Resumos
OBJETIVO: Avaliar 5 olhos com descolamento seroso da mácula devido à fosseta de disco óptico que foram submetidos à vitrectomia via pars plana e seguidos por pelo menos 7 anos. MÉTODOS: Os pacientes foram submetidos à vitrectomia via pars plana, remoção da membrana hialoide posterior, injeção de soro autólogo e troca fluido-gasosa, sem aplicação de fotocoagulação a laser, e foram testados quanto à acuidade visual, tela de Amsler, retinografia e, recentemente, retinografia com autofluorescência e OCT de alta resolução. RESULTADOS: Todos os 5 olhos operados tiveram significativa melhora da visão após o procedimento cirúrgico, mantendo boa visão durante todo período de acompanhamento. A acuidade visual pré-operatoria média foi de 20/400 enquanto a acuidade visual final foi de 20/27 com um tempo médio de seguimento de 13,6 anos. Não foram observadas recorrências do descolamento seroso da mácula e os exames de OCT mostraram a retina perfeitamente aplicada até a margem da fosseta de disco óptico. CONCLUSÃO: Descolamentos serosos da mácula causados por fosseta de disco óptico são adequadamente tratados com vitrectomia via pars plana e troca fluido-gasosa, sem a necessidade de fotocoagulação da retina, mantendo excelente acuidade visual por vários anos após o procedimento, sem o aparecimento de recorrências.
Disco óptico; Descolamento retiniano; Descolamento retiniano; Vitrectomia
PURPOSE: To evaluate 5 patients with serous macular detachment due to optic disc pit that were submitted to pars plana vitrectomy and were followed for at least 7 years. METHODS: Patients were submitted to pars plana vitrectomy, posterior hyaloid removal, autologous serum injection and gas-fluid exchange, without laser photocoagulation, and were evaluated pre and post-operatively with visual acuity and Amsler grid testing, retinography, and recently, with autofluorescence imaging and high resolution OCT. RESULTS: All 5 eyes improved visual acuity significantly following the surgical procedure maintaining good vision throughout the follow-up period. Mean pre-operative visual acuity was 20/400 and final visual acuity was 20/27 with a mean follow-up time of 13.6 years. No recurrences of serous detachments were observed. OCT examinations demonstrated an attached retina up to the margin of the pit. CONCLUSION: Serous macular detachments due to optic disc pits were adequately treated with pars plana vitrectomy and gas fluid exchange, without the need for laser photocoagulation, maintaining excellent visual results for a long period of time.
Optic disc; Retinal detachment; Retinal detachment; Vitrectomy
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Vitrectomia e troca fluido-gasosa para o tratamento do descolamento seroso da mácula por fosseta de disco óptico: avaliação de longo prazo
Vitrectomy and gas-fluid exchange for the treatment of serous macular detachment due to optic disc pit: long-term evaluation
Carlos Augusto Moreira NetoI; Carlos Augusto Moreira JuniorII
IMédico, Hospital de Olhos do Paraná - Curitiba (PR), Brasil
IIMédico, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal do Paraná - UFPR, Curitiba (PR), Brasil
Autor correspondente Autor correspondente: Carlos Augusto Moreira Neto Rua Fernando Simas, 1010 Curitiba (PR) - 80430-190 - Brasil E-mail: moreiraguto@hotmail.com
RESUMO
OBJETIVO: Avaliar 5 olhos com descolamento seroso da mácula devido à fosseta de disco óptico que foram submetidos à vitrectomia via pars plana e seguidos por pelo menos 7 anos.
MÉTODOS: Os pacientes foram submetidos à vitrectomia via pars plana, remoção da membrana hialoide posterior, injeção de soro autólogo e troca fluido-gasosa, sem aplicação de fotocoagulação a laser, e foram testados quanto à acuidade visual, tela de Amsler, retinografia e, recentemente, retinografia com autofluorescência e OCT de alta resolução.
RESULTADOS: Todos os 5 olhos operados tiveram significativa melhora da visão após o procedimento cirúrgico, mantendo boa visão durante todo período de acompanhamento. A acuidade visual pré-operatoria média foi de 20/400 enquanto a acuidade visual final foi de 20/27 com um tempo médio de seguimento de 13,6 anos. Não foram observadas recorrências do descolamento seroso da mácula e os exames de OCT mostraram a retina perfeitamente aplicada até a margem da fosseta de disco óptico.
CONCLUSÃO: Descolamentos serosos da mácula causados por fosseta de disco óptico são adequadamente tratados com vitrectomia via pars plana e troca fluido-gasosa, sem a necessidade de fotocoagulação da retina, mantendo excelente acuidade visual por vários anos após o procedimento, sem o aparecimento de recorrências.
Descritores: Disco óptico; Descolamento retiniano/etiologia; Descolamento retiniano/cirurgia; Vitrectomia
ABSTRACT
PURPOSE: To evaluate 5 patients with serous macular detachment due to optic disc pit that were submitted to pars plana vitrectomy and were followed for at least 7 years.
METHODS: Patients were submitted to pars plana vitrectomy, posterior hyaloid removal, autologous serum injection and gas-fluid exchange, without laser photocoagulation, and were evaluated pre and post-operatively with visual acuity and Amsler grid testing, retinography, and recently, with autofluorescence imaging and high resolution OCT.
RESULTS: All 5 eyes improved visual acuity significantly following the surgical procedure maintaining good vision throughout the follow-up period. Mean pre-operative visual acuity was 20/400 and final visual acuity was 20/27 with a mean follow-up time of 13.6 years. No recurrences of serous detachments were observed. OCT examinations demonstrated an attached retina up to the margin of the pit.
CONCLUSION: Serous macular detachments due to optic disc pits were adequately treated with pars plana vitrectomy and gas fluid exchange, without the need for laser photocoagulation, maintaining excellent visual results for a long period of time.
Keywords: Optic disc; Retinal detachment/etiology; Retinal detachment/surgery; Vitrectomy
INTRODUÇÃO
A fosseta de disco óptico congênita é uma depressão oval, geralmente, localizada no segmento ínfero-temporal do disco óptico e que, frequentemente, está associada à presença de descolamento seroso da mácula(1,2). Sua incidência é em torno de uma para cada 11 mil pessoas(1), acometendo ambos os olhos em apenas 15% dos casos(3).
Geralmente, a fosseta de disco óptico é assintomática, podendo causar diminuição da visão por complicações maculares tais como descolamento seroso, retinosquise ou alterações pigmentares(3).
Petersen(4) foi o primeiro a descrever a relação entre a presença da fosseta de disco óptico e o descolamento seroso da retina que, geralmente, está confinado à macula. Tais descolamentos ocorrem entre 25 e 75% dos casos(5,6) e a grande maioria deles ocorrem nos casos de fossetas localizadas na região temporal do disco óptico, tornando-se sintomáticos por volta da terceira década de vida(3).
Embora a resolução espontânea do descolamento seroso da mácula possa ocorrer, em geral, o prognóstico quanto à visão central é ruim, especialmente nos casos de descolamentos serosos de longa duração(5).
Diversos tratamentos foram propostos para a maculopatia por fosseta de disco óptico. O presente estudo mostra resultados e acompanhamento de longo prazo de 5 olhos com o problema e que foram submetidos a cirurgia intraocular.
MÉTODOS
Cinco olhos de 5 pacientes, 3 homens e duas mulheres, com idade variando entre 16 e 39 anos e que apresentavam descolamento seroso de mácula por fosseta de disco óptico foram submetidos a vitrectomia via pars plana, remoção da membrana hialoide posterior, troca fluido-gasosa e injeção de soro autólogo, sem a aplicação de fotocoagulação a laser na margem da fosseta.
Antes da cirurgia, os pacientes foram submetidos ao exame de acuidade visual (AV) e de tela de Amsler, bem como, retinografia e/ou angiografia fluoresceínica.
A cirurgia consistiu na remoção do vítreo e de toda a membrana hialoide posterior, no mínimo além das arcadas que formam o polo posterior da retina. Em caso de haver tecido glial no local da fosseta, o mesmo foi removido cuidadosamente com pinças intraoculares. Após retirar todo o líquido da cavidade vítrea através de troca fluido-gasosa, foi injetado 0,2 ml de soro autólogo sobre a fosseta seguida de injeção de gás C3F8 a 14%, preenchendo a cavidade vítrea.
O soro autólogo foi obtido a partir de 5 ml de sangue do paciente, centrifugado pouco antes do procedimento cirúrgico a 3.000 rotações por minuto por 10 minutos e armazenado a 4 graus Celsius até o procedimento.
No período pós-operatório e no acompanhamento de longo prazo foram feitas medidas da AV, exame com tela de Amsler e retinografia. Inicialmente, os pacientes foram acompanhados trimestralmente até o fim do primeiro ano após a cirurgia, quando passaram a ter retorno anual ou se houvesse algum tipo de perda visual.
Mais tardiamente, na evolução dos casos, alguns deles foram também submetidos à retinografia de autofluorescência (Canon CX1, Tokyo, Japan) e OCT de alta resolução (Spectralis, Heildelberg Engineering, Heidelberg, Germany).
RESULTADOS
A AV inicial média dos 5 pacientes foi de 20/400, variando entre 20/100 e 5/200. Todos os pacientes reclamaram de metamorfopsia e mancha no centro da visão.
Sessenta dias após a cirurgia, os pacientes retornaram para exames e neste momento a AV pós-operatória média foi de 20/27, variando entre 20/25 e 20/30 (Figura 1). Os pacientes não mais se queixavam de manchas no campo visual ou metamorfopsia, mostrando o exame com tela de Amsler dentro da normalidade.
Os pacientes foram acompanhados por um tempo médio de 13,6 anos, variando entre 7 e 20 anos após a cirurgia (Figuras 2 e 3).
A tabela 1 mostra a distribuição dos pacientes quanto à idade, sexo, AV inicial, AV final e tempo de seguimento.
DISCUSSÃO
Para que tenhamos um tratamento apropriado à maculopatia por fosseta de disco óptico é necessário que tenhamos um melhor entendimento acerca da fisiopatologia do problema. Dois pontos ainda permanecem obscuros: a origem do fluido e o mecanismo pelo qual ocorre o descolamento sensorial da retina(7).
Existem quatro possíveis origens para o fluido sub-retiniano. Brown et al.(8) acreditam que a origem do fluido está na cavidade vítrea. Em 1996, Krivoy(9) em estudo feito através de exames de OCT mostrou uma comunicação direta entre a "schisis" retiniana e o espaço subaracnoide. Nesse caso o fluido seria liquor produzido no espaço subaracnoide. Recentemente, Kuhn et al.(10) relataram migração intracraniana de óleo de silicone em um caso de fosseta de disco óptico que foi previamente tratado com vitrectomia. Menos provavelmente, a origem do fluido seria vazamento de vasos sanguíneos na base da fosseta, mesmo porque a angiofluoresceinografia não mostra vazamento na área da fosseta(11). Por último, alguns acreditam que o fluido tem origem no espaço orbitário que envolve a dura-máter(6).
Com respeito ao mecanismo pelo qual ocorre o descolamento sensorial da mácula, Postel et al.(12) propuseram que há uma bolsa de vítreo liquefeito sobre a fosseta e à medida que vetores tracionais se desenvolvem ao longo dos anos, uma pequena rotura retiniana se desenvolveria naquele espaço permitindo que o fluido levasse ao descolamento sensorial da retina.
Em nossos casos, os exames de OCT, realizados vários anos após a reaplicação cirúrgica da mácula, demonstram claramente uma falta de tecido do nervo óptico na região da fosseta e que se continua em seu prolongamento posterior (Figuras 2F e 3F). Tal achado reforça a ideia da comunicação direta com o espaço subaracnoide. Por outro lado, percebemos que a remoção de vetores tracionais sobre a retina, através da cirurgia de vitrectomia acompanhada da remoção da membrana hialoide e da retirada do tecido glial que se apresentava sobre a fosseta, foi fator importante para a cura do descolamento sensorial da mácula nos casos aqui apresentados.
Tais achados levam a crer que um mecanismo combinado de tração vitreorretiniana junto à penetração de fluido originário no espaço subaracnoide possa ser a fisiopatologia que melhor explica o problema.
Ainda não existe um tratamento de consenso para o descolamento seroso da mácula por fosseta de disco óptico. Uma das razões para isso é porque se trata de doença rara, sem grande número de casos para permitir estudo prospectivo multicêntrico. De toda forma, são vários os tratamentos propostos, desde a simples observação até as cirurgias vitreorretinianas.
A terapêutica com repouso absoluto acompanhado de oclusão ocular bilateral e uso de corticosteroides não se mostrou efetiva(13). Outra opção de tratamento foi o uso da fotocoagulação na margem da fosseta com o objetivo de reabsorção progressiva do fluido sub-retinano. Vários autores(11,13,14) relataram resultados parcialmente positivos, entretanto, houve demora de 1 a 2 anos para a absorção completa do fluido, bem como, alguns casos tiveram recidivas do problema. Outros propuseram a técnica de injeção de gás intravítreo combinado a fotocoagulação a laser(15).
Recentemente, a maioria dos cirurgiões tem preferido a técnica da retirada de todas as trações vítreas sobre a fosseta e retina, através da vitrectomia via pars plana com remoção da membrana hialoide e da membrana limitante interna em combinação com a fotocoagulação na margem da fosseta(16-18).
Em 2009, Georgalas et al.(19) relataram o tratamento de 3 casos de fossetas de disco óptico com descolamento seroso da mácula que foram tratados com sucesso apenas com o uso da vitrectomia associada à remoção da membrana hialoide e membrana limitante interna, sem a realização de fotocoagulação a laser.
Em nossos casos, a vitrectomia via pars plana associada a remoção da membrana hialoide posterior e troca fluido gasosa parece ter sido a maior responsável pela solução do problema. A injeção de soro autólogo, feita à época baseava-se em relatos de alguns autores para o tratamento do buraco de mácula(20,21). Rosenthal et al.(22) relataram a completa resolução do descolamento seroso da mácula em uma paciente de 44 anos com fosseta de disco óptico, tendo submetido a mesma à vitrectomia pars plana, remoção da membrana hialoide posterior e injeção de concentrado de plaquetas autólogo sobre a fosseta. Entretanto, a exemplo de outros autores(20,21), acreditamos que a injeção de soro autólogo ou concentrados plasmáticos com o objetivo de assegurar a reaplicação da mácula pouco contribuem para a solução do problema, sendo a vitrectomia com a remoção das trações vitreorretinianas e troca fluido-gasosa o melhor método terapêutico.
Submetido para publicação: 17 de dezembro de 2012
Aceito para publicação: 20 de março 2013
Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho.
Divulgação de potenciais conflitos de interesse: C.A.Moreira Neto, Nenhum; C.A.Moreira Junior, Nenhum.
Trabalho realizado no Hospital Olhos do Paraná, Curitiba.
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
06 Ago 2013 -
Data do Fascículo
Jun 2013
Histórico
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Recebido
17 Dez 2012 -
Aceito
20 Mar 2013