Experiência inicial com a ceratoprótese de Dohlman-Doane: relato de casos

Experience with Dohlman-Doane keratoprosthesis: case reports

RELATOS DE CASOS

Experiência inicial com a ceratoprótese de Dohlman-Doane: relato de casos

Experience with Dohlman-Doane keratoprosthesis: case reports

Andressa Prestes Stolz^I; Sérgio Kwitko^II; Melissa Manfroi Dal Pizzol^III; Diane Marinho^IV; Samuel Rymer^V

^IFellow do Setor de Córnea e Doenças Externas do Serviço de Oftalmologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre - HCPA - Porto Alegre (RS) - Brasil

^IIProfessor Convidado de Pós Graduação da Disciplina de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, membro do Setor de Córnea e Doenças Externas do Serviço de Oftalmologia do HCPA - Porto Alegre (RS) - Brasil

^IIIFellow do Setor de Córnea e Doenças Externas do Serviço de Oftalmologia do HCPA - Porto Alegre (RS) - Brasil

^IVProfessor Convidado de Pós Graduação da Disciplina de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, membro do Setor de Córnea e Doenças Externas do Serviço de Oftalmologia do HCPA - Porto Alegre (RS) - Brasil

^VProfessor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Chefe do Serviço de Oftalmologia do HCPA - Porto Alegre (RS) - Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Relatar a evolução de 9 olhos (8 pacientes) submetidos ao implante da ceratoprótese de Dohlman-Doane tipo 1, com tempo médio de seguimento de 11,2 meses (2 a 25 meses).

MÉTODOS: Trabalho retrospectivo, não comparativo, intervencionista de uma série de casos. Quanto à doença de base, em 4 olhos foram queimadura alcalina, 3 falência de múltiplos transplantes de córnea, 1 síndrome de Stevens-Johnson e 1 queimadura térmica. A acuidade visual pré-operatória era de movimento de mãos ou pior em todos os olhos. Três olhos apresentavam glaucoma pré-operatório, sendo submetidos a implante valvulado de Ahmed.

RESULTADOS: A acuidade visual com correção pós-operatória foi melhor ou igual a 20/100 em 88,9% dos olhos e melhor ou igual a 20/40 em 44,4% dos olhos. Como intercorrências pós-operatórias, 3 olhos apresentaram opacidade de cápsula posterior tratada com capsulotomia com YAG laser; 3 olhos membrana retroprotética de fibrina tratada com injeção tPA ou corticoterapia; 2 olhos glaucoma tratado com medicação; 1 olho "melting" corneano tratado com a troca do botão e 1 olho endoftalmite fúngica tratada com transplante a quente, vitrectomia anterior, explante da ceratoprótese e da LIO e tratamento antifúngico.

CONCLUSÃO: A ceratoprótese de Dohlman-Doane é uma boa opção para casos graves de cegueira corneana, em que o transplante penetrante de córnea não apresenta bom prognóstico. Sua principal vantagem é não necessitar imunossupressão sistêmica. Casos de queimadura alcalina e de alta chance de rejeição apresentaram os melhores resultados.

Descritores: Próteses e implantes; Ceratoplastia penetrante; Implante de prótese/métodos; Doenças da córnea/cirurgia; Cegueira; Relatos de casos [Tipo de publicação]

ABSTRACT

PURPOSE: To describe 9 eyes in 8 patients who received Dohlman-Doane type 1 keratoprosthesis (KPro) with a mean follow-up of 11.2 months (2 to 25 months).

METHODS: A retrospective, non-comparative interventional case series. Previous corneal disease was alcaline burn in 4 eyes, multiple graft failure in 3 eyes, Stevens-Johnson syndrome in 1 eye and thermal injury in 1 eye. Best corrected visual acuity (BCVA) was hand motions or worse in all patients. Glaucoma was present preoperatively in 3 eyes and received Ahmed valve implantation.

RESULTS: 88,9% eyes achieved BCVA of better than or equal to 20/100, and 44,4% better than or equal to 20/40. In the postoperative period, 3 eyes developed posterior capsule opacity treated with YAG laser capsulotomy; 3 retroprosthetic membrane treated with tPA injection or steroids; 2 glaucoma in clinical treatment; 1 corneal melting, treated with donor cornea bottom exchange; and 1 fungic endophthalmitis, treated with corneal transplant, anterior vitrectomy, KPro and intraocular lens explantation, and specific intravitreal and endovenous treatment.

CONCLUSION: Dohlman-Doane K-Pro seems to be a good option for cases of corneal blindness with poor prognosis for traditional penetrating keratoplasty. Its main advantage is not requesting systemic immunossuppression. Best results were achieved in non-immune diseases.

Keywords: Prostheses and implants/methods; Keratoplasty, penetrating; Prosthesis implantation/methods; Corneal diseases/surgery; Blindness; Case reports [publication type]

INTRODUÇÃO

Em casos de múltiplos transplantes de córnea, a cada novo enxerto corneano aumentam os riscos de rejeição e de complicações como glaucoma e edema macular, enquanto o tempo médio de sobrevivência do enxerto diminui⁽¹⁾.

A ceratoprótese de Dohlman-Doane ou "Boston keratoprosthesis" (KPro) tem sido uma importante alternativa nos casos de cegueira corneana para os quais o transplante penetrante de córnea não apresenta bom prognóstico^(2-3).

Dois tipos de KPro de Dohlman-Doane foram desenvolvidos, uma para pacientes com relativa boa hidratação da superfície ocular e fechamento palpebral (tipo 1) e outra para casos de grave olho seco, usada trans-palpebralmente (tipo 2). Apesar dos resultados mostrarem-se favoráveis, existem diversas complicações que ameaçam o prognóstico a longo prazo desses implantes. Isto inclui extrusão da prótese, formação de membrana retro-protética, necrose corneana, crescimento epitelial intracameral, glaucoma, descolamento de retina e endoftalmite⁽⁴⁾.

O objetivo deste trabalho é relatar os casos de 9 olhos de 8 pacientes submetidos ao implante da ceratoprótese de Dohlman-Doane tipo 1.

MÉTODOS

Trabalho retrospectivo, não comparativo, intervencionista de uma série de casos submetidos ao implante de KPro de Dohlman-Doane tipo 1.

Foram analisados 9 olhos de 8 pacientes com média de idade de 29,7 anos (13-62 anos). Quanto às patologias de base, 4 olhos de 3 pacientes haviam sofrido queimadura alcalina grave, 3 olhos apresentavam falência de múltiplos transplantes de córnea prévios (ceratocone, ceratopatia bolhosa do afácico e ceratite por Acanthamoeba), 1 olho com síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) grave e 1 olho com queimadura térmica grave. Todos os olhos apresentavam acuidade visual (AV) pré-operatória igual ou menor que movimento de mãos (MM) e tiveram diversas cirurgias realizadas anteriormente ao implante da ceratoprótese. A tabela 1 demonstra as características dos casos operados.

Antibioticoprofilaxia tópica com fluoroquinolona de 4ª geração (gatifloxacina) foi utilizada em todos os casos. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião (SK). A técnica cirúrgica encontra-se descrita na literatura^(2,5-6). Em 7 olhos foram utilizadas ceratopróteses para pseudofacia e em 2 olhos para afacia. Em 4 olhos foi realizada facectomia com implante de lente intra-ocular (LIO) no saco capsular no mesmo tempo cirúrgico, 4 olhos já eram pseudodfácicos e as lentes foram mantidas. Dois olhos eram e foram mantidos afácicos. Três olhos apresentavam glaucoma no pré-operatório, sendo submetidos ao implante valvulado de Ahmed (um previamente e dois simultaneamente à cirurgia da KPro). No final do procedimento todos os olhos receberam injeção de 4 mg de dexametasona intracameral.

No pós-operatório, todos os pacientes utilizaram prednisona 40 mg/dia, via oral, por aproximadamente 30 dias. Todos os pacientes utilizaram indefinidamente lente de contato terapêutica (LCT). Medicações tópicas incluíram acetato de prednisolona 1% colírio de 3/3 horas nas primeiras semanas e após, conforme a necessidade, antibioticoprofilaxia contínua com fluorquinolona de 4ª geração (gatifloxacina) 6/6 horas, medroxiprogesterona 1% colírio 12/12 horas e lágrimas artificiais sem conservantes à vontade. Dois pacientes com deficiência límbica grave (olhos 3 e 7) mantiveram-se usando soro autólogo.

Todos os olhos tiveram acompanhamento pós-operatório com acuidade visual com e sem correção, biomicroscopia, fundoscopia, campo de visão manual (CV) seriado a cada 3 meses e aferição da pressão intra-ocular (PIO) pela medida bidigital em todas as consultas. O tempo médio de seguimento foi de 11,2 meses (de 2 a 25 meses). Apenas 1 paciente (olho 4) perdeu o acompanhamento no 3º mês, sendo esse tempo considerado para o seguimento.

Os olhos foram avaliados quanto a intercorrências pós-operatórias, comportamento campimétrico e resultado de acuidade visual final corrigida.

RESULTADOS

Acuidade visual

A AV corrigida pós-operatória foi melhor ou igual a 20/100 em 88,9% dos olhos (20/25 em 2 olhos, 20/30 em 1 olho, 20/40 em 1 olho, 20/50 em 2 olhos, 20/100 em 2 olhos) e movimento de mãos em 1 olho.

Complicações pós-operatórias

Sete dos 9 olhos (77,8%) apresentaram alguma intercorrência no pós-operatório, sendo que em 3 olhos as intercorrências foram graves (33,3%). Três olhos apresentaram opacidade de cápsula posterior, sendo dois tratados com capsulotomia por YAG laser no 3º e 5º mês pós-operatório, o terceiro caso (olho 7) está em acompanhamento; em três olhos houve formação de fibrina na câmara anterior, dois no 1º mês de pós-operatório e um no 4º mês, dois sendo tratados com injeção de ativador do plasminogênio tecidual (tPA) na câmara anterior e um apenas com corticoterapia. Aumento da PIO (bidigital) foi identificado no 3º mês pós-operatório em 2 olhos, sendo controlado com medicação.

Em relação às complicações consideradas graves, dois olhos dos três envolvidos apresentavam quadros de importante deficiência límbica, a despeito dos transplantes de limbo feitos anteriormente. Um destes olhos evoluiu para um quadro de endoftalmite fúngica no 5º mês pós-operatório, tratada com transplante de córnea a quente, explante da ceratoprótese e LIO, vitrectomia anterior, voriconazole intravítreo, intracameral, e sistêmico (endovenoso e oral), tendo sido este olho submetido a novo implante de ceratoprótese 2 meses após o tratamento da complicação. O diagnóstico da endoftalmite fúngica foi feito pela cultura do material vítreo (Candida albicans) e pela presença de esporos no anátomo-patológico. A patologia de base desta paciente era SSJ e a mesma já havia sido submetida à imunossupressão sistêmica por ocasião dos transplantes de córnea e limbo prévios e realizado pulsoterapia por papilite e edema macular cistóide após capsulotomia por YAG (no 3º mês pós Kpro), além de ter apresentado no passado quadro de endoftamite fúngica no olho contralateral, que evoluiu para phthisis bulbi. O outro olho apresentou "melting" da córnea tectônica utilizada de suporte para a ceratoprótese, secundário a um defeito epitelial persistente, sendo necessária nova intervenção cirúrgica, com a troca do botão tectônico e novo transplante de limbo. O terceiro olho apresentou hipotonia por Seidel na interface das córneas doadora-receptora, que cedeu apenas após 6 intervenções cirúrgicas (Tabela 2).

Sete olhos mantiveram CV estáveis, de pelo menos 30º. Um olho ainda não tinha tido condições de realizar o exame (olho 6) e em outro, com glaucoma terminal e com acuidade visual de movimento de mãos, o exame não foi realizado.

DISCUSSÃO

A literatura tem evidenciado bons resultados após implante da KPro de Dohlman-Doane em casos com pobre prognóstico para transplante convencional. Aquavella et al. relataram AV final melhor ou igual a 20/200 em 40% dos seus casos e melhor ou igual a 20/40 em 12%, em até 2 anos de seguimento⁽³⁾ e Dohlman, AV melhor ou igual a 20/100 em 47% dos casos e melhor ou igual a 20/60 em 29% dos seus casos⁽⁷⁾. Em nossa série de casos a AV final corrigida foi melhor ou igual a 20/100 em 88,9% e em 44,4% dos casos melhor ou igual a 20/40 em um seguimento médio de 11 meses.

O erro refrativo variou na nossa série de casos entre +9,5 a -2,0 dioptrias esféricas e não excedeu a -2,0 dioptrias cilíndricas. Esta variação é semelhante à descrita na literatura⁽²⁾.

Em três casos (33,3%) houve formação de membrana inflamatória na câmara anterior, apresentando boa evolução após injeção de tPA ou corticoterapia. A formação de membrana retro-protética é uma complicação descrita em 12%⁽³⁾ a 32%⁽⁷⁾ dos casos na literatura.

Na nossa série de casos, ocorreu um caso de endoftalmite fúngica por Candida albicans em uma paciente cuja patologia de base era a síndrome de Stevens-Johnson, já descrita como fator de risco para endoftalmite bacteriana⁽⁸⁾ entre outras complicações⁽⁹⁾, além de apresentar história de imunossupressão prévia e endoftalmite fúngica no olho contralateral. O risco de endoftalmite fúngica na literatura é estimado em 0,009 casos por paciente/ano, sendo o uso de vancomicina como antibiótico profilático e o emprego de lente de contato terapêutica (LCT) fatores de risco importantes para o seu desenvolvimento⁽⁴⁾. Neste caso, a paciente utilizava LCT e fluoroquinolona como antibioticoprofilaxia. Dohlman relatou 3% de ceratites micóticas em sua série de casos⁽⁷⁾.

O uso permanente da lente de contato terapêutica foi preconizado para retardar a desidratação e minimizar o efeito de "dellen" ocasionado pela face anterior da ceratoprótese, assim prevenindo a necrose e "melting" da córnea doadora⁽¹⁾. Em nossa amostra, o "melting" corneano ocorreu em um paciente, mas aparentemente foi conseqüente de um defeito epitelial persistente secundário à deficiência límbica grave. Optamos pela troca da córnea e novos transplantes de limbo do pai e da mãe e, com esta medida, obtivemos epitelização e estabilização da superfície. Além disso, este paciente manteve-se em uso de soro autólogo e medroxiprogesterona, medidas que auxiliam na epitelização da superfície⁽¹⁰⁾ e prevenção do "melting"⁽¹¹⁾, respectivamente. O recobrimento conjuntival sobre o botão doador é outra alternativa terapêutica⁽¹⁾ que pode ser utilizada. Em uma série de 25 casos da KPro, não foi encontrado "melting" em nenhum olho⁽²⁾, já em uma série maior, de 63 olhos, necrose tecidual e "melting" ocorreram em 18 olhos (29%)⁽¹²⁾. Mais recentemente, Dohlman relatou 1% de necrose corneana da interface no seguimento de 218 olhos⁽⁷⁾.

O glaucoma é uma complicação freqüente e também ameaçadora do prognóstico visual em olhos tratados com KPro. Na maioria das vezes, a própria doença base é responsável pelo risco aumentado desta complicação⁽¹³⁾, além da opacidade e irregularidade corneanas prejudicarem o diagnóstico do glaucoma. Estudos encontraram uma prevalência de glaucoma de 64% nos 55 olhos tratados com KPro de Dohlman, sendo que 36% tiveram diagnóstico previamente ao implante e 28% após a cirurgia⁽¹³⁾. Os pacientes com diagnóstico já estabelecido foram submetidos ao implante de drenagem valvulado no mesmo tempo cirúrgico da KPro, necessitando do uso de medicação hipotensora em apenas 25% dos casos⁽¹³⁾. Dohlman relatou 51% de casos de glaucoma na sua amostra, com necessidade de implante valvulado de Ahmed em 80% deles⁽⁷⁾. Em nossa amostra, dos 4 olhos com queimadura alcalina, 2 desenvolveram glaucoma, sendo um diagnosticado antes do implante da ceratoprótese (olho 2) e um após (olho 7). Pacientes com queimadura química grave parecem ser mais suscetíveis ao desenvolvimento do glaucoma⁽¹²⁾.

A dificuldade de avaliação do nervo óptico, por opacidade de meios, e da PIO, pelas alterações da superfície corneana, subestimam as taxas de glaucoma pré-operatório, comprometendo o prognóstico desses pacientes e obrigando, muitas vezes, a necessidade de nova cirurgia para implante de drenagem. Na nossa série de casos, 3 olhos tinham diagnóstico de glaucoma antes do tratamento com a KPro (33,3%), um dos olhos já com o implante da válvula de Ahmed e os outros dois submetidos ao implante de drenagem simultaneamente à ceratoprótese. Estes olhos apresentaram bom controle pressórico com uso de hipotensor tópico no pós-operatório. Dois olhos apresentaram aumento da PIO após o implante da KPro, mas obtiveram bom controle com tratamento clínico. Todos os pacientes mantiveram CV seriados estáveis durante o período de seguimento.

O tempo de seguimento ainda é bastante limitado, mas nossa série inicial de casos sugere ser esta uma alternativa promissora para casos onde o transplante penetrante de córnea tem um prognóstico muito reservado, como falência de múltiplos transplantes prévios e doenças graves da superfície ocular. A principal vantagem da ceratoprótese de Dohlman-Doane é a ausência de necessidade de imunossupressão sistêmica aliada ao bom resultado visual. Casos de queimadura alcalina e de alto risco de rejeição, como múltiplos transplantes prévios apresentaram o melhor prognóstico em nossa série.

Recebido para publicação em 29.04.2007

Versão recebida em 08.10.2007

Aprovação em 25.10.2007

Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre HCPA - Porto Alegre (RS) - Brasil.

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Bruno Machado Fontes sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação neste processo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Maio 2008
• Data do Fascículo
  Abr 2008

Histórico

• Recebido
  29 Abr 2007
• Aceito
  25 Out 2007