Cirurgia monocular para esotropias de grande ângulo: um novo paradigma

Monocular surgery for large-angle esotropias: a new paradigm

ARTIGO ORIGINAL

Cirurgia monocular para esotropias de grande ângulo: um novo paradigma

Monocular surgery for large-angle esotropias: a new paradigm

Edmilson Gigante^I; Harley E. A. Bicas^II

^IChefe do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Presidente Prudente da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE) - Presidente Prudente (SP) - Brasil

^IIProfessor Titular do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) - Ribeirão Preto (SP) - Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Demonstrar a viabilidade da cirurgia monocular no tratamento das esotropias de grande ângulo, praticando-se amplos recuos do reto medial (6 a 10 mm) e grandes ressecções do reto lateral (8 a 10 mm).

MÉTODOS: Foram operados, com anestesia geral e sem reajustes per ou pósoperatórios, 46 pacientes com esotropias de 50δ ou mais, relativamente comitantes. Os métodos utilizados para refratometria, medida da acuidade visual e do ângulo de desvio, foram os, tradicionalmente, utilizados em estrabologia. No pós-operatório, além das medidas na posição primária do olhar, foi feita uma avaliação da motilidade do olho operado, em adução e em abdução.

RESULTADOS: Foram considerados quatro grupos de estudo, correspondendo a quatro períodos de tempo: uma semana, seis meses, dois anos e quatro a sete anos. Os resultados para o ângulo de desvio pós-cirúrgico foram compatíveis com os da literatura em geral e mantiveram-se estáveis ao longo do tempo. A motilidade do olho operado apresentou pequena limitação em adução e nenhuma em abdução, contrariando o encontrado na literatura estrabológica. Comparando os resultados de adultos com os de crianças e de amblíopes com não amblíopes, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre eles.

CONCLUSÃO:Em face dos resultados encontrados, entende-se ser possível afirmar que a cirurgia monocular de recuo-ressecção pode ser considerada opção viável para o tratamento das esotropias de grande ângulo, tanto para adultos quanto para crianças, bem como para amblíopes e não amblíopes.

Descritores: Estrabismo/cirurgia; Esotropia/cirurgia; Músculos oculomotores; Erros de refração

ABSTRACT

PURPOSE: To demonstrate the feasibility of monocular surgery in the treatment of large-angle esotropias through large recessions of the medial rectus (6 to 10 mm) and large resections of the lateral rectus (8 to 10 mm).

METHODS: 46 patients were submitted to surgery. They had esotropias of 50^Δor more that were relatively comitant. The patients were operated under general anesthesia and received no adjustable sutures. The methods used for refractometry, measurement of visual acuity and angle of deviation were those traditionally used in strabismology. Postoperatively, measurements in primary position (and side gaze) were carried out, along with assessments of limitations to adduction or abduction of the operated eye.

RESULTS: Four groups comprised the study according to four periods of time: one week, six months, two years and four to seven years. The results for the postoperative angle of deviation were compatible with those reported in the literature, and remained stable in the folllowup. The motility of the operated eye presented a slight limitation in adduction and no limitation in abduction, contradicting the findings presented in the strabologic literature. No statistically significant differences were detected in the comparison between adults and children, neither regarding amblyopes and non-amblyopes.

CONCLUSION: Monocular recession-resection surgery seems to be a valid option in the treatment of large-angle esotropias, both for adults and children, as well as for amblyopes and non-amblyopes.

Keywords: Strabismus/surgery; Esotropia/surgery; Oculomotor muscles; Refractive errors

INTRODUÇÃO

As primitivas cirurgias de estrabismo, as miotomias^(1-3) e as tenotomias^(4-6), eram feitas, simplesmente, seccionando-se o músculo ou o seu tendão, sem nenhuma sutura. No caso específico das esotropias era seccionando o reto medial, que poderia fixar-se à esclera em qualquer ponto ou mesmo não se fixar, ficando solto na cavidade orbitária. O resultado cirúrgico imediato era bom, porque o olho, sem a ação do reto medial, deslocava-se para a posição central, corrigindo o estrabismo do paciente. Entretanto, com o passar do tempo, quase sempre aparecia, pela ação do reto lateral, uma exotropia secundária, que era, esteticamente, ainda pior do que o desvio inicial^(7-9).

Este problema somente foi resolvido em 1922, quando Jameson apresentou uma nova técnica cirúrgica, na qual fazia a sutura do músculo seccionado, na esclera, a alguns milímetros de sua inserção original. Deste modo o músculo poderia ser colocado numa posição já prédeterminada, dando, assim, maior previsibilidade à cirurgia^(10-12). Além dos problemas técnicos que o autor enfrentou, com relação, principalmente, à sutura, a questão que mais preocupou Jameson, foi quantos milímetros recuar o reto medial, pois não havia parâmetro anterior na literatura. Resolveu, então, tomar como limite, o equador do olho, pois receava que recuos além dessa posição provocassem, a longo prazo, as exotropias tão comuns nas miotomias e tenotomias. Como Jameson já sabia ser de 5 a 6 mm a distância entre a inserção do reto medial e o equador, considerou como recuo máximo deste músculo o valor de 5 mm, parâmetro esse que foi seguido pelos demais cirurgiões da época e mantido durante as décadas seguintes^(13-15). Devido à imposição deste limite, as esotropias de grande ângulo passaram a ser corrigidas, cirurgicamente, sempre operando-se ambos os olhos, atuando-se nos quatro músculos retos ou, pelo menos, em três deles, pois com a cirurgia monocular poder-se-ia corrigir um máximo de 45 a 50^Δ, fazendo-se um recuo máximo de 5 mm do reto medial e uma ressecção máxima de 10 mm do reto lateral⁽¹⁶⁾.

O primeiro a quebrar esse paradigma foi Rodriguez-Vasquez⁽¹⁷⁾, em 1974, quando propôs, para o tratamento da síndrome de Ciancia, uma cirurgia com amplos recuos (6 a 9 mm) dos retos mediais. Em seu trabalho o autor mostra que, apesar dos recuos maiores que 5 mm, não houve comprometimento da convergência dos pacientes, nem limitações da motilidade ocular, nas lateroversões, como preconizava a literatura^(13-15). Nos anos seguintes muitos autores testaram a idéia de Rodrigues-Vasquez, confirmando os seus resultados^(18-21). Apesar disso, alguns autores ainda continuam respeitando o limite de 5 mm, para o recuo do reto medial, na correção cirúrgica da síndrome de Ciancia⁽²²⁾.

Revisando a literatura, relativamente à cirurgia monocular para a esotropias de grande ângulo, encontrou-se somente dois trabalhos: um para pacientes amblíopes com esotropias de 60^Δou mais, usando-se cirurgia reajustável com anestesia local⁽²³⁾ e outro, para pacientes com esotropias de 30 a 60^Δ, comparando-se dois grupos, um com anestesia geral (sem reajustes operatórios) e outro com anestesia local (com reajustes)⁽²⁴⁾.

O objetivo do presente trabalho é avaliar a possibilidade de tratamento das esotropias de grande ângulo, através da cirurgia monocular de recuo-ressecção, fazendo-se amplos recuos do reto medial (de 6 a 10 mm) e amplas ressecções do reto lateral (de 8 a 10 mm), realizando, sempre, a cirurgia previamente programada, no olho de menor visão, sem ajustes per ou pós-operatórios, utilizando-se a anestesia geral em todos os pacientes.

MÉTODOS

Iniciou-se o trabalho utilizando-se a fórmula de Foschini & Bicas⁽¹⁶⁾, para cirurgia monocular de recuo-ressecção, que, para esotropias, pode ser, assim, representada:

P = (3i + 2e) 4/3

Onde:

P = ângulo de desvio a ser corrigido;

i = número de milímetros de recuo do reto medial;

e = número de milímetros de ressecção do reto lateral.

De 2000 a 2004, 36 pacientes foram operados com base nesta fórmula, fazendo-se, inicialmente, recuos de 6 e 7 mm para o reto medial, que foram sendo, aos poucos, aumentados para 8 e 9 mm, chegando-se, finalmente, a 10 mm, após observação de que as limitações dos movimentos oculares, em dextro e levoversão, não eram muito grandes. Quanto às ressecções do reto lateral, foram utilizados, desde o início, valores maiores do que os tradicionais, geralmente 10 mm. Com o tempo foram sendo usados 8 e 9 mm, à medida que os recuos foram sendo aumentados.

A partir de janeiro de 2005, com base em estudos preliminares dos resultados cirúrgicos obtidos, elaborou-se uma tabela, que foi utilizada para a programação cirúrgica dos casos seguintes, nos anos de 2005 e 2006 (10 pacientes). A tabela utilizada, (Tabela 1) embora aproximada, foi a seguinte:

Pacientes

Os 46 pacientes que compõem o presente trabalho, foram operados no Setor de Estrabismo do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Presidente Prudente (UNOESTE), com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, e todos apresentavam esotropias, relativamente, comitantes, com ângulos de desvio iguais ou superiores a 50^Δ. Eram do sexo masculino 26 pacientes (56,53%) e do sexo feminino 20 pacientes (43,47%). Quanto à idade, 20 pacientes (43,47%) apresentavam 1 a 12 anos, 6 pacientes (13,06%) de 13 a 20 anos e 20 pacientes (43,47%) 21 anos ou mais. Com relação à acuidade visual (AV) 10 pacientes (21,63%) eram amblíopes profundos (AV < 0,1 no olho amblíope), 9 pacientes (19,56%) amblíopes moderados (AV de 0,2 a 0,7 no olho de menor visão) e 27 pacientes (58,71%) não amblíopes (AV > 0,8).

Não foram incluídos no trabalho os pacientes com:

- Paralisias musculares;

- Síndrome de Ciancia;

- Divergência vertical dissociada;

- Esotropias acomodativas;

- Desvios verticais grandes, associados à esotropia;

- Síndromes alfabéticas;

- Operações anteriores em qualquer um dos olhos.

Medidas

No pré-operatório, utilizou-se a semiologia tradicional para a refratometria e para as medidas da acuidade visual, do ângulo de desvio e das ducções ativas. O ângulo de desvio usado na programação cirúrgica, foi o obtido com o paciente olhando para longe, com correção óptica (quando existente) e fixando com seu olho preferencial, geralmente o de melhor visão.

No pós-operatório, as medidas do ângulo de desvio na posição primária do olhar (PPO), foram feitas na primeira semana, primeiro mês, terceiro mês, sexto mês e, depois, anualmente. O ângulo de desvio utilizado nas tabelas e nos testes estatísticos, foi o obtido na medida de longe, com correção óptica (quando existente) e o paciente fixando com o olho não operado.

Para estudar a motilidade do olho operado, pesquisando possíveis limitações de movimento, principalmente adução e abdução, foram analisadas as medidas das ducções ativas e as medidas do ângulo de desvio em dextro e levoversão, a partir do sexto mês de pós-operatório, com medidas anuais nos seguimentos mais longos.

Critérios de avaliação

Para o ângulo de desvio pós-cirúrgico em PPO, é aceito, tradicionalmente, como bom resultado, valores de 0 a 10^Δ(eso ou exotropia). Entretanto, no presente trabalho considerou-se possível tomar o limite de 15^Δ como bom resultado, devido tratar-se, aqui, de ângulos "muito grandes", na maioria dos casos. Na mesma linha de raciocínio, considerou-se resultado regular, de 16 a 20^Δe, resultado ruim, acima deste último valor.

Para as ducções do olho operado considerou-se bom resultado medidas iguais a zero e -1, resultado regular, medidas iguais -2 e resultado ruim, medidas iguais a -3 ou -4.

Para estudar as limitações da motilidade ocular, através das medidas do ângulo de desvio pós-cirúrgico em dextro e levoversão, entendeu-se que o critério mais adequado seria o da diferença entre a medida do ângulo de desvio em PPO e a medida em cada uma das lateroversões. Considerou-se bom resultado uma diferença de zero a 15^Δ, resultado regular, de 16 a 20^Δ e ruim, acima de 20^Δ.

Anestesia e técnica cirúrgica

Nos recuos, a técnica cirúrgica utilizada foi a de fixação, do músculo recuado, na esclera, com Vycril 6-0 (da Ethicon, código J 570) de duas agulhas montadas. Nas ressecções, foi utilizado o mesmo fio para a sutura do músculo e este, após ressecada a porção programada, foi ressuturado em sua inserção original. Quanto à conjuntiva, a abertura foi feita, sempre, a 5 ou 6 mm do limbo e a sutura utilizada foi a de pontos separados, com o mesmo fio usado nos músculos.

A anestesia usada foi a geral em todos os pacientes, tanto crianças como adultos e a cirurgia realizada foi, sempre, a anteriormente programada, não havendo reajustes per ou pósoperatórios.

População estudada

Na tabela 2 estão as características dos pacientes estudados, a programação cirúrgica e a ordem cronológica das cirurgias realizadas.

RESULTADOS

Foram considerados quatro grupos de pacientes, correspondentes a quatro períodos de tempo: uma semana, seis meses, dois anos e quatro a sete anos. Para todos os pacientes foram analisadas as medidas em PPO (ângulo de desvio póscirúrgico) e as medidas da motilidade do olho operado (ducções e ângulos de desvio nas lateroversões).

Medidas do ângulo de desvio pós-cirúrgico em PPO

Os resultados dos quatro períodos estudados, estão na tabela 3.

Aplicando-se o teste t-Student, ao nível de significância de 0,05, às médias dos ângulos de desvio pós-cirúrgicos nos quatro períodos estudados, não foram encontradas diferenças, estatisticamente significativas, mostrando uma estabilidade dos resultados cirúrgicos no decorrer do tempo.

Os mesmos resultados podem ser representados graficamente (Gráfico 1).

Incomitâncias em PPO

Os resultados do pós-cirúrgico imediato (uma semana) mostraram uma diferença apreciável nas medidas do ângulo de desvio em PPO, fixando com o olho operado e com o olho não operado, evidenciando uma incomitância não desejada. Entretanto, com o passar dos meses, essa incomitância foi diminuindo, para a grande maioria dos pacientes, chegando a níveis aceitáveis no sexto mês de pós-operatório e permanecendo assim, nos demais períodos. As medidas das incomitâncias médias encontradas nos quatro períodos estudados, podem ser representadas graficamente (Gráfico 2).

Aplicando-se o teste t-Student, ao nível de significância de 0,05, às médias da primeira semana e do sexto mês, verificou-se que são, estatisticamente, diferentes, mostrando, claramente, resultados melhores no sexto mês. O mesmo teste mostrou não haver diferenças, estatisticamente significativas, para os demais períodos.

Medidas das ducções do olho operado

O gráfico 3, mostra os valores comparados das ducções nos três períodos estudados (foram considerados somente os valores das ducções do olho operado em adução, pois em abdução os valores foram nulos, em sua grande maioria).

Aplicando-se o teste t-Student (ao nível de significância de 0,05), aos valores médios das ducções, em adução, nos três períodos estudados, verificou-se não haver diferenças, estatisticamente significativas, entre eles.

Medidas do ângulo de desvio pós-cirúrgico nas lateroversões

A tabela 4, a seguir, mostra as medidas do ângulo de desvio em PPO e nas lateroversões, bem como as diferenças entre essas medidas (incomitâncias laterais), no pós-operatório de seis meses.

Aos dois anos foram repetidas essas medidas, o mesmo desvio em PPO e nas lateroversões, bem como as diferenças acontecendo no período de quatro a sete anos. Aplicando-se o teste t-Student (ao nível de significância de 0,05), às médias das incomitâncias laterais, em adução, dos três períodos, verificou- se não haver diferenças estatisticamente significativas entre elas.

Relação dos resultados com idade, acuidade visual e magnitude do ângulo de desvio

Comparou-se crianças e adultos, amblíopes profundos e não amblíopes e pacientes de ângulos de desvio "menores" (50 a 60^Δ) com pacientes de ângulos "maiores" (70^Δou mais). O teste utilizado foi o teste exato de Fischer e o período de pósoperatório foi o sexto mês. Não foram encontradas diferenças, estatisticamente significativas, mostrando que a cirurgia pode ser utilizada para crianças e adultos, para amblíopes e não amblíopes e para qualquer ângulo de desvio.

Fotografias e filmagens

Foram feitas fotografias dos pacientes, em PPO e nas lateroversões, bem como filmagens, mostrando que a limitação da motilidade do olho operado é pequena em adução e, praticamente, nula em abdução. A figura 1 mostra fotos da paciente nº 43 (MLS).

DISCUSSÃO

Os resultados das medidas do ângulo de desvio pós-cirúrgico em PPO, podem ser considerados compatíveis com os encontrados nas cirurgias de estrabismo de um modo geral e mantiveram-se estáveis nos períodos estudados, mostrando não haver "recidiva" dos esodesvios e nem exotropias secundárias importantes, no decorrer dos anos. As incomitâncias em PPO, presentes no pós-operatório imediato, foram melhorando nos primeiros meses, chegando a valores aceitáveis nos sexto mês de pós-operatório, mantendo-se estáveis nos demais períodos de tempo. Isso, provavelmente, deve-se ao grande enfraquecimento do reto medial (pelos grandes recuos) que funciona, inicialmente, como um músculo "parético" e, depois, vai recuperando sua força aos poucos, voltando, praticamente, ao normal no sexto mês e mantendo-se estável no decorrer dos anos. Talvez este fato se deva, também, à distensão do reto lateral ressecado, que deve ocorrer com o tempo.

Quanto à motilidade do olho operado, não se confirmou o preconizado pela literatura em geral de que o olho, nas cirurgias monoculares de grandes esodesvios, ficaria "congelado" em PPO, não se movendo em dextro e levoversão^(13-15). Nas ducções do sexto mês de pós-operatório, encontrou-se alguma limitação na adução do olho operado, mas nenhum paciente apresentou -3 ou -4 de limitação, ou seja, não apresentaram resultados considerados ruins. Esses resultados também mantiveram-se estáveis no decorrer dos anos, nos demais períodos estudados. Por outro lado, na abdução do olho operado, praticamente, não se encontrou limitação. Nas medidas das lateroversões, encontrou-se, praticamente, o mesmo que nas ducções: alguma limitação do olho operado em adução, não excessiva, que se manteve com o tempo e quase nenhuma limitação na abdução do olho operado.

Na comparação dos resultados de crianças com adultos, de amblíopes com não amblíopes e de pacientes de ângulos "menores" com pacientes de ângulos "maiores", os cálculos mostraram não haver diferenças, estatisticamente significativas, entre essas categorias de pacientes, o que é muito positivo para esta técnica, pois não a limita, podendo ser usada em qualquer idade e em pacientes com acuidade visual e ângulo de desvio variáveis.

CONCLUSÃO

Com base nos resultados cirúrgicos encontrados, entende-se ser possível considerar a cirurgia monocular de recuoressecção, no olho não fixador (geralmente o de menor visão) como uma opção viável para o tratamento cirúrgico das esotropias de grande ângulo (50^Δ ou mais), tanto para crianças como para adultos, bem como em pacientes amblíopes e não amblíopes, praticando-se amplos recuos do reto medial (6 a 10 mm) e grandes ressecções do reto lateral (8 a 10 mm), realizando-se a cirurgia previamente programada, sem reajustes per ou pós-operatórios e utilizando-se, sempre, a anestesia geral.

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Recebido para publicação em 23.09.2008

Última versão recebida em 17.12.2008

Aprovação em 20.12.2008

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Presidente Prudente da Universidade do Oeste Paulista - Presidente Prudente (SP) - Brasil.

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Marcelo Francisco Gaal Vadas sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação neste processo

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Mar 2009
• Data do Fascículo
  Fev 2009

Histórico

• Aceito
  20 Dez 2008
• Recebido
  23 Set 2008
• Revisado
  17 Dez 2008