Análise quantitativa das ondas fisiológicas do intestino delgado após plicatura parcial e ordenada do íleo em ratos

Quantitative analysis of physiological waves of small intestine after ordered and partial plication of ileum in rats

8 - ARTIGO ORIGINAL

ANÁLISE QUANTITATIVA DAS ONDAS FISIOLÓGICAS DO INTESTINO DELGADO APÓS PLICATURA PARCIAL E ORDENADA DO ÍLEO EM RATOS¹

Sérgio Pezzolo²

Jaques Waisberg³

Arnaldo Zanoto⁴

Edmundo Anderi Jr.⁵

Daniel Vicaria do Lago⁶

Osíris Ramaciotti⁷

Pezzolo S, Waisberg J, Zanoto A, Anderi Jr E, Lago DV, Ramaciotti O. Análise quantitativa das ondas fisiológicas do intestino delgado após plicatura parcial e ordenada do íleo em ratos. Acta Cir Bras [serial online] 2001 Out-Dez;16(4). Disponível em: URL: http://www.scielo.br/acb.

RESUMO: O presente estudo experimental analisou os movimentos intestinais espontâneos do jejuno proximal e íleo distal, em ratos, após plicatura ordenada no íleo. Foram utilizados 31 ratos albinos distribuídos em três grupos submetidos ao mesmo experimento: grupo A – animais reoperados no 10º pós-operatório da plicatura ileal ordenada; grupo B – animais reoperados no 20º pós-operatório; grupo C – animais reoperados no 60º pós-operatório. Realizou-se plicatura ordenada do íleo, em quatro segmentos intestinais com 2cm de extensão cada. Na reoperação procedeu-se à secção, em peça única, dos segmentos intestinais plicados, do segmento jejunal pré-plicatura e do segmento ileal pós-plicatura. Utilizou-se dois quimógrafos para registro simultâneo das ondas intestinais espontâneas. Foram analisadas as freqüências das ondas fisiológicas do tipo I, II e III nos segmentos do jejuno proximal e do íleo distal nos grupos A, B e C, separadamente e em conjunto. O estudo estatístico foi realizado pelos métodos não paramétricos de Kruskal-Wallis, Friedman e Wilcoxon. Os resultados do presente experimento permitiram concluir que a plicatura ileal parcial ordenada não interferiu de maneira definitiva nos movimentos intestinais espontâneos representados pelas ondas tipos I, II e III no segmento jejunal pré plicatura e no segmento ileal pós plicatura após dois meses do procedimento.

DESCRITORES: Aderências. Obstrução intestinal. Reoperação. Intestino delgado.

INTRODUÇÃO

As aderências intestinais vêm-se constituindo nas últimas décadas numa das principais causa de obstrução intestinal. Resultam da adesão direta entre duas vísceras, podendo ser neoplásicas, inflamatórias ou pós-cirúrgicas. Os métodos de sua prevenção permanecem controversos^1,2. As recidivas de obstrução intestinal por bridas, porém, induzem à necessidade de alternativas práticas para evitá-las^3,4.

NOBLE⁵ propôs realização de plicaturas seqüenciais entre as alças intestinais para prevenir quadros intestinais obstrutivos formando verdadeiras aderências ordenadas.

Em nosso meio, GUIMARÀES⁶ et al. estudaram, em cães, o tratamento das adêrencias peritoneais pela plicatura intestinal. RESENDE ALVES⁷ e NAGAMASSA et al.⁸,reconhecendo a praticidade e a aplicação da plicatura nos casos de bridas e aderência recorrentes, divulgaram a técnica de NOBLE⁵ como método indicado para o tratamento das obstruções intestinais recidivantes por bridas ou aderências.

A oportunidade de reoperar doentes submetidos a esta técnica, por outros motivos que não a obstrução intestinal, possibilitou conferir a integridade desta operação que, aliada ao acompanhamento em longo prazo, permitiu considerá-la eficaz na prevenção de novos surtos obstrutivos intestinais².

A compreensão do comportamento funcional destes segmentos intestinais plicados seria importante contribuição para o entendimento do seu mecanismo de ação quando comparado com o de alças intestinais livres.

O objetivo deste trabalho foi estudar a eventual interferência da plicatura intestinal ordenada parcial nos movimentos intestinais espontâneos do jejuno proximal pré plicatura e do íleo distal pós plicatura em ratos albinos.

MÉTODOS

Amostra

Foram utilizados 31 ratos albinos machos, de seis meses de idade, com média de peso de 250g, provenientes do Biotério Central da Faculdade de Medicina do ABC (Santo André - SP), mantidos isolados em gaiola–moradia com livre acesso à água e ração balanceada. Os animais foram mantidos à temperatura e luz ambientes, obedecendo ao ciclo diurno-noturno.

Os animais foram distribuídos aleatoriamente em três grupos experimentais, que foram respectivamente denominados: grupo A, constituído por dez ratos submetidos a plicatura ordenada do íleo e reoperados no 10^o pós-operatório; grupo B, constituído por dez ratos submetidos a plicatura ordenada do íleo e reoperados no 20^o pós-operatório e grupo C, constituído por 11 ratos submetidos a plicatura ordenada do íleo e reoperados no 60^o pós-operatório.

Procedimentos

Utilizou-se no experimento o quimógrafo com velocidade controlada de 1/13 rotações por minuto. Para o registro das ondas, empregou-se papel esfumaçado. A solução empregada neste estudo foi a de Tyrode.

O anestésico utilizado foi o éter etílico por via inalatória, em campânula fechada. Concluído o procedimento anestésico, o animal era acomodado em decúbito dorsal em quadro de madeira. A seguir, realizava-se a tricotomia dos pêlos de toda a região abdominal anti-sepsia com solução de polivinilpirrolidona–iodo a 10%.

A abertura da cavidade abdominal foi padronizada para os três grupos experimentais e realizada através de incisão abdominal mediana de aproximadamente quatro cm. Após a abertura da cavidade abdominal, era realizado o inventário, e qualquer anormalidade encontrada implicou na exclusão do animal do estudo. Os animais que faleceram nas primeiras 24 horas foram eliminados do estudo.

A seguir, as alças de intestino delgado foram exteriorizadas, reconhecendo-se a transição ileocecal, utilizada como referência. A cerca de 25 cm da transição ileocecal, distância medida com régua estéril, identificava-se segmento de íleo que era submetido a quatro plicaturas de aproximadamente 2 cm de extensão cada, por meio da fixação com pontos seromusculares eqüidistantes 1 cm nas alças escolhidas, com fio monofilamentar de náilon 5-0, munido de agulha cardiovascular. Observada a integridade das plicaturas, procedia-se ao fechamento da parede abdominal em plano único.

Na reoperação, os animais eram anestesiados da mesma maneira que no primeiro ato operatório, e em seguida acomodados, da mesma forma, no quadro de madeira. A cavidade abdominal era reaberta pelo mesmo local da incisão anterior, adotando-se a cautela na liberação de possíveis aderências intracavitárias. A metodologia utilizada para registro das ondas intestinais foi preconizada por LÁZARO DA SILVA⁹.

Procedia-se, para estudo da motilidade, à retirada em monobloco dos segmentos submetidos as plicaturas por meio da secção do jejuno à distância de 8 cm à montante e da secção de íleo 8 cm à jusante das plicaturas ordenadas previamente realizada. Realizava-se a lavagem do lume destes segmentos intestinais com instilação, pelo estoma proximal, de solução de Tyrode, utilizando-se pipeta fina, até a remoção de todo conteúdo intestinal, pela exteriorização de líquido claro pelo estoma distal. As alças extirpadas foram estiradas sobre pano estéril escuro para mensuração do seu comprimento. O segmento de jejuno era, então, seccionado com bisturi cerca de 6 cm à montante do início da plicatura e denominado jejuno proximal, e o íleo à jusante da plicatura era também seccionado a igual distância e denominado íleo distal.

O estudo dos movimentos espontâneos do jejuno e íleo distal foi verificado por meio da análise dos elementos que variavam no fenômeno: amplitude e freqüência das contrações, o tono e os tipos de ondas. As variáveis amplitude e freqüência foram consideradas medidas do tipo intervalar e a variável do comportamento do tono e tipos de onda, consideradas medidas do tipo nominal.

A amplitude de cada contração era medida em milímetros durante o período de um minuto, determinando-se a média entre elas. Neste estudo, classificamos as ondas em tipos I, II e III, à semelhança daquelas descritas por CODE et al.¹⁰ por meio da mensuração da altura das contrações em milímetros.

Análise estatística

O estudo estatístico foi realizado utilizando-se os testes de análise de variância de Kruskal-Wallis, teste não paramétrico de Wilcoxon, teste não paramétrico de Friedman e teste de significância de Dunn. Em todos os testes, fixou-se em 0,05% o nível para a rejeição da hipótese de nulidade (nível de significância de 95%) de acordo com os padrões correntes em estudos biológicos, assinalando-se com asterisco (*) os valores significativos.

RESULTADOS

A quantificação das ondas dos tipos I, II e III nos segmento do jejuno proximal pré plicatura e no segmento do íleo distal pós plicatura nos animais dos grupos A, B e C mostrou que as diferenças foram significativas para as ondas tipo I no segmento pré plicatura (p=0,035) e no segmento pós plicatura (p=0,016); nas ondas do tipo II não se obteve diferenças significativas no segmento pré plicatura (p=0,084), ao passo que no segmento pós plicatura houve diferença significativa (p=0,003). As ondas do tipo III exibiram diferença significativa no segmento pré plicatura (p=0,004) e no segmento pós plicatura (p=0,001) (Tabelas 1 a 4).

No grupo A, no segmento jejunal pré plicatura, houve diferença significativa entre a quantificação das ondas I e III (p=0,0080), o mesmo ocorrendo no segmento ileal pós plicatura (p=0,0093). No grupo B, no segmento jejunal pré plicatura, houve diferença significativa entre as ondas I x III (p=0,0051), assim como no segmento ileal pós plicatura (p=0,0051). No grupo C, no segmento jejunal pré plicatura, houve diferença significativa entre as ondas I x II (p=0,0033), assim como no segmento ileal pós plicatura (p=0,0033) (Tabela 5).

Em relação ao segmento pré plicatura, quando se analisou o valor da quantificação das ondas do tipo I, observou-se diferença significativa entre os grupos A x C, não se notando diferença significativa entre os grupo A x B e B x C. Da mesma forma, o valor da quantificação das ondas do tipo II, não se apresentou diferença significativa entre os grupos A x B, A x C e B x C. Já para as ondas do tipo III, houve diferença significativa entre os grupos A x C, o que não ocorreu entre os grupos A x B e B x C (Tabela 6).

No segmento pós plicatura, o valor da quantificação das ondas dos tipos I e II mostrou diferença significativa entre os grupos A x B, não notando diferença significativa entre os grupos A x C e B x C. O valor da quantificação das ondas do tipo III apresentou diferença significativa entre os grupos A x B e A x C, não notando diferença significativa entre os grupos B x C (Tabela 6).

DISCUSSÃO

Para verificar se a plicatura intestinal interfere ou não no comportamento motor das alças livre, partimos do universo padrão de 31 ratos, número que possibilitou variação dos grupos amostrais e cujas medições das freqüências de ondas intestinais foram feitas em intervalos pós-operatórios e que avaliaram o comportamento pós-operatório precoce, intermediário e tardio (10º 20º e 60º dia, respectivamente).

No presente estudo utilizamos a classificação das ondas intestinais dos tipos I, II e III com suas respectivas características, proposta por CODE et al.¹⁰, para análise dos traçados inscritos no papel esfumaçado, decorrentes de contrações isoladas dos segmentos jejunal pré plicatura e ileal pós plicatura, o que possibilitou análise do comportamento das ondas espontâneas intestinais após realização da plicatura ordenada parcial no íleo.

Propusemo-nos a comparar a região pré plicatura (jejuno proximal) com a pós plicatura (íleo distal), para medir a quantidade de ondas nestas regiões e verificar a eventual ocorrência de diferenças significativas, situação que sugeriria a interferência da plicatura intestinal ordenada parcial nos movimentos intestinais das citadas regiões. Ao realizarmos as medições, comprovamos que as características e freqüências de aparecimento dos três tipos de ondas se comportaram à semelhança de estudo prévio¹⁰.

Neste estudo, a exemplo de TAKAYASHI et al.¹¹, observamos que as ondas do tipo I, consideradas de mistura, eram de baixa amplitude e mais rápidas e, portanto, de maior freqüência. As ondas do tipo II, denominadas peristálticas, tinham amplitude e duração maiores que as do tipo I sendo, portanto, de menor freqüência. As ondas do tipo III, responsáveis pela propulsão do conteúdo intestinal, foram as de maior amplitude, porém de menor freqüências de aparecimento, chegando, por vezes, a não serem registradas. Quando encontrávamos variação significativa nos valores das freqüências das ondas intestinais, constatamos que a região havia passado a se contrair de modo diferente.

Neste estudo, observamos maior ocorrência das ondas do tipo II ou peristálticas e do tipo III ou propulsoras no segmento jejunal pré plicatura, proximal ao duodeno, comparado ao segmento ileal pós plicatura. Destarte, constatamos que as ondas do tipo I ou de mistura não apresentaram variação da sua atividade em relação aos segmentos jejunal pré plicatura ou ileal pós plicatura. Provavelmente, a proximidade do marca-passo duodenal fez com que houvesse maior atividade das ondas dos tipos II e III, responsáveis pelo deslocamento do bolo alimentar nas regiões intestinais pré plicatura, ao passo que a onda do tipo I, cuja função é promover a mistura do quimo e a sua conseqüente absorção, tem sua atividade motora menos dependente do sincronismo de contração gerado pelo marca-passo duodenal^6,12.

Neste estudo houve predomínio na quantidade de aparecimento de ondas do tipo I e freqüência menor de ondas do tipo III, nos três grupos de animais, tanto no jejuno proximal como no íleo distal, o que também foi observado por ANDERI¹³ e LÁZARO DA SILVA et al.¹⁴. Os encontros de alternâncias de ondas do tipo II e do tipo III foram inferiores à freqüência de aparecimento das ondas do tipo I, sugerindo que a função de mistura do bolo alimentar é a principal atividade entérica.

Ao se analisar a freqüência de aparecimento das ondas do tipo I entre os animais dos grupos intermediários (20º dia) e tardio (60º dia) de pós-operatório, notamos que não houve diferença significativa, sugerindo que, com o passar do tempo, houve estabilização da freqüência de aparecimento das ondas possivelmente em decorrência da menor interferência da plicatura intestinal¹⁵.

Ao se estudar o comportamento das ondas do tipo II, observamos, em relação ao segmento de íleo distal pós plicatura, diferença significativa da freqüência deste tipo de onda, nos grupos precoce (10º dia) e intermediário (20º dia) de animais reoperados. Entretanto, quando comparamos os animais reoperados nos períodos intermediário (20º dia) e tardio (60º dia), não ocorreu diferença significativa, indicando que, com o tempo, ocorreu adaptação das freqüências de aparecimento das ondas do tipo II, não havendo, neste período, interferência da plicatura sobre a peristalse intestinal.

A diferença significativa na freqüência de aparecimento das ondas propulsoras tipo III no segmento de íleo distal, quando da comparação dos grupos A (10º dia de p.o.) e B (20º dia de p.o.) apontou que a confecção da plicatura intestinal ordenada contribuiu para a diminuição da freqüência de aparecimento das ondas do tipo III no segmento ileal pós plicatura, provavelmente devido ao edema pós-traumático nos ângulos formados pelos contornos das alças plicadas. Assim, é possível que a interferência transitória no período considerado intermediário de pós-operatório (20º dia) em relação à freqüência de aparecimento das ondas do tipo III, consideradas propulsoras do conteúdo intestinal, foi devida, provavelmente, à presença da plicatura intestinal ordenada parcial. Os resultados apontaram que a plicatura intestinal ordenada parcial não interferiu com os movimentos intestinais, tanto no segmento jejunal pré plicatura, como no segmento ileal pós plicatura no 60o dia do procedimento, ocasião em que ambas apresentaram comportamento semelhante ao de alças intestinais livres.

A ausência de diferença entre a freqüência de aparecimento das ondas do tipo III nos segmentos jejunal pré plicatura e ileal pós plicatura quando da comparação entre os grupos de animais reoperados em tempo intermediário (grupo B - 20º p.o.) e tardio (grupo C - 60º p.o.) reforça a idéia da participação do edema pós-traumático na interferência da freqüência do aparecimento das ondas tipo I, II e III no segmento ileal pós plicatura e da transitoriedade da sua interferência da plicatura intestinal nos movimentos fisiológicos intestinais, uma vez que no grupo de animais reoperados no 60o p.o. (grupo C), não houve diferença significativa na freqüência de aparecimento das ondas intestinais nos segmentos jejunal pré plicatura e ileal pós plicatura.

Estes dados sugerem que a confecção da plicatura parcial e ordenada do intestino delgado para prevenção de episódios recidivantes de obstrução intestinal não interfere, de maneira definitiva, na quantificação das ondas fisiológicas intestinais dos tipos I, II e III nos segmentos pré e pós plicatura.

CONCLUSÃO

Nas condições do presente estudo, os resultados permitiram concluir que, em ratos albinos, a plicatura intestinal ordenada e parcial do íleo não interferiu de maneira definitiva nos movimentos intestinais espontâneos do jejuno proximal pré plicatura e do íleo distal pós plicatura.

Pezzolo S, Waisberg J, Zanoto A, Anderi Jr E, Lago DV, Ramaciotti O. Quantitative analysis of physiological waves of small intestine after ordered and partial plication of ileum in rats. Acta Cir Bras [serial online] 2001 Oct-Dec;16(4). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.

SUMMARY: The present experimental study analyzed the spontaneous intestinal movements of proximal jejunum and distal ileum in rats, after ordered plication in ileum. Thirty-one albino rats were utilized, distributed into three groups submitted to the same experiment: group A – animals reoperated on 10th day after ordered ileal plication; group B – animals reoperated on 20th day; group C – animals reoperated on 60th day. Ordered plication of the ileum was performed in four intestinal segments, each of length 2 cm. In the reoperation, a sectioning procedure was performed, removing the plicated intestinal segments with the pre-plication jejunal segment and post-plication ileal segment, as a single piece. Two chemographs were utilized for simultaneous recording of the spontaneous intestinal waves. Analysis was done of frequencies of types I, II and III physiological waves in the proximal jejunal and distal ileal segments of groups A, B and C, separately and together. The statistical study was performed using the non-parametric methods of Kruskal-Wallis, Friedman and Wilcoxon. The results of the present experiment concluded that ordered partial ileal plication does not interfere in spontaneous intestinal movements represented by types I, II and III waves in the pre-plication jejunal segment and in the post-plication ileal segment after two months of the operation.

KEY WORDS: Adhesions. Intestinal obstruction. Reoperation. Intestine, Small.

Conflito de interesses: nenhum

Fontes de financiamento: nenhuma

Endereço para correspondência:

Dr. Jaques Waisberg

Rua das Figueiras, 550/134

Santo André – São Paulo

09080-300

Tel: [phone]

Fax: [phone]

e-mail: [e-mail]

Data do recebimento:12/07/2001

Data da revisão: 23/08/2001

Data da aprovação: 18/09/2001

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1

. Resumo da Tese de Mestrado defendida e aprovada no Programa de Pós-Graduação em Gastroenterologia Cirúrgica do Instituto de Assistência Médica do Servidor Público Estadual de São Paulo (IAMSPE).

2

. Professor Auxiliar de Ensino da Disciplina de Fundamentos de Cirurgia da Faculdade de Medicina do ABC (Santo André - São Paulo).

3

. Médico Assistente do Serviço de Gasstroenterologia do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" de São Paulo. Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina do ABC (Santo André - São Paulo).

4

. Médico Assistente do Centro de Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa (CEDEP) do Instituto de Assistência Médica do Servidor Público Estadual de São Paulo (IAMSPE).

5

. Professor Auxiliar de Ensino da Disciplina de Fundamentos de Cirurgia da Faculdade de Medicina do ABC (Santo André - São Paulo).

6

. Aluno de Graduação da Faculdade de Medicina do ABC (Santo André - São Paulo).

7

. Professor Titular da Disciplina de Fundamentos de Cirurgia da Faculdade de Medicina do ABC (Santo André - São Paulo).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Set 2003
• Data do Fascículo
  Dez 2001

Histórico

• Aceito
  19 Set 2001
• Recebido
  12 Jul 2001
• Revisado
  23 Ago 2001