Alcoolização de miomas uterinos: uma nova estratégia terapêutica

Ethanol sclerotherapy for uterine myomas: A new therapeutic strategy

Resumos

O estudo avaliou a segurança, eficácia e resultados da técnica de alcoolização para tratamento da miomatose uterina. Analisou-se uma série de 20 pacientes (idade variando entre 20 e 40 anos) submetidas a alcoolização para tratamento de miomatose uterina sintomática. O procedimento foi realizado sob anestesia geral, guiado por ultra-sonografia transvaginal. Realizou-se seguimento clínico e ultra-sonográfico (ultra-sonografia transvaginal e doppler colorido) com um e seis meses depois do tratamento. Analisaram-se os parâmetros: frequência de sintomas, mapa vascular (doppler) e tamanho da tumoração. Utilizaram-se os testes do qui-quadrado e Mann-Whitney. Significância p<0,05. Não ocorreram complicações depois do procedimento. Observou-se alívio significativo da dismenorréia com um e seis meses e a frequência de dor pélvica e hipermenorragia reduziu-se significativamente com seis meses. Encontrou-se ainda uma significativa redução do tamanho tumoral, de 89,3cm³ (volume inicial) para 73,5cm³ e 69,9cm³ (um e seis meses, respectivamente). A frequência de padrão de alto fluxo intra-tumroal foi de 80% antes e 15% e 20% um e seis meses depois do procedimento (p=0,0001). Conclui-se que estes resultados preliminares indicam que a alcoolização guiada por ultra-sonografia pode constituir uma opção terapêutica efetiva para o tratamento conservador de pacientes com miomas uterinos. O grau de satisfação das pacientes foi elevado e o procedimento pode vir a se tornar uma opção aceita para o tratamento da miomatose uterina.

Mioma Uterino; Leiomiomatose; Tratamento Conservador; Etanol; Escleroterapia; Alcoolização

ALCOOLIZAÇÃO DE MIOMAS UTERINOS: UMA NOVA ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA

Lucilo Ávila ¹

Mirela Ávila ²

Fernando Gurgel ³

Melania Amorim ⁴

Ávila L, Ávila M, Gurgel F, Amorim M. Alcoolização de miomas uterinos: Uma nova estratégia terapêutica. Acta Cir Bras 2001; 17 (supl. 1):31-34.

RESUMO

O estudo avaliou a segurança, eficácia e resultados da técnica de alcoolização para tratamento da miomatose uterina. Analisou-se uma série de 20 pacientes (idade variando entre 20 e 40 anos) submetidas a alcoolização para tratamento de miomatose uterina sintomática. O procedimento foi realizado sob anestesia geral, guiado por ultra-sonografia transvaginal. Realizou-se seguimento clínico e ultra-sonográfico (ultra-sonografia transvaginal e doppler colorido) com um e seis meses depois do tratamento. Analisaram-se os parâmetros: frequência de sintomas, mapa vascular (doppler) e tamanho da tumoração. Utilizaram-se os testes do qui-quadrado e Mann-Whitney. Significância p<0,05. Não ocorreram complicações depois do procedimento. Observou-se alívio significativo da dismenorréia com um e seis meses e a frequência de dor pélvica e hipermenorragia reduziu-se significativamente com seis meses. Encontrou-se ainda uma significativa redução do tamanho tumoral, de 89,3cm³ (volume inicial) para 73,5cm³ e 69,9cm³ (um e seis meses, respectivamente). A frequência de padrão de alto fluxo intra-tumroal foi de 80% antes e 15% e 20% um e seis meses depois do procedimento (p=0,0001). Conclui-se que estes resultados preliminares indicam que a alcoolização guiada por ultra-sonografia pode constituir uma opção terapêutica efetiva para o tratamento conservador de pacientes com miomas uterinos. O grau de satisfação das pacientes foi elevado e o procedimento pode vir a se tornar uma opção aceita para o tratamento da miomatose uterina.

DESCRITORES: Mioma Uterino. Leiomiomatose. Tratamento Conservador. Etanol. Escleroterapia. Alcoolização

Ávila L, Ávila M, Gurgel F, Amorim M. Ethanol sclerotherapy for uterine myomas: A new therapeutic strategy. Acta Cir Bras 2001; 17 (supl. 1):31-34.

SUMMARY

The aim of this study was to evaluate the safety, efficacy and outcome of ethanol sclerotherapy for uterine myomata. This is a series of 20 patients (aged 20 to 40 years) with symptomatic uterine myomata submitted to ethanol sclerotherapy. The procedure was performed under sedation and guided by transvaginal ultrasound. The patients were followed clinically and ultrasonically (transvaginal sonography and color Doppler evaluation) one month and six months after treatment. The frequency of symptoms, intratumoral color flow mapping and tumoral size were analyzed. Chi-square and Mann-Whitney tests were used at a 5% level of significance. Postprocedure complications were not observed. A significant relief of dysmenorrhea was observed with one and six months and the frequency of pelvic pain and menorrhagia was significantly reduced with six months. A significant reduction of tumoral size was observed, from 89,4 cm3 (inicial volume) to 73,5 cm3 e 69,9 cm3 (one and six months, respectively). The frequency of intratumoral high blood flow was 80% before and 15% and 20% one and six months after the procedure (p=0,0001). It can be concluded that these preliminary results indicate that transvaginal ultrasound-guided ethanol sclerotherapy can be an effective treatment for uterine myomas when conservative management is preferable. Patient satisfaction was high and the procedure might become an accepted option for the treatment of uterine myomata.

SUBJECT HEADINGS:Uterine Myoma; Leiomyomata; Conservative management. Ethanol. Sclerotherapy.

INTRODUÇÃO

A injeção percutânea de etanol sob controle ecográfico vem se tornando uma modalidade terapêutica que pode ser usada para a ablação tanto de massas císticas como sólidas em várias localizações^1-8. O primeiro relato de uso percutâneo data de 1981, quando foi empregado para esclerose de cistos renais ¹. Desde então, uma grande diversidade de indicações têm sido descritas, abrangendo tumores de fígado, mama, tireóide, supra-renal e outros órgãos^1-8. Em 1990, publicou-se o primeiro relato do procedimento em Ginecologia, para o tratamento de cistos ovarianos simples ⁸, enquanto em 1991 foi usado em metástases císticas de carcinoma epitelial de ovário ⁹. Ainda na década de 90, surgiram estudos propondo-se a escleroterapia com álcool após punção e aspiração de cistos ovarianos na pós-menopausa ¹⁰ e endometriomas ¹².

A infiltração local de etanol acarreta lise da membrana celular, desnaturação protéica, oclusão vascular e morte celular ⁶. Além de constituir um agente terapêutico de fácil acesso, que se pode disponibilizar em todos os serviços, tem custo baixo, é relativamente fácil de administrar e sua eficácia foi já documentada para as diversas indicações^1-12. Os bons resultados dependem do treinamento do ultra-sonografista em procedimentos invasivos, sendo a taxa de complicações bastante baixa⁶. Os sintomas de intoxicação alcoólica são infreqüentes^6,12 e descreveu-se um único caso de abscesso ovariano por Streptococcus após punção de endometrioma¹³.

Não obstante a progressiva disseminação do procedimento de alcoolização nas especialidades em todo o mundo, não foi ainda descrito o uso terapêutico na miomatose uterina, um problema clínico extremamente freqüente durante o menacme, resultando freqüentemente em dor pélvica, hipermenorragia e anemia^{14, 15, 16}.

Em nosso serviço, respaldados em uma experiência de dez anos com a alcoolização de endometriomas sob visão ecográfica, desenvolvemos, desde 1999, um protocolo para intervenção em casos de leiomioma uterino com indicação de tratamento conservador¹⁷.

O presente estudo tem por objetivo descrever 20 casos submetidos a essa técnica, com ênfase nos resultados em termos de redução do volume tumoral e resolução do quadro clínico.

MÉTODOS

O presente estudo corresponde a uma série de 20 casos de miomatose uterina, submetidos à alcoolização no Centro Diagnóstico Lucilo Ávila Junior entre 1999 e 2000.

Critérios de Inclusão: Miomatose uterina diagnosticada pela ultra-sonografia; associação com sinais/sintomas como: dor pélvica, dismenorréia, alterações menstruais, aumento do volume uterino ou abdominal; idade entre 20-40 anos; indicação de tratamento conservador para preservação do útero; e avaliação pré e pós- alcoolização (clínica e ultra-sonográfica), observando-se o retorno com um e seis meses

Critérios de Exclusão: Atraso menstrual; gravidez confirmada; recusa da paciente; uso atual de medicações anti-estrogênicas ou análogos GnRH; e indicação de tratamento cirúrgico por miomatose volumosa (útero ao nível da cicatriz umbilical ou maior) ou metrorragia com comprometimento hemodinâmico

Técnica de Alcoolização - Todos os procedimentos foram realizados em bloco cirúrgico, com material estéril, sendo as pacientes submetidas a anestesia geral intravenosa com propofol IV, permanecendo sob monitoração cardiológica constante com aporte adequado de oxigênio. Durante a punção administravam-se 5 ml de dipirona sódica IV e ao término, 50mg de diclofenaco sódico VR ou 80 mg de tenoxicam IV.

A monitorização ultra-sonográfica foi realizada com um aparelho Aloka SSD 500 com transdutor endovaginal de 5 MHz, acoplado a guia de biópsia adequado, no Centro Diagnóstico Luci Ávila Júrnior. Utilizaram-se agulhas estéreis do tipo Shiba número 22.

Descrição do procedimento - Antissepsia da região pubiana, da vagina e canal vaginal com Povidine; revisão da cavidade pélvica através da ultra-sonografia endovaginal para a localização do(s) mioma(s), posicionando-se o transdutor de forma a obter o trajeto correto para a progressão da agulha; Alcoolização do(s) nódulo(s) miomatoso(s), instilando-se etanol a 98%, na quantidade de 50% do volume do nódulo a ser alcoolizado ou até observar-se seu completo preenchimento através dos ecos ultra-sonográficos produzidos após a injeção; nova revisão da cavidade pélvica pela ultra-sonografia endovaginal, retirando-se logo em seguida o transdutor; limpeza do canal vaginal e região pubiana com soro fisiológico.

O tempo médio de duração da alcoolização foi em torno de 15 minutos (variando entre 10-20 minutos). Após seu término, as pacientes permaneceram duas horas em observação, recebendo alta caso evolução satisfatória (ausência de sinais de intoxicação alcoólica e de quadro álgico importante), com receita de anti-inflamatório não-hormonal para uso por três dias, se necessário.

Variáveis de Análise - Características das pacientes: idade (anos), número de gestações, partos e abortamentos, tratamento prévio com anti-estrogênicos (danazol, gestrinona) ou análogos GnRH, história de miomectomia.

Anotaram-se os seguintes parâmetros, antes do procedimento (no mesmo dia), um mês e seis meses depois:

Clínicos - História menstrual: duração (dias) e intensidade do fluxo (discreto, moderado ou abundante, de acordo com a avaliação subjetiva da paciente; presença de coágulos e número de absorventes trocados), intervalo entre os ciclos (dias), sangramento intermenstrual e metrorragia (sangramento contínuo ou intervalo entre as menstruações menor que 15 dias); Dor pélvica/dismenorréia: avaliadas pelo relato da paciente da presença ou não do sintoma, e também classificadas subjetivamente como leve, moderada ou intensa.

Ultra-sonográficos - Realizou-se ultra-sonografia endovaginal com Dopplerfluxometria colorida usando-se o aparelho LOGIC 500 (GE) com transdutor de 7,5 mHz para avaliação de: Localização do mioma (maior nódulo): determinada pela ultra-sonografia (USG) transvaginal (USG), considerada tanto em relação tanto à parede (subseroso ou intra-mural) como à região uterina (fundo, parede anterior, posterior ou laterais, istmo); Volume do mioma: determinação do volume do maior nódulo pela USG transvaginal, calculada multiplicando-se os três maiores diâmetros (longitudinal, antero-posterior e transverso) pela constante 0,52; Dopplerfluxometria colorida: mapa vascular do mioma com análise do padrão de fluxo (alto ou baixo - power Doppler) dentro do nódulo miomatoso. Fig. 1.

Processamento e Análise dos Dados - Utilizou-se o programa Epi-Info 2000 para processamento e análise dos dados. Compararam-se as variáveis clínicas, laboratoriais e ultra-sonográficas antes e depois do procedimento, utilizando-se o teste qui-quadrado de Pearson para as variáveis categóricas e o teste não-paramétrico de Mann-Whitney para as variáveis quantitativas. Adotou-se o nível de significância de 5%.

Aspectos Éticos - O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, obedecendo aos princípios da Declaração de Helsinque emendada em Hong-Kong (1989) e à resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Todas as pacientes assinaram termo de consentimento livre pós-informação.

RESULTADOS

Analisaram-se 20 pacientes submetidas a alcolização de miomatose uterina, com idade entre 20 e 40 anos (mediana de 30 anos), 75% das quais eram nuligestas (mediana de paridade de zero). A maioria destas (70%) não tinha tratamento prévio, sendo que quatro tinham usado análogos GnRH, duas anti-estrogênicos e uma tinha sido submetida a miomectomia. Tabela 1.

Não foram observadas complicações imediatas ou tardias do procedimento, encontrando-se apenas como efeitos colaterais imediatos dor pélvica (20% dos casos) e sinais de intoxicação alcoólica (5% dos casos). Estes achados não foram apresentados em tabelas.

No controle com um mês, observou-se uma freqüência significativamente menor de dismenorréia e uma tendência a melhora da dor pélvica, que no entanto não foi significativa. Não ocorreram alterações no padrão menstrual. Tabela 2.

Verificou-se, nos achados ecográficos, uma redução significante do volume tumoral e da freqüência de pacientes com padrão de alto fluxo pela dopplervelocimetria. Tabela 3.

No controle de seis meses, encontrou-se uma freqüência significantemente menor de dismenorréia e hipermenorragia, e uma tendência a menor freqüência de dor pélvica e metrorragia (p = 0,09). Tabela 4. Os resultados da ultra-sonografia também evidenciaram redução do volume tumoral e da freqüência do padrão dopplervelocimétrico de alto fluxo no interior do mioma. Tabela 5.

DISCUSSÃO

No estudo encontrou-se uma redução significante do volume tumoral em pacientes com miomatose uterina submetidas a alcoolização, tanto no controle de um mês como no de seis meses. Além disso, o percentual de casos com padrão de alto fluxo pela dopplervelocimetria foi significantemente menor no seguimento pós-alcoolização, e verificou-se menor frequência de sintomas como dismenorréia e alterações menstruais. Não foram encontradas complicações imediatas ou tardias e o grau de satisfação das pacientes foi elevado. Esses resultados indicam que a alcoolização pode representar uma alternativa terapêutica efetiva para a miomatose uterina.

A miomatose uterina representa um problema de elevada freqüência no menacme, sendo clinicamente aparente em 20-30% das mulheres de 20-49 anos^14,15. Estudos anátomo-patológicos revelam uma freqüência ainda maior, em mais de 80% das mulheres em idade reprodutiva¹⁶. Embora a maioria dos miomas seja assintomática, um significativo percentual dessas mulheres (20-50%) apresentam sinais e sintomas relevantes, como dor pélvica, dismenorréia, dispareunia, menorragia, problemas urinários, anemia, infertilidade e complicações gestacionais. Durante a gravidez, o crescimento exagerado dos miomas pode acarretar dor intensa, parto obstruído, sangramento, abortamento e parto prematuro^14,15.

O tratamento da miomatose uterina varia de acordo com a localização, o tamanho, os sintomas e o desejo de preservação da fertilidade. Embora a histerectomia represente o tratamento definitivo, estando indicada em mulheres com prole definida e mioma sintomático, acarreta também riscos significativos, sobretudo hemorragia e infecção, e encerra definitivamente a vida reprodutiva da paciente¹⁵.

O tratamento conservador da miomatose uterina encontra diversas indicações, sobretudo em pacientes jovens, sem prole definida e com desejo de preservar a função menstrual. Embora diversas modalidades terapêuticas estejam disponíveis, desde o uso de drogas como os agonistas GnRH ou antiestrogênicos (danazol, gestrinona), até a embolização ou, em alguns casos, a miomectomia (tanto por laparotomia como por laparoscopia e/ou histeroscopia), várias limitações são inerentes a cada uma delas ^18-22. O tratamento medicamentoso com agonistas GnRH tem custo elevado e eficácia limitada ao período de administração da droga: o volume dos miomas quase sempre retorna ao tamanho dentro de 24 meses depois do término do tratamento ^{15, 20}; o custo é menor para os derivados antiestrogênicos, porém a recidiva também constitui um problema considerável ¹⁵; a embolização, conquanto apresente bons resultados, também representa um procedimento oneroso, devido principalmente ao embolizante ^{18, 19}, e o tratamento cirúrgico, além de ser uma opção mais agressiva, com os riscos inerentes a qualquer cirurgia, pode comprometer o prognóstico em termos de fertilidade, inclusive com maior risco de formação de aderências ¹⁵.

Outras alternativas propostas nos últimos anos incluem a destruição do mioma durante a laparoscopia, por eletrocoagulação (bipolar), laser ou criocoagulação, resultando em significativa redução do volume tumoral porém requerendo ainda estudos prospectivos para determinar os resultados tardios ^{15, 22}.

É claro que muitas dessas opções podem ser combinadas em diversos tratamentos, considerando as características individuais de cada caso ²¹, o que pode encarecer ainda mais os custos para a paciente e o Sistema de Saúde.

Não encontrou-se referência ao uso terapêutico do etanol em miomatose uterina. Aparentemente, este constitui o primeiro estudo referente à alcoolização de miomas uterinos na literatura. Não obstante esse pioneirismo, as bases farmacológicas para a escleroterapia com etanol são bem documentadas, de forma que o procedimento não está sendo usado empiricamente. Publicações têm descrito a eficácia do método em cistos e tumores sólidos do fígado (inclusive no tratamento do hepatocarcinoma), tireóide, rim, mama e ovário^1-8. A interrupção do suprimento vascular como terapêutica da miomatose uterina também já foi estudada, considerando-se os trabalhos utilizando a embolização^18,19.

Assim, julgamos a alcoolização uma opção a ser considerada no tratamento da miomatose uterina, caracterizando-se por baixo-custo e segurança já documentada, não apenas neste estudo, mas também pelo uso em outras localizações. Evidentemente, são necessários estudos incluindo maior número de pacientes, com acompanhamento a longo prazo, no sentido de comprovar sua eficácia, avaliando-se inclusive a necessidade de repetição do procedimento e sua associação com outras modalidades terapêuticas.

Nesse sentido, estamos desenvolvendo um grande estudo multicêntrico, longitudinal, que inclui o treinamento dos profissionais para realização do procedimento em nosso serviço, devendo abranger em torno de cem pacientes, com seguimento semestral durante no mínimo cinco anos. O objetivo é de avaliar os resultados a longo-prazo em termos de padrão menstrual, dor pélvica, fertilidade e satisfação das pacientes. Enquanto aguardamos os resultados desse estudo, acreditamos que a alcoolização constitui uma alternativa terapêutica atraente, segura e de baixo-custo, em pacientes com miomatose uterina sintomática na idade reprodutiva, candidatas ao tratamento conservador.

1. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia - Ultrasonografista Chefe do Centro Diagnóstico Lucilo Ávila Jr.

2. Estudante de Medicina - UFPE

3. Residente em Radiologia do Hospital das Clínicas-UFPE

4. PhD Tocoginecologia - UNICAMP

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NOTAS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Out 2002
• Data do Fascículo
  2002