Estudo comparativo entre a sutura contínua e a com pontos separados na parede abdominal de ratos

A comparative study between continuous and interrupted sutures in rat's abdominal wall

Resumos

O objetivo deste experimento foi comparar a sutura contínua e a sutura com pontos separados no fechamento da parede abdominal. Foram utilizados 48 ratos machos Wistar, submetidos a laparotomia com técnica de diérese padronizada, 24 submetidos a sutura da parede abdominal por técnica contínua e 24 com pontos separados, com fio polidioxanona. No 7º e 14º dia de pós-operatório foram submetidos a eutanásia 12 animais de cada grupo e deles retirados a camada músculo-fascial abdominal envolvendo a cicatriz operatória e dividida aleatoriamente em dois segmentos (cranial e caudal), um para ser submetido a avaliação da força de rotura mediante o uso de tensiômetro e outro para exame histológico, onde foi realizada a avaliação quantitativa de colágeno na linha de sutura. Os resultados encontrados foram analisados estatisticamente. Concluiu-se que no 7º dia de pós-operatório a parede abdominal suturada com pontos separados é mais resistente, porém sem diferenças significantes na quantidade de colágeno, do que a suturada por técnica contínua, e no 14º dia, ambas se equivalem nos dois parâmetros estudados, em ratos.

Técnicas de sutura; Músculos abdominais; Ratos; Colágeno

8 - ARTIGO ORIGINAL

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A SUTURA CONTÍNUA E A COM PONTOS SEPARADOS NA PAREDE ABDOMINAL DE RATOS¹.

João Ricardo F. Tognini²

Saul Goldenberg³

Luiz Eduardo Naresse⁴

Manoel de Jesus Simões⁵

Fábio Luís Guimarães Alves⁶

Ana Maria Magalhães⁷

TOGNINI, J. F. R.; GOLDENBERG, S.; NARESSE, L.E.; SIMÕES, M.J.; ALVES,F.L.G.; MAGALHÃES, A.M. - Estudo comparativo entre a sutura contínua e a com pontos separados na parede abdominal de ratos. Acta. Bras. 12(4): 249-54, 1997.

RESUMO: O objetivo deste experimento foi comparar a sutura contínua e a sutura com pontos separados no fechamento da parede abdominal. Foram utilizados 48 ratos machos Wistar, submetidos a laparotomia com técnica de diérese padronizada, 24 submetidos a sutura da parede abdominal por técnica contínua e 24 com pontos separados, com fio polidioxanona. No 7^o e 14^o dia de pós-operatório foram submetidos a eutanásia 12 animais de cada grupo e deles retirados a camada músculo-fascial abdominal envolvendo a cicatriz operatória e dividida aleatoriamente em dois segmentos (cranial e caudal), um para ser submetido a avaliação da força de rotura mediante o uso de tensiômetro e outro para exame histológico, onde foi realizada a avaliação quantitativa de colágeno na linha de sutura. Os resultados encontrados foram analisados estatisticamente. Concluiu-se que no 7^o dia de pós-operatório a parede abdominal suturada com pontos separados é mais resistente, porém sem diferenças significantes na quantidade de colágeno, do que a suturada por técnica contínua, e no 14^o dia, ambas se equivalem nos dois parâmetros estudados, em ratos.

DESCRITORES: Técnicas de sutura. Músculos abdominais. Ratos. Colágeno.

INTRODUÇÃO

O fechamento da parede abdominal com sutura contínua ou com pontos separados é motivo de controvérsias.

No campo da experimentação animal, comparando as duas técnicas em ratos, encontramos estudo evidenciando a mesma segurança com sutura contínua ou com pontos separados, com menor gasto de tempo e material de sutura na primeira¹⁵ ; estudo onde observou-se maior concentração de hidroxiprolina quando eram realizados pontos separados¹² e estudo que constatou maior resistência na parede abdominal submetida a sutura contínua¹⁸.

Em coelhos, trabalho mostrou que a sutura com pontos separados é mais segura quanto à força de rotura avaliada por tensiômetros, no período de 7 e 14 dias, fator de elevada relevância, pois o período crítico para complicações correspondem do 7^o ao 12^o dia¹⁰.

Em cães, experimento com o mesmo objetivo, constatou maior resistência à tração quando a parede abdominal era suturada com técnica contínua⁶.

Modelos experimentais in vitro também foram desenvolvidos para estudo comparativo entre sutura contínua e sutura com pontos separados. Em uma publicação, ao suturar tecido sintético e medir a força de tensão necessária para rotura, concluiu-se que a sutura realizada com pontos separados fora mais resistente⁹ e em outra, observou-se que houve menor gasto de tempo e material, quando realizada sutura contínua²⁰.

Devido à importância do tema acerca do fechamento da parede abdominal, decidiu-se estudar comparativamente a sutura contínua e a com pontos separados num modelo experimental com metodização e equipamento padronizados, usando como meios de avaliação, a força de rotura da parede abdominal e a quantidade de colágeno existente na linha de sutura.

OBJETIVO

Comparar a sutura contínua e a com pontos separados no fechamento da parede abdominal, em ratos.

MÉTODO

Amostra

48 ratos machos (Rattus norvegicus albinus), da linhagem Wistar ADOLFO LUTZ - UFMS, oriundos do biotério central da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, com peso variando entre 230 e 280 gramas.

Os animais foram distribuídos aleatoriamente em 2 grupos:

Grupo I: formado por 24 animais submetidos à sutura contínua da parede abdominal, em massa tipo chuleio simples transverso, incluindo o peritoneum, musculi rectus abdominis e sua fascia, com fio de polidioxanona 4-0.

Grupo II: formado por 24 animais submetidos à sutura com pontos separados tipo oito vertical⁷ com fio de polidioxanona 4-0.

Cada grupo foi subdividido em 2 subgrupos de 12 ratos conforme a data de avaliação de 7 ou 14 dias, sendo chamados de Grupo I-7 (sutura contínua com avaliação em 7 dias); Grupo I-14 (sutura contínua com avaliação em 14 dias); Grupo II-7 (sutura com pontos separados com avaliação em 7 dias) e Grupo II-14 (sutura com pontos separados com avaliação em 14 dias).

Procedimentos

As operações e o pós-operatório foram realizados no laboratório de cirurgia experimental do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul e as eutanásias realizadas no laboratório de cirurgia experimental do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, São Paulo.

Os ratos foram mantidos com água e ração apropriada, à vontade, em gaiolas de 0,15 metros quadrados, 6 animais em cada gaiola.

No momento da operação os ratos foram identificados, pesados e anestesiados com injeção intraperitoneal utilizando-se Tiopental na dose de 50 miligramas por quilo de peso (mg/kg peso).

Após obtido o plano anestésico e realizada a raspagem dos pêlos com lâmina de barbear, foram colocados sobre a mesa operatória em decúbito dorsal e imobilizados pelas patas com tiras de fita crepe.

Realizou-se inicialmente a anti-sepsia da pellis com álcool iodado a 2% e protegido o campo operatório com pano fenestrado esterilizado. Após o que procedeu-se incisão longitudinal mediana na pellis, do processus xiphoideus ao pubis e, a pellis rebatida expondo a linea alba.

Fig. 1
- Desenho esquemático mostrando demarcação na fascia dos locais de passagem dos pontos, para posterior sutura (modificado de SEID, McDANIEL-OWNES, POOLE Jr. e MEEKS, 1995¹⁸).

A seguir foram marcados, com corante (azul de metileno), os locais em que seriam passados os pontos para síntese, no comprimento de 40 milímetros (mm), 10 mm a partir do processus xiphoideus, a 5 mm da linea alba e a 10 mm de distância entre eles, nos animais de ambos os grupos (Fig 1).

O próximo passo consistiu em realizar laparotomia longitudinal de 50 mm na linea alba com a extremidade cranial a 5 mm do processus xiphoideus.

Após abertura da cavidade abdominal realizou-se o fechamento do plano músculo fascial, incluindo peritonium, da seguinte maneira: Grupo I- com sutura contínua em massa tipo chuleio simples transverso, utilizando fio de polidioxanona 4-0 com agulha atraumática, cilíndrica, com ½ circunferência e 2,5 centímetros (cm), passando o fio nos pontos anteriormente demarcados (Fig 2). Foram feitos 4 nós simples nos ângulos cranial e caudal da incisão. No Grupo II- com sutura com pontos separados em 8 vertical com o mesmo material de sutura do grupo anterior nos locais anteriormente demarcados (Fig 3). Os pontos foram amarrados com 4 nós simples suficientes para os tecidos serem aproximados, mas não estrangulados.

Fig. 2
- Desenho esquemático mostrando a sutura contínua (modificado de MEEKS, NELSON E BYARS, 1995¹¹).

Fig. 3
- Desenho esquemático mostrando ponto em "8 vertical" (modificado de JONES, NEWELL e BRUBAKER, 1941⁷).

No tempo operatório final a pellis foi suturada de maneira contínua com fio poliamida monofilamentar 4-0.

Após o ato operatório os animais foram recolocados nas suas respectivas gaiolas, sendo 6 em cada uma com água e ração apropriada, à vontade, onde permaneceram até a eutanásia no sétimo e o décimo-quarto dias de pós operatório.

Nestes dias os animais foram identificados, pesados e anestesiados da mesma maneira do dia da operação.

A seguir cada rato foi imobilizado na mesa cirúrgica, efetuando-se a retirada da sutura cutânea e abertura da cicatriz expondo o plano músculo-fascial e a linha de sutura anteriormente realizada e imediatamente retirada a parede abdominal ventral, com exceção da pellis, para ser preparada para estudo.

Após a retirada do plano músculo-fascial-peritoneal foi realizada abertura à tesoura do diaphragma e secção do myocardium.

As paredes abdominais dos animais foram divididas em 2 partes: metade cranial e caudal, com 2 cm no sentido longitudinal e 3 cm no sentido transversal.

Uma das partes foi fixada em formol a 10% para exame histológico e a outra metade imersa em solução contendo 60 mililitros (ml) de soro fisiológico a 0,9% e 0,5 ml de trietiliodeto de galamina por 10 minutos para reduzir o efeito oriundo das forças de contração das fibras musculares antes de serem seccionadas em tiras³.

Desta maneira, aleatoriamente para cada rato um segmento da parede abdominal foi preparado para exame histológico e outro segmento para avaliação da força de rotura.

Os testes da força de rotura da parede abdominal foram realizados com a utilização de máquina de ensaios (tensiômetro) de acionamento eletromecânico conectado a microcomputador. A velocidade do ensaio de rotura calibrada no aparelho foi de 30 milímetros por minuto (mm/min).

Os segmentos da parede abdominal foram presos a garras de alumínio paralelamente à linha de sutura (não foram retirados os fios) e essas garras conectadas ao aparelho que exerceu a força de tensão no sentido perpendicular à sutura. Os valores foram fornecidos em kilograma força e transformados em grama-força.

Os segmentos destinados para a histologia foram fixados em formol a 10% por 24 horas. Após este período foram retirados os fios de sutura, sendo os segmentos incluídos em blocos de parafina, realizados cortes transversais de 5 micrômetros e posterior coloração por Hematoxilina Eosina e Picrosirius Red, totalizando duas lâminas para cada segmento.

O critério adotado para o estudo microscópico foi a avaliação quantitativa de colágeno existente na linha de sutura observada na coloração de Picrosirius Red, com a utilização de um microcomputador com programa específico para quantificar o colágeno, baseados nos princípios de espectrofotometria, sendo que os valores refletem uma relação da quantidade de colágeno num máximo de 1000 pontos, levando-se em consideração 40 campos de 25 Hitz. Os valores foram submetidos a análise estatística.

Para a análise dos resultados foi utilizado teste não paramétrico, levando-se em conta a natureza das variáveis estudadas e a variabilidade das medidas efetuadas.

Foi aplicado os seguinte teste:

Análise de variância por postos, a dois critérios, de KRUSKAL-WALLIS²¹ para comparar os valores da força de rotura encontrados em cada subgrupo e para estabelecer diferenças, significantes ou não, entre as técnicas utilizadas nos dois períodos de avaliação. Esta análise foi complementada pelo teste de comparações múltiplas⁵. A mesma análise foi aplicada com os mesmos objetivos, para a análise da contagem das fibras colágenas.

No teste fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa = 0,05) o nível para a rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com asterisco os valores significantes.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

O rato foi utilizado neste modelo experimental devido sua fácil obtenção e manuseio associando-se às considerações que indicam similaridades anatômicas e biológicas entre as paredes abdominais desses animais e a dos seres humanos^11,14, sendo os mesmos adequados para estudos desta natureza.

Os procedimentos anestésicos e de técnica operatória foram baseados em metodização já descrita¹⁵ com algumas modificações, como a utilização de fio de polidioxanona, ao invés de poliamida, devido ao fato do primeiro ter características consideradas excelentes para a síntese da parede abdominal, tais como manter 70% de sua força tênsil em 28 dias e desencadear pequena reação inflamatória¹⁷.

Houve uma preocupação em manter eqüidistância entre os pontos das suturas de maneira padronizada, para não considerar este fator como variável.

O período estabelecido para avaliação do experimento foi de 7 e 14 dias de pós-operatório, mantendo-se como referência o conceito que as suturas são realizadas na parede abdominal para obter coaptação e resistir às forças a que a parede é exposta até que adquirisse a sua própria força de tensão², sendo que a força intrínseca numa cicatriz aponeurótica em 14 dias é de 80% em relação a tecido não incisado¹⁶.

Sobre as formas de avaliação da força necessária à rotura da parede abdominal, podem ser realizadas de diferentes maneiras⁴.

Uma possibilidade é utilizar tensiômetros onde tiras da parede abdominal perpendiculares à linha de sutura eram submetidas a análise. Outra é de introduzir ar dentro da cavidade abdominal mediante introdução de balão inflável através de perfuração no rectum dos animais e insuflá-lo até obter rotura da cicatriz.

O método de avaliação do presente trabalho foi a utilização de tensiômetro calibrado, mesmo procedimento utilizado por outros autores para o estudo da rotura de anastomoses intestinais¹³ e rotura de cicatrizes abdominais³, em ratos.

Observação importante se faz ao fato de não terem sido removidas as suturas antes de submetê-las ao tensiômetro pois o experimento visava avaliar as cicatrizes e o apoio que as diferentes técnicas de síntese confeririam à parede abdominal, forma considerada correta para refletir a situação clínica¹⁶.

Ao avaliar a força necessária a rotura das linhas de sutura, a análise de variância a dois postos de KRUSKAL-WALLIS complementada pelo teste de comparações múltiplas mostrou que a diferença entre os grupos foi significante apenas no 7^o dia, onde a força necessária para romper a cicatriz foi significantemente maior no grupo II (sutura com pontos separados). Por outro lado, o tempo de eutanásia só mostrou-se relevante para os ratos do grupo I (sutura contínua), onde os valores do 14^o dia foram significantemente maiores do que os do 7^o dia. Para os animais do grupo II não houve diferença significante. A interação entre grupos e dias foi significante, evidenciando que no grupo II houve um maior ganho de força intrínseca de tensão.

O colágeno é o responsável pela força e integridade de todos os tecidos, sendo que a força e a integridade do tecido de reparação reside no tipo e quantidade de fibra colágena⁸.

Exames histológicos, mesmo com microscopia eletrônica ou quantificação de hidroxiprolina nas cicatrizes, podem não explicar os resultados obtidos na força de tensão¹⁶.

O método mais simples de manusear, seletivo e fácil de interpretar para a quantificação de colágeno é a utilização do corante Picrosirius Red F3BA¹, derivado do ácido pícrico, príncípio no qual se baseou este estudo para a realização de exame quantitativo do processo de reparação tecidual.

A análise de variância a dois postos de KRUSKAL-WALLIS, complementada pelo teste de comparações múltiplas, mostrou que não houve diferenças significantes na quantidade de colágeno, ao se confrontar as duas técnicas num mesmo período biológico.

Esses resultados sugerem vantagens na realização de sutura com pontos separados na parede abdominal, pois no período crítico de complicações, a força necessária para romper as cicatrizes foi maior.

No entanto, modelos devem continuar a ser desenvolvidos, pois principalmente no campo da experimentação utiliza-se na maioria das vezes animais sadios, sem os grandes fatores de complicação encontrados na prática clínica diária, como infecção, desnutrição grave, câncer, entre outros.

CONCLUSÕES

1- A sutura da parede abdominal com pontos separados é mais resistente à tração, sem apresentar diferença significante na quantidade de colágeno, comparada à sutura contínua no 7^o dia de pós-operatório, em ratos.

2- A sutura da parede abdominal com pontos separados comparada à sutura contínua, não apresenta diferença significante na força de tração e na quantidade de colágeno no 14^o dia de pós-operatório, em ratos.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Neil Ferreira Novo e à Prof^a. Dr^a. Yara Juliano, Professores da Disciplina de Bioestatística do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, pela orientação e análise estatística dos resultados desta pesquisa.

TOGNINI, J. R. F.; GOLDENBERG, S.; NARESSE, L. E.; SIMÕES, M.J.; ALVES, F.L.G.; MAGALHÃES, A.M. - A comparative study between continuous and interrupted sutures in rat's abdominal wall. Acta. Cír. Bras. 12(4):249-54, 1997.

SUMMARY: The purpose of the experiment was to compare the continuous and interrupted techniques of abdominal clousure. It was used 48 male rats Wistar to realize longudinal laparotomies with a standardized technique. In 24 of them, the abdominal wall was closed by continuous suture and in 24 of them closed by interrupted suture. All of them using polidioxanone. In the 7th and 14th postoperative day, 12 animals of each group were submitted to euthanasia and the front abdominal wall was removed (without skin) and divided in two segmentes (cranial and caudal), one for hystological analysis with an objective measurament og collagenous and another to the test of tensile strength by tensiometer. The resultant data were submitted to statistical analysis. It was conclued that in the 7th day , the abdominal wall closed by interrupted technique is more resistant without significant diferences on collagenous density than the other closed by interrupted, and at the 14th day the results are similar, in rats.

SUBJECT HEADINGS: Suture techniques. Abdominal muscles. Rats. Collagenous.

Endereço para correspondência:

João Ricardo F. Tognini.

Rua Maracajú, 783. Campo Grande M.S. CEP 79.002-214

Fones: (067): 724-2190 - 384-3719 - 982-6251

Data do recebimento: 21.05.97

Data da Revisão: 18.06.97

Data da Aprovação: 23.07.97

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Resumo de Tese de Mestrado do Curso de Pós-Graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

2 Professor Auxiliar do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.

3 Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

4 Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu (Universidade Estadual Paulista - UNESP).

5 Professor Doutor do Departamento de Morfologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

6 Médico Residente em Cirurgia Geral da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.

7 Médica Cirurgiã da equipe cirúrgica do Hospital São Julião de Campo Grande - MS.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Maio 2001
• Data do Fascículo
  Dez 1997

Histórico

• Recebido
  21 Maio 1997
• Revisado
  18 Jun 1997
• Aceito
  23 Jul 1997