Vitrectomia e troca fluido-gasosa para o tratamento do descolamento seroso da mácula por fosseta de disco óptico: avaliação de longo prazo

Vitrectomy and gas-fluid exchange for the treatment of serous macular detachment due to optic disc pit: long-term evaluation

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Vitrectomia e troca fluido-gasosa para o tratamento do descolamento seroso da mácula por fosseta de disco óptico: avaliação de longo prazo

Vitrectomy and gas-fluid exchange for the treatment of serous macular detachment due to optic disc pit: long-term evaluation

Carlos Augusto Moreira Neto^I; Carlos Augusto Moreira Junior^II

^IMédico, Hospital de Olhos do Paraná - Curitiba (PR), Brasil

^IIMédico, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal do Paraná - UFPR, Curitiba (PR), Brasil

^{Autor correspondente}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar 5 olhos com descolamento seroso da mácula devido à fosseta de disco óptico que foram submetidos à vitrectomia via pars plana e seguidos por pelo menos 7 anos.

MÉTODOS: Os pacientes foram submetidos à vitrectomia via pars plana, remoção da membrana hialoide posterior, injeção de soro autólogo e troca fluido-gasosa, sem aplicação de fotocoagulação a laser, e foram testados quanto à acuidade visual, tela de Amsler, retinografia e, recentemente, retinografia com autofluorescência e OCT de alta resolução.

RESULTADOS: Todos os 5 olhos operados tiveram significativa melhora da visão após o procedimento cirúrgico, mantendo boa visão durante todo período de acompanhamento. A acuidade visual pré-operatoria média foi de 20/400 enquanto a acuidade visual final foi de 20/27 com um tempo médio de seguimento de 13,6 anos. Não foram observadas recorrências do descolamento seroso da mácula e os exames de OCT mostraram a retina perfeitamente aplicada até a margem da fosseta de disco óptico.

CONCLUSÃO: Descolamentos serosos da mácula causados por fosseta de disco óptico são adequadamente tratados com vitrectomia via pars plana e troca fluido-gasosa, sem a necessidade de fotocoagulação da retina, mantendo excelente acuidade visual por vários anos após o procedimento, sem o aparecimento de recorrências.

Descritores: Disco óptico; Descolamento retiniano/etiologia; Descolamento retiniano/cirurgia; Vitrectomia

ABSTRACT

PURPOSE: To evaluate 5 patients with serous macular detachment due to optic disc pit that were submitted to pars plana vitrectomy and were followed for at least 7 years.

METHODS: Patients were submitted to pars plana vitrectomy, posterior hyaloid removal, autologous serum injection and gas-fluid exchange, without laser photocoagulation, and were evaluated pre and post-operatively with visual acuity and Amsler grid testing, retinography, and recently, with autofluorescence imaging and high resolution OCT.

RESULTS: All 5 eyes improved visual acuity significantly following the surgical procedure maintaining good vision throughout the follow-up period. Mean pre-operative visual acuity was 20/400 and final visual acuity was 20/27 with a mean follow-up time of 13.6 years. No recurrences of serous detachments were observed. OCT examinations demonstrated an attached retina up to the margin of the pit.

CONCLUSION: Serous macular detachments due to optic disc pits were adequately treated with pars plana vitrectomy and gas fluid exchange, without the need for laser photocoagulation, maintaining excellent visual results for a long period of time.

Keywords: Optic disc; Retinal detachment/etiology; Retinal detachment/surgery; Vitrectomy

INTRODUÇÃO

A fosseta de disco óptico congênita é uma depressão oval, geralmente, localizada no segmento ínfero-temporal do disco óptico e que, frequentemente, está associada à presença de descolamento seroso da mácula^(1,2). Sua incidência é em torno de uma para cada 11 mil pessoas⁽¹⁾, acometendo ambos os olhos em apenas 15% dos casos⁽³⁾.

Geralmente, a fosseta de disco óptico é assintomática, podendo causar diminuição da visão por complicações maculares tais como descolamento seroso, retinosquise ou alterações pigmentares⁽³⁾.

Petersen⁽⁴⁾ foi o primeiro a descrever a relação entre a presença da fosseta de disco óptico e o descolamento seroso da retina que, geralmente, está confinado à macula. Tais descolamentos ocorrem entre 25 e 75% dos casos^(5,6) e a grande maioria deles ocorrem nos casos de fossetas localizadas na região temporal do disco óptico, tornando-se sintomáticos por volta da terceira década de vida⁽³⁾.

Embora a resolução espontânea do descolamento seroso da mácula possa ocorrer, em geral, o prognóstico quanto à visão central é ruim, especialmente nos casos de descolamentos serosos de longa duração⁽⁵⁾.

Diversos tratamentos foram propostos para a maculopatia por fosseta de disco óptico. O presente estudo mostra resultados e acompanhamento de longo prazo de 5 olhos com o problema e que foram submetidos a cirurgia intraocular.

MÉTODOS

Cinco olhos de 5 pacientes, 3 homens e duas mulheres, com idade variando entre 16 e 39 anos e que apresentavam descolamento seroso de mácula por fosseta de disco óptico foram submetidos a vitrectomia via pars plana, remoção da membrana hialoide posterior, troca fluido-gasosa e injeção de soro autólogo, sem a aplicação de fotocoagulação a laser na margem da fosseta.

Antes da cirurgia, os pacientes foram submetidos ao exame de acuidade visual (AV) e de tela de Amsler, bem como, retinografia e/ou angiografia fluoresceínica.

A cirurgia consistiu na remoção do vítreo e de toda a membrana hialoide posterior, no mínimo além das arcadas que formam o polo posterior da retina. Em caso de haver tecido glial no local da fosseta, o mesmo foi removido cuidadosamente com pinças intraoculares. Após retirar todo o líquido da cavidade vítrea através de troca fluido-gasosa, foi injetado 0,2 ml de soro autólogo sobre a fosseta seguida de injeção de gás C3F8 a 14%, preenchendo a cavidade vítrea.

O soro autólogo foi obtido a partir de 5 ml de sangue do paciente, centrifugado pouco antes do procedimento cirúrgico a 3.000 rotações por minuto por 10 minutos e armazenado a 4 graus Celsius até o procedimento.

No período pós-operatório e no acompanhamento de longo prazo foram feitas medidas da AV, exame com tela de Amsler e retinografia. Inicialmente, os pacientes foram acompanhados trimestralmente até o fim do primeiro ano após a cirurgia, quando passaram a ter retorno anual ou se houvesse algum tipo de perda visual.

Mais tardiamente, na evolução dos casos, alguns deles foram também submetidos à retinografia de autofluorescência (Canon CX1, Tokyo, Japan) e OCT de alta resolução (Spectralis, Heildelberg Engineering, Heidelberg, Germany).

RESULTADOS

A AV inicial média dos 5 pacientes foi de 20/400, variando entre 20/100 e 5/200. Todos os pacientes reclamaram de metamorfopsia e mancha no centro da visão.

Sessenta dias após a cirurgia, os pacientes retornaram para exames e neste momento a AV pós-operatória média foi de 20/27, variando entre 20/25 e 20/30 (Figura 1). Os pacientes não mais se queixavam de manchas no campo visual ou metamorfopsia, mostrando o exame com tela de Amsler dentro da normalidade.

Os pacientes foram acompanhados por um tempo médio de 13,6 anos, variando entre 7 e 20 anos após a cirurgia (Figuras 2 e 3).

 

 

A tabela 1 mostra a distribuição dos pacientes quanto à idade, sexo, AV inicial, AV final e tempo de seguimento.

DISCUSSÃO

Para que tenhamos um tratamento apropriado à maculopatia por fosseta de disco óptico é necessário que tenhamos um melhor entendimento acerca da fisiopatologia do problema. Dois pontos ainda permanecem obscuros: a origem do fluido e o mecanismo pelo qual ocorre o descolamento sensorial da retina⁽⁷⁾.

Existem quatro possíveis origens para o fluido sub-retiniano. Brown et al.⁽⁸⁾ acreditam que a origem do fluido está na cavidade vítrea. Em 1996, Krivoy⁽⁹⁾ em estudo feito através de exames de OCT mostrou uma comunicação direta entre a "schisis" retiniana e o espaço subaracnoide. Nesse caso o fluido seria liquor produzido no espaço subaracnoide. Recentemente, Kuhn et al.⁽¹⁰⁾ relataram migração intracraniana de óleo de silicone em um caso de fosseta de disco óptico que foi previamente tratado com vitrectomia. Menos provavelmente, a origem do fluido seria vazamento de vasos sanguíneos na base da fosseta, mesmo porque a angiofluoresceinografia não mostra vazamento na área da fosseta⁽¹¹⁾. Por último, alguns acreditam que o fluido tem origem no espaço orbitário que envolve a dura-máter⁽⁶⁾.

Com respeito ao mecanismo pelo qual ocorre o descolamento sensorial da mácula, Postel et al.⁽¹²⁾ propuseram que há uma bolsa de vítreo liquefeito sobre a fosseta e à medida que vetores tracionais se desenvolvem ao longo dos anos, uma pequena rotura retiniana se desenvolveria naquele espaço permitindo que o fluido levasse ao descolamento sensorial da retina.

Em nossos casos, os exames de OCT, realizados vários anos após a reaplicação cirúrgica da mácula, demonstram claramente uma falta de tecido do nervo óptico na região da fosseta e que se continua em seu prolongamento posterior (Figuras 2F e 3F). Tal achado reforça a ideia da comunicação direta com o espaço subaracnoide. Por outro lado, percebemos que a remoção de vetores tracionais sobre a retina, através da cirurgia de vitrectomia acompanhada da remoção da membrana hialoide e da retirada do tecido glial que se apresentava sobre a fosseta, foi fator importante para a cura do descolamento sensorial da mácula nos casos aqui apresentados.

Tais achados levam a crer que um mecanismo combinado de tração vitreorretiniana junto à penetração de fluido originário no espaço subaracnoide possa ser a fisiopatologia que melhor explica o problema.

Ainda não existe um tratamento de consenso para o descolamento seroso da mácula por fosseta de disco óptico. Uma das razões para isso é porque se trata de doença rara, sem grande número de casos para permitir estudo prospectivo multicêntrico. De toda forma, são vários os tratamentos propostos, desde a simples observação até as cirurgias vitreorretinianas.

A terapêutica com repouso absoluto acompanhado de oclusão ocular bilateral e uso de corticosteroides não se mostrou efetiva⁽¹³⁾. Outra opção de tratamento foi o uso da fotocoagulação na margem da fosseta com o objetivo de reabsorção progressiva do fluido sub-retinano. Vários autores^(11,13,14) relataram resultados parcialmente positivos, entretanto, houve demora de 1 a 2 anos para a absorção completa do fluido, bem como, alguns casos tiveram recidivas do problema. Outros propuseram a técnica de injeção de gás intravítreo combinado a fotocoagulação a laser⁽¹⁵⁾.

Recentemente, a maioria dos cirurgiões tem preferido a técnica da retirada de todas as trações vítreas sobre a fosseta e retina, através da vitrectomia via pars plana com remoção da membrana hialoide e da membrana limitante interna em combinação com a fotocoagulação na margem da fosseta^(16-18).

Em 2009, Georgalas et al.⁽¹⁹⁾ relataram o tratamento de 3 casos de fossetas de disco óptico com descolamento seroso da mácula que foram tratados com sucesso apenas com o uso da vitrectomia associada à remoção da membrana hialoide e membrana limitante interna, sem a realização de fotocoagulação a laser.

Em nossos casos, a vitrectomia via pars plana associada a remoção da membrana hialoide posterior e troca fluido gasosa parece ter sido a maior responsável pela solução do problema. A injeção de soro autólogo, feita à época baseava-se em relatos de alguns autores para o tratamento do buraco de mácula^(20,21). Rosenthal et al.⁽²²⁾ relataram a completa resolução do descolamento seroso da mácula em uma paciente de 44 anos com fosseta de disco óptico, tendo submetido a mesma à vitrectomia pars plana, remoção da membrana hialoide posterior e injeção de concentrado de plaquetas autólogo sobre a fosseta. Entretanto, a exemplo de outros autores^(20,21), acreditamos que a injeção de soro autólogo ou concentrados plasmáticos com o objetivo de assegurar a reaplicação da mácula pouco contribuem para a solução do problema, sendo a vitrectomia com a remoção das trações vitreorretinianas e troca fluido-gasosa o melhor método terapêutico.

Submetido para publicação: 17 de dezembro de 2012

Aceito para publicação: 20 de março 2013

Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho.

Divulgação de potenciais conflitos de interesse: C.A.Moreira Neto, Nenhum; C.A.Moreira Junior, Nenhum.

Trabalho realizado no Hospital Olhos do Paraná, Curitiba.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Ago 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  17 Dez 2012
• Aceito
  20 Mar 2013