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Tratamento cirúrgico e endovascular da hipertensão renovascular. Análise de 20 casos

Surgical and endovascular treatment for renovascular hypertension. Analysis of 20 cases

Resumo

O tratamento cirúrgico e endovascular da hipertensão renovascular (HRV) visa desobstruir a artéria renal, reverter a hipertensão arterial e preservar a função dos rins. O objetivo deste estudo foi verificar a resposta clínica de 18 pacientes com HRV submetidos a 8 procedimentos de revascularização cirúrgica e 12 de angioplastia transluminal percutânea (ATP) de artéria renal, no período de outubro de 1987 a junho de 1998, na Divisão de Cirurgia Vascular da FMRP-USP. Foram comparados dados clínico-laboratoriais (pressão arterial, creatinina plasmática, número de drogas anti-hipertensivas) no período pré-operatório e pós-operatório (2 e 7 meses após os procedimentos). Observou-se, nos 2 grupos de pacientes diminuição do número de drogas anti-hipertensivas utilizadas e manutenção dos valores de pressão arterial e de creatinina comparando-se os valores pós-operatórios com os pré-operatórios. No grupo ATP, 11 casos possuíam seguimento pós-cirúrgico, destes, 1 apresentou cura e 7 apresentaram melhora (72,7%) e 3 permaneceram inalterados (27,3%). Entre os 8 pacientes submetidos a revascularização cirúrgica, houve melhora em 7 casos (87,5%) e em 1 paciente (12,5%) não houve alteração do quadro. A revascularização cirúrgica ou endovascular possibilitou a diminuição da quantidade de medicamentos necessários para o controle da HA, mostrando-se eficaz no tratamento da HRV, com resultados comparáveis aos encontrados na literatura.

hipertensão arterial; hipertensão renovascular; tratamento cirúrgico; cirurgia endovascular


TRATAMENTO CIRÚRGICO E ENDOVASCULAR DA HIPERTENSÃO RENOVASCULAR. ANÁLISE DE 20 CASOS.

SURGICAL AND ENDOVASCULAR TREATMENT FOR RENOVASCULAR HYPERTENSION. ANALYSIS OF 20 CASES.

Carlos Roberto Biojone1 1 Monitor da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia. 2 Professor Doutor da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia. 3 Professor Associado da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia. , Carlos Rafael Rodrigues Marcondes1 1 Monitor da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia. 2 Professor Doutor da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia. 3 Professor Associado da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia. , Jesualdo Cherri2 1 Monitor da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia. 2 Professor Doutor da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia. 3 Professor Associado da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia. , Carlos Eli Piccinato3 1 Monitor da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia. 2 Professor Doutor da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia. 3 Professor Associado da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia.

Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

Unitermos: hipertensão arterial, hipertensão renovascular, tratamento cirúrgico, cirurgia endovascular.

Key Words: arterial hypertension, renovascular hypertension, surgical treatment, endovascular surgery.

Resumo: O tratamento cirúrgico e endovascular da hipertensão renovascular (HRV) visa desobstruir a artéria renal, reverter a hipertensão arterial e preservar a função dos rins. O objetivo deste estudo foi verificar a resposta clínica de 18 pacientes com HRV submetidos a 8 procedimentos de revascularização cirúrgica e 12 de angioplastia transluminal percutânea (ATP) de artéria renal, no período de outubro de 1987 a junho de 1998, na Divisão de Cirurgia Vascular da FMRP-USP. Foram comparados dados clínico-laboratoriais (pressão arterial, creatinina plasmática, número de drogas anti-hipertensivas) no período pré-operatório e pós-operatório (2 e 7 meses após os procedimentos). Observou-se, nos 2 grupos de pacientes diminuição do número de drogas anti-hipertensivas utilizadas e manutenção dos valores de pressão arterial e de creatinina comparando-se os valores pós-operatórios com os pré-operatórios. No grupo ATP, 11 casos possuíam seguimento pós-cirúrgico, destes, 1 apresentou cura e 7 apresentaram melhora (72,7%) e 3 permaneceram inalterados (27,3%). Entre os 8 pacientes submetidos a revascularização cirúrgica, houve melhora em 7 casos (87,5%) e em 1 paciente (12,5%) não houve alteração do quadro. A revascularização cirúrgica ou endovascular possibilitou a diminuição da quantidade de medicamentos necessários para o controle da HA, mostrando-se eficaz no tratamento da HRV, com resultados comparáveis aos encontrados na literatura.

Introdução: Hipertensão arterial (HA) é definida pela Organização Mundial de Saúde como sendo uma elevação da pressão arterial sistólica acima de 140 mmHg e/ou da pressão arterial diastólica acima de 90 mmHg. A maioria dos casos de HA é de causa desconhecida (primários ou essenciais); outros possuem uma causa (secundários), e destes, a maioria se deve a causas renais (3 a 15 %).

A hipertensão renovascular (HRV) é um tipo pouco comum de HA, representando cerca de 1 a 2 % dos casos e geralmente se manifesta por hipertensão grave e de difícil controle. É uma doença causada por uma obstrução do fluxo sanguíneo em uma ou ambas artérias renais, ocasionando diminuição da taxa de filtração glomerular, do fluxo sanguíneo e da função excretória renal. Sua evolução compreende a atrofia e exclusão funcional do rim acometido2.

O tratamento cirúrgico desta doença, seja por angioplastia transluminal percutânea (ATP) ou por cirurgia aberta, tem como objetivos: revascularizar o rim, impedindo a deterioração do parênquima renal; curar a HA ou otimizar seu tratamento farmacológico, com redução das medicações e de seus efeitos colaterais crônicos2.

O objetivo deste estudo foi verificar a resposta clínica, com base nos níveis de creatinina, pressão arterial e número de drogas anti-hipertensivas, de 18 pacientes com HRV submetidos à ATP ou cirurgia de revascularização na Divisão de Cirurgia Vascular da FMRP-USP de outubro de 1987 a junho de 1998.

Material e Método: Foi realizada a análise retrospectiva dos prontuários de todos os pacientes portadores de HRV que foram submetidos a procedimentos de desobstrução de artéria renal, tanto por ATP quanto por revascularização cirúrgica, no período de outubro de 1987 a junho de 1998. Foram colhidos dados clínicos dos doentes referentes ao período pré-operatório (pressão arterial, níveis de creatinina e número de drogas anti-hipertensivas); dados sobre o procedimento e finalmente dados de evolução clínica durante o período pós-operatório (pressão arterial, níveis de creatinina e número de drogas anti-hipertensivas).

Dezoito pacientes (10 homens e 8 mulheres; idade média de 39,45 anos, variando de 16 a 62 anos) foram submetidos a 20 procedimentos de desobstrução de artéria renal. Destes 20 casos, 12 foram submetidos à ATP (sendo 2 bilaterais e outro com colocação de stent) e 8 à revascularização cirúrgica (sendo 1 bilateral e outro associado a dilatação da artéria renal contralateral). Um paciente do grupo ATP não retornou para seguimento pós-operatório.

O diagnóstico de HRV foi feito principalmente através de arteriografia e ultra-sonografia com doppler de artérias renais. O tempo médio de tratamento farmacológico prévio ao diagnóstico foi de 5 anos, variando de 4 meses a 30 anos, com mediana de 6 meses.

Em 13 casos a desobstrução foi indicada devido a HA e em 6 casos por diminuição da função renal (Creatinina > 1,6 mg/dL) associada a HA e em 1 caso como forma de prevenção da lesão renal.

As causas da obstrução foram: aterosclerose em 11 casos; fibrodisplasia em 5; estenose de sutura em rim transplantado em 2 e indeterminada nos outros dois.

A condição clínica de 2 pacientes foi considerada leve (uso de 1 anti-hipertensivo); 3 pacientes tiveram doença moderada (uso de 2 anti-hipertensivos) e 15 foram considerados com HA grave por estarem usando 3 ou mais anti-hipertensivos na época do diagnóstico3.

Após o procedimento de desobstrução, a resposta clínica foi classificada: cura (pressão arterial sistólica - PAS £ a 140 mmHg e a pressão arterial diastólica - PAD £ a 90 mmHg sem a utilização de anti-hipertensivos); melhora do quadro (queda de 20mmHg na PAS com manutenção da medicação ou diminuição do número de medicamentos com manutenção da PA); sem alteração do quadro ou piora1,3,4.

Analisaram-se os níveis de creatinina, PAS, PAD e número de drogas anti-hipertensivas no pré e pós-operatório dos pacientes.

A análise estatística foi feita utilizando-se o teste de Wilcoxon. Considerou-se 5 % o nível de significância.

Resultados: Não houve diferença significativa entre a PAS e a PAD do pré e pós-operatório dos pacientes de ambos os grupos (ATP e revascularização cirúrgica) (Tabelas 1 e 2).

O número de medicamentos anti-hipertensivos utilizados foi reduzido (p<0,005) tanto no grupo ATP (pré-operatório vs pós operatório de 7 meses) quanto no grupo de revascularização cirúrgica (pré-operatório vs pós operatório de 2 meses) (Tabelas 1 e 2).

A creatinina sérica no pré-operatório foi inferior a 2,0 mg/dL em 85% dos pacientes. Dois meses após o procedimento os níveis de creatinina foram menor que 2,0 mg/dL em 78,6% dos pacientes (indeterminada em 6 casos). Não houve diferença estatística quando comparados os grupos pré vs pós-operatório nos 2 procedimentos de revascularização (Tabelas 1 e 2).

No grupo ATP, 1 paciente apresentou cura e 7 apresentaram melhora (72,7%) e 3 casos (27,3%) permaneceram inalterados. Entre os 8 pacientes submetidos a revascularização cirúrgica, houve melhora em 7 casos (87,5 %) e em 1 paciente (12,5 %) não houve alteração do quadro.

Discussão: Apesar dos avanços da terapêutica medicamentosa da HA, considera-se atualmente cada vez mais importante o tratamento por ATP ou por revascularização cirúrgica da HRV como uma forma de preservação da função renal.

Steinbach e col (1997) mostraram, na revascularização cirúrgica de 196 pacientes com HRV de etiologia aterosclerótica, com tempo médio de seguimento de 7,4 anos, índice de 72,4 % de cura e melhora e 27,6 % sem alteração 4.

A experiência mundial com a ATP no tratamento da HRV tem mostrado índices de 60 a 80 % de cura e melhora após 2 anos de observação5.

A revascularização cirúrgica ou endovascular em pacientes com HRV possibilitou, nesta casuística, a diminuição da quantidade de medicamentos necessários para o controle da HA e preservou a função renal num período de observação de 2 e 7 meses respectivamente.

Em relação a resposta clínica, observou-se neste estudo, índice de 72,7 % de cura e melhora no grupo dos pacientes submetidos a ATP e 87,5 % no grupo onde foi realizada revascularização cirúrgica.

Conclui-se que os procedimentos de ATP e revascularização cirúrgica mostraram-se seguros e eficazes no tratamento da HRV e os resultados são comparáveis aos encontrados na literatura.

  • 1. Jensen G, Zachrisson BF, Delin K, Volkmann R, Aurell M: Treatment of renovascular hypertension: One year results of renal angioplasty. Kidney Int 1995; 48:1936-45.
  • 2. Humke U & Uder M: Renovascular hypertension: the diagnosis and management of renal ischaemia. BJU International 1999; 84:555-69.
  • 3. Rodriguez-Lopez JA, Werner A, Ray LI, Verikokos C, Torruella LJ, Martinez E, Diethrich EB: Renal artery stenosis treated with stent deployment: Indications, technique, and outcome for 108 patients. J Vasc Surg 1999; 29(4):617-24.
  • 4. Steinbach F, Novick AC, Campbell S, Dykstra D: Long-term survival after surgical revascularization for atherosclerotic renal artery disease. J Urol 1997;158:38-41.
  • 5. Weibull H, Bergqvist D, Bergentz SE, Jonsson K, Hulthén L, Manhem P: Percutaneous transluminal renal angioplasty versus surgical reconstruction of atherosclerotic renal artery stenosis: A prospective randomized study. J Vasc Surg 1993; 18:841-52.
  • 1
    Monitor da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia.
    2 Professor Doutor da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia.
    3 Professor Associado da Divisão de Cirurgia Vascular - Departamento de Cirurgia e Anatomia.
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      26 Mar 2001
    • Data do Fascículo
      2000
    Sociedade Brasileira para o Desenvolvimento da Pesquisa em Cirurgia https://actacirbras.com.br/ - São Paulo - SP - Brazil
    E-mail: actacirbras@gmail.com