Avaliação da resistência de suturas duodenais com ou sem omentoplastia pediculada: estudo experimental em ratas

Avaliação da resistência de suturas duodenais com ou sem omentoplastia pediculada: Estudo experimental em ratas¹

João Baptista de Rezende Neto²

Alcino Lázaro da Silva³

Rezende Neto JB, Silva AL. Avaliação da resistência de suturas duodenais com ou sem omentoplastia pediculada: estudo experimental em ratas. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Jul-Set;14(3). Available from: http://www.scielo.br/acb.

RESUMO: Estudamos os efeitos da omentoplastia pediculada como método de reforço de suturas sobre o duodeno.

Foram utilizadas 135 ratas HOLTZMAN, divididas em nove subgrupos de quinze ratas cada (n=15).

Após a realização de uma lesão padronizada na segunda porção do duodeno, os animais, exceto os do grupo controle, foram submetidos, dependendo do subgrupo, a dois tipos diferentes de reparos:

n sutura da lesão e omentoplastia pediculada de reforço.

n sutura da lesão sem omentoplastia de reforço.

A avaliação da resistência do reparo da lesão duodenal, foi realizada através da insuflação de ar até a ruptura do segmento testado. Esta avaliação foi feita em três períodos pós-operatórios diferentes: dois, sete e 14 dias em todos os subgrupos.

O coeficiente de variação (CV) foi utilizado como forma de avaliar a variabilidade interna das variáveis centrais do estudo. Nos casos em que a análise indicou a existência de influência de algum fator ou de interações entre os fatores estudados, realizamos as comparações múltiplas de médias segundo o teste "Least Significant Difference" (LSD). Os achados mostraram que a realização de uma omentoplastia pediculada como reforço de um reparo sobre uma lesão padronizada do duodeno, quando comparado a uma simples sutura, não aumentou a resistência do reparo. Não importando o dia de pós-operatório em que o teste de resistência foi realizado. Os achados histológicos demonstraram que a omentoplastia pediculada proporcionou reação inflamatória intensa no nível do reparo.

DESCRITORES: Omento. Duodeno. Ferimentos e lesões. Ratos.

INTRODUÇÃO

Há mais de 3.600 anos surgiram as primeiras idéias sobre as possíveis funções do omento¹².

O seu uso para proteger anastomoses intestinais foi feito primeiramente por TIETZE, em 1876. Após esta época, iniciou-se a utilização do omento em uma grande variedade de procedimentos, o que trouxe novas idéias a respeito de suas funções¹³.

As aplicações do omento, sobre suturas realizadas no duodeno, foram relatadas principalmente nos casos de reparos de úlceras pépticas aí localizadas^6,11 .

Diante das evidências de que a omentoplastia apresenta-se como método auxiliar de reforço de anastomoses, em vários locais do tubo gastrointestinal estudamos, experimentalmente em ratas, os efeitos dos reparos omentais sobre lesões no nível do duodeno.

MÉTODO

Foram utilizadas 135 ratas Holtzman pesando entre 165 gramas a 304 gramas.

Todos os animais receberam ração (Labina, ração para ratos, PURINA® Campinas, SP) e água à vontade.

Os animais foram divididos em 9 subgrupos de 15 ratas cada (n = 15). Esta divisão foi feita de acordo com a realização ou não de omentoplastia e dia de pós-operatório em que causamos o óbito do animal para a realização do teste de resistência.

A letra (A) depois do número do subgrupo significa que o animal foi morto no segundo dia de pós-operatório, para realizar o teste de resistência. A letra (B) depois do número do subgrupo significa que o animal foi morto no sétimo dia de pós-operatório e a letra (C) significa que o animal foi morto no décimo quarto dia de pós-operatório.

Os números 1, 2 e 3 identificam os subgrupos de acordo com os procedimentos realizados nos animais.

Todos os animais foram anestesiados com éter sulfúrico por via inalatória, e submetidos a uma laparotomia mediana supra-umbilical.

Nos animais dos grupos (1) e (2), após a identificação do duodeno, foi realizada uma lesão anterior de 2/3 da circunferência do órgão a 2 cm do piloro.

Após isto, o duodeno foi deixado lesado por trinta minutos dentro da cavidade abdominal fechada.

Em seguida os animais foram submetidos a uma nova laparotomia e as lesões duodenais tratadas de acordo com o que foi estabelecido para cada grupo, isto é:

l

grupo 1 - sutura da lesão duodenal com fio de polipropileno azul 5-0 (PROPILENE® 5-0, agulha de 1 cm cardiovascular, CIRUMÉDICA

®) com pontos contínuos totais invaginantes. Neste subgrupo, após a sutura duodenal, realizou-se também uma omentoplastia pediculada sobre a mesma. O omento foi fixado com pontos de polipropileno 5-0 em três locais da parede do duodeno recobrindo a sutura da lesão.

Após o término desse procedimento, a laparorrafia foi realizada com 2 pontos separados de categute 3-0 simples e a pele foi suturada.

l grupo 2 - sutura da lesão duodenal como descrito anteriormente mas sem a realização da omentoplastia pediculada.

Os animais do grupo controle foram submetidos somente à laparotomia, sem a realização da lesão no duodeno.

Após a morte dos animais por inalação de éter sulfúrico, foi extraído de cada um deles um segmento duodeno-gástrico de 4 cm de comprimento, contendo a região suturada.

Para realizar o teste de resistência, um compressor elétrico de ar (110 V), da marca SCHULTZ de 2,3 pés cúbicos por minuto (PCM), foi conexionado por sua via de ejeção a um barômetro de mercúrio disposto em uma régua de madeira de 1.000 mm, fixada verticalmente em uma parede.

Do barômetro de mercúrio saía uma mangueira em cuja extremidade foi conexionado um cateter de Nélaton n° 6 de 2 cm de extensão. A extremidade seccionada deste cateter foi introduzida no segmento duodeno-gástrico a ser testado o qual foi amarrado sobre o cateter.

Uma outra ligadura foi realizada a 2 mm da extremidade distal do segmento a ser testado. O fio desta ligadura, foi deixado longo para que o conjunto, segmento duodeno-gástrico mais o cateter de Nélaton, pudesse ser fixado a um peso antes de ser mergulhados em um BECKER contendo 900cm3 de água.

FIGURA: Segmento duodeno gástrico fixado ao peso antes de ser colocado no Becker com água para a realização do teste de resistência

Com o segmento duodeno-gástrico a ser testado, devidamente fixado ao mecanismo de teste, ligava-se o compressor.

Registrava-se, então, a subida da coluna de mercúrio pela régua milimetrada até ocorrer ruptura do segmento testado. Isto levava ao borbulhamento de ar dentro do BECKER com água. O limite máximo de pressão foi anotado para cada um dos segmentos testados em cada um dos subgrupos.

Após o teste, os segmentos de cada um dos subgrupos foram colocados separadamente em frascos contendo formol a 10% para a fixação.

A seguir, por meio de uma pinça anatômica, foram retirados ao acaso, cinco segmentos de cada um dos subgrupos e foram feitos cortes histológicos corados com hematoxilina e eosina (H. E.) para estudo com microscopia de luz.

O coeficiente de variação (CV) foi utilizado como forma de avaliar a variabilidade interna das variáveis centrais do estudo.

Com o objetivo de se avaliar a influência dos fatores, grupo e dia de teste de resistência, bem como as interações entre esses fatores, utilizou-se a análise de variância. Nos casos em que a análise indicou a existência de influência, quer seja de algum fator, ou de interações entre os fatores, realizou-se as comparações múltiplas de médias segundo o teste LSD "Least Significant Difference".

RESULTADOS

ALTERAÇÕES MICROSCÓPICAS EM CADA SUBGRUPO

Alguns animais, com e sem omentoplastia (subgrupos 1(A) e 2(A)) mortos no segundo dia de pós-operatório, apresentaram ao estudo dos cortes histológicos dos segmentos ressecados, reação inflamatória abscedada. Esta se caracterizava por denso infiltrado inflamatório predominantemente polimorfonuclear, com extensas áreas de necrose e deposição de fibrina, acometendo o tecido adiposo do omento e a parede intestinal, respectivamente. Por vezes, pôde-se notar, folículos linfóides volumosos com centros germinativos evidentes.

Nos segmentos ressecados dos animais mortos no sétimo dia de pós-operatório, (subgrupos 1(B) e 2 (B)) observou-se início de organização do processo inflamatório, com formação extensa de tecido de granulação jovem.

O processo inflamatório descrito, geralmente se estendia a outros orgãos, com a formação de aderências. No pâncreas, observou-se com relativa freqüência, estenose parcial dos ductos pela reação inflamatória e conseqüente dilatação dos mesmos. No fígado observou-se, ocasionalmente, focos de necrose de grupos de hepatócitos.

Nos segmentos ressecados dos animais mortos no décimo quarto dia de pós-operatório (subgrupos 1(C) e 2 (C)) observou-se um processo de cicatrização francamente organizado. Em alguns casos com formação de uma "pseudo-cápsula", contornada por vasos sangüíneos, já com algum grau de produção de colágeno.

Nos animais dos subgrupos controle 3 (A) e 3 (B) observou-se ocasionalmente, deposição de fibrina sobre as serosas dos segmentos estudados.

Em todos os animais submetidos à omentoplastia pediculada, um tecido de granulação exuberante foi o achado histopatológico freqüente, no entanto, não havia qualquer incremento significante no aporte de vasos sangüíneos nestes grupos de animais, em relação aos grupos de animais sem omentoplastia.

Morreram quatorze ratas (9,39%). Os animais mortos foram substituídos por novos animais de tal maneira que o estudo pudesse ser realizado com um total de 135 ratas.

Ocorreram mais mortes (10 ratas) nos subgrupos em que o omento pediculado foi utilizado como reforço das lesões duodenais. No entanto, não foi possível afirmar que as diferenças entre o número de ratas mortas foi estatisticamente significante.

À necropsia, os animais mortos apresentavam-se com peritonite difusa, conseqüente à deiscência do reparo duodenal.

ANÁLISE DOS DADOS

Em relação à pressão máxima suportada pelo duodeno, pôde-se observar uma elevação ao longo do tempo em todos os subgrupos. Ou seja, a pressão máxima, em média, no segundo dia de pós-operatório, foi menor do que a pressão máxima, em média, no sétimo dia de pós-operatório. Nota-se ainda que nos subgrupos 1(A) e 2(A), os resultados do teste de resistência à pressão realizado no segundo dia de pós-operatório, foram muito heterogênios, coeficiente de variação (CV) > 90%. A pressão variou de 1cm/Hg a 47 cm/Hg no subgrupo 1(A) e de 3cm/Hg a 45 cm/Hg no subgrupo 2(A). Em relação aos demais subgrupos, observou-se uma maior homogeneidade. A Tabela I demonstra esses resultados.

Avaliando-se os efeitos das características de cada subgrupo (omentoplastia ou não) e do dia de pós-operatório em que o teste de resistência foi realizado, constatou-se que ambos os fatores influenciaram os resultados. Notou-se também, interação entre estes dois fatores. Isto indicou que existiu diferença de comportamento de um fator levando em consideração o outro.

Realizando as comparações no que diz respeito ao grupo, constatou-se que o grupo 3 apresentou, em média, uma pressão significantemente superior, quando comparado aos grupos 1 e 2. A diferença entre estes dois últimos grupos não foi estatisticamente significante (diferença significante no nível de 5%), independente do dia de avaliação Tabela II.

Em relação às comparações entre os dias de avaliação, observou-se que no grupo 3, a pressão máxima suportada em média, não diferiu significativamente entre os dias de pós-operatório em que o teste de resistência foi realizado. Já nos grupos 1 e 2, constatou-se que quando o teste de resistência foi realizado após o segundo dia de pós-operatório (sétimo e décimo quarto dias), a pressão máxima suportada, em média, foi significativamente superior. Não houve porém, diferença estatisticamente significante entre os valores obtidos nos testes de resistência realizados no sétimo e no décimo quarto dia de pós-operatório Tabela III.

DISCUSSÃO

A utilização do omento como material de reforço de suturas realizadas sobre lesões duodenais foi proposto por JURKOVICH, STONE e WILSON, e a não ser os estudos de GRAHAM e de READ, nenhum outro, de acordo com o nosso levantamento, foi realizado sobre o duodeno. Esses autores estudaram o uso da omentoplastia no tratamento cirúrgico de úlceras pépticas duodenais perfuradas, as quais segundo MAST, apresentam fisiopatologia diferente das lesões traumáticas do duodeno^{6,7,9,11,14,15}.

Segundo ASENSIO, KOBOLD e STONE, o fechamento primário das lesões duodenais, em um ou dois planos, é possível em 75% a 80% dos casos. As lesões mais complexas criam no entanto uma situação de difícil resolução^2,14.

A nossa proposta não foi a de induzir experimentalmente uma condição que simulasse uma lesão duodenal grave.

Entre as várias propriedades apresentadas pelo omento temos a de neovascularização.

CARTIER observou que a densidade máxima de neoformação vascular ocorreu 14 dias após a implantação do extrato lipídico de omento, após o que houve um declínio. Este autor cita que fatores inibitórios da neoformação vascular, atuariam para controlar a proliferação das células angiogênicas após o período de 14 dias, modulando a neovascularização⁵.

Comparando os grupos com omentoplastia e sem omentoplastia de reforço, não observamos, pela análise histopatológica dos segmentos estudados, qualquer aumento da neovascularização a partir do omento, para a região operada. Isto em todos os três períodos pós-operatórios estudados.

Outra propriedade importante apresentada pelo omento é a imunológica.

Os trabalhos feitos por BEELEN e RUBIN demonstraram que existe um tecido linfóide associado ao omento. Esse tecido levaria a uma exacerbação da resposta inflamatória no nível da anastomose ou do reparo onde foi utilizado.

Uma resposta inflamatória exagerada, no tubo digestivo, poderia ser prejudicial ao reparo de uma lesão por dois motivos: primeiro, prejudicaria a cicatrização adequada da região operada e segundo, acarretaria maior número de aderências naquela região, criando assim estenose local^3,12.

Esses fatos foram observado por nós na análise histopatológica.

Observamos na análise histopatológica a presença de micro abscessos no tecido adiposo do omento. No grupo com omentoplastia eram evidentes folículos linfóides volumosos com centros germinativos, reações giganto-celulares a fio de sutura e aderências ao fígado e ao pâncreas.

Durante o período no qual os animais foram mantidos com a lesão duodenal aberta, dentro da cavidade peritoneal, em todos os casos, observou-se que o omento havia se deslocado para o local da lesão tamponando-a.

Essa propriedade de movimentação pela cavidade abdominal, também favorece proteção contra processos inflamatórios.

RUBIN, cita que a mobilidade apresentada pelo omento, não parece ser nem por movimento próprio nem por quimiotaxia, mesmo porque não foi demonstrado a presença de células musculares na estrutura do omento¹².

Segundo ele, o omento parece se movimentar na cavidade peritoneal levado pelo peristaltismo do intestino delgado¹².

Uma observação importante e fisiologicamente justificável, é a de que somente o omento pediculado (vascularizado) apresenta qualquer capacidade protetora onde este for utilizado ^1,10.

Estudos utilizando-se o omento como material de reforço de suturas realizadas sobre segmentos isquêmicos do tubo digestivo, apesar de terem sido realizados sobre o intestino delgado de cão e de rato, mostraram que a omentoplastia pediculada sobre anastomoses isquêmicas desta região, levou a uma maior proteção, inclusive com diminuição do número de fístulas e mortalidade dos animais^1,8,10.

Esse dado, sugere que para o omento reforçar suturas realizadas sobre o tubo digestivo, o mesmo deve estar com a sua irrigação sangüínea intacta.

Talvez a irrigação sangüínea do omento seja elemento fundamental na manutenção da força tênsil e obviamente, vitalidade do mesmo.

Em relação ao teste de resistência de uma sutura sobre uma lesão no tubo digestivo, encontramos na nossa revisão da literatura, dois estudos nos quais foi utilizado o método de insuflação de ar^4,10.

Este método pareceu-nos o mais apropriado porque: primeiro, é um método simples de ser realizado e tem respaldo na literatura e segundo, um dos mecanismos de formação de fístulas duodenais, é a hiperpressão intraluminar.

Escolhemos os dias de pós-operatório dois, sete e 14 para a realização do teste de resistência pelos seguintes motivos:

l em qualquer um desses dias, o animal já estava se alimentando, proporcionando assim, um agravamento a mais no nível da linha de sutura. Isto, em nossa opinião, serviria para exigir ainda mais da área operada permitindo uma avaliação mais realista da resistência local.

l estes períodos abrangem o máximo de 14 dias, permitindo que os vários estágios do processo de cicatrização inicial tivessem tempo suficiente para ocorrer .

l ofereceram tempo suficiente para observar possíveis complicações decorrentes do uso da omentoplastia. Apesar disso, ao nosso ver, complicações mais tardias como estenose ou fibrose necessitariam de um maior tempo para que pudessem ser observadas.

l proporcionaram tempo suficiente para que a neovascularização pudesse ocorrer.

As hipóteses para os resultados obtidos por nós foram:

l ausência de células musculares no omento diminui a complacência do órgão o que seria uma característica fundamental de um protetor anastomótico eficaz para a condição experimental criada por nós, já que as lesões foram rompidas por distensão com ar.

l a resposta inflamatória local nos grupos em que a omentoplastia pediculada foi utilizada, possivelmente, alterou o processo normal de cicatrização da sutura.

l nossos reparos não foram realizados em segmentos isquêmicos, por isso as vantagens da neovascularização proporcionada pela omentoplastia encontradas por outros autores não se fizeram presentes. Talvez haja necessidade de isquemia local para que os fatores estimuladores da neovascularização proveniente do omento possam ocorrer.

CONCLUSÃO

O nosso trabalho permitiu concluir os seguintes fatos:

l a omentoplastia pediculada em comparação com sutura simples como método de reforço de um reparo sobre o duodeno não isquêmico, não acarretou aumento da resistência do reparo. Este fato foi observado em três períodos pós-operatórios diferentes, dois, sete e 14 dias.

l a resistência de uma sutura sobre o duodeno aumenta com o passar do tempo, isto é, os menores valores no teste realizado ocorreram no segundo dia pós-operatório, no entanto não houve diferença significante quando comparamos os valores obtidos entre o sétimo e o décimo quarto dia de pós-operatório nos grupos com lesão duodenal.

REFERÊNCIAS

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Rezende Neto JB, Silva AL. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Jul-Sept;14(3). Available from: http://www.scielo.br/acb.

SUMMARY: To study the effects of the omental patch on the repair of duodenal injuries, we created a full thickness duodenal incision in 90 female Holtzman rats that were divided into 2 groups. G1 (n=45) had repair of the incision with an omental patch after a suture of the lesion, G2 (n=45) had a simple running suture of the incision. A control group G3 (N=45) had a laparotomy only. Subgrupos of 15 animals from each group were then killed at 2, 7, and 14 days after the repair and a 4cm segment of the duodenum that included the repaired injury was ressected. This segment was subjected to air insuflation in order to test the scar’s resistance measured as cm/Hg necessary to disrupt the repair. The coefficient of variation was used to evaluate the internal variability of the results obtained and whenever there was variability among the factors, the least significant difference test was applied to the results. We concluded that the omental patch did not promote any more resistance to a simple closure of a duodenal incision in any of the three post operative days in which the test was done.

SUBJECT HEADINGS: Omentum. Duodenum. Wounds and injuries. Rats.

Endereço para correspondência:

Dr. João Baptista de Rezende Neto

R. Matipo, 333/401

30350-210 Belo Horizonte – MG

Data de recebimento: 20/11/98

Data da revisão: 17/07/99

Data da aprovação: 20/09/99

¹

Trabalho desenvolvido no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

²

Mestre em Cirurgia pela UFMG.

³

Professor Titular de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Out 1999
• Data do Fascículo
  Set 1999

Histórico

• Revisado
  17 Jul 1999
• Recebido
  20 Nov 1998
• Aceito
  20 Set 1999