Desvios porta-jugular e cava-jugular passivos em cães: Investigação de pressões sangüíneas

Coelho, Antônio Roberto Barros; Ferraz, Álvaro Antônio B.; Câmara Neto, Renato Dornelas; Ferraz, Edmundo Machado; Souza, Ayrton Ponce de

doi:10.1590/S0102-86501999000100007

Resumos

Os principais objetivos dos desvios veno-venosos durante o transplante ortotópico de fígado são: atenuação da estase venosa subdiafragmática, manutenção do retorno satisfatório de sangue ao coração e perfusão tissular eficiente. Investigações sobre PP, PVCIIH, PVC, PAM e PPR, bem como D PP e D PVCIIH foram conduzidas em seis cães, sob anestesia geral, com fígados perfundidos pela Artéria Hepática, submetidos a desvios porta-jugular e cava-jugular passivos durante 2 horas. Estes desvios não foram capazes de evitar estagnação de sangue na VP e VCIIH, acarretando estase e menor retorno sangüíneo ao coração, sugeridos por aumentos significativos de PP e PVCIIH e quedas significantes nos níveis de PVC. Os valores de PAM não apresentaram diferenças significativas em relação ao tempo T0, na maior parte dos tempos avaliados, enquanto que os valores de PPR foram significativamente menores que os verificados no tempo T0, na maioria dos tempos estudados. Tais pressões mantiveram-se, respectivamente, acima de 100 e 50 mm de Hg, atribuindo-se tais resultados, em parte, à vasoconstricção arteriolar generalizada. Incrementos de pressão na VP (D PP) foram significativamente menos elevados que aqueles verificados na VCIIH (D PVCIIH), atribuindo-se tal diferença à complacência esplâncnica. Decréscimos ulteriores dos níveis de PP e PVCIIH sugerem queda do fluxo arterial para os territórios esplâncnico e sistêmico, decorrente de diminuição do retorno sangüíneo ao coração. Determinações de PP, PVCIIH, PVC, PAM e PPR podem constituir meio prático de avaliação hemodinâmica do desvio veno-venoso.

Veia portal; Veia cava inferior; Transplante de fígado; Cães

The main purposes of veno-venous bypasses during orthotopic liver transplantation are: attenuation of subdiaphragmatic venous stasis, maintenance of satisfactory venous return to the heart, and efficient tissue perfusion. PVP, IHIVCP, CVP, MAP and RPP, as well as D PVP and D IHIVCP were investigated in six dogs, under general anesthesia, having their livers perfused by hepatic artery, and submitted to passive porto-jugular and cava-jugular shunts during two hours. Such shunts, were not able to obviate stagnation of blood in portal and caval veins, inducing stasis and lesser venous return to the heart, as suggested by increases of PP and PVCIIH and decreases of CVP values. Levels of MAP were not significantly different from those verified at T0, in the majority of studied times, and RPP values were significantly decreased from those at T0, in almost all instances. Such pressures were respectively maintained above 100 and 50 mmHg, and were attributed in part to a widespread arteriolar vasoconstriction. Pressure increments in PV (D PVP) were significantly smaller than those verified in the IHIVC (D IHIVCP), and such difference was attributed to splancnic compliance. Further decreases in PP and IHIVCP levels suggest a lower arterial flux to splancnic and systemic territories as a consequence of reduced venous return to the heart. PVP, IHIVCP, CVP, MAP and RPP determinations may comprise a practical mean to assist hemodynamic veno-venous bypass performance.

Portal vein; Vena cava, inferior; Liver transplantation; Dogs

DESVIOS PORTA-JUGULAR E CAVA-JUGULAR PASSIVOS EM CÃES.

INVESTIGAÇÃO DE PRESSÕES SANGÜÍNEAS^¹ 1 . Trabalho realizado no Núcleo de Cirurgia Experimental do Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 . Professor Adjunto, Doutor, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco. 3 . Professor Titular, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco. 4 . Professor dos Cursos de Pós-Graduação em Cirurgia, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco.

Antônio Roberto Barros Coelho² 1 . Trabalho realizado no Núcleo de Cirurgia Experimental do Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 . Professor Adjunto, Doutor, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco. 3 . Professor Titular, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco. 4 . Professor dos Cursos de Pós-Graduação em Cirurgia, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco.

Álvaro Antônio B. Ferraz² 1 . Trabalho realizado no Núcleo de Cirurgia Experimental do Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 . Professor Adjunto, Doutor, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco. 3 . Professor Titular, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco. 4 . Professor dos Cursos de Pós-Graduação em Cirurgia, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco.

Renato Dornelas Câmara Neto² 1 . Trabalho realizado no Núcleo de Cirurgia Experimental do Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 . Professor Adjunto, Doutor, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco. 3 . Professor Titular, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco. 4 . Professor dos Cursos de Pós-Graduação em Cirurgia, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco.

Edmundo Machado Ferraz³ 1 . Trabalho realizado no Núcleo de Cirurgia Experimental do Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 . Professor Adjunto, Doutor, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco. 3 . Professor Titular, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco. 4 . Professor dos Cursos de Pós-Graduação em Cirurgia, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco.

Ayrton Ponce de Souza⁴ 1 . Trabalho realizado no Núcleo de Cirurgia Experimental do Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. 2 . Professor Adjunto, Doutor, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco. 3 . Professor Titular, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco. 4 . Professor dos Cursos de Pós-Graduação em Cirurgia, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco.

Coelho ARB, Ferraz AAB, Câmara Neto RD, Souza AP, Ferraz EM. Desvios porta-jugular e cava-jugular passivos em cães: investigação de pressões sangüíneas. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Jan Mar; 14(1). Available from URL: http://www.scielo.br/acb.htm

RESUMO: Os principais objetivos dos desvios veno-venosos durante o transplante ortotópico de fígado são: atenuação da estase venosa subdiafragmática, manutenção do retorno satisfatório de sangue ao coração e perfusão tissular eficiente. Investigações sobre PP, PVCIIH, PVC, PAM e PPR, bem como D PP e D PVCIIH foram conduzidas em seis cães, sob anestesia geral, com fígados perfundidos pela Artéria Hepática, submetidos a desvios porta-jugular e cava-jugular passivos durante 2 horas. Estes desvios não foram capazes de evitar estagnação de sangue na VP e VCIIH, acarretando estase e menor retorno sangüíneo ao coração, sugeridos por aumentos significativos de PP e PVCIIH e quedas significantes nos níveis de PVC. Os valores de PAM não apresentaram diferenças significativas em relação ao tempo T₀, na maior parte dos tempos avaliados, enquanto que os valores de PPR foram significativamente menores que os verificados no tempo T₀, na maioria dos tempos estudados. Tais pressões mantiveram-se, respectivamente, acima de 100 e 50 mm de Hg, atribuindo-se tais resultados, em parte, à vasoconstricção arteriolar generalizada. Incrementos de pressão na VP (D PP) foram significativamente menos elevados que aqueles verificados na VCIIH (D PVCIIH), atribuindo-se tal diferença à complacência esplâncnica. Decréscimos ulteriores dos níveis de PP e PVCIIH sugerem queda do fluxo arterial para os territórios esplâncnico e sistêmico, decorrente de diminuição do retorno sangüíneo ao coração. Determinações de PP, PVCIIH, PVC, PAM e PPR podem constituir meio prático de avaliação hemodinâmica do desvio veno-venoso.

DESCRITORES: Veia portal. Veia cava inferior. Transplante de fígado. Cães.

INTRODUÇÃO

Durante o transplante ortotópico de fígado em cães, hepatectomia total sem preservação da Veia Cava Retrohepática pressupõe interrupção completa do fluxo das veias Porta e Cava Inferior Infra-Hepática. Nesta espécie, oclusão simultânea destas veias é pouco tolerada, acarretando óbito em período de tempo entre 20 a 35 minutos, devido a colapso cardio-circulatório e acidose².

O desenvolvimento de técnicas de transplante ortotópico experimental tornou possível a adoção de desvios veno-venosos extracorpóreos, capazes de minimizar tais inconvenientes^{8,14,17, 18,19,22,29,32,33,42,43,44}. Nestes desvios, o fluxo sangüíneo entre os territórios venosos subdiafragmáticos e o sistema da Veia Cava Superior tem sido restabelecido através de gradiente de pressão fisiológico (desvios passivos)^{3,13,32,33,42,45} ou, artificialmente, por dispositivos de bombeamento (desvios ativos)^{9,14,15,16,18,19,20,27,47}.

O principal objetivo desses desvios consiste em atenuar estase venosa subdiafragmática, promover retorno sangüíneo ao coração capaz de manter débito cardíaco, pressão arterial e perfusão tissular eficiente.

Estudos sobre tais desvios revelam alterações de dados pressóricos da circulação, mais pronunciadas nos desvios veno-venosos passivos, caracterizadas por aumentos da pressão portal (PP) e da Veia Cava Inferior Infra-Hepática (PVCIIH), assim como quedas da pressão venosa central (PVC), pressão arterial média (PAM) e pressão de perfusão renal (PPR)^{5,6,7,28,31,36,47}.

No presente trabalho, etapa de um estudo sistemático sobre desvios veno-venosos ativos e passivos, são investigados dados pressóricos de pré-carga e pós-carga cardíaca em cães submetidos a desvios porta-jugular e cava-jugular passivos e simultâneos.

MÉTODO

Seis cães mestiços, de ambos os sexos, com média de peso corporal de 17,8 ± 2,32 kg, sob anestesia geral com Pentobarbital sódico na dose de 30 mg/kg e respiração artificial controlada (VC = 15 ml/kg, FiO₂ = 21% e FR = 16 cpm), foram submetidos a desvio porta-jugular e cava-jugular passivos, instituídos de modo independente e simultâneo (Figura 1), com tubos de Silastic

FIGURA 1
. Desenho representativo do modelo experimental utilizado. AH - Artéria Hepática, DPJP - Desvio Porta-Jugular Passivo, VP - Veia Porta, DCJP - Desvio Cava-Jugular Passivo, VCI - Veia Cava Inferior, VE - Veia Esplênica, VJE - Veia Jugular Externa.

Nesses animais, foram estudados, de modo sistemático, dados de pressão portal (PP cm de H₂O), pressão na Veia Cava Inferior Infra-Hepática (PVCIIH cm de H₂O), pressão venosa central (PVC cm de H₂O), pressão arterial média (PAM mm de Hg), pressão de perfusão renal (PPR = PAM - PVCIIH mm de Hg) e incrementos de pressão portal (D PP cm de H₂O) e na Veia Cava Inferior Infra-hepática (D PVCIIH cm de H₂O), estes últimos obtidos pela diferença entre os valores determinados após os desvios e os valores basais.

A análise comparativa foi realizada: a) entre as médias dos valores de PP, PVCIIH, PVC, PAM e PPR obtidos no "tempo zero" e aqueles verificados aos 5, 10, 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120 minutos da instalação dos desvios extracorpóreos porta-jugular e cava-jugular; b) entre as médias dos valores de PP, PVCIIH, PVC, PAM e PPR obtidos aos 5 minutos da instalação dos referidos desvios e aqueles constatados aos 10, 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120 minutos destes procedimentos; c) entre as médias dos valores de D PVCIIH obtidos aos 5, 10, 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105 e 120 minutos dos desvios programados e as médias dos valores de D PP, obtidos em tempos correspondentes. O tratamento estatístico consistiu na aplicação do teste "t" de Student, com correção do erro acidental e com intervalo de confiança de 95%.

Os experimentos foram conduzidos segundo o código de ética da OMS para pesquisa biomédica em animais^II I Dow Corning Corporation - Midland - Michigan - USA II HOWARD-JONES, N. A CIOMS ethical code for animal experimentation. WHO Chronicle, v. 39, n. 2, p. 51-56, 1985. III F = fluxo, P 1 - P 2 = gradiente de pressão, r = raio do tubo, h = viscosidade do líquido, c = comportamento do tubo. IV a = menor semi-eixo da elipse, b = maior semi-eixo da elipse. V FSR = Fluxo Sangüíneo Renal, PAR = Pressão na Artéria Renal, PVR = Pressão na Veia Renal e RVRT = Resistência Vascular Renal Total. .

RESULTADOS

1. Estudos de pressões na Veia Porta (PP) e na Veia Cava Inferior Infra-Hepática (PVCIIH)

No presente estudo, após a instalação dos desvios veno-venosos passivos, foi constatado aumentos significativos das médias dos valores de pressão na Veia Porta (PP) em comparação com aqueles verificados no "tempo zero" (Tabela 1). Tais aumentos ocorreram a partir dos 5 minutos destes desvios, os quais mantiveram-se significativamente elevados na maioria dos tempos estudados (Tabela 1). Verificou-se inexistência de alterações significativas entre os níveis constatados aos 45, 105 e 120 minutos da instalação das derivações e o "tempo zero" (Tabela 1). Detectou-se também quedas dos valores médios de PP aos 45 e 105 minutos da instituição dos desvios, em comparação com aqueles obtidos aos 5 minutos da instalação destes procedimentos (Tabela 1).

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TABELA 1
. Resultados da análise comparativa intragrupo realizada com as médias dos valores da PP, PVCIIH, PVC, PAM e PPR obtidos nos cães submetidos a desvios porta-jugular e cava-jugular passivos.

₀) * p < 0,05 (Comparação com T

₅)

Quanto aos níveis médios de PVCIIH, os aumentos foram também significativos a partir dos 5 minutos da instalação das derivações programadas, mantendo-se em patamares significativamente elevados em relação ao "tempo zero", até o final do período de avaliação (Tabela 1). Constatou-se no entanto, declínio significativo dos níveis pressóricos na VCIIH a partir dos 75 minutos da instalação desse desvio, quando comparado com os níveis verificados aos 5 minutos de seu funcionamento, sem contudo atingir os valores médios basais (Tabela 1).

Desenvolvimento de incrementos pressóricos significativamente mais elevados na VCIIH (D PVCIIH) foram verificados após a instalação das descompressões venosas, em relação aqueles constatados na VP (D PP), em tempos correspondentes (Tabela 2).

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TABELA 2
. Resultados do estudo comparativo realizado, em tempos correspondentes, entre as médias dos valores dos incrementos de pressão na VCIIH (D PVCIIH) e na VP (D PP), calculados em relação ao "tempo zero", obtidos após a instalação dos desvios cava-jugular e porta-jugular.

p < 0,05

2. Estudos de pressão venosa central e de pressão arterial média (PVC, PAM)

Os valores médios de PVC apresentaram diminuições estatisticamente significativas a partir dos 5 minutos de iniciados os desvios veno-venosos subdiafragmáticos, na maioria dos tempos estudados, em relação aos níveis basais. Após os 5 minutos de funcionamento das derivações os níveis de PVC permaneceram inalterados (Tabela 1).

Com relação a PAM, na maioria dos tempos estudados, após o início das derivações veno-venosas, não foram constatadas alterações significativas dos níveis desse parâmetro em relação aqueles verificados no "tempo zero", exceção feita às diminuições significativas detectadas aos 30 e 60 minutos do início dessas derivações (Tabela 1). Não houve alterações significativas dos valores médios desse parâmetro após a instalação dos desvios extracorpóreos, quando comparados com aqueles verificados aos 5 minutos do funcionamento dos mesmos, os quais mantiveram-se em níveis superiores a 100 mm de Hg (Tabela 1).

3. Estudo de pressão de perfusão renal (PPR)

No presente estudo, na maioria dos tempos avaliados após o início dos desvios, os valores de PPR foram significativamente inferiores em comparação com aqueles verificados no "tempo zero", sem no entanto atingirem o nível médio de 50 mm de Hg (Tabela 1). Não foram observadas diferenças significativas após a instalação dos desvios se tomados como comparação os níveis determinados no tempo T₅ (Tabela 1).

DISCUSSÃO

Em que pese a obtenção de calibres mais largos nas veias Jugulares Externas, em segmento próximo às veias Subclávias, e a escolha de tubos mais adequados aos portes dos animais, foram verificados aumentos significativos de pressão nos sistemas venosos submetidos a desvios e quedas significativas da PVC, na maioria dos tempos estudados (Tabela 1). Tais resultados são indicativos de estase por represamento sangüíneo nos territórios esplâncnico e da VCIIH, bem como de diminuição do retorno sangüíneo ao coração.

Os fluxos nos desvios extracorpóreos veno-venosos passivos, realizados de modo individualizado e simultâneo a partir dos troncos da VP e da VCIIH para as VJE, sofrem limitações por serem submetidos às resistências impostas pelos menores calibres dessas últimas veias. A descompressão passiva subdiafragmática pode ainda ser realizada de modo conjunto através de desvios porta-cava-jugular (Figura 2A)^5,7, espleno-fêmoro-jugular (Figura 2B)³¹ ou fêmoro-jugular associado à anastomose porto-cava (Figura 2C)^42,47, bem como de modo separado através de derivação espleno-jugular e fêmoro-jugular (Figura 2D)^3,10. Nestas técnicas, a drenagem de volume sangüíneo de dois sistemas venosos, através de um único tubo de diâmetro determinado pelo calibre de uma Veia Jugular Externa, poderia acarretar estase e queda do retorno sangüíneo ao coração mais acentuadas. Por outro lado, o uso de veias afluentes do sistema porta e da VCIIH, implicando no emprego de cânulas de menores calibres, permitidos pelos vasos tributários dos sistemas venosos referidos, poderia apresentar resultados menos satisfatórios em relação ao seqüestro de sangue, à estase e ao volume de pré-carga. Embora o desvio passivo porto-cava-atrial possa constituir opção para obtenção de descompressão subdiafragmática mais eficiente, desde que tubos de maior diâmetro podem ser inseridos na aurícula direita, este método apresenta o inconveniente da abertura obrigatória da cavidade torácica (Figura 2E)^22,23. Tais inferências baseiam-se na interpretação da lei de Poiseuille, aplicada a tubos rígidos {Fµ (P₁ - P₂)r⁴ / 8h c}^III I Dow Corning Corporation - Midland - Michigan - USA II HOWARD-JONES, N. A CIOMS ethical code for animal experimentation. WHO Chronicle, v. 39, n. 2, p. 51-56, 1985. III F = fluxo, P 1 - P 2 = gradiente de pressão, r = raio do tubo, h = viscosidade do líquido, c = comportamento do tubo. IV a = menor semi-eixo da elipse, b = maior semi-eixo da elipse. V FSR = Fluxo Sangüíneo Renal, PAR = Pressão na Artéria Renal, PVR = Pressão na Veia Renal e RVRT = Resistência Vascular Renal Total. ou flexíveis {Fµ (P₁ - P₂) 2 [(a³ x b³) / (a² + b²)] / 8h c}^IV I Dow Corning Corporation - Midland - Michigan - USA II HOWARD-JONES, N. A CIOMS ethical code for animal experimentation. WHO Chronicle, v. 39, n. 2, p. 51-56, 1985. III F = fluxo, P 1 - P 2 = gradiente de pressão, r = raio do tubo, h = viscosidade do líquido, c = comportamento do tubo. IV a = menor semi-eixo da elipse, b = maior semi-eixo da elipse. V FSR = Fluxo Sangüíneo Renal, PAR = Pressão na Artéria Renal, PVR = Pressão na Veia Renal e RVRT = Resistência Vascular Renal Total. ^24,38,41, bem como em informações de literatura¹².

FIGURA 2
. A) Desvio porta-cava-jugular; B) Desvio espleno-fêmoro-jugular; C) Desvio fêmoro-jugular associado a anastomose porto-cava; D) Desvios espleno-jugular e fêmoro-jugular; e E) Desvio porta-cava-atrial.

Admitindo-se a ocorrência de queda do volume sangüíneo circulante, a ausência de diminuição significativa da PAM, na maioria dos tempos estudados (Tabela 1), poderia ser decorrente de vasoconstricção arterial esplâncnica e periférica e, conseqüentemente, de aumento compensatório da resistência vascular total (RVT). Por outro lado, diminuição do fluxo arterial esplâncnico e periférico, decorrente de vasoconstricção, poderia acarretar queda significativa dos níveis de PP e PVCIIH, detectadas após a instalação dos desvios extracorpóreos estudados (Tabela 1). Aumentos de PP e PVCIIH podem também produzir queda da pressão de perfusão esplâncnica, renal e das extremidades inferiores³⁷.

As diferenças de incrementos de pressão entre os territórios venosos subdiafragmáticos poderiam ser devidas às características próprias de cada sistema venoso. Desse modo, a possível existência de maior complacência no sistema porta, oferecida sobretudo pelo baço, poderia ser responsável pela ocorrência de incrementos de pressão significativamente menores na Veia Porta (D PP) do que na VCIIH (D PVCIIH) (Tabela 2). Com patamares aparentemente mais elevados, resultados semelhantes foram obtidos com o uso de derivações espleno-jugular e fêmoro-jugular passivas, independentes e simultâneas³⁵. Em estudos realizados com estase máxima produzida por oclusão total e aguda da Veia Porta, associada à esplenectomia, constatou-se níveis significativamente mais elevados de PP do que aqueles verificados quando este tipo de oclusão foi realizada com permanência do baço⁴⁹. Nestes casos, onde o baço permaneceu, foi observado aumento expressivo do volume deste órgão. Em trabalhos realizados sobre oclusão total e aguda da VCIIH, incrementos de 1182,1% e 605,5% foram obtidos respectivamente aos 5 e 120 minutos após a oclusão desta veia¹¹, enquanto que na oclusão total e aguda produzida na Veia Porta, tais incrementos foram de 675,1% e 261,1%⁴. Em ambas as situações, tais percentuais foram calculados em relação aos valores obtidos, em tempos correspondentes, nos respectivos Grupos Controle, nos quais os animais permaneceram com a VP e a VCIIH naturalmente pérvias.

Embora o fluxo sangüíneo renal, determinado pela razão entre o gradiente de pressão através do rim e a resistência vascular renal total [FSR = (PAR - PVR) / RVRT)]

FIGURA 3
. Represamento e estase sangüínea nos territórios venosos subdiafragmáticos como fonte de alterações pressóricas durante os desvios porta-jugular e cava-jugular passivos e simultâneos em cães.

Estudos realizados em caninos e suínos submetidos a desvios veno-venosos passivos, através de diferentes técnicas, sugerem: 1. Estase venosa subdiafragmática representada por aumentos de pressão na Veia Porta ( PP) e na Veia Cava Inferior ( PVCI)^{1,2,30,31,35,48}; 2. Diminuição do retorno sangüíneo ao coração traduzida por decréscimos de fluxo na Veia Porta (¯ FVP), Veia Cava Inferior (¯ FVCI) e circuito venoso extracorpóreo (¯ FCVE), decréscimos de pressão venosa central (¯ PVC), pressão na artéria pulmonar (¯ PAP), volume sangüíneo circulante (¯ VSC) e débito cardíaco/índice cardíaco (¯ DC/IC)^{1,2,26,28,30,31,34,35,36}; e 3. Queda da perfusão tissular indicada por decréscimos de pressão arterial média (¯ PAM), pressão de perfusão renal (¯ PPR) e aumento da resistência vascular sistêmica ( RVS)^{1,6,21,26,30,31,34,39,40}.

No entanto, em animais anhepáticos, desvio porto-fêmoro-jugular extracorpóreo ativo pode também induzir diminuição do retorno sangüíneo ao coração, evidenciado por quedas da pressão venosa central (¯ PVC) e do débito cardíaco (¯ DC), bem como por aumento compensatório da resistência vascular sistêmica ( RVS), sem alteração dos níveis de pressão arterial média (PAM)²⁶. Comportamento idêntico foi também constatado quando a descompressão subdiafragmática foi obtida, de modo passivo, através de anastomose porto-cava associada a preservação do fluxo da Veia Cava Inferior²⁶. Durante a fase anhepática do transplante ortotópico de fígado, porcos submetidos a desvios veno-venosos ativos apresentaram elevações de PP e PVCI mesmo com obtenção de fluxos máximos⁴⁶.

Em cães normais, as velocidades médias de fluxo mensuradas na Veia Porta e na Veia Cava Inferior são, respectivamente, de 29,1 ± 2,1 e 26,6 ± 2,2 ml/Kg/min, estimando-se um retorno venoso esplâncnico, dos rins e extremidades inferiores ao coração da ordem de 55,7 ml/kg/min³⁶. Em desvios porto-fêmoro-jugular passivo, a intensidade do fluxo médio total no circuito extracorpóreo foi de 20,5 ± 4,4 ml/kg/min, enquanto que, sob as mesmas condições, quando a circulação sangüínea foi determinada por bomba centrífuga, os níveis de velocidade média de fluxo na derivação extracorpórea elevaram-se para 36,0 ± 8,7 ml³⁶, situando-se portanto abaixo do nível de fluxo de retorno venoso considerado normal. Resultados semelhantes foram obtidos com uso de bomba tipo rolete¹⁹. Em humanos submetidos a transplante ortotópico de fígado, derivações ativas foram admitidas como capazes de produzir estase venosa esplâncnica e das extremidades inferiores, diminuição do retorno sangüíneo ao coração e queda da velocidade fluxo no circuito veno-venoso extracorpóreo³⁷.

Tais resultados sugerem que a insuficiência de fluxo tanto nas derivações passivas como nas ativas podem determinar estase venosa subdiafragmática, diminuição do retorno sangüíneo ao coração e queda da perfusão tissular. Monitorização de dados pressóricos (PP, PVCIIH, PVC, PAM e PPR) pode constituir meio prático para avaliação hemodinâmica durante o uso de descompressão venosa subdiafragmática passiva em transplante ortotópico de fígado.

Nas condições do presente trabalho as derivações porta-jugular e cava-jugular passivas empregadas, induziram estase na Veia Porta e na Veia Cava Inferior, de graus de intensidade compatíveis com manutenção dos níveis de pressão arterial média (PAM) e da pressão de perfusão renal (PPR), aparentemente mais favoráveis do que os obtidos com outros meios de desvio passivo referidos na literatura^5,34.

CONCLUSÕES

Nas condições da presente pesquisa os desvios extracorpóreos porta-jugular e cava-jugular passivos, simultâneos e independentes, foram capazes de: 1. Induzir aumento da PP e da PVCIIH e queda da PVC, assim como de manter níveis médios de PAM e PPR acima de 100 e de 50 mm de Hg, respectivamente; 2. Promover incrementos de pressões na VCIIH (D PVCIIH) significativamente mais elevados do que aqueles verificados na VP (D PP); 3. Produzir quedas nos níveis de PP e PVCIIH, no evolver de seu funcionamento.

Coelho ARB, Ferraz AAB, Câmara Neto RD, Souza AP, Ferraz EM. Passive porto-jugular and cava-jugular shunts in dogs: investigation on blood pressures. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Jan Mar; 14(1). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb/htm

SUMMARY: The main purposes of veno-venous bypasses during orthotopic liver transplantation are: attenuation of subdiaphragmatic venous stasis, maintenance of satisfactory venous return to the heart, and efficient tissue perfusion. PVP, IHIVCP, CVP, MAP and RPP, as well as D PVP and D IHIVCP were investigated in six dogs, under general anesthesia, having their livers perfused by hepatic artery, and submitted to passive porto-jugular and cava-jugular shunts during two hours. Such shunts, were not able to obviate stagnation of blood in portal and caval veins, inducing stasis and lesser venous return to the heart, as suggested by increases of PP and PVCIIH and decreases of CVP values. Levels of MAP were not significantly different from those verified at T₀, in the majority of studied times, and RPP values were significantly decreased from those at T₀, in almost all instances. Such pressures were respectively maintained above 100 and 50 mmHg, and were attributed in part to a widespread arteriolar vasoconstriction. Pressure increments in PV (D PVP) were significantly smaller than those verified in the IHIVC (D IHIVCP), and such difference was attributed to splancnic compliance. Further decreases in PP and IHIVCP levels suggest a lower arterial flux to splancnic and systemic territories as a consequence of reduced venous return to the heart. PVP, IHIVCP, CVP, MAP and RPP determinations may comprise a practical mean to assist hemodynamic veno-venous bypass performance.

SUBJECT HEADINGS: Portal vein. Vena cava, inferior. Liver transplantation. Dogs.

Endereço para correspondência:

Prof. Edmundo Machado Ferraz

Rua Dom Sebastião Leme, 173/2501

52011-160 Recife - PE

Tel: (081) 423-5394 FAX: (081) 271-1526

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^I I Dow Corning Corporation - Midland - Michigan - USA II HOWARD-JONES, N. A CIOMS ethical code for animal experimentation. WHO Chronicle, v. 39, n. 2, p. 51-56, 1985. III F = fluxo, P 1 - P 2 = gradiente de pressão, r = raio do tubo, h = viscosidade do líquido, c = comportamento do tubo. IV a = menor semi-eixo da elipse, b = maior semi-eixo da elipse. V FSR = Fluxo Sangüíneo Renal, PAR = Pressão na Artéria Renal, PVR = Pressão na Veia Renal e RVRT = Resistência Vascular Renal Total. (D.I. = 4,8 mm - D.E. = 7,9 mm ou D.I. = 6,4 mm - D.E. = 9,5 mm), escolhidos de acordo com o porte dos animais e o calibre das veias Jugulares Externas, junto a desembocadura na Veia Subclávia. Desse modo, em dois animais foram utilizados tubos com diâmetro interno de 6,4 mm. Não foram realizadas hepatectomias, permanecendo os fígados vascularizados pela Artéria Hepática. Antes da instalação dos desvios foi administrada heparina endovenosa na dose de 1 mg/kg. A hidratação foi realizada com solução de Ringer Lactato na quantidade total de 250 ml, durante os experimentos.

^V I Dow Corning Corporation - Midland - Michigan - USA II HOWARD-JONES, N. A CIOMS ethical code for animal experimentation. WHO Chronicle, v. 39, n. 2, p. 51-56, 1985. III F = fluxo, P 1 - P 2 = gradiente de pressão, r = raio do tubo, h = viscosidade do líquido, c = comportamento do tubo. IV a = menor semi-eixo da elipse, b = maior semi-eixo da elipse. V FSR = Fluxo Sangüíneo Renal, PAR = Pressão na Artéria Renal, PVR = Pressão na Veia Renal e RVRT = Resistência Vascular Renal Total.

²⁵, constitua melhor indicador da filtração glomerular, pode-se estimar a eficácia do débito urinário através da pressão de perfusão renal (PPR) (PPR = PAM - PVCIIH)

⁶. No presente trabalho, após a instalação das derivações venosas, na maioria dos tempos estudados, os níveis de PPR foram significativamente menores que aqueles verificados no "tempo zero", sem contudo atingirem valores médios aquém de 50 mm de Hg (

), considerados críticos para a formação de urina

^6,21. A partir do tempo T

₁₀, estabilidade dos níveis de PPR foi evidenciada através de ausência de alterações significativas em comparação com o tempo T

₅ (

). No entanto, sob condições de diminuição do retorno sangüíneo ao coração, aumento da resistência vascular sistêmica (RVS), podendo acarretar diminuição do fluxo sangüíneo renal e, conseqüentemente, queda da filtração glomerular, os valores de PPR poderiam constituir indicadores menos confiáveis da perfusão renal. Seqüência de eventos fisiopatológicos durante o uso de desvios veno-venosos passivos pode ser vista em fluxograma apresentado na

.

¹

. Trabalho realizado no Núcleo de Cirurgia Experimental do Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco.

²

. Professor Adjunto, Doutor, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco.

³

. Professor Titular, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco.

⁴

. Professor dos Cursos de Pós-Graduação em Cirurgia, Doutor, Livre Docente, Depto. de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco.

^II (D.I. = 4,8 mm - D.E. = 7,9 mm ou D.I. = 6,4 mm - D.E. = 9,5 mm), escolhidos de acordo com o porte dos animais e o calibre das veias Jugulares Externas, junto a desembocadura na Veia Subclávia. Desse modo, em dois animais foram utilizados tubos com diâmetro interno de 6,4 mm. Não foram realizadas hepatectomias, permanecendo os fígados vascularizados pela Artéria Hepática. Antes da instalação dos desvios foi administrada heparina endovenosa na dose de 1 mg/kg. A hidratação foi realizada com solução de Ringer Lactato na quantidade total de 250 ml, durante os experimentos. Dow Corning Corporation - Midland - Michigan - USA

^II HOWARD-JONES, N. A CIOMS ethical code for animal experimentation. WHO Chronicle, v. 39, n. 2, p. 51-56, 1985.

^III F = fluxo, P

₁ - P

₂ = gradiente de pressão, r = raio do tubo, h = viscosidade do líquido, c = comportamento do tubo.

^IV a = menor semi-eixo da elipse, b = maior semi-eixo da elipse.

^VV25, constitua melhor indicador da filtração glomerular, pode-se estimar a eficácia do débito urinário através da pressão de perfusão renal (PPR) (PPR = PAM - PVCIIH)6. No presente trabalho, após a instalação das derivações venosas, na maioria dos tempos estudados, os níveis de PPR foram significativamente menores que aqueles verificados no "tempo zero", sem contudo atingirem valores médios aquém de 50 mm de Hg (Tabela 1), considerados críticos para a formação de urina6,21. A partir do tempo T10, estabilidade dos níveis de PPR foi evidenciada através de ausência de alterações significativas em comparação com o tempo T5 (Tabela 1). No entanto, sob condições de diminuição do retorno sangüíneo ao coração, aumento da resistência vascular sistêmica (RVS), podendo acarretar diminuição do fluxo sangüíneo renal e, conseqüentemente, queda da filtração glomerular, os valores de PPR poderiam constituir indicadores menos confiáveis da perfusão renal. Seqüência de eventos fisiopatológicos durante o uso de desvios veno-venosos passivos pode ser vista em fluxograma apresentado na Figura 3. FSR = Fluxo Sangüíneo Renal, PAR = Pressão na Artéria Renal, PVR = Pressão na Veia Renal e RVRT =

Resistência Vascular Renal Total.

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
17 Mar 1999
Data do Fascículo
Jan 1999

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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PARÂMETROS	TEMPOS
PARÂMETROS	T₀	T₅	T₁₀	T₁₅	T₃₀	T₄₅	T₆₀	T₇₅	T₉₀	T₁₀₅	T₁₂₀
PP cm de H₂O	9,5 ± 0,5	14,3· ± 3,8	13,3· ± 2,4	11,9· ± 2,6	11,8· ± 2,3	11,0 ± 2,4	11,5· ± 2,9	12,3· ± 3,1	11,8· ± 2,8	10,8 ± 3,0	10,8± 4,2
PP cm de H₂O		14,3 ± 3,8	13,3 ± 2,4	11,9 ± 2,6	11,8 ± 2,3	11,0 * ± 2,4	11,5 ± 2,9	12,3 ± 3,1	11,8 ± 2,8	10,8 * ± 3,0	10,8 ± 4,2
PVCIIH cm de H₂O	4,5 ± 0,0	14,0· ± 2,7	15,4· ± 4,0	13,2· ± 4,0	11,9· ± 4,4	11,3 · ± 4,0	11,3· ± 3,3	11,2· ± 2,1	9,8· ± 2,6	10,4· ± 2,0	10,6· ± 2,5
PVCIIH cm de H₂O		14,0 ± 2,7	15,4 ± 4,0	13,2 ± 4,0	11,9 ± 4,4	11,3 ± 4,0	11,3 ± 3,3	11,2 * ± 2,1	9,8 * ± 2,6	10,4 * ± 2,0	10,6 * ± 2,5
PVC cm de H₂O	3,7 ± 0,3	3,2· ± 0,8	3,1· ± 0,4	3,6 ± 0,6	3,5 ± 0,6	2,8· ± 0,3	3,1· ± 0,6	3,0· ± 0,7	3,1· ± 0,4	2,9· ± 0,2	2,8· ± 0,6
PVC cm de H₂O		3,2 ± 0,8	3,1 ± 0,4	3,6 ± 0,6	3,5 ± 0,6	2,8 ± 0,3	3,1 ± 0,6	3,0 ± 0,7	3,1 ± 0,4	2,9 ± 0,2	2,8 ± 0,6
PAM mm de Hg	117,5 ± 23,0	103,8 ± 12,1	103,8 ± 12,1	112,0 ± 12,3	104,0· ± 7,6	108,0 ± 16,9	101,0· ± 13,4	108,8 ± 6,9	104,0 ± 12,4	105,0 ± 12,0	102,0 ± 16,0
PAM mm de Hg		103,8 ± 12,1	103,8 ± 12,1	112,0 ± 12,3	104,0 ± 7,6	108,0 ± 16,9	101,0 ± 13,4	108,8 ± 6,9	104,0 ± 12,4	105,0 ± 12,0	102,0 ± 16,0
PPR mm de Hg	114,2 ± 22,5	95,7· ± 9,8	93,5· ± 10,2	101,3 ± 11,3	96,8· ± 6,4	98,7· ± 11,7	92,7· ± 13,8	101,4 ± 8,1	97,2· ± 13,3	97,9· ± 13,5	95,0· ± 17,3
PPR mm de Hg		95,7 ± 9,8	93,5 ± 10,2	101,3 ± 11,3	96,8 ± 6,4	98,7 ± 11,7	92,7 ± 13,8	101,4 ± 8,1	97,2 ± 13,3	97,9 ± 13,5	95,0 ± 17,3

PARÂMETROS	TEMPOS
PARÂMETROS	T₅	T₁₀	T₁₅	T₃₀	T₄₅	T₆₀	T₇₅	T₉₀	T₁₀₅	T₁₂₀
D PVCIIH cm de H₂O	10,4 · ± 3,5	11,1 · ± 4,0	8,7 · ± 4,1	7,4 · ± 4,4	7,8 · ± 4,4	7,6 · ± 3,5	6,7 · ± 2,1	5,3 · ± 3,2	5,9 · ± 2,0	6,0 · ± 2,8
D PP cm de H₂O	6,0 ± 3,8	4,2 ± 1,4	3,4 ± 1,0	3,2 ± 0,9	1,9 ± 1,8	2,0 ± 2,3	2,0 ± 2,4	2,7 ± 1,8	0,5 ± 1,1	1,5 ± 5,4

Brasil

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Desvios porta-jugular e cava-jugular passivos em cães: Investigação de pressões sangüíneas

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