Tratamento cirúrgico do estrabismo: avaliação técnico-econômica

Strabismus surgical treatment: technical-economic evaluation

ARTIGOS ORIGINAIS

Tratamento cirúrgico do estrabismo: avaliação técnico-econômica

Strabismus surgical treatment: technical-economic evaluation

Mônica Maria Vasconcelos Rocha

Mestre do curso Mestrado Profissionalizante/MBA da Prática Oftalmológica pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Médica oftalmologista do Hospital Osvaldo Cruz e preceptora do departamento de oftalmologia pediátrica e estrabismo da Fundação Altino Ventura. Curso de Especialização em Oftalmologia na Fundação Altino Ventura

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar, do ponto de vista técnico-econômico, o tratamento cirúrgico da correção do estrabismo.

MÉTODOS: Procedeu-se um levantamento retrospectivo, de forma consecutiva, dos prontuários médicos da Fundação Altino Ventura - Recife/PE. Incluíram-se 100 pacientes submetidos à cirurgia de estrabismo (janeiro de 2001 a fevereiro de 2003) e 100 submetidos à cirurgia de catarata (janeiro de 2003). Observou-se o tempo para a realização dos procedimentos cirúrgicos. Foi comparado o tempo para a realização das cirurgias de estrabismo com o tempo das cirurgias de catarata e a variabilidade de tempo dentre as diferentes cirurgias de estrabismo.

RESULTADOS: Verificou-se que o tempo cirúrgico médio para a correção de estrabismo foi maior do que o de cirurgia de catarata (77,3±27,6 min vs 58,3±12,7 min;"t" =6,26; p<0,0001). Houve variabilidade significante no tempo de realização das cirurgias de estrabismo. Nos casos de cirurgias com intervenção em até dois músculos o tempo médio foi menor que nos casos de intervenção em mais de dois músculos (66,0±16,6 min vs 97,5±31,7 min; "t" =5,56; p<0,0001).

CONCLUSÃO: O tempo cirúrgico maior das cirurgias de estrabismo em relação ao tempo das cirurgias de catarata dá suporte à idéia de que a remuneração de honorários daquele procedimento seja, pelo menos, equivalente ao da cirurgia de catarata. Além do mais, o fato do tempo cirúrgico médio do estrabismo ser significantemente variável, sugere que esse procedimento seja remunerado distintamente.

Descritores: Estrabismo/cirurgia; Estrabismo/economia; Honorários médicos; Extração de catarata; Estudo comparativo

ABSTRACT

PURPOSE: To evaluate, from the economic and technical point of view, the surgical treatment of strabismus.

METHODS: A retrospective survey of available consecutive medical charts from the Altino Ventura Foundation — Recife/PE, Brazil was performed. Data on 100 patients who underwent strabismus surgery (from January of 2001 to February of 2003) and 100 patients who underwent cataract surgery (January of 2003) were analyzed. The times to performed these surgical procedures were observed. The times to accomplish strabismus surgeries were compared to those of cataract surgeries. In addition the variability of time among different strabismus surgeries was also observed.

RESULTS: Surgical mean time for strabismus correction was longer than that for cataract surgery (77.3±27.6 min versus 58.3±12.7 min; p<0.0001). A significant variability in time to accomplish strabismus surgeries was also observed. In the case of intervention in up to two muscles, mean time was less than in the case of intervention in more than two muscles (66.0±16.6 min versus 97.5±31.7 min; p<0.0001).

CONCLUSION: Longer surgical time of strabismus surgeries as compared to cataract surgeries gives support to the idea that the medical remuneration for strabismus surgery should be, at least, equivalent to that of cataract surgery. In addition, the fact of surgical mean time being so variable, suggests that this procedure should have a different remuneration.

Keywords: Strabismus/surgery; Strabismus/economics; Fees, medical; Cataract extraction; Comparative study

INTRODUÇÃO

Estrabismo, disfunção da musculatura extra-ocular, congênita ou adquirida, apresenta alta prevalência na população, variando de 2% a 4%⁽¹⁾. Essa doença apresenta formas clínicas diversas e seu tratamento pode ser clínico ou cirúrgico^(1-5). Tem sido mencionado o fato de que a cirurgia de estrabismo estaria sendo pouco valorizada em relação a outros procedimentos oftalmológicos⁽⁶⁾.

Levando-se em consideração a aplicação prática da cadeia de valor de um produto ou serviço, este estudo foi concentrado nos recursos humanos que, na presente investigação trata-se de um serviço altamente qualificado - o serviço do médico oftalmologista^(7-8).

Foi estabelecida a equivalência como expressão do valor do trabalho e buscou-se relacionar duas cirurgias, estrabismo e catarata, determinando o valor em função do tempo gasto para realizar os procedimentos cirúrgicos. Enfatiza-se aqui a igualdade qualitativa do trabalho do médico oftalmologista, distinta apenas quanto ao seu uso específico no momento que está operando o estrabismo ou a catarata^(9-11).

Desta forma, buscou-se investigar os procedimentos cirúrgicos da catarata e do estrabismo, avaliando a duração do tempo cirúrgico de cada um, a fim de verificar se esses tempos eram similares ou distintos. Além disso, compararam-se os diversos procedimentos de estrabismo quanto ao tempo de duração da cirurgia^(7,11).

Deve-se levar em consideração que os músculos extra-oculares envolvidos no estrabismo devem ser operados individualmente, inclusive com as variações aplicadas a cada tipo de procedimento dependendo do músculo acometido e da disfunção muscular apresentada. Há seis músculos extra-oculares em cada olho, sendo que, algumas vezes, o desvio resulta do comprometimento de vários desses músculos ao mesmo tempo^(1,12-15).

O estrabismo é uma condição extremamente diversa, visto que dois casos aparentemente idênticos podem responder inteiramente diferente à mesma cirurgia. Por esta razão, não é possível definir um determinado grupo de técnicas cirúrgicas que garantam um resultado de sucesso em todos os casos. As recomendações encontradas na literatura para músculos a serem operados, o tipo e a quantidade de cirurgias a serem feitas dariam uma razoável taxa de sucesso, mas as recomendações têm como intenção somente o ponto de partida para o planejamento cirúrgico. É incumbência do cirurgião modificar a cirurgia para corrigir o padrão de motilidade de cada paciente específico. De outro modo, a variabilidade de combinações disponíveis ao cirurgião de estrabismo pode incluir algumas soluções diferentes para um dado problema de estrabismo. Todas essas opções são encontradas nos princípios de tratamento e dão iguais chances de sucesso^(2,12).

Editada pela primeira vez em 1967, com a intenção de proteger a classe médica, a Tabela Nacional de Honorários Médicos, denominada Lista de Procedimentos Médicos (LPM) a partir de 1996, é uma lista com procedimentos, seus códigos e preços, elaborada pela Associação Médica Brasileira (AMB) e usada pelos convênios médicos. A quantificação do valor de cada procedimento é feita pela Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE) após análise técnica de informações prestadas pelas Sociedades Nacionais de Especialidades referentes às características dos diferentes procedimentos os quais envolvem: tempo de duração, grau de complexidade, local de realização de cada ato cirúrgico^(16-17).

Existe a constante necessidade de evolução do sistema de remuneração das tabelas de procedimentos médicos, não somente dos valores a serem pagos, como também da sistemática de pagamento dos serviços prestados à saúde, considerando as inovações tecnológicas, a evolução na pesquisa e aplicação das novas técnicas cirúrgicas⁽¹⁸⁾.

No entanto, as tabelas de remuneração dos convênios simplificam os procedimentos cirúrgicos de correção do estrabismo independentemente das diversas formas clínicas de apresentação da doença e do grau de complexidade das cirurgias a serem realizadas. O fato do modelo de remuneração dos honorários médicos ser uniforme, como se o tratamento cirúrgico do estrabismo fosse único, desconsiderando a variabilidade de procedimentos e a não equivalência do valor de remuneração da cirurgia de estrabismo em relação a outros procedimentos oftalmológicos, como a correção cirúrgica da catarata, constituiu-se no principal incentivo para o desenvolvimento do presente estudo^(19-20).

Considerando essas particularidades em relação ao tratamento cirúrgico do estrabismo, o esforço requerido da parte do oftalmologista, associado aos benefícios físicos e psicológicos concedidos ao paciente^(21-23), ressalta-se a importância e a necessidade da valorização desta em relação às outras cirurgias oftalmológicas⁽⁶⁾.

O objetivo geral da presente investigação foi avaliar do ponto de vista técnico e econômico o tratamento cirúrgico do estrabismo. Entre os objetivos específicos foram avaliados: o tempo despendido no tratamento cirúrgico do estrabismo comparando-o com aquele da catarata; e, de forma estratificada, o tempo cirúrgico para o tratamento dos diversos tipos de estrabismo.

MÉTODOS

Procedeu-se um levantamento retrospectivo, de forma consecutiva, dos prontuários médicos das cirurgias de estrabismo e de catarata realizadas em uma instituição de referência, a Fundação Altino Ventura (FAV), em Recife, Pernambuco. Nesta amostragem foram incluídos os pacientes submetidos exclusivamente às cirurgias de estrabismo e de catarata, sem associação com outras cirurgias. Foram analisados 100 prontuários de cirurgias de estrabismo e 100 prontuários de cirurgias de catarata de onde foram retiradas as informações para estudo. Os prontuários de pacientes submetidos à cirurgia de estrabismo corresponderam às cirurgias realizadas desde janeiro de 2001 até fevereiro de 2003. Em virtude da realização de um número muito maior de cirurgias de catarata na FAV, para o levantamento dos 100 prontuários de catarata, foi necessário apenas o período de janeiro de 2003.

Nos 100 prontuários de cirurgia de estrabismo e nos 100 prontuários de cirurgia de catarata, foram observados o tempo de duração da cirurgia e os procedimentos realizados. Para cada paciente de estrabismo foram anotados os procedimentos a que foram submetidos, visando posteriormente classificá-los em grupos de cirurgia. O procedimento cirúrgico de catarata observado na amostra foi a facectomia, com 55 pacientes submetidos à técnica de facoemulsificação e 45 pacientes submetidos à técnica extra-capsular. Em todos os casos foi realizado o implante de lente intra-ocular. Efetuaram-se observações "in loco" da realidade trabalhada, ou seja, dos procedimentos cirúrgicos realizados.

Verificou-se nos prontuários das cirurgias de estrabismo que houve uma grande diversidade de técnicas utilizadas. Foram observadas as variações dessas técnicas, identificando-se os tipos de cirurgias realizadas. Para a hierarquização dos procedimentos cirúrgicos, na distribuição em categorias de grau de complexidade, procurou-se respeitar a distinção dos casos. Em virtude da grande diversidade de tipos de cirurgias de estrabismo, a maneira encontrada mais adequada, considerando estritamente a técnica cirúrgica e o que foi proposto, foi agrupá-las quanto ao número de músculos operados em cada paciente. Com esta amostragem, os procedimentos cirúrgicos foram estratificados em dois grupos distintos de correção cirúrgica do estrabismo quais sejam: o Grupo A correspondendo aos casos em que foram operados 1 ou 2 músculos e o Grupo B, aos casos em que mais de 2 músculos foram operados.

Realizou-se a crítica e a exploração dos dados amostrais. Os resultados foram expressos por suas médias e respectivos desvios padrão. Foi utilizado o teste t-Student para amostras não pareadas, na comparação dos tempos dos procedimentos cirúrgicos, visto que as amostras são de tamanho suficientemente grande para suportarem a exigência de distribuição gaussiana das médias amostrais (Teorema do limite central) e o tempo de cirurgia é uma variável quantitativa contínua. A variabilidade das amostras, medida pelo seu desvio padrão, foi comparada usando o teste F-Snedecor. O nível de significância foi fixado, de modo que as hipóteses nulas foram rejeitadas sempre que o valor p<0,05.

Esta pesquisa atendeu aos postulados da Declaração de Helsinki (1975) emendada em Hong-Kong (1989), e segue os termos preconizados pelas Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos — Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto teve início após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa da Fundação Altino Ventura e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Escola Paulista de Medicina (EPM).

RESULTADOS

A distribuição do número de músculos extra-oculares operados em cada paciente e a freqüência de pacientes operados estão descritos na tabela 1.

A estratificação da amostra analisada em grupos de procedimentos cirúrgicos estão na tabela 2.

As médias e os desvios padrões dos tempos cirúrgicos requeridos para a realização das cirurgias de estrabismo e das cirurgias de catarata estão na tabela 3.

Na tabela 4 observam-se as médias dos tempos requeridos para a realização das cirurgias de catarata e de estrabismo com estratificação dos procedimentos de acordo com o número de músculos operados.

DISCUSSÃO

O tempo médio necessário para a realização de uma cirurgia de estrabismo foi significantemente maior do que o da cirurgia de catarata. Houve, na média, um acréscimo de tempo de 19,0 minutos (36,2%) quando a cirurgia foi de estrabismo. Em sendo esta uma cirurgia que leva um tempo cirúrgico maior para a sua realização e sendo o tempo um dos elementos que deve constituir a base para determinação da remuneração dos procedimentos cirúrgicos, seria natural que naquela cirurgia, sua remuneração fosse pelo menos equivalente à da catarata⁽⁶⁾.

O teste F-Snedecor aplicado para comparar a variabilidade do tempo usado nos dois procedimentos cirúrgicos revela que o tempo de cirurgia de estrabismo varia muito mais do que o tempo de cirurgia de catarata⁽²⁴⁾. A maior dispersão no tempo de cirurgia de estrabismo permitiu estratificar a amostra nos dois grupos A e B definidos anteriormente, de acordo com o número de músculos envolvidos⁽¹⁴⁾. Houve diferença significante entre os dois grupos, provando estatisticamente que a correção cirúrgica do grupo onde foram operados mais de dois músculos exige tempo cirúrgico maior do que a correção cirúrgica do grupo onde foram operados até dois músculos. Foi significantemente maior o tempo cirúrgico da correção de estrabismo que envolve até dois músculos comparado com o tempo requerido para a cirurgia de catarata. O mesmo se verificou com relação ao grupo onde a intervenção foi em mais de dois músculos. Este exige um tempo de duração maior do que o da cirurgia de catarata, e é o grupo que requer a maior disponibilização de tempo do profissional⁽²⁴⁾.

Procurou-se analisar a tabela dos convênios relacionando a remuneração dos procedimentos de catarata e estrabismo. A tabela da AMB estabelece os valores de honorários para o cirurgião que realiza a cirurgia de estrabismo em 60,61% do valor dos honorários do cirurgião que realiza a técnica de facectomia com implante de lente intra-ocular (catarata)⁽¹⁹⁾. A tabela SIH/SUS estabelece remuneração médica do cirurgião que opera o estrabismo em 49,21% do valor da remuneração do cirurgião que opera a catarata com implante de lente intra-ocular⁽²⁰⁾. O valor pago nas tabelas analisadas é maior para os cirurgiões que operam catarata do que os que operam estrabismo, exceto a correção cirúrgica das hipertropias (estrabismos verticais) que na tabela SIH/SUS não está incluído como um procedimento cirúrgico do estrabismo^(19-20).

Deve ser percebida a igualdade qualitativa que têm as cirurgias oftalmológicas de estrabismo e as de catarata pelo tipo de trabalho útil, complexo, altamente qualificado que exige habilidade, intensidade e ciência. O trabalho é distinto apenas quanto ao uso específico a ser adotado, conforme as doenças a serem tratadas, se catarata ou estrabismo. A diferença entre as cirurgias passa a ser a quantidade de trabalho gasto durante a intervenção cirúrgica medida pelo tempo de duração. Portanto, determinado o valor em função do tempo de trabalho necessário à consecução de um bom resultado cirúrgico, buscou-se relacionar as duas intervenções cirúrgicas - estrabismo e catarata - estabelecendo a equivalência como expressão do valor ^(9-11).

Em se tratando da oftalmologia, uma especialidade que requer microscópio ou lupa para realizar os procedimentos cirúrgicos, deve-se considerar o refinamento e a minuciosidade de procedimentos em cada estrutura. De acordo com as instruções gerais da tabela 92 da AMB, observou-se que o Artigo 11 "estabelece o pagamento de 50% do valor dos outros atos praticados nos casos de cirurgias realizadas pela mesma via de acesso" e no Artigo 12 da mesma "quando ocorrer mais de uma intervenção, por diferentes vias de acesso, serão adicionadas ao preço da intervenção principal 70% do valor referente às demais"⁽²⁵⁾. Analisando os procedimentos cirúrgicos do estrabismo pode-se constatar, que sendo cada músculo operado individualmente, pode ser necessário mais de uma incisão e sutura, ou seja, mais de uma via de acesso. É evidente que uma mesma incisão pode dar acesso a mais de um músculo extra-ocular, mas nem sempre isso acontece. Por exemplo, a incisão da conjuntiva para isolar o músculo reto medial não é a mesma para operar o músculo reto lateral. São incisões e suturas em locais diferentes, respectivamente, conjuntiva medial e temporal^(12-13). São procedimentos nos quais após dissecar o músculo é necessário seccionar, cauterizar e suturar cada músculo inclusive usando materiais diversos como os fios que são específicos não só para as estruturas musculares como para as incisões da conjuntiva. Comparativamente, uma cirurgia de catarata combinada com uma cirurgia antiglaucomatosa pode ser operada com apenas uma incisão e uma só sutura, uma vez que o cristalino é uma estrutura única.

Os profissionais médicos, ao terminar a especialização em oftalmologia devem estar aptos para operar a cirurgia de catarata. Este é um procedimento padrão, sem grandes variações. Quanto ao estrabismo, devido à diversidade das técnicas, aqueles profissionais podem estar aptos para operar os estrabismos mais simples como os horizontais⁽²⁶⁾, mas dificilmente terão conhecimento suficiente para operar todas as técnicas de estrabismo disponíveis, principalmente às referentes aos desvios verticais e os torcionais. Estes requerem maior elaboração no planejamento e são tecnicamente mais difíceis de operar^(1,27-28). Para operar os diversos tipos de estrabismo é usual que se prolongue o aprendizado, especializando-se, a fim de desenvolver habilidade técnica específica para as diferentes intervenções cirúrgicas do estrabismo. Requerendo maior tempo de treinamento, o investimento pessoal na formação desse profissional deve ser considerado quando se trata da valorização da hora trabalhada do cirurgião ao operar o estrabismo.

As cirurgias de estrabismo geralmente são binoculares e por serem muito realizadas em pacientes pediátricos, necessitam de anestesia geral tornando-as procedimentos mais demorados e de maior risco^(12,29). Comparando-a à cirurgia de catarata, observa-se que este procedimento, é padronizado, tecnicamente mais rápido, monocular, realizado predominantemente em adultos e o que permite a utilização de anestesia local.

Em se tratando de uma intervenção que mantém uma relativa independência da necessidade de inovações tecnológicas, a cirurgia de estrabismo exige uma maior elaboração, mais raciocínio e depende mais do trabalho manual do cirurgião do que de aparelhos sofisticados. Sendo assim, dado baixo custo material, deve ser considerado a qualidade e a quantidade de trabalho exigido dos profissionais envolvidos⁽⁶⁾.

É necessário enfatizar que não se trata aqui de valorizar um procedimento em detrimento de outros e sim de valorizar a cirurgia de estrabismo, no sentido de estimular a realização de procedimentos mais complexos, e o aprofundamento dos conhecimentos médicos.

CONCLUSÃO

Levanta-se a possibilidade de se reavaliar a tabela de honorários médicos, de forma mais justa e adequada, discriminando na tabela de remuneração da cirurgia de estrabismo os múltiplos procedimentos, e estes, com valores à equivalência do procedimento cirúrgico da catarata. Acredita-se, desta forma, ser possível aumentar o interesse dos oftalmologistas em aprofundar seus conhecimentos nessa área, pois, vendo valorizado o seu trabalho e consequentemente, contando com uma melhor remuneração, possa arcar com os custos necessários para o aperfeiçoamento e investir na sua especialização.

Uma maneira diferenciada na análise do valor desse procedimento cirúrgico poderá trazer maiores benefícios para o paciente, para a instituição que presta o serviço e para a equipe médica. Sendo esta atividade médica altamente especializada, mais dependente da destreza e experiência do cirurgião e menos da aparelhagem tecnológica, um investimento maior em mão-de-obra poderia resultar na realização de um trabalho mais eficiente e prazeroso em função do reconhecimento desta diferenciação.

Esta forma de análise baseada em valor e, diferentemente dos conceitos de custos e preços, foi o foco do desenvolvimento do presente estudo.

16. Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. LPM - lista de procedimentos médicos da AMB. [citado 2003 maio 15]. Disponível em:

www.virtual.epm.br/material/tis/currmed/temas/med5

/med5t12000/voc /amb/sld0001.htm

Recebido para publicação 02.09.2003

Versão revisada recebida em 25.05.2004

Aprovação em 24.09.2004

^{Apêndice 1}

^{Apêndice 2}

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Apêndice 1

Apêndice 2

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Abr 2005
• Data do Fascículo
  Fev 2005

Histórico

• Aceito
  24 Set 2004
• Recebido
  02 Set 2003
• Revisado
  25 Maio 2004