Comprometimento da pálpebra e via lacrimal excretora em portador de leishmaniose cutâneo-mucosa: relato de caso

Eyelid and lacrimal excretory system impairment in patients whith leishmaniasis: case report

RELATOS DE CASOS

Comprometimento da pálpebra e via lacrimal excretora em portador de leishmaniose cutâneo-mucosa: relato de caso

Eyelid and lacrimal excretory system impairment in patients whith leishmaniasis: case report

Erika Hoyama¹

Silvana Artioli Schellini²

Hamilton Stolff³

Victor Nakagima⁴

Eliane Souto⁵

RESUMO

Objetivo: Apresentar um portador de leishmaniose com lesão palpebral e dilatação de via lacrimal excretora. Relato de caso: O paciente em questão foi portador de leishmaniose do tipo cutâneo-mucosa, tendo apresentado múltiplas lesões de pele, ectrópio da pálpebra inferior, lesões na mucosa nasal e alterações na drenagem lacrimal. Discussão: O acometimento da pálpebra e da via lacrimal raramente ocorre em portadores de leishmaniose. Os autores chamam atenção para o diagnóstico e para a necessidade de se adotar medidas preventivas contra os vetores e a rápida instituição do tratamento.

Descritores: Leisihmaniose cutânea/complicações; Pálpebras/patologia; Aparelho lacrimal/patologia; Relato de caso

INTRODUÇÃO

A leishmaniose é uma zoonose causada pelo protozoário flagelado Leishmania sp e transmitida pelo mosquito vetor do gênero Phlebotomus no Velho Mundo e Lutzomyia no Novo Mundo^(1-2). O ciclo da Leishmania (L) envolve 2 estágios: o aflagelado que ocorre no homem ou em outros vertebrados e o flagelado, nos insetos vetores ou nos meios de cultura⁽³⁾. O vetor adquire os parasitas ao ingerir o sangue de hospedeiros infectados e, através de um ciclo vicioso, perpetua a infecção pela contaminação de espécies sãs que se tornam fonte de infecção. Além do homem, outros animais como ratos, cães, raposas e gambás podem ser reservatórios.

Foram relatados cerca de 12 milhões de casos de leishmaniose no mundo, tendo sido apontada como uma das 6 maiores endemias pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1988⁽⁴⁾. É endêmica em áreas tropicais ou de clima quente como na América Central, América do Sul, África, Índia e países do Mediterrâneo⁽⁵⁾.

No Brasil, os primeiros casos foram detectados por volta de 1909, durante a construção da estrada-de-ferro Noroeste do Brasil, na região de Bauru (São Paulo), ficando conhecida como úlcera de Bauru⁽³⁾.

Em 1988 havia cerca de 30.000 brasileiros em tratamento, registrados em 17 estados brasileiros, sendo a maior incidência observada nas regiões norte, nordeste e centro-oeste⁽⁴⁾.

A doença é caracterizada por 3 entidades clínicas distintas: a forma cutânea ou oriental causada pela L. tropica, L. major, L. infantum e L. aethiopica no Velho Mundo⁽⁵⁾ e L. mexicana no Novo Mundo⁽¹⁾; a forma visceral ou kalazar causada pela L. donovani com afinidade específica pelo sistema reticuloendotelial⁽⁶⁾; e a forma muco-cutânea ou leishmaniose americana, causada pela L. brasiliensis⁽³⁾.

A pálpebra pode estar envolvida em 2 a 5% dos portadores da forma cutânea⁽⁷⁾ e cerca de 10 a 20% dos casos da forma muco-cutânea apresentam lesões oculares⁽⁸⁾.

O objetivo deste é apresentar um portador de leishmaniose cutâneo-mucosa que apresentou lesão palpebral, na mucosa nasal e alteração da drenagem lacrimal.

RELATO DO CASO

MBMC, 61 anos, masculino, apicultor, procedência atual de São Roque (São Paulo) e remota Bauru (São Paulo), morador da zona rural. Foi atendido no ambulatório de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) - UNESP em 1998, referindo feridas com secreção amarelada na pálpebra inferior do olho direito e antebraço esquerdo, há cerca de 7 meses. Há 3 meses, novas feridas em membros superior e inferior, no tórax e na narina. Queixava-se, ainda, de dificuldade respiratória e tosse seca.

Ao exame, lesões pápulo-nodulares com bordas eritematosas, algumas apresentando centro ulcerado, disseminadas pelo corpo, mais concentradas na região dorsal. Na cavidade nasal verificou-se hiperemia da mucosa e lesão granulomatosa na região do septo nasal.

As biópsias das lesões de pele e do septo nasal foram compatíveis com leishmaniose, sendo a pesquisa de leishmania (coloração de Giemsa) positiva. A reação intradérmica de Montenegro mostrou positividade com formação de pápula de 10 x 7 mm. A biópsia por punch da intradermo-reação de Montenegro em antebraço também foi positiva (4+/4+).

Ao exame ocular externo a pálpebra inferior direita encontrava-se espessada, com ausência de cílios e ectrópio de toda a margem palpebral, queratinização e secreção amarelada na conjuntiva tarsal exposta (Figura 1), lagoftalmo e ceratite puntata na região da fenda palpebral. Acuidade visual de 1,0 (Tabela de Snellen) em ambos os olhos com a melhor correção óptica. Restante do exame oftalmológico dentro da normalidade.

Os testes com corantes para avaliação da excreção lacrimal mostraram: teste de Milder positivo e teste de Jones I negativo bilateralmente. O paciente foi submetido a dacriocistografia (DCG) com contraste oleoso (Lipiodol) que mostrou dilatação bilateral da via lacrimal excretora, sem a presença de obstrução (Figura 2).

O paciente foi tratado com composto antimonial (Glucantine-Rhodia Laboratórios, Anton, França) intramuscular e endovenoso por 20 dias. Após o tratamento o ectrópio se manteve, tendo sido realizada cirurgia para correção, seguindo-se a técnica do "Tarsal strip". O fragmento removido foi enviado para análise, revelando apenas reação inflamatória granulomatosa inespecífica.

Com 1 ano de seguimento o paciente se encontra em bom estado geral e sem queixas.

DISCUSSÃO

O paciente deste relato residiu em região endêmica (Bauru-São Paulo), local onde surgiram os primeiros relatos da doença no Brasil⁽³⁾. No início do século, a leishmaniose era uma zoonose que afetava os homens de maneira acidental quando estes, por motivos profissionais (construção de estradas ou caça), exploravam as florestas⁽²⁾. Tendo a apicultura como profissão, o paciente referiu permanecer várias horas do dia na mata, o que provavelmente tenha facilitado o contato com o mosquito vetor.

O paciente evoluiu com um quadro de leishmaniose disseminada anérgica, caracterizada pela anergia específica ao antígeno de Montenegro, ausência de envolvimento visceral e lesões cutâneas disseminadas, com localização principal das lesões na face e no antebraço. As picadas do inseto vetor geralmente se localizam nas áreas descobertas do corpo, sendo por isso a face, a região mais afetada⁽⁹⁾.

Entretanto, apenas 2 a 5% das lesões cutâneo-faciais estão restritas às pálpebras, uma vez que os movimentos palpebrais previnem a picada do inseto⁽¹⁰⁾.

As manifestações oculares da leishmaniose são raras. Há relatos de lesões cutâneo-palpebrais com infecção infreqüente da conjuntiva por microrganismos secundários, ceratite ulcerativa por inoculação direta a partir das mãos contaminadas e hemorragias retinianas⁽⁶⁾. As alterações fundoscópicas são mais freqüentes na forma visceral, devido a disseminação hematogênica, embora já tenha sido observado trombose de veia central da retina em portador de leishmaniose cutânea⁽¹¹⁾. É possível também encontrar iridociclite não granulomatosa, tendo sido confirmada a etiologia da uveíte pelo isolamento de Leishmania do humor aquoso⁽¹²⁾ e do humor vítreo⁽¹³⁾.

As lesões mucosas quase sempre se iniciam pela mucosa nasal, através do aparecimento de inflamação, edema e ulceração. A cartilagem nasal é invadida e destruída, podendo ocorrer as deformidades conhecidas como "nariz em tapir", "nariz de camelo" ou "bico de papagaio". Pode haver envolvimento da fossa nasal, faringe, palato mole, assoalho da boca, trato respiratório e laringe, causando dificuldade para alimentação, respiração e deglutição⁽³⁾.

Os granulomas ulcerativos que ocorrem na cavidade nasal podem afetar por contigüidade as pálpebras, a conjuntiva e o ducto nasolacrimal⁽⁶⁾. O caso relatado apresentava lesão granulomatosa na cavidade nasal, compatível histopatologicamente com leishmaniose e, provavelmente, causadora da dificuldade respiratória e do retardo de drenagem das lágrimas (Teste de Milder e Teste de Jones tipo I alterados bilateralmente, apesar do ectrópio da pálpebra inferior localizar-se apenas à direita). À DCG verificou-se passagem do corante por todo o trajeto até a cavidade nasal, porém com dilatação do ducto nasolacrimal.

Lesões nasais mais intensas ou com evolução menos favorável, poderiam ter propiciado o desenvolvimento de dacriocistite, como observado por outros⁽⁸⁾.

Após o tratamento com compostos antimoniais houve resolução das lesões da pele, restando como seqüela o ectrópio, o espessamento da borda palpebral e a perda dos cílios. Oliveira Neto et al.⁽²⁾ relataram, dentre cinco casos, um paciente com ulceração na pálpebra inferior esquerda com persistência de discreto ectrópio após o tratamento específico e Balddini-Caramelli et al.⁽⁸⁾ observaram entrópio palpebral.

O exame histopatológico do fragmento de pálpebra removido por ocasião da correção cirúrgica do ectrópio não demonstrou a presença do parasita, o que não descarta o diagnóstico^(3), sendo importante ressaltar que a cirurgia foi realizada na fase de remissão da doença.

Apesar dos esforços para erradicar os animais portadores e os mosquitos vetores de doenças infecciosas, o parasitismo de cães ainda chega a 41,6% de animais examinados em busca aleatória⁽¹⁴⁾.

Com a freqüência cada vez maior de intercâmbio entre os vários estados e países é de extrema importância o conhecimento da doença e suas várias formas para que medidas de prevenção contra os vetores e o tratamento específico contra o parasita sejam instituídos com rapidez, evitando a ocorrência de endemias e complicações oculares irreversíveis.

SUMMARY

Purpose: To report a patient with leishmaniasis with eyelid lesion and dilated lacrimal excretory system. Case report: This patient had mucocutaneous leishmaniasis with multiple skin lesions, ectropium of the inferior eyelid and alterations in the lacrimal excretory system. Discussion: Even though the eyelid and lacrimal ducts are infrequently affected in patients with leishmaniasis, the authors emphasized the necessity of preventing measures against the vector and early treatment.

Keywords: Leishmaniasis; cutaneous/complications; Eyelids/pathology; Lacrimal apparatus/pathology; Case report

Endereço para correspondência: DEP. OFT/ORL/CCP, Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Botucatu (SP) CEP 18618-000. E-mail: sartioli@fmb. unesp.br

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¹

Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - residente de 3

^o ano.

²

Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Professor Livre-Docente.

³

Departamento de Dermatologia - Professor Assistente Doutor.

⁴

Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Professor Assistente.

⁵

Departamento de Patologia - Professor Assistente Doutor.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Dez 2002
• Data do Fascículo
  Nov 2001