DUODENOPLASTIA ASSOCIADA À VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL NO TRATAMENTO DAS ÚLCERAS DUODENAIS ESTENOSANTES

DUODENOPLASTY PLUS PROXIMAL GASTRIC VAGOTOMY IN THE TREATMENT OF STENOSING DUODENAL ULCERS

DUODENOPLASTIA ASSOCIADA À VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL NO TRATAMENTO DAS ÚLCERAS DUODENAIS ESTENOSANTES

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DUODENOPLASTY PLUS PROXIMAL GASTRIC VAGOTOMY IN THE TREATMENT OF STENOSING DUODENAL ULCERS

Ceneviva R.², Santos J. S. dos³, Silva Jr. O. de C.⁴,

Módena J. L. P.³, Mente E. D.⁵, Sankarankutty A. K.⁵

Resumo: A vagotomia gástrica proximal firmou-se como o procedimento de escolha no tratamento cirúrgico eletivo das úlceras duodenais crônicas, por ser a operação mais segura quanto à morbidade e mortalidade.

Sua aplicação tem sido estendida às complicações da úlcera duodenal, mediante operação complementar que visa solucionar a complicação.

Com o objetivo de avaliar a vagotomia gástrica proximal no tratamento das úlceras duodenais estenosantes os resultados clínicos de uma série consecutiva de 80 pacientes submetidos à vagotomia gástrica proximal e duodenoplastia (VGP + Dp) foram comparativos aos de uma série de 106 pacientes submetidos à vagotomia gástrica seletiva e antrectomia (VGS + A); os pacientes foram avaliados 2 a 16 anos após a cirurgia.

As séries foram homogêneas quanto ao sexo e à idade.

Cinco diferentes tipos de duodenoplastia foram realizados, de acordo com as características anatômicas do duodeno estenosado

No grupo da VGS + A a reconstrução do trânsito alimentar foi gastroduodenal em 46 pacientes e gastrojejunal nos 60 pacientes restantes.

O índice de mortalidade operatória foi de 1,2% com VGP + Dp e de 1,9% com VGS + A.

Controle endoscópico pós-operatório demonstrou patência da luz duodenal e piloro conservado nos pacientes submetidos à duodenoplastia.

A recorrência ulcerosa ocorreu em 5% após VGP + Dp e em 1,9% após VGS + A.

Conclui-se que: 1. a duodenoplastia resolve a estenose duodenal sem dano do esfíncter pilórico, mantendo as vantagens da vagotomia gástrica proximal sem operação complementar de drenagem do estômago. 2 Na avaliação clínica global os melhores resultados foram obtidos com a vagotomia gástrica proximal. 3. A vagotomia gástrica proximal associada à duodenoplastia é uma boa opção de tratamento da úlcera duodenal estenosante.

Descritores: úlcera duodenal estenosante, vagotomia gástrica proximal, duodenoplastia

Key Words: stenosing duodenal ulcer, proximal gastric vagotomy, duodenoplasty

Introdução: Os avanços no diagnóstico e no tratamento medicamentoso das úlceras pépticas resultaram no declínio da freqüência da cirurgia eletiva para o seu tratamento; também a indicação de cirurgia de urgência para as úlceras hemorrágicas foi reduzida significantemente pela moderna endoscopia terapêutica.

As complicações das úlceras pépticas por perfuração aguda em peritônio livre e por estenose, entretanto, continuam a exigir quase sempre uma solução cirúrgica.

Para as úlceras duodenais estenosantes a antrectomia complementada pela vagotomia troncular ou gástrica seletiva tem sido a opção preferencial. Por outro lado, a vagotomia gástrica proximal, em função das alterações fisiológicas discretas e do baixo índice de morbidade e mortalidade, firmou-se como operação de escolha para as úlceras duodenais crônicas não complicadas, e tem sido estendida, de maneira tímida, às complicações da doença ulcerosa do duodeno por número crescente de adeptos.

No caso particular das úlceras duodenais estenosantes, alguns cirurgiões tentam resolver a estenose mediante dilatação digital ou com o uso de velas de Hegar através de gastrotomia^1,8,11 ou de duodenotomia¹⁹. Outros preferem tratar a estenose por plastias duodenais^10,16,16 e há os que se utilizam das duas opções terapêuticas^1,11.

A dilatação da estenose pode resultar em perfuração e reestenose duodenais, referidas, respectivamente em 17% e 9% do total de 23 pacientes estudados por McMahon e cols.⁵ e por isso são atualmente raramente utilizadas.

As controvérsias existentes quanto à definição da melhor operação para o tratamento cirúrgico das úlceras duodenais estenosantes justificam novas investigações.

O objetivo do presente trabalho foi avaliar clinicamente os resultados da vagotomia gástrica proximal e duodenoplastia no tratamento das úlceras duodenais estenosantes.

Métodos: Foram estudados prospectivamente 80 pacientes submetidos à vagotomia gástrica proximal e duodenoplastia (VGP + Dp) de uma série consecutiva de 81 pacientes operados por úlcera duodenal estenosante (UDE). O paciente restante apresentava alto risco cirúrgico, com limitações ligadas à desnutrição e a problemas cárdio-respiratórios que foram determinantes na escolha da operação, com duração menor do que a VGP + Dp; a operação realizada foi vagotomia troncular com gastrojejunostomia.

Os resultados clínicos dessa série, avaliados em seguimento de 1 a 16 anos, foram comparados com os de 106 pacientes submetidos à vagotomia gástrica seletiva e antrectomia (VGS + A), também por UDE e avaliados 2 a 16 anos após a cirurgia.

As duas séries foram homogêneas quanto à idade e ao sexo (tabela 1). Todos os pacientes apresentaram história prévia de doença ulcerosa e o vômito foi ocorrência freqüente e relevante.

A estenose, como complicação da úlcera duodenal foi confirmada em todos os pacientes por exame endoscópico e, freqüentemente, também por exame radiológico contrastado de estômago e duodeno.

Definida a necessidade de tratamento cirúrgico no caso de estenose fibrótica e estabelecida, o paciente era internado no hospital e, no período de 3 a 10 dias, era submetido à investigação clínico-laboratorial e o preparo pré-operatório como também é recomendado por outros autores⁶.

Os cuidados pré-operatórios específicos visaram, sobretudo, à descompressão gástrica para solução da atonia e da dilstação do estômago e à correção de eventual alcalose metabólica.

A escolha do tipo de duodenoplastia foi condicionada às características anatômicas do duodeno estenosado. A duodenoplastia requer cuidadosa delimitação da lesão estenosante mediante manobra de Kocher, com ampla liberação da Segunda porção do duodeno e o perfeito conhecimento da sua situação anatômica para prevenir eventuais lesões de estruturas vizinhas.

Cinco tipos de duodenoplastia foram utilizados: a duodenectomia segmentar e outros 4 tipos de duodenoplastia nas quais se aplicou no duodeno, para solucionar a estenose, princípios técnicos de diferentes tipos de piloroplastia e da antroduodenostomia à Jaboulay (Tabela 2)

A estenose resultante de úlcera da parede anterior do duodeno pode ser solucionada pela duodenoplastia à Alexiu-Tanner ou pela duodenectomia anterior com duodenorrafia transversa.

Na duodenoplastia à Alexiu-Tanner^10,16 a incisão do duodeno é feita longitudinalmente sobre a estenose, com sutura transversal, à maneira da piloroplastia à Heinecke-Mikulicz. Na duodenectomia anterior com duodenorrafia transvesa1, incisão fusiforme é feita transversalmente, proximal e distal à porção estenótica, de maneira a ressecá-la; segue-se duodenorrafia, também transversa, de acordo com os princípios técnicos da piloroplastia à Judd.

As duodenoplastias à Tanner e a duodeno-duodenoplastia anterior com duodenostomia látero-lateral são indicadas para úlcera da borda superior do duodeno, acompanhada de pseudodivertículo pré-estenótico contralateral. A duodenoplastia à Tanner¹⁷ obedece aos princípios da piloroplastia à Finney; a incisão, em forma de U invertido, engloba o pseudodivertículo e parte da segunda porção do duodeno, seguindo-se a duodenorrafia. Na duodenoplastia anterior, com duodenoduodenostomia látero-lateral, que segue os princípios técnicos da gastroduodenostomia à Jaboulay, são feitas duas incisões transversais, sendo uma pré-estenótica, no pseudodivertículo, e outra, pós-estenótica, na Segunda porção do duodeno, seguindo-se anastomose duodeno-duodenal látero-lateral4,5.

A duodenectomia segmentar é empregada nos casos de estenose extensa e complexa, com úlcera de parede posterior penetrante no pâncreas, nos quais não se consegue resolver a estenose com os demais tipos de plastia. Constatada a estenose extensa, faz-se, após dissecção cuidadosa, duodenectomia transversa anterior que, nos casos de deformação complexa envolvendo a parede posterior, não é suficiente para solucionar a estenose. Nestas condições completa-se a duodenectomia segmentar, que consta da ressecção de anel circunferencial do duodeno, englobando a porção estenosada, seguindo-se a reconstrução do trânsito por anastomose duodeno-duodenal término-terminal^4,5.

No grupo da VGS + A a reconstrução do trânsito alimentar foi gastroduodenal (Billroth I) em 46 pacientes e gastrojejunal (Billroth II) em 60 pacientes.

No pós-operatório os pacientes de ambas as séries foram controlados clínica e endoscopicamente para se determinar a presença eventual de recorrência ulcerosa e de outras seqüelas clínicas. Vários parâmetros clínicos foram avaliados, tais como estado subjetivo, capacidade atual de ingestão de alimentos, peso corpóreo, plenitude epigástrica pós-prandial, dor epigástrica, disfagia, pirose, dumping, vômitos, diarréia e gastrite de refluxo alcalino.

A avaliação clínica global foi feita de acordo com a classificação de Visick modificada por Goligher e cols.⁷.

Resultados: Os índices de mortalidade operatória e de recorrência ulcerosa e os resultados da avaliação clínica global estão expressos na tabela 3.

Mortalidade operatória: No pós-operatório imediato faleceram 2 pacientes do grupo VGS + A por deiscência de sutura visceral e peritonite, correspondendo a 1,9%; no grupo VGP + Dp houve 1 óbito por complicações decorrentes da lesão inadvertida da papila de Vater e não percebida durante duodenectomia setmentar, correspondendo a 1,2% dos pacientes do grupo.

Úlcera recorrente: A taxa de recorrência ulcerosa foi menor no grupo da VGS + A (1,9%) que no grupo da VGP + Dp (5,0%).

Morbidade: Os sintomas dispépticos pós-operatórios, como dumping e diarréia, foram raros e, geralmente, leves e transitórios após VGP + Dp e foram mais freqüentes e mais graves após VGS + ª A gastrite de refluxo alcalino, como entidade clínica, ocorreu somente em pacientes do grupo VGS + A.

O controle endoscópico revelou patência da luz duodenal e piloro conservado nos pacientes submetidos à duodenoplastia.

A avaliação clínica global mostra resultados melhores após VGP + Dp que após VSA + A . Resultados excelentes foram obtidos em 73% dos pacientes do grupo VGP + Dp e em 42% dos pacientes do grupo VGS + A; resultados excelentes e bons, tomados conjuntamente, foram obtidos em 87% do primeiro grupo e em 76% do segundo grupo.

Discussão: A vagotomia gástrica proximal tem sido aceita mundialmente pela maioria dos cirurgiões como a cirurgia de escolha no tratamento das úlceras duodenais não complicadas por preservar a integridade da anatomia e da função do antro e do piloro, e assim evitar as alterações fisiológicas e clínicas decorrentes do esvaziamento gástrico excessivamente rápido dos alimentos e do refluxo duodenogástrico da secreção bílio-pancreática alcalina,decorrentes de procedimentos e drenagem direta do estômago.

A vagotomia com antrectomia tem resistido ao teste do tempo e é reconhecida por muitos cirurgiões como a técnica preferencial para o tratamento das complicações da úlcera duodenal, principalmente pelo seu baixo índice de recorrência ulcerosa.

A aplicação da vagotomia gástrica proximal nas complicações da úlcera duodenal requer operação complementar para solucionar a complicação: sutura do vaso que sangra na úlcera hemorrágica, sutura e/ou tamponamento da úlcera perfurada, e plastia duodenal para solução da estenose para assegurar esvaziamento gástrico satisfatório.

Nas úlceras duodenais a chamada estenose "pilórica" é, na verdade, geralmente uma estenose duodenal, com o ponto de maior estreitamento quase sempre a 1,5 cm ou mais além do piloro¹⁰. Esta situação anatômica torna possível a realização da duodenoplastia sem lesão do esfíncter pilórico.

O índice de mortalidade referido em grandes séries de pacientes submetidos à vagotomia gástrica proximal por úlcera duodenal, incluindo complicações, é baixo. Johnston⁹ encontrou como resultado de estudo internacional multicêntrico 17 óbitos operatórios entre 5539 pacientes que tinham sido tratados por vagotomia gástrica proximal, o que corresponde a 0,3% do total.

Sawyers e Herrington Jr¹⁴ referem mortalidade operatória média de 1,6% em 3584 pacientes tratados por VGS + A, com índice maior de óbitos entre os operados por complicações da doença ulcerosa duodenal.

Os relatos de pacientes com úlcera duodenal estenosante, tratados com VGP + Dp, envolvem geralmente casuísticas pequenas, inferiores a 50 pacientes, e sem óbitos operatórios^2,3.

Na presente série a mortalidade operatória com VGP + Dp foi de 1,2% e com VGS + A foi de 1,9%. O único paciente que faleceu após VGP + Dp foi o segundo paciente submetido à duodenectomia segmentar, sendo que o óbito decorreu de peritonite química grave, depois infecciosa, secundária à lesão inadvertida da papila de Vater que era plana e de implantação alta no duodeno.

Não se recomenda a duodenectomia segmentar, portanto, sem a prévia e segura identificação da papila para evitar sua lesão. O índice de mortalidade nesta série não difere do que é referido na literatura para vagotomia com antrectomia que varia entre 1% a 2,7%^13,20.

A recorrência ulcerosa, após vagotomia com antrectomia, tem sido assinalada com taxas baixas, em torno de 1%, variando de 0,6% a 1,5%^13,15. Após vagotomia gástrica proximal a recorrência era citada em faixa ampla de variação, de 3% a 20% nas primeiras séries relatadas¹⁸ e caindo recentemente para valores baixos de até 2%, o que tem sido atribuído à natural curva de aprendizado e aprimoramento técnico que visa a obter desnervação vagal completa da região ácido-secretora do estômago. A maioria das recorrências ulcerosas tem sido atribuída à vagotomia incompleta.

Na casuística estudada a recorrência ulcerosa ocorreu em 1,9% após VGS + A e em 5,1% após VGP + Dp, o que não difere dos dados da literatura pertinente. O índice de recidiva ulcerosa após VGP + Dp poderá ser reduzido, já que apenas os últimos pacientes desse grupo foram operados segundo os novos princípios técnicos, que incluem a rigorosa observância dos chamados pontos de desnervação difícil.

Os resultados quanto à morbidade e ao estado subjetivo, avaliados de acordo com a classificação de Visick, modificada por Goligher e cols., foram melhores após VGP + Dp que após VGS + A, em índices semelhantes aos referidos na literatura^14,18.

O melhor desempenho da VGP + Dp resulta das alterações fisiológicas e correspondentes complicações pós-operatórias tardias mais leves e menos freqüentes que após VGS + A, em decorrência da preservação da integridade anátomo-funcional do antro e do piloro. Morais e cols.¹², utilizando técnica radioisotópica, demonstraram que VGP + Dp não aumenta o refluxo duodenogástrico. Com a VGS + A a remoção antropilórica favorece o desenvolvimento de complicações como: diarréia, dumping e vômitos biliosos, principalmente se a reconstrução for gastrojejunal; este é o tipo de reconstrução do trânsito alimentar mais comumente realizado após antrectomia para o tratamento das úlceras duodenais estenosantes, porque o duodeno estenosado e fibrótico freqüentemente não oferece condições para anastomose gastroduodenal segura.

Os resultados globais da VGP + Dp, no tratamento das úlceras duodenais estenosantes, têm sido demonstrados como semelhantes ao da vagotomia gástrica proximal isolada para as úlceras duodenais não estenosantes^2,4. Conforme dados atuais, a vagotomia gástrica proximal é o procedimento mais seguro e apresenta efeitos colaterais menos freqüentes e seqüelas tardias mais leves, pelo que recorrência ulcerosa de 5% é tolerável; por essas razões é considerada a operação de escolha para a úlcera duodenal¹⁸.

Existem muitas alternativas para o tratamento das úlceras duodenais estenosantes. A duodenoplastia associada à vagotomia gástrica proximal é uma boa opção, porém é aconselhável que seja feita apenas por cirurgiões que já adquiriram grande experiência na abordagem do duodeno.

Conclusões: Da análise dos resultados do estudo comparativo entre a vagotomia gástrica proximal com duodenoplastia e a vagotomia gástrica seletiva com antrectomia no tratamento das úlceras duodenais estenosantes, conclui-se que:

1. A duodenoplastia resolve a estenose duodenal sem dano do esfíncter pilórico, mantendo as vantagens da vagotomia gástrica proximal sem operação complementar de drenagem do estômago.

2. Na avaliação clínica global os melhores resultados foram obtidos com a vagotomia gástrica proximal e duodenoplastia.

3. A vagotomia gástrica proximal associada à duodenoplastia é uma boa opção de tratamento da úlcera duodenal estenosante.

Abstract: Proximal gastric vagotomy has been accepted as the procedure of choice for the elective surgical treatment of chronic duodenal ulcers, being the safest operation when considering morbidity and mortality.

Its application has been extended to duodenal to complicated ulcer means of a complementary operation aiming to solve the complication.

With the aim of evaluating the proximal gastric vagotomy in the treatment of stenosing duodenal ulcers the clinical results of 80 consecutive patients treated with proximal gastric vagotomy plus vagotomy (VGP + Dp) were compared to those of a series of 106 patients submitted to selective gastric vagotomy plus antrectomy (VGS + A). These patients were evaluated for a period of 2 to 16 years after surgery.

The series were homogeneous related in gender and age.

Five different types of duodenoplast were performed, according to anatomic characteristics of the stenosed duodenum.

In the VGS + A group the reconstruction of alimentary tract was gastroduodenal in 46 patients and gastrojejunal in 60 patients.

Post operative endoscopic control showed patency of the duodenal lumen and preserved pyloric sphincter in the patients submitted to duodenoplaty.

Ulcer recurrence ocurred in 5% after VGP + Dp and in 1,9% after VGS + A.

Late postoperative complications such as diarrhea dumping and bilious vomiting were more frequent and more severe among the patients treated with VGS + A. Bilious vomiting did not occur and dumping and diarrhea were rare, mild and transitory after VGP + Dp.

The overall clinical assessment, according to Visick classification, showed excelent results in 73% of the patients with VGP + Dp and in 42% of the patients with VGS + A; excelent and good result were found in 87% of the patients of the first group and in 76% of the second group.

The better performance of proximal gastric vagotomy, with less frequent side effects and milder and transitory late complications, turns 5% to 10% ulcer recurrence tolerable and makes it acceptable as the operation of choice for the treatment of uncomplicated chronic duodenal ulcer.

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1

Trabalho realizado na Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP)

2

Professor Titular e Chefe da Disciplina

3

Professor Doutor

4

Professor Associado

5

Aluno de Pós-Graduação da Área de Clínica Cirúrgica e Médico Assistente

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Jun 2002
• Data do Fascículo
  2001