Estudo comparativo entre toracotomia intercostal, esternotomia mediana parcial e total em cães sadios (Canis familiaris ): avaliação clínica e hemogasométrica

Comparative study among intercostal thoracotomy, parcial median sternotomy and total in health dogs (Canis familiaris): clinical and hemogasometric avaliation

4 - ORIGINAL ARTICLE

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE TORACOTOMIA INTERCOSTAL, ESTERNOTOMIA MEDIANA PARCIAL E TOTAL EM CÃES SADIOS (Canis familiaris ): AVALIAÇÃO CLÍNICA E HEMOGASOMÉTRICA¹

Marcus Paulo de Souza Ferreira Pinto²

Gisele Kozlowsky³

Angelo João Stopiglia⁴

Rodrigo Ramos de Freitas⁵

Denise Tabacchi Fantoni⁶

Edson Azevedo Simões⁷

Daniella Harumy Binoki⁸

Pinto MPSF, Kozlowsky G, Stopiglia AJ, Freitas RR, Fantoni DT, Simões EA, Binoki DH. Estudo comparativo entre toracotomia intercostal, esternotomia mediana parcial e total em cães sadios (Canis familiaris): avaliação clínica e hemogasométrica. Acta Cir Bras [serial online] 2000 Oct-Dec;15(4). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.

RESUMO: O objetivo deste experimento foi comparar as alterações hemogasométricas e as possíveis complicações trans e pós-operatórias encontradas na toracotomia intercostal direita, esternotomia mediana parcial e esternotomia mediana total, determinando qual das técnicas produziu menor grau de intercorrências. Foram utilizados dezoito cães, sem raça definida, adultos, machos e fêmeas, com peso entre quinze e vinte quilos e em condições de saúde julgadas satisfatórias para o experimento. Os cães foram divididos em três grupos de seis animais, de acordo com a técnica cirúrgica empregada: GRUPO A -animais submetidos à toracotomia intercostal direita; GRUPO B - animais submetidos à esternotomia mediana parcial e GRUPO C - animais submetidos à esternotomia mediana total. Os cães foram avaliados quanto às possíveis intercorrências intra e pós-operatórias, alterações das freqüências cardíaca e respiratória, temperatura, oxigenação, ventilação, equilíbrio ácido-básico e dor. Durante sete dias foi feita avaliação da ferida cirúrgica, não observando-se intercorrências com cicatrização, infecção, presença de fístulas e deiscência de sutura. Os resultados obtidos foram analisados estatisticamente. Concluiu-se que as três técnicas foram exeqüíveis em cães, pois permitiram recuperação pós-operatória satisfatória e comparativamente não foram verificadas alterações significativas quanto ao pH, gases sangüíneos e dor.

DESCRITORES: Esterno. Toracotomia. Cães.

INTRODUÇÃO

Se analisada em qualquer espécie de animal doméstico e no homem, a cavidade torácica possui estruturas de importância ímpar para o funcionamento do organismo. Com os avanços obtidos nas técnicas anestésicas, como a intubação endotraqueal e a ventilação artificial, a cirurgia torácica teve grande impulso, e diferentes procedimentos da acesso à cavidade torácica foram surgindo.

Diversos pesquisadores têm realizado estudos comparativos na busca da melhor via de acesso à cavidade torácica, mas dependendo do tipo de enfermidade e sua localização, preferência e experiência do cirurgião, podem-se proceder a toracotomia intercostal, a esternotomia mediana parcial ou a esternotomia mediana total, entre outras vias.

A esternotomia mediana em Medicina Veterinária teve suas primeiras descrições há cerca de quarenta anos, mostrando-se ser técnica de média complexidade e permitindo ampla exposição de ambos os hemitórax, mediastino e grandes vasos ⁽¹⁾ . Tal técnica pode ser considerada eficiente, com poucas complicações pós-operatórias, sendo a relutância em seu uso injustificável ^(2-6).

Determinados autores consideram a esternotomia mediana parcial como regra nas cirurgias torácicas ⁽⁷⁾, mas outros obtiveram resultados conclusivos em seus experimentos de que esternotomia mediana total desencadeia menos complicações que a esternotomia mediana parcial ⁽⁶⁾.

A toracotomia intercostal, consagrada como via de eleição entre os cirurgiões veterinários, permite visibilização de regiões definidas dos tórax, restringindo acesso a estruturas como os grandes vasos, mediastino e porções periféricas dos pulmões ^(4,6).

Devido à importância do tema e mediante às divergências entre os autores, assim como as escassas informações comparativas entre a toracotomia intercostal e as esternotomias mediana parcial e mediana total, este estudo objetivou comparar as alterações encontradas nos períodos trans e pós-operatório, incluindo valores hemogasométricos, visando determinar qual técnica gera menor grau de complicações.

MÉTODOS

Foram utilizados dezoito cães (Canis familiaris), sem raça definida, adultos, machos e fêmeas, satisfatoriamente saudáveis e com peso variando entre quinze e vinte quilos. Os animais foram divididos aleatoriamente em três grupos de seis cães, permanecendo o tórax em todos os animais aberto por quinze minutos. GRUPO A - animais submetidos à toracotomia intercostal direita; GRUPO B - animais submetidos à esternotomia mediana parcial e GRUPO C - animais submetidos à esternotomia mediana total. Todos foram mantidos sob jejum hídrico e alimentar por seis e doze horas, respectivamente, antes do procedimento cirúrgico.

Técnica anestésica

Como medicação pré-anestésica foi administrado maleato de acepromazina (Acepran® ; 0,1 mg/kg/IV) com posterior indução anestésica através de propofol (Diprivan® ; 5 mg/kg/IV). O animal foi intubado, e o estágio anestésico foi mantido com halotano (Halothane® ) em 100% de oxigênio, sob circuito semi-fechado, ventilação mecânica controlada (Takaoka® ) com volume corrente e freqüência respiratória necessários para manter a PCO₂ no ar expirado entre 29 e 42 mmHg.

O bloqueio neuromuscular foi obtido com a administração de vecurônio (Norcuron® ; 0,1 mg/kg/IV), e a sua reversão com a aplicação de neostigmine (Prostigmine® ; 0,08 mg/kg/IV), associado a sulfato de atropina 0,025% (0,04 mg/kg/IV). Durante o transcorrer da cirurgia foi administrado citrato de fentanila (Fentanil® ; 5m /kg/IV) a cada trinta minutos, objetivando-se aumentar o grau de analgesia e diminuir a concentração alveolar do halotano.

Foram administrados fluido Ringer lactato (Solução de Ringer com Lactato® ) e agentes vasoativos, quando seus usos se justificaram necessários: dopamina (Revivan® ) e efedrina (Sulfato de Efedrina® ). A freqüência cardíaca, a capnografia e a oximetria foram mensuradas continuamente.

Toracotomia intercostal direita

A toracotomia intercostal direita, procedeu-se no quarto espaço intercostal, conforme o proposto ⁽⁷⁾. Uma vez aberto o tórax, a cavidade foi exposta com o auxílio do afastador de Finochietto (Quinelatto® ). O posterior fechamento da cavidade foi realizado em quatro planos. As costelas, musculatura e tecido subcutâneo foram justapostos com fio categute 2.0 (Catgut Cromado® ), enquanto a pele foi suturada com fio de algodão 2.0 (Algofil® ) em padrão de "U" contínuo.

Esternotomia

A esternotomia foi realizada segundo método indicado ⁽⁶⁾. Os músculos peitorais foram incisados e um sulco foi realizado por toda a extensão da linha média ventral das esternebras. O esterno foi dividido longitudinalmente por serra oscilatória de esterno (Asclépio® ), com o cuidado de se permanecer exatamente sobre a linha média das esternebras. Eventuais hemorragias foram controladas por eletrocoagulação com eletrocautério bipolar (Valleylab® ).

No GRUPO C tanto a cartilagem do manúbrio como a xifóide foram completamente seccionadas, enquanto no GRUPO B, ambas foram preservadas, seccionando-se no máximo quatro esternebras. Em ambos os grupos a retração das metades foi feita com afastador de Finochietto (Quinelatto® ).

Para a reaproximação esternal foi padronizada a sutura em oito, com pontos isolados e fio de aço 4 (Monicrom® ), enquanto que para os músculos e tecido subcutâneo foram utilizados fio categute 2.0 (Categut Cromado® ) em padrão contínuo do tipo festonado. A pele foi suturada com fio de algodão 2.0 (Algofil® ) em padrão de "U" contínuo.

Procedimento padrão

Nas três técnicas cirúrgicas implantou-se dreno torácico selo d’água (Phisics® ) antes do completo fechamento da pele, para que o ar acumulado na cavidade pudesse ser retirado, segundo recomendações ⁽⁸⁾ . Os drenos permaneceram cerca de duas horas após o fim das cirurgias.

Em todos os dezoito animais a ferida cirúrgica foi protegida com curativo semi-oclusivo, não aderente, seco e esterilizado. Durante sete dias após a intervenção cirúrgica, a ferida foi avaliada quanto à cicatrização, possíveis infecções, presença de fístulas e deiscência de sutura. Foram avaliados aspectos como a oxigenação, ventilação, equilíbrio ácido-básico, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura e dor em específicos momentos (QUADRO 1).

Escore de dor

Para a avaliação do escore de dor, adotou-se modelo padronizado ⁽⁹⁾ (QUADRO 2).

Após a soma dos valores dos parâmetros, os cães que atingiram o escore de dor igual ou superior a cinco, foram submetidos a protocolo analgésico com morfina (Dimorf SF® ; 0,1 mg/kg/IV).

Análise estatística

Os parâmetros fisiológicos medidos repetidamente sofreram análise de variância (ANOVA), seguido do teste de Tukey, para comparação dos seus valores em diferentes tempos de observação. Em relação aos intervalos entre os momentos dos grupos experimentais, utilizou-se o teste "T de Student" com grau de significância estabelecido em 5% ( p<0,05 ). A avaliação da analgesia foi submetida ao teste não paramétrico de Kruskall-Wallis com significância também de 5%.

RESULTADOS

A técnica anestésica preconizada no experimento mostrou-se satisfatória para as intervenções cirúrgicas realizadas, não sendo observada nenhuma complicação anestésica nos períodos trans e pós-operatório mediato e imediato. Não foram observadas intercorrências cirúrgicas nos três grupos e na observação de sete dias, todos os cães apresentaram completa recuperação, não constatando-se complicações da ferida cirúrgica. Não houve óbito.

A toracotomia intercostal direita delimitou apenas o segmento médio do mesmo hemitórax, sendo possível a visibilização de lobos pulmonares, veias cava cranial e cava caudal, veia ázigos, átrio direito e veias pulmonares direitas. Já as esternotomias permitiram visibilização de todas as estruturas viscerais dos dois hemitórax, incluindo a região do mediastino.

Comparando-se com os valores controle, foi possível verificar, nos momentos dos três grupos, um aumento significativo da PaO₂ e da PvO₂, quando empregada fração inspirada de oxigênio à 100%. Nos GRUPOS A e C os mesmos resultados foram observados em relação à SatvO_2. Já no GRUPO B foi constatada diminuição significativa da SatvO₂ no momento M3 (TABELA 1); no entanto, este resultado não possuiu valor biológico, uma vez que se encontrou dentro do intervalo considerado normal para a espécie estudada.

Não foram verificadas alterações relevantes dos parâmetros metabólicos e de ventilação nos animais dos três grupos, com exceção da PvCO₂ do GRUPO B que sofreu aumento significativo durante a anestesia, quando comparada aos valores controle (TABELA 2).

Foi observado que seis horas após o término da intervenção cirúrgica, os valores da PaCO₂ do GRUPO C foram significativamente menores que os dos GRUPOS A e B (TABELAS 3, 4 e 5).

Em relação ao pH sangüíneo arterial o GRUPO A apresentou diminuição significativa durante a anestesia e aumento significativo no período pós-operatório (M3), apesar deste não ter possuído valor biológico, por não extrapolar os valores normais da espécie canina (TABELA 6).

Em todos os grupos foi constatada queda na freqüência cardíaca durante a anestesia, principalmente em relação ao GRUPO B, mas esta ainda se apresentava nos valores da normalidade.

Os cães dos GRUPOS B e C apresentaram queda significativa da freqüência respiratória no momento em que procedeu-se a ventilação controlada. Por outro lado, em todos os momentos do pós-operatório houve aumento desta freqüência em relação aos valores controle (TABELA 7).

Foram constatados valores inferiores significativos de freqüência respiratória nos animais do grupo B em relação aos grupos A e C, sem no entanto, ser considerado anormal. O baixo valor encontrados em B está associado com o aumento obtido da PvCO₂ (TABELA 2).

A anestesia abaixou significativamente a temperatura corpórea de todos os grupos, com normalização satisfatória no pós-operatório. Vinte e quatro horas após o procedimento cirúrgico, os valores da temperatura tanto do GRUPO A como do C mostraram-se significativamente maiores que os do GRUPO B, porém dentro do intervalo normal para a espécie.

No que se refere à dor, apenas um animal (grupo C) apresentou escore igual a cinco, sendo medicado duas vezes, segundo o protocolo analgésico. Não houve alterações consideráveis nos diferentes momentos, de acordo com o teste não paramétrico de Kruskall-Wallis.

DISCUSSÃO

O protocolo anestésico utilizado no presente experimento permitiu realizar a abertura do tórax de maneira satisfatória em todos os grupos, inclusive sendo possível a execução de todas as manobras necessárias para a abertura, inspeção e fechamento da cavidade torácica.

O período compreendido entre a pré-anestesia e o despertar do animal transcorreu em todos os cães de forma tranqüila. Não houve desconforto respiratório após a retirada do halotano e da sonda endotraqueal, o que antecipou a retirada do dreno torácico para duas horas de pós-operatório, sem qualquer complicação ⁽¹⁰⁾ .

A ausência de complicações durante todo o experimento também é conseqüência da técnica operatória com o uso de bisturi elétrico, empregado no momento da dissecção dos tecidos moles, garantindo-se também a hemostasia e a abertura das esternebras, de forma a não traumatizar os vasos intercostais e mamárias internas. Concomitantemente a não manipulação de vísceras torácicas também contribui para tal.

A correta síntese do tórax e manobras de diérese auxiliaram na recuperação pós-operatória dos animais ^{(7, 10 e 11)} . O acompanhamento por sete dias, após as esternotomias nos animais pertencentes aos GRUPOS B e C, transcorreu livre de complicações respiratórias ou associadas à sanidade clínica dos cães, bem como naqueles do GRUPO A submetidos à toracotomia intercostal.

A proteção da ferida operatória com penso seco e esterilizado, bem como a colocação de colar "Elizabethano" foi de grande valia na prevenção de intercorrências sobre a ferida operatória ^(1,12) . Tais considerações, aliadas à antibioticoterapia, permitiram a ausência, em todos os grupos, do aparecimento de infecções locais, fístulas ou deiscência de sutura, ocorrendo, adrede, cicatrização per priman ^(1,12) .

A sutura em padrão de oito das esternebras mostrou-se eficaz nos 12 animais ⁽⁶⁾, não havendo problemas hemorrágicos, osteomielite ou processo piogranulomatoso ^(5,6).

No atinente à dor, observou-se em um cão o escore 5, o que levou o animal a ser medicado. O cão que atingiu tal escore havia sido submetido a esternotomia mediana total, o que poderia corroborar com as opiniões de certos autores sobre a esternotomia mediana parcial ^{(3, 5, 7)} .

Foi necessário, por duas vezes, recorrer ao protocolo analgésico com morfina, nos momentos M2 e M3. Apesar de não ter sido apontada alterações significativas na análise estatística no quesito dor, os valores do escore de dor do GRUPO B mostraram-se discretamente elevados em relação ao GRUPO C, vindo ao encontro, nos dois casos, com os dados descritos na literatura ^(13,14) .

Os resultados obtidos quanto a observação da dor provocada pelas intervenções cirúrgicas, em que pese críticas que possa sofrer o tipo de escore utilizado por nós ⁽⁹⁾, vem corroborar com os achados de alguns autores ^{(2, 6)} , embora outros proponham meios de analgesia para evitar hipoventilação decorrente de dor no pós-operatório de animais submetidos à esternotomia mediana ⁽¹³⁾ e afirmem que esternotomias medianas provocam alterações significantes na função pulmonar mesmo sob analgesia com morfina ou bupivacaína ⁽¹⁴⁾.

No que alude a sobrevida, embora trabalhássemos com animais hígidos, o valor por nós encontrado de 100% é superior ao dado citado na literatura ⁽¹¹⁾.

A observação de que as esternotomias medianas causam diminuição da complacência dinâmica total pulmonar e aumento da resistência pulmonar ⁽¹⁴⁾, parece-nos que vai de acordo com nossos achados, em virtude da grande área suturada que restringe a movimentação do tórax.

No concernente aos parâmetros de oxigenação e ventilação, poucas alterações entre os grupos estudados puderam ser verificadas. O emprego de 100% de fração inspirada de oxigênio promoveu aumento da PaO₂ , PvO₂ e SatvO₂ como era esperado neste momento. A realização do procedimento cirúrgico bem como o pós-operatório imediato não foram acompanhados de alterações significativas.

Apesar de ter ocorrido alterações significativas na SatvO₂ no GRUPOS B em relação aos GRUPOS A e C, o fato foi considerado normal, quando do emprego de fração inspirada de oxigênio à 100%.

Certamente, o aumento dos valores da PvCO₂ do GRUPO B são decorrentes do menor valor da freqüência respiratória empregada em tal grupo durante a anestesia.

A freqüência cardíaca diminuiu durante a anestesia. O halotano, apesar de não promover bradicardia, reduziu esta freqüência em relação aos valores pré-anestésicos, uma vez que os animais apresentam números superiores, devido à ansiedade e medo ⁽¹⁵⁾ .

A temperatura corpórea caiu no transoperatório porque a acepromazina altera o centro termorregulador e causa vasodilatação, e também porque durante a anestesia há diminuição do metabolismo basal, que contribui para a queda da temperatura.

A freqüência respiratória também registrou decréscimo em seu valor durante a anestesia, simplesmente pelo fato de que o paciente estava em ventilação controlada, e o valor escolhido era aquele que julgávamos compatível com a evolução e bem estar do animal.

Os animais submetidos às esternotomias apresentaram nos quatro primeiros dias de pós-operatório maior grau de edema junto ao tecido celular subcutâneo, quando comparados àqueles que foram submetidos à toracotomia intercostal ⁽¹⁾ .

CONCLUSÃO

Do ponto de vista operatório as três técnicas ensaiadas foram exeqüíveis em cães, na dependência das estruturas a serem abordadas. Clinicamente todas permitiram recuperação pós-operatória satisfatória e, comparativamente, não foram observadas alterações importantes de pH, gases sangüíneos e dor.

Pinto MPSF, Kozlowsky G, Stopiglia AJ, Freitas RR, Fantoni DT, Simões EA, Binoki DH. Comparative study among intercostal thoracotomy, parcial median sternotomy and total in health dogs (Canis familiaris): clinical and hemogasometric avaliation. Acta Cir Bras [serial online] 2000 Oct-Dec;15(4). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.

ABSTRACT: The experiment’s objective was to compare hemogasometric changes and possible complications during and after Right Intercostal Thoracotomy, Partial Median Sternotomy and Total Median Sternotomy; determining which technique(s) would produce less problems. Eighteen dogs were used, without any breeding, all adults, males and females, weighting between fifteen and twenty kilos and with health judged satisfactory for the experiment. The dogs were divided in three groups of six, according to the operative technique established: GROUP A - animals submitted to right intercostal thoracotomy; GROUP B - animals submitted to partial median sternotomy and GROUP C - animals submitted to total median sternotomy. Complications trans and postoperative, cardiac frequency, respiratory frequency, temperature, oxygenation, ventilation, acid-basic status, fistula presence and suture dehiscence were explored. As result the three techniques were available, because allowed satisfactory postoperative recuperation. Comparatively it didn’t have any important alteration of pH, blood gases and pain.

SUBJECT HEADINGS: Sternum. Thoracotomy. Dogs.

Endereço para correspondência:

Dr. Angelo João Stopiglia

Av. Orlando Marques de Paiva, 87

São Paulo-SP

05508-000

Telefone: (11)3818-7944

Data do recebimento: 13/07/2000

Data da revisão: 22/08/2000

Data da aprovação: 10/09/2000

1. Experimento realizado no Laboratório de Cirurgia Cardio-torácica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo.

2. Bolsista de Iniciação Científica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (Fapesp processo 98 / 14504-9).

3. Bolsista de Iniciação Científica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (Fapesp processo 98 / 14375-4).

4. Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo.

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5

. Pós-graduando do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo.

6

. Professora Associada do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootécnia da Universidade de São Paulo.

7

. Pós-graduando do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo.

8

. Aluna do 4

^o ano de graduação da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Nov 2000
• Data do Fascículo
  Dez 2000

Histórico

• Aceito
  10 Set 2000
• Revisado
  22 Ago 2000
• Recebido
  13 Jul 2000