A veia gástrica esquerda como alternativa de revascularização portal no transplante hepático

Left gastric vein as an alternative of portal revascularization in liver transplant

Resumos

Trombose ou hipoplasia da veia porta não tem sido, ainda, considerados contra-indicações para o transplante ortotópico de fígado. Contudo, permanecem com obstáculos associados com aumento da freqüência de falha primária e a longo prazo do transplante de fígado. Existem alguns fatores de risco tais como: sexo masculino, cirrose avançada, doença hepática alcoólica e cirurgia prévia para hipertensão portal. Os autores relatam o caso de uma criança de 4 anos, do sexo feminino, que sofria de doença terminal do fígado resultante de atresia de vias biliares e que tinha submetido, sem sucesso, a uma operação de Kasai. Ela se submeteu a um transplante ortotópico de fígado por cirrose biliar secundária. Durante a cirurgia uma hipoplasia portal severa do receptor foi encontrada. Uma anastomose entre a veia gástrica esquerda do receptor e a veia porta do doador foi feita. Reperfusão hepática e subseqüente função do fígado foram excelentes. A paciente recebeu alta hospitalar no trigésimo dia. A veia gástrica esquerda pode ser uma alternativa para revascularização portal no transplante hepático.

Transplante hepático; Trombose da veia porta; Veia gástrica esquerda


Portal vein thrombosis or hipoplasia have not been, anymore, a contraindication for orthotopic liver transplantation. Nevertheless, it remains an obstacle associated with increased incidence of primary and long-term liver failure. There are some risk factors like being male, advanced cirrhosis, alcoholic liver disease and previos surgery for portal hypertension. The authors report a case of a 4-yr-old female patient who suffered from end-stage liver disease resulting from biliary atresia with failed Kasai´s operation. She underwent orthotopic liver transplantation for secondary biliary cirrhosis. During surgery a severe recipient portal vein hipoplasia was found. An anastomosis between the recipient left gastric vein and the graft portal vein was performed. Hepatic reperfusion and subsequent liver function were excellent. The patient left hospital on the 30th postoperative day. The left gastric vein can be an alternative of portal revascularization in liver transplant.

Liver transplation; Portal vein thrombosis; Left gastric vein


10 – RELATO DE CASO

A VEIA GÁSTRICA ESQUERDA COMO ALTERNATIVA DE REVASCULARIZAÇÃO PORTAL NO TRANSPLANTE HEPÁTICO1 1 - Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (HUOC-UPE). 2 - Professor Titular de Cirurgia Abdominal da UPE e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 3 - Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 4 - Professor Assistente de Cirurgia da UPE. 5 - Professor Titular de Cirurgia Cárdio-Torácica da UPE. 6 - Médico Imaginologista do HUOC-UPE. 7 - Acadêmica Interna de Medicina da UPE.

Cláudio Moura Lacerda2 1 - Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (HUOC-UPE). 2 - Professor Titular de Cirurgia Abdominal da UPE e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 3 - Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 4 - Professor Assistente de Cirurgia da UPE. 5 - Professor Titular de Cirurgia Cárdio-Torácica da UPE. 6 - Médico Imaginologista do HUOC-UPE. 7 - Acadêmica Interna de Medicina da UPE.

Paulo Sérgio Vieira de Melo3 1 - Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (HUOC-UPE). 2 - Professor Titular de Cirurgia Abdominal da UPE e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 3 - Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 4 - Professor Assistente de Cirurgia da UPE. 5 - Professor Titular de Cirurgia Cárdio-Torácica da UPE. 6 - Médico Imaginologista do HUOC-UPE. 7 - Acadêmica Interna de Medicina da UPE.

Américo Amorim4 1 - Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (HUOC-UPE). 2 - Professor Titular de Cirurgia Abdominal da UPE e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 3 - Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 4 - Professor Assistente de Cirurgia da UPE. 5 - Professor Titular de Cirurgia Cárdio-Torácica da UPE. 6 - Médico Imaginologista do HUOC-UPE. 7 - Acadêmica Interna de Medicina da UPE.

Ricardo Lima5 1 - Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (HUOC-UPE). 2 - Professor Titular de Cirurgia Abdominal da UPE e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 3 - Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 4 - Professor Assistente de Cirurgia da UPE. 5 - Professor Titular de Cirurgia Cárdio-Torácica da UPE. 6 - Médico Imaginologista do HUOC-UPE. 7 - Acadêmica Interna de Medicina da UPE.

Mário Emery6 1 - Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (HUOC-UPE). 2 - Professor Titular de Cirurgia Abdominal da UPE e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 3 - Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 4 - Professor Assistente de Cirurgia da UPE. 5 - Professor Titular de Cirurgia Cárdio-Torácica da UPE. 6 - Médico Imaginologista do HUOC-UPE. 7 - Acadêmica Interna de Medicina da UPE.

Danielle Batista7 1 - Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (HUOC-UPE). 2 - Professor Titular de Cirurgia Abdominal da UPE e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 3 - Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 4 - Professor Assistente de Cirurgia da UPE. 5 - Professor Titular de Cirurgia Cárdio-Torácica da UPE. 6 - Médico Imaginologista do HUOC-UPE. 7 - Acadêmica Interna de Medicina da UPE.

Danielle Andrade7 1 - Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (HUOC-UPE). 2 - Professor Titular de Cirurgia Abdominal da UPE e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 3 - Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE. 4 - Professor Assistente de Cirurgia da UPE. 5 - Professor Titular de Cirurgia Cárdio-Torácica da UPE. 6 - Médico Imaginologista do HUOC-UPE. 7 - Acadêmica Interna de Medicina da UPE.

Lacerda CM, Melo PSV, Amorim A, Lima R, Emery M, Batista D, Andrade D. A veia gástrica esquerda como alternativa de revascularização portal no transplante hepático. Acta Cir Bras [serial online] 2002 Jan-Fev;17(1). Disponível em: URL: http://www.scielo.br/acb.

RESUMO: Trombose ou hipoplasia da veia porta não tem sido, ainda, considerados contra-indicações para o transplante ortotópico de fígado. Contudo, permanecem com obstáculos associados com aumento da freqüência de falha primária e a longo prazo do transplante de fígado. Existem alguns fatores de risco tais como: sexo masculino, cirrose avançada, doença hepática alcoólica e cirurgia prévia para hipertensão portal. Os autores relatam o caso de uma criança de 4 anos, do sexo feminino, que sofria de doença terminal do fígado resultante de atresia de vias biliares e que tinha submetido, sem sucesso, a uma operação de Kasai. Ela se submeteu a um transplante ortotópico de fígado por cirrose biliar secundária. Durante a cirurgia uma hipoplasia portal severa do receptor foi encontrada. Uma anastomose entre a veia gástrica esquerda do receptor e a veia porta do doador foi feita. Reperfusão hepática e subseqüente função do fígado foram excelentes. A paciente recebeu alta hospitalar no trigésimo dia. A veia gástrica esquerda pode ser uma alternativa para revascularização portal no transplante hepático.

DESCRITORES: Transplante hepático. Trombose da veia porta. Veia gástrica esquerda.

INTRODUÇÃO

O Transplante Ortotópico de Fígado pode ser realizado em receptores que apresentam trombose portal ou hipoplasia da veia porta, desde que se possa restabelecer um adequado fluxo venoso hepatopetal. Habitualmente, isso é obtido através da utilização de um enxerto de veia ilíaca do mesmo doador, anastomosado inicialmente na veia mesentérica superior do receptor e, em seguida, na veia porta do fígado transplantado1,2. Nos casos em que a veia mesentérica superior também está trombosada, pode ser realizada a hemi-transposição cavo-portal, ou seja, a revascularização portal do enxerto através da veia cava infra-hepática do receptor, ligando-se a veia cava infra-hepática do doador3.Ambas as técnicas apresentam sérios inconvenientes. A primeira exige uma dissecção retro ou infrapancreática da veia mesentérica superior, além de mais uma anastomose venosa. A segunda deixa o receptor com hipertensão portal e tendência à atrofia progressiva do enxerto, decorrente da ausência dos fatores hepatotróficos no sangue da veia cava desviado para o fígado transplantado.

Os autores apresentam o caso de uma criança com severa hipoplasia da veia porta, na qual se empregou a veia gástrica esquerda na revascularização portal do fígado transplantado. Foi o 9° caso de uma série de 11 pacientes submetidos a transplante hepático, a partir de agosto de 1999, no Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco. Todos tiveram alta hospitalar e boa evolução ambulatorial

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, com quatro anos de idade, portadora de atresia de vias biliares, submetida a portoenterostomia à Kasai aos dois meses de vida. Evoluiu com cirrose biliar secundária, manifestada por icterícia progressiva, hiperesplenismo e freqüentes episódios de hemorragia digestiva alta.

Foi submetida a transplante ortotópico de fígado com doador cadáver, fígado inteiro. A veia Porta da receptora apresentava-se com severa hipoplasia, com calibre inferior a 3mm, insuficiente para uma revascularização efetiva do enxerto (fig.1). Optou-se por dissecar a veia gástrica esquerda, que se apresentava com diâmetro de cerca de 8mm. Foi então ligada à altura da pequena curvatura gástrica e liberada até a sua emergência na esplênica (fig.2). A portalização do enxerto hepático foi realizada através de uma anastomose entre essa veia dissecada, deslocada e retificada, com a veia porta do fígado do doador, de forma término-terminal, com fio prolene 6-0.

Em seguida foi realizada a anastomose arterial e a revascularização simultânea do fígado transplantado. A reperfusão ocorreu de forma homogênea, o fígado retomando seu aspecto normal quanto à coloração e consistência. A anastomose entre as veias gástrica esquerda e porta ficou isodiamétrica, com fluxo aparentemente normal (fig.3).

A paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato, com queda das enzimas hepáticas e da bilirrubina, obtendo alta da UTI no 3° DPO. No 21° DPO apresentou episódio de rejeição celular aguda, tratada com pulsos de corticóide e elevação do nível sérico de FK 506. Na ocasião a paciente foi submetida a Dopplerfluxometria, que revelou fluxos portal e arterial do enxerto normais (fig.4). Obteve alta hospitalar no 30º DPO, com função hepática totalmente restabelecida.

DISCUSSÃO

Trombose ou hipoplasia da veia porta ocorre em cerca de 8% dos receptores de transplante de fígado, sendo mais freqüente no sexo masculino, na cirrose avançada, na doença hepática alcoólica e nos pacientes previamente submetidos a operação para controlar a hipertensão portal. Embora já não seja considerada contra-indicação ao transplante, é reconhecida como fator agravante, responsável por uma sobrevida média (65,6%) inferior à daquela com veia porta pérvia (76,3%). As causas desses piores resultados relacionam-se com as dificuldades técnicas intra-operatórias que prolongam o tempo cirúrgico e a intensidade do sangramento. No pós-operatório há maior incidência de não funcionamento primário do enxerto e de trombose da veia porta4.

Para reduzir esses riscos, alguns princípios devem ser observados: i) a revascularização venosa do fígado transplantado deve ser realizada com sangue do sistema porta; ii) o fluxo hepatopetal deve ser livre, evitando-se torções e estreitamentos e iii) sempre que possível devem ser evitados os enxertos que implicam em mais de uma linha de sutura venosa.

Todos esses princípios foram contemplados no caso aqui relatado. Com efeito, a veia gástrica esquerda apresentava-se com calibre e comprimento adequados. A sua dissecção e mobilização foi realizada com facilidade, resultando uma anastomose retificada, isodiamétrica e com excelente fluxo, confirmado por Dopplerfluxometria pós-operatória.

Procedimento semelhante foi descrito utilizando-se a veia cólica média(5) . Todavia, diferentemente da gástrica esquerda, esta veia raramente apresenta-se adequada para uma anastomose tecnicamente perfeita.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a veia gástrica esquerda pode ser uma boa alternativa de revascularização portal em receptores de transplante hepático que apresentam trombose ou hipoplasia da veia porta. São justamente esses pacientes, com fluxo portal hepatopetal empobrecido, que tendem a desenvolver uma calibrosa veia gástrica esquerda, adequada para ser anastomosada com a veia porta do enxerto hepático.

REFERÊNCIAS

Lacerda CM, Melo PSV, Amorim A, Lima R, Emery M, Batista D, Andrade D. Left gastric vein as an alternative of portal revascularization in liver transplant. Acta Cir Bras [serial online] 2002 Jan-Feb;17(1). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.

ABSTRACT: Portal vein thrombosis or hipoplasia have not been, anymore, a contraindication for orthotopic liver transplantation. Nevertheless, it remains an obstacle associated with increased incidence of primary and long-term liver failure. There are some risk factors like being male, advanced cirrhosis, alcoholic liver disease and previos surgery for portal hypertension. The authors report a case of a 4-yr-old female patient who suffered from end-stage liver disease resulting from biliary atresia with failed Kasai´s operation. She underwent orthotopic liver transplantation for secondary biliary cirrhosis. During surgery a severe recipient portal vein hipoplasia was found. An anastomosis between the recipient left gastric vein and the graft portal vein was performed. Hepatic reperfusion and subsequent liver function were excellent. The patient left hospital on the 30th postoperative day. The left gastric vein can be an alternative of portal revascularization in liver transplant.

KEY WORDS: Liver transplation. Portal vein thrombosis. Left gastric vein.

Conflito de interesses: nenhum

Fontes de financiamento: nenhuma

Endereço para correspondência:

Cláudio Moura Lacerda

Rua Profa Anunciada Padre Melo, 97/501

Recife - PE

50710-390

e-mail: emlacerda@hotmail.com

Data do recebimento: 13/10/2001

Data da revisão: 24/11/2001

Data da aprovação: 11/12/2001

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  • Rudroff C, Scheele J. The middle colic vein: an alternative source of portal inflow in orthotopic liver transplantation complicated by portal vein thrombosis. Clin Transplant 1998;12:538-42.

  • 1
    - Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco (HUOC-UPE).
    2
    - Professor Titular de Cirurgia Abdominal da UPE e Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE.
    3
    - Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do HUOC-UPE.
    4
    - Professor Assistente de Cirurgia da UPE.
    5
    - Professor Titular de Cirurgia Cárdio-Torácica da UPE.
    6
    - Médico Imaginologista do HUOC-UPE.
    7
    - Acadêmica Interna de Medicina da UPE.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    03 Set 2003
  • Data do Fascículo
    Fev 2002

Histórico

  • Recebido
    13 Out 2001
  • Revisado
    24 Nov 2001
  • Aceito
    11 Dez 2001
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