais dos grupos II, III e IV foi de 0,015, 0,016 e 0,014m2/kg, respectivamente. Há grande dificuldade em se adaptar o equipamento de hemodiálise e o conhecimento já preestabelecido para espécies de grande porte. A relação alcançada, mesmo com a duplicação da área de troca, ainda é menor que os valores recomendados por Barreira (1998), de 0,024m2/kg. Para eqüinos adultos, idealmente, a área de troca disponível deve ser de, aproximadamente, seis metros quadrados, desconsiderando-se dados de fluxo sanguíneo e tempo de diálise. Entretanto, a avaliação da eficiência dialítica deve considerar a análise conjunta de todos os fatores envolvidos.

Para verificar se a dose de hemodiálise indicada é suficiente, são mensurados parâmetros que representam a depuração do sangue durante cada sessão, isto é, a quantidade de solutos removida, quantificada pelo clearance, como sugerido por Depner (2005). Assim, foram avaliadas as taxas de depuração de uréia e creatinina em intervalos pré-determinados durante a diálise. Os clearances para uréia e creatinina foram calculados a partir da fórmula proposta por Daugirdas e Van Stone (2003) e estão descritos para os grupos II, III e IV na Tab. 4.

Os clearances mensurados nos diferentes tempos de diálise, para ambos os protocolos de cateterismo preconizados, foram semelhantes (P>0,05) entre os tempos e os grupos. A única exceção ocorreu entre os grupos II e IV, em que as amostras 6 diferiram entre si (P<0,05). Os dados de clearance podem variar enormemente no decorrer da diálise, pois sofrem influência de diversos fatores, como o fluxo sangüíneo e o estado de hidratação do animal. A perda de água durante o procedimento de diálise, em animais sem distúrbios hidroeletrolíticos prévios, diminuirá falsamente os valores de clearance.

Nas análises do clearance de uréia e creatinina, o coeficiente de variação foi elevado e um desvio-padrão foi, em alguns momentos, maior que a média encontrada. Esse elevado valor do desvio-padrão produziu sobreposição do intervalo de confiança, dificultando a análise dos dados e revelando as respostas individuais. Além disso, a remoção de uréia e creatinina durante uma sessão de hemodiálise é determinada, principalmente, por suas concentrações séricas pré-diálise. O transporte difusivo dos solutos pela membrana dialítica depende de um gradiente de concentração entre o sangue e o dialisato (Cowgill e Langston, 1996; Elliott, 2000). Por isso, quanto menores as concentrações iniciais de uréia e creatinina pré-diálise, menores serão as taxas de remoção dessas substâncias.

A informação de maior relevância foi a não diferença nos clearances para os diferentes cateteres utilizados. A taxa de remoção de solutos, em alguns momentos, foi maior que 40%, sugerindo que o sistema de diálise adotado e sua eficiência foram satisfatórios.

Para anticoagulação do circuito de diálise, foram adotadas as recomendações de Hertel et al. (2003), utilizando-se heparina sódica como recomendado por Vivrette et al. (1993), Guimarães et al. (2002), Veado et al. (2002) e Veenman et al. (2002).

A quantidade média de heparina administrada por hora, ao longo de 360 minutos de hemodiálise, nos grupos II, III e IV, foi semelhante (P>0,05; Tab. 5).

Várias diferenças foram observadas dentro dos grupos, em diferentes tempos. Contudo, entre os grupos, no mesmo tempo, a uniformidade foi mantida, pois a única exceção ocorreu com a amostra 2 do grupo II, que diferiu do grupo IV (P<0,05). O tempo 0 em todos os grupos foi maior (P<0,05) em relação aos demais tempos até o final da diálise. A primeira dose de heparina serve para preenchimento do sistema extracorpóreo, sendo utilizado nesse momento o dobro da dose calculada para manutenção.

Após a primeira hora de diálise, verificou-se a diminuição da dose de heparina em todos os grupos, interrompendo essa medicação em todos os animais pelo menos 30 minutos antes do encerramento da hemodiálise. Em algumas éguas, a interrupção da heparina foi realizada uma hora antes do término da diálise, mas esse fato representou variações individuais.

A dose de heparina foi de 54,37UI/kg/hora no grupo II, 43,48UI/kg/hora no grupo III e 63,73UI/kg/hora para os animais do grupo IV (P>0,05). Os valores encontrados estão dentro dos limites de referência citados por Veronese et al. (1999) e Hertel et al. (2003), para seres humanos em diálise, e da preconizada por Veado et al. (2002), de 50 a 100UI/kg/hora para cães em hemodiálise.

Os efeitos sistêmicos da heparina podem ser monitorizados por meio da avaliação do tempo de coagulação do paciente (Veronese et al., 1999; Hertel et al., 2003). Os resultados para o tempo de coagulação destacam que nas primeiras horas de hemodiálise a necessidade de heparina foi mais elevada, atingindo um equilíbrio do meio ao final do procedimento. O retorno à normalidade é comprovado pelos valores dos tempos de coagulação, nos grupos II, III e IV, 24 horas após a hemodiálise (Tab.6).

O tempo de coagulação pela técnica de Lee e White (1913) é útil para uma avaliação imediata, mas não é a principal indicação para o controle da hemostasia por ser um exame de extrema variabilidade. O elevado coeficiente de variação e desvio-padrão caracterizam a variabilidade inerente deste teste e a individualidade de cada animal. Mas a realização desse teste ao lado do paciente, durante todo o procedimento, consistiu de um método eficaz para evitar superdosagens de heparina. Esses aspectos conferem menor confiabilidade a esse parâmetro, por isso empregam-se outros testes para avaliação da hemostasia. Os tempos de protrombina e tromboplastina parcial ativada (Tab. 7) são mais seguros para essa finalidade (Veronese et al, 1999; Hertel et al., 2003).

Para o tempo de protrombina e o tempo de tromboplastina parcial ativada, os resultados sugerem que a necessidade de utilização da heparina foi maior na primeira hora de hemodiálise, com exceção do grupo III. Também, para todos os grupos, após o término do procedimento, constatou-se que os valores médios retornaram aos valores basais medidos antes da hemodiálise. A diminuição da dose de heparina, 30 minutos antes da interrupção da diálise, é fundamental para evitar distúrbios pós-diálise, no momento da desconexão do paciente.

Com a finalidade de determinar o ajuste na dose de heparina para eqüinos submetidos à hemodiálise, os parâmetros tempo de coagulação, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada devem ser analisados em conjunto e associados às observações clínicas realizadas durante a hemodiálise, pela visualização do circuito extracorpóreo. Durante a realização da hemodiálise, ocorreram formações de coágulos, principalmente no interior das fibras capilares do hemodialisador. Entretanto, este não é um evento raro em hemodiálise. A monitorização das pressões arterial e venosa nas linhas de sangue e da pressão transmembrana auxiliam na detecção de obstruções causadas por coágulos, conforme citaram Besarab e Raja (2003).

A análise da hemostasia incluiu, também, a avaliação da contagem plaquetária (Tab. 8). A contagem plaquetária apresentou-se dentro dos valores de referência para a espécie eqüina, embora se tenha obtido um menor valor no grupo III (P<0,05).

A resposta esperada para a contagem no número de plaquetas durante uma sessão de diálise é a diminuição progressiva dos seus valores em função do efeito do circuito extracorpóreo, somado aos efeitos da heparina sobre estas células. Além disso, as plaquetas são sensíveis a qualquer alteração física ou química do sistema cardiovascular (Paes Leme et al., 2006).

Uma diminuição acentuada no número de plaquetas circulantes foi observada na primeira hora de hemodiálise, sendo mantida até o final deste procedimento. Entretanto, no grupo IV, como os valores iniciais são maiores, em nenhum momento os valores decresceram abaixo do limite aceitável. Já para o grupo II aos 30 minutos de diálise identificou-se trombocitopenia e, nos demais tempos, valores superiores a 100 x 103/µl plaquetas. No grupo III, observaram-se nas amostras 1, 3, 4, 5, e 6 valores muito diminuídos, sugerindo um efeito somatório entre as diálises sobre este parâmetro. Embora o valor encontrado para a amostra zero esteja acima do limite inferior recomendado, observa-se uma contagem numérica menor, quando comparada aos demais grupos. Já na amostra de 24 horas estes animais apresentaram valores normalizados em relação à amostra zero e aos valores de referência para a espécie.

Apesar de a maioria dos valores para os grupo II e IV representarem contagens dentro dos limites de referência para plaquetas, a queda percentual na contagem dessas células foi muito semelhante entre os grupos, sendo 40% no grupo I (amostras zero e 1), 50% no grupo III (amostras zero e 5) e 48% no grupo IV (amostras zero e 1). O decréscimo da contagem plaquetária em nenhum momento foi identificado nas amostras do grupo I, com nenhuma diferença (P>0,05) observada, o que comprova os efeitos da diálise sobre essas células. A repetição da hemodiálise no grupo III e, conseqüentemente, da heparinização sistêmica, parece ter colaborado para os menores valores observados neste grupo.

CONCLUSÕES

O equipamento utilizado para hemodiálise pode ser adaptado ao porte do eqüino, sendo dois dialisadores de 1,8m2 conectados em série suficientes para diálise efetiva de um eqüino de 300kg, com fluxo sangüíneo de 350ml/min e seis horas de diálise. Podem ser alcançados clearance de uréia e creatinina de até 40% e 20%, respectivamente, para a primeira diálise. O acesso vascular central unilateral com cateter duplo-lúmen foi superior em relação ao acesso vascular central bilateral com cateter monolúmen. A indicação e a realização da hemodiálise em eqüinos devem ser precedidas de análise de sangue. Animais com trombocitopenia pré-diálise devem ser monitorizados com maior critério, em razão dos efeitos deletérios da hemodiálise e da heparina sobre as plaquetas.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Fresenius Medical Care Diacom LTDA e à Joline & Co Euromed Cateteres, pelo apoio à pesquisa.

Recebido em 2 de abril de 2008

Aceito em 10 de novembro de 2008

Apoio: CNPq

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    09 Fev 2009
  • Data do Fascículo
    Dez 2008

Histórico

  • Aceito
    10 Nov 2008
  • Recebido
    02 Abr 2008
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