O refluxo duodeno-gástrico (RDG), através do piloro, induz lesões proliferativas gástricas em ratos?

Paulo Antonio Rodrigues Luiz Eduardo Naresse Celso Vieira Souza Leite Maria Aparecida Marchesan Rodrigues Shoiti Kobayasi Sobre os autores

Resumos

Objetivo: Estudar o desenvolvimento de lesões proliferativas na mucosa gástrica de ratos Wistar submetidos ao refluxo duodeno-gástrico (RDG) através do piloro e, também, avaliar os efeitos da interrupção do RDG sobre o desenvolvimento das mesmas. Métodos: Constituíram-se três grupos experimentais: No CT (n = 20) os ratos foram submetidos a uma gastrotomia; nos grupos RDG54 (n = 16) e RDG36 (n = 14) realizou-se a indução do RDG e, somente no último, interrompeu-se o RDG após 36 semanas. O RDG foi obtido através da realização de anastomose entre o jejuno proximal e a parede gástrica anterior, seguido por secção completa e fechamento das bocas distal e proximal do jejuno a cerca de 1cm antes do início da gastroenteroanastomose. Na 54ª semana do seguimento, todos os ratos foram submetidos à eutanásia. Resultados: Diagnosticaram-se três tipos de lesões proliferativas: na mucosa glandular, a hiperplasia adenomatosa e o adenocarcinoma e, no epitélio escamoso, a hiperplasia escamosa. No grupo CT, não se diagnosticaram lesões proliferativas. Na região da mucosa pilórica dos grupos RDG54 e RDG36, a incidência da hiperplasia adenomatosa foi, respectivamente, de 68,75% e 50% (p > 0,30), enquanto na região da gastroenteroanastomose, de 43,75% no RDG54 e 85,71% no RDG36 (p < 0,05). No epitélio escamoso, a incidência da hiperplasia escamosa no RDG54 e RDG36 foi, respectivamente, de 62,5% e 14,2% (p < 0,001). O adenocarcinoma foi diagnosticado na região da anastomose de uma única peça histológica do RDG54. Através de um sistema de análise digital, determinaram-se as áreas da hiperplasia adenomatosa. Na região da mucosa pilórica, obteve-se mediana de 8,583mm² no RDG54 e de 0,2690mm² no RDG36 (p < 0,001). Na gastroenteroanastomose, obteve-se zero no RDG54 e 0,5295mm² no RDG36 (p > 0,50). Conclusões: O RDG propiciou o desenvolvimento de lesões proliferativas, predominantemente benignas. A interrupção do RDG refreou o crescimento da área da hiperplasia adenomatosa na mucosa pilórica e diminuiu a incidência da hiperplasia escamosa. Na região da gastroenteroanastomose, o procedimento cirúrgico favoreceu a manutenção do processo prolifera tivo, mesmo após a interrupção do RDG através do piloro.

Carcinogênese gástrica; Refluxo duodeno-gástrico; Ratos


Objective: The aims of this study were to investigate the development of proliferating lesions in the gastric mucosa of male Wistar rats induced by duodenogastric reflux (DGR) through the pylorus, and also to study the effects of DGR interruption on the development of proliferating lesions. Methods: Three groups were randomly established: Sham <FONT FACE=Symbol>-</FONT> 20 rats were submitted to a gastrotomy at the anterior gastric wall; DGR54 <FONT FACE=Symbol>-</FONT> 16 rats were operated to create the DGR through the pylorus; DGR36 <FONT FACE=Symbol>-</FONT> 14 rats were submitted to the same surgical procedure to create DGR through the pylorus, but, in the 36th week the DGR was interrupted. For the achievement of the DGR, an anastomosis was made between the proximal jejunum and the anterior gastric wall, then the jejunum was divided 1cm before the gastroenterostomy and both proximal and distal cut ends of the jejunum were closed. In the 54th experimental week all of the rats were killed. Results: Proliferating lesions were observed: adenomatous hyperplasia in both the pyloric mucosa and the gastroenterostomy; adenocarcinoma only in the gastroenterostomy and squamous hyperplasia in the forestomach. The incidence (%) of adenomatous hyperplasia in the pyloric mucosa was 68.45% for DGR54 group and 50% for DGR36 (p > 0.30). In the gastroenterostomy, the incidence of the same proliferating lesion was 43.75% in the DGR54 and 85.71% in DGR36 (p < 0,05). The incidence of squamous hyperplasia was 62.5% in DGR54 and 14.2% in DGR36 (p < 0.001). In the sham group, not one proliferating lesion was diagnosed. Areas of adenomatous hyperplasia were histologically measured in both groups (DGR54 and DGR36) by digital analysis system. In the pyloric mucosa the median of the areas was 8.583mm² in DGR54 and 0.2690mm² in DGR36 (p < 0.001). In the gastroenterostomy the median was zero in DGR54 and 0.5295mm² in DGR36 (p > 0.50). Conclusions: The DGR through the pylorus promoted mainly benign proliferating lesions. The interruption of the DGR resulted in impaired growing of the area of adenomatous hyperplasia in pyloric mucosa and decreased the incidence of the squamous hyperplasia. At the gastroenterostomy site, the surgical procedure favored the maintenance of the proliferating process, even after DGR interruption.

Gastric carcinogenesis; Duodenogastric reflux; Rats


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¾ ARTIGO ORIGINAL

O REFLUXO DUODENO-GÁSTRICO (RDG), ATRAVÉS DO PILORO, INDUZ LESÕES PROLIFERATIVAS GÁSTRICAS EM RATOS?

1 1 . Resumo da Tese de Doutorado apresentada no Curso de Pós-graduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, São Paulo. 2 . Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 3 . Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 4 . Professor Adjunto do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 5 . Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.

Paulo Antonio Rodrigues2 1 . Resumo da Tese de Doutorado apresentada no Curso de Pós-graduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, São Paulo. 2 . Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 3 . Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 4 . Professor Adjunto do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 5 . Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.

Luiz Eduardo Naresse3 1 . Resumo da Tese de Doutorado apresentada no Curso de Pós-graduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, São Paulo. 2 . Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 3 . Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 4 . Professor Adjunto do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 5 . Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.

Celso Vieira Souza Leite3 1 . Resumo da Tese de Doutorado apresentada no Curso de Pós-graduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, São Paulo. 2 . Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 3 . Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 4 . Professor Adjunto do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 5 . Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.

Maria Aparecida Marchesan Rodrigues4 1 . Resumo da Tese de Doutorado apresentada no Curso de Pós-graduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, São Paulo. 2 . Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 3 . Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 4 . Professor Adjunto do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 5 . Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.

Shoiti Kobayasi5 1 . Resumo da Tese de Doutorado apresentada no Curso de Pós-graduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, São Paulo. 2 . Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 3 . Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 4 . Professor Adjunto do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. 5 . Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.

Rodrigues PA, Naresse LE, Leite CVS, Rodrigues MAM, Kobayasi S. O refluxo duodeno-gástrico (RDG), através do piloro, induz lesões proliferativas gástricas em ratos? Acta Cir Bras [serial online] 2002 Maio-Jun;17(3). Disponível em URL: http://www.scielo.br/acb.

RESUMO ¾ Objetivo: Estudar o desenvolvimento de lesões proliferativas na mucosa gástrica de ratos Wistar submetidos ao refluxo duodeno-gástrico (RDG) através do piloro e, também, avaliar os efeitos da interrupção do RDG sobre o desenvolvimento das mesmas. Métodos: Constituíram-se três grupos experimentais: No CT (n = 20) os ratos foram submetidos a uma gastrotomia; nos grupos RDG54 (n = 16) e RDG36 (n = 14) realizou-se a indução do RDG e, somente no último, interrompeu-se o RDG após 36 semanas. O RDG foi obtido através da realização de anastomose entre o jejuno proximal e a parede gástrica anterior, seguido por secção completa e fechamento das bocas distal e proximal do jejuno a cerca de 1cm antes do início da gastroenteroanastomose. Na 54a semana do seguimento, todos os ratos foram submetidos à eutanásia. Resultados: Diagnosticaram-se três tipos de lesões proliferativas: na mucosa glandular, a hiperplasia adenomatosa e o adenocarcinoma e, no epitélio escamoso, a hiperplasia escamosa. No grupo CT, não se diagnosticaram lesões proliferativas. Na região da mucosa pilórica dos grupos RDG54 e RDG36, a incidência da hiperplasia adenomatosa foi, respectivamente, de 68,75% e 50% (p > 0,30), enquanto na região da gastroenteroanastomose, de 43,75% no RDG54 e 85,71% no RDG36 (p < 0,05). No epitélio escamoso, a incidência da hiperplasia escamosa no RDG54 e RDG36 foi, respectivamente, de 62,5% e 14,2% (p < 0,001). O adenocarcinoma foi diagnosticado na região da anastomose de uma única peça histológica do RDG54. Através de um sistema de análise digital, determinaram-se as áreas da hiperplasia adenomatosa. Na região da mucosa pilórica, obteve-se mediana de 8,583mm2 no RDG54 e de 0,2690mm2 no RDG36 (p < 0,001). Na gastroenteroanastomose, obteve-se zero no RDG54 e 0,5295mm2 no RDG36 (p > 0,50). Conclusões: O RDG propiciou o desenvolvimento de lesões proliferativas, predominantemente benignas. A interrupção do RDG refreou o crescimento da área da hiperplasia adenomatosa na mucosa pilórica e diminuiu a incidência da hiperplasia escamosa. Na região da gastroenteroanastomose, o procedimento cirúrgico favoreceu a manutenção do processo prolifera tivo, mesmo após a interrupção do RDG através do piloro.

Descritores ¾ Carcinogênese gástrica. Refluxo duodeno-gástrico. Ratos.

INTRODUÇÃO

Não existe consenso na literatura sobre quanto as técnicas de reconstrução do trânsito alimentar, após gastrectomias parciais que propiciam o refluxo duodenogástrico (RDG), favoreceriam a carcinogênese do coto gástrico. Alguns estudos epidemiológicos sugerem correlações positivas entre esses eventos1,2, enquanto outros não demonstram relação causa-efeito entre essas variáveis3,4. Quando se analisam os estudos experimentais, existe tendência em se validar a relação entre o refluxo e a carcinogênese do coto gástrico; contudo, as taxas de incidência do adenocarcinoma são extremamente variáveis (0-71,4%)5,6,7. Mais recentemente, as pesquisas voltaram-se para o estudo de outro tipo de refluxo, o chamado refluxo duodeno-gástrico primário (RDGP), que ocorre em indivíduos não submetidos a cirurgias gástricas e que, provavelmente, apresentam alguma disfunção do esfíncter pilórico. Algumas observações sugerem que pode haver certa relação entre o RDGP e a malignização do epitélio do terço distal do estômago. A elevada freqüência de adenocarcinomas no terço distal do estômago, onde o contato do material refluído com a mucosa gástrica é mais intenso, favoreceria essa relação. Além disso, demonstrou-se que o RDGP é mais freqüente em pacientes com câncer gástrico precoce do que em pessoas saudáveis8. Contudo, a validade dessas conclusões é sujeita a críticas, pois a maioria dos métodos de detecção do RDGP resulta em medidas imprecisas devido ao caráter intermitente do refluxo ou por falhas intrínsecas à metodologia empregada9.

Dois grupos de pesquisa estudaram recentemente a carcinogênese gástrica experimental mediada pelo RDG através do piloro10,11. Apesar de diferenças no tempo do seguimento de 30 semanas no primeiro e de 50 semanas no segundo, os resultados foram opostos. No primeiro10 não se diagnosticaram lesões epiteliais malignas, enquanto no segundo11 relatou-se incidência de 41% de adenocarcinoma na mucosa pilórica dos ratos.

Portanto, considerando-se a importância do tema e o pequeno número de estudos experimentais, resolveu-se delinear o presente estudo com os objetivos de diagnosticar as lesões proliferativas gástricas desencadeadas pelo RDG através do piloro e também verificar a influência da interrupção do RDG no desenvolvimento das lesões proliferativas gástricas.

MÉTODOS

O projeto de pesquisa recebeu parecer favorável da Comissão de Ética em Pesquisa Animal da Faculdade de Medicina de Botucatu.

Utilizaram-se ratos da linhagem Wistar com sete semanas de vida e com peso aproximado de 180 gramas. Os animais foram mantidos em ambiente climatizado com temperatura de 22oC e com ciclos de iluminação artificial de 12 horas. Durante todo o período experimental, os animais foram alimentados com ração comercial para ratos e receberam água ad libitum.

Constituíram-se três grupos experimentais: no grupo Controle (CT), os animais foram submetidos à manipulação das vísceras abdominais e na parede gástrica anterior realizou-se uma gastrotomia. No grupo RDG54, os ratos foram submetidos ao procedimento cirúrgico de indução do RDG através do piloro. No grupo RDG36, realizou-se, inicialmente, o mesmo procedimento de indução do RDG do grupo anterior e na 36a semana de pós-operatório foram submetidos a nova laparotomia, na qual se desfez o procedimento de indução do RDG e restaurou-se o trânsito gastroduodenal. Na 54a semana de pós-operatório, todos os animais foram submetidos à eutanásia. A representação esquemática do delineamento experimental pode ser verificada na Figura 1.

Em todos os procedimentos cirúrgicos os animais receberam anestesia através da injeção intraperitoneal de pentobarbital sódico, na dose de 30mg/kg do peso corpóreo. Após atingir o plano anestésico, obteve-se o acesso à cavidade peritoneal através de laparotomia mediana, com 3cm de extensão, iniciada na região do apêndice xifóide. No grupo CT, manipularam-se as vísceras abdominais e realizou-se gastrotomia com 1cm de extensão, próxima à transição dos epitélios escamoso-glandular e da curvatura menor gástrica, no sentido transversal ao eixo gástrico maior. Na seqüência, aproximaram-se as bordas da incisão gástrica com sutura contínua, em plano único, com fio de polipropileno 6-0. Nos animais do grupo RDG54, após se estabelecer o acesso à cavidade abdominal, identificou-se o ângulo de Treitz e um segmento de jejuno localizado a 4cm do mesmo, com 1cm de extensão, era anastomosado à parede gástrica em local semelhante ao da gastrotomia do grupo anterior. Cumprida esta etapa, seccionou-se o jejuno e sepultaram-se ambas as bocas, a cerca de 1cm do início da gastroenteroanastomose. Dessa forma, obrigou-se que todo o conteúdo duodenal refluísse em direção ao estômago através do piloro. No grupo RDG36, inicialmente se realizou a indução do RDG, de modo semelhante ao grupo anterior. Na 36a semana de seguimento, os animais foram novamente anestesiados e submetidos a nova laparotomia, na qual se identificou a gastroenteroanastomose e imediatamente, após o término da mesma, seccionaram-se e sepultaram-se ambas as bocas do jejuno. Na seqüência, foi realizada anastomose da alça jejunal distal com a proximal de forma látero-lateral, obtendo-se a reconstituição do trânsito gastroduodenal. Utilizou-se fio de polipropileno 6-0 monofilamentar na realização de todos os procedimentos de síntese em todos os grupos. Podem verificar-se esquematicamente os procedimentos cirúrgicos na Figura 2.

Após os procedimentos cirúrgicos, os animais tiveram acesso somente à água nas 24h iniciais de pós-operatório, liberando-se o acesso à ração após este período. Realizou-se controle de peso corpóreo semanal no período matutino e foram anotados os óbitos.

Na 54a semana de pós-operatório, os ratos foram submetidos à eutanásia. Inicialmente anestesiou-se da mesma forma que para a realização dos procedimentos cirúrgicos e, na seqüência, realizou-se externotomia + laparotomia mediana. Os órgãos intracavitários eram verificados, bem como a presença de nódulos linfáticos hipertrofiados, ascite, fístulas e carcinomatose peritoneal. Em seguida, o estômago e o segmento de jejuno anastomosado ao mesmo eram removidos e, respectivamente, abertos pela curvatura maior e borda contramesenterial, sendo, em seguida, lavados em solução salina e submetidos à análise macroscópica e documentação fotográfica. Terminada a etapa anterior, estenderam-se as peças sobre placas de isopor e fixaram-se as bordas com alfinetes metálicos. Em seguida, mergulharam-se as peças em solução de formalina a 10% por 48h. Após a fixação, seccionou-se cada espécime através de cortes longitudinais e sucessivos, incluindo-se a mucosa pilórica e oxíntica e, separadamente, o epitélio escamoso. Na região da gastroenteroanastomose, realizaram-se cortes perpendiculares à mesma, interessando à mucosa oxíntica e jejunal. Utilizaram-se métodos convencionais para a confecção de lâminas histológicas coradas pela técnica da hematoxilina-eosina. O exame histopatológico foi realizado utilizando-se microscópio ótico.

Classificaram-se as lesões proliferativas diagnosticadas na região da mucosa glandular e na anastomose gastrojejunal como: hiperplasia adenomatosa ou adenocarcinoma. Diagnosticou-se hiperplasia adenomatosa quando ocorria proliferação excessiva de estruturas glandulares, sem atipias celulares, com crescimento endofítico ou exofítico em relação à submucosa. O adenocarcinoma foi diagnosticado quando se observou proliferação excessiva de estruturas glandulares com a presença obrigatória de atipias celulares e estruturais graves, bem como pelo crescimento invasivo. No epitélio escamoso, diagnosticou-se a hiperplasia escamosa pela presença de espessamento do epitélio escamoso (duas ou mais vezes além do normal) e de hiperceratose.

As áreas da hiperplasia adenomatosa foram medidas utilizando-se microscópio ótico (LEICA DMLB, OCULAR L PLAN 10X/25, OBJETIVA-CARL ZEISS GF PLANACHROMAT+3,2X/0,06µ/-A). As imagens microscópicas foram capturadas pela câmera (KOHLER CTV 500, SISTEMA NTSC COM ACOPLADOR DE LENTE 0,63x) e digitalizadas por computador (AST BRAVO MS-T PRO 6200, processador Pentium-Pro, Sistema Windows NT) através do software Image Pro-PlusTM versão 3.0 (MEDIA CIBERNETICS-LP, SILVER SPRING, USA, 1997). Em cada corte histológico no qual se diagnosticou a hiperplasia adenomatosa, mediu-se a totalidade das áreas comprometidas por esta lesão proliferativa. Os resultados foram expressos em mm2.

Para comparação de ocorrência de eventos entre os grupos, quando a variável era classificatória, utilizou-se a estatística do c2 e o respectivo valor de p, sendo considerado significativo com p < 0,05. No caso de variáveis quantitativas, calculou-se a média (M), o desvio padrão (s) e a mediana (Md) em cada grupo. Para comparação dos eventos, utilizou-se a prova não-paramétrica de Mann-Whitney.

Optou-se por não se realizar estudos comparativos entre o grupo CT e os demais por não se diagnosticarem neste grupo eventos biológicos com interesse de comparação com os demais.

RESULTADOS

A superfície mucosa das peças cirúrgicas do grupo CT não demonstrou alterações importantes, apenas uma discreta proeminência do epitélio no local da gastrotomia. Em 11 das 16 peças do grupo RDG54, observaram-se lesões vegetantes, predominantemente sésseis, com diâmetro variável (10-25mm) na região da mucosa antral e de 8 a 15mm na gastroenteroanastomose. O epitélio escamoso mostrou-se espessado em nove das 16 peças verificadas (Figura 3).

O revestimento epitelial das peças do grupo RDG36 apresentou-se com aspecto mais conservado. Visualizaram-se alterações semelhantes às do grupo RDG54, em três das 14 peças na região antral e em duas peças na região da anastomose. O epitélio escamoso mostrou-se espessado em uma das 14 peças. Na análise estatística desse evento (alterações macroscópicas), obteve-se maior proporção de eventos no grupo RDG54 em relação ao grupo RDG36 nas regiões antral e estômago escamoso (p < 0,01), o mesmo não ocorrendo na região da anastomose (p < 0,30). Não se observaram aspectos macroscópicos que sugerissem adenomegalias, carcinomatose, ascite ou metástases.

Em relação à incidência e à distribuição das lesões histológicas diagnosticadas nos três grupos, sumarizadas na Tabela 1, obtiveram-se os seguintes resultados.

No grupo CT, não se diagnosticaram lesões proliferativas. No grupo RDG54, submetido ao RDG por 54 semanas consecutivas, diagnosticaram-se lesões proliferativas nos três locais estudados. Na região da mucosa pré-pilórica, desenvolveram-se estruturas glandulares volumosas que preenchiam praticamente toda a submucosa; no entanto, não se detectaram atipias celulares (hiperplasia adenomatosa). No grupo RDG36, a interrupção do refluxo na 36a semana do pós-operatório não diminuiu a incidência da hiperplasia adenomatosa em relação ao RDG54(68,7% x 50,0%; p > 0,30). Contudo, observaram-se diferenças entre as lesões dos dois grupos: no RDG54 eram conglomeradas, volumosas e ocupavam grandes áreas da submucosa, enquanto no RDG36 ocorreu fenômeno inverso: as lesões eram esparsas, pequenas e observou-se deposição de fibras colágenas ao redor das mesmas, aparentando lesões residuais (Figura 4).

Na região da anastomose gastrojejunal, observou-se que a incidência da hiperplasia adenomatosa no RDG36foi, significativamente, maior que no RDG54 (85,70% x 43,75%; p < 0,05), porém, novamente se observaram as mesmas características morfológicas da região da mucosa pré-pilórica, ou seja, lesões túrgidas, volumosas e conglomeradas no RDG54 e, no RDG36, lesões com aspecto residual, embora mais freqüentes. Ainda na região da anastomose, diagnosticou-se o único adenocarcinoma deste estudo. Foi observado em uma peça do grupo RDG54, na parte profunda da submucosa, com aspecto cístico e com evidentes atipias celulares. Ao lado do adenocarcinoma, também se diagnosticou uma área de hiperplasia adenomatosa (Figura 5).

No terço proximal do estômago, revestido por epitélio escamoso, não se diagnosticou neoplasia epitelial maligna, apenas a hiperplasia escamosa. Obteve-se incidência significativamente maior da hiperplasia escamosa no RDG54, no qual se manteve o RDG em relação ao RDG36, em que foi interrompido (62,5 x 14,2%; p < 0,001).

As diferenças morfológicas da hiperplasia adenomatosa observadas entre os grupos RDG54 e RDG36 motivaram a quantificação das mesmas. Utilizando-se um sistema de análise digital, mensuraram-se as áreas dessas lesões na região da mucosa pré-pilórica e na região da anastomose em ambos os grupos e se as compararam. No grupo RDG54, na região da anastomose, as medidas das áreas variaram de 4,460mm2 a 18,735mm2, com média de 3,4155mm2 ± 5,1348, enquanto no RDG36, de 0,051mm2 a 4,781mm2, com média de 1,1269 ± 1,4120. Como se demonstrou, houve muita variabilidade no tamanho das áreas em ambos os grupos, ocasionando um desvio padrão muito elevado, impedindo de estatisticamente compararmos este evento através das médias. Utilizando-se a mediana das áreas, obteve-se zero no RDG54 e 0,5295mm2 no RDG36, com p > 0,50. Portanto, não se podem demonstrar, do ponto de vista estatístico, diferenças entre o grupo no qual o RDG foi mantido (RDG54) em relação ao RDG36, no qual foi interrompido. Pode-se, contudo, afirmar que existe tendência de as lesões do grupo RDG54 apresentarem áreas individuais maiores que as do RDG36, embora não se possa demonstrar, matematicamente, essa característica morfológica.

Na região da mucosa pré-pilórica, a variação das medidas das áreas no RDG54 foi de 2,323mm2 a 23,086mm2, com média de 8,7134mm2 ± 8,2752, enquanto no RDG36 a variação foi de 0,538mm2 a 2,887mm2, com média de 0,6236mm2 ± 0,8426. Novamente a grande variabilidade das áreas mensuradas em ambos os grupos não permitiu a comparação estatística. Outra vez compararam-se as medianas das áreas: 8,5830mm2 no RDG54 versus 0,2690 no RDG36. Neste caso, houve diferença estatisticamente significativa, sendo RDG54 > RDG36 (p < 0,001).

DISCUSSÃO

Neste estudo, submeteu-se o epitélio gástrico dos ratos a 54 semanas de contato contínuo com os componentes do conteúdo duodenal (CCD). Um desses componentes, os ácidos biliares, particularmente os secundários, vem sendo implicado no processo de carcinogênese gástrica12. Eles potencializariam o rendimento de tumores gástricos induzidos pelo MNNG (N-metil-N'-nitro-N-nitrosoguanidina) e acelerariam a atividade da ornitina-descarboxilose e síntese de DNA na mucosa pilórica dos ratos13. Outro componente, os sais biliares, através de suas propriedades detergentes, levariam à atrofia da mucosa gástrica e, desta forma, facilitariam a penetração de carcinógenos através da barreira mucosa e a sua atuação junto ao compartimento proliferativo da mucosa14. Apesar de toda essa potencialidade de envolvimento dos componentes da bile no processo de carcinogênese gástrica, Mason15 atribuiu à secreção duodeno-pancreática, e não à biliar, a responsabilidade pelo processo de transformação neoplásica da mucosa gástrica dos ratos. Talvez, isso se deva ao fato de a mucosa duodenal e o suco pancreático serem ricos em fatores de crescimento, semelhantes ao fator de crescimento epidérmico16. Resultados opostos aos anteriores teve outro grupo de pesquisa que, em estudo semelhante, conclui que a secreção biliar, e não a pancreática, seria responsável pela malignização da mucosa gástrica17.

Quando se analisam trabalhos experimentais que comparam técnicas de gastrectomias parciais que permitem o contato dos CCD com a mucosa do coto gástrico (Billroth II) com técnicas que o impedem ("Y" de Roux), conclui-se que os CCD favorecem a carcinogênese gástrica. No entanto, as taxas de incidência obtidas para o adenocarcinoma sem a utilização de carcinógenos são extremamente heterogêneas na gastrectomia à B II, variando de zero a 71,4%5,6,7. Essa variabilidade seria conseqüência da susceptibilidade heterogênea dos ratos da linhagem Wistar à indução neoplásica18 ou da utilização de critérios morfológicos inadequados para o diagnóstico do adenocarcinoma gástrico experimental. A maioria dessas lesões desenvolve-se na região da gastroenteroanastomose (área cicatricial), onde a distorção da arquitetura das paredes dos órgãos anastomosados poderia causar interpretações errôneas no diagnóstico do adenocarcinoma gástrico experimental e provocar hiperestimativa em seu diagnóstico19.

No presente estudo, obteve-se predomínio de lesões proliferativas benignas, diagnosticando-se uma única vez uma neoplasia maligna. É interessante ressaltar o fato de esta lesão localizar-se na região da gastroenteroanastomose. Esta localização é comum nos trabalhos experimentais que executam gastrectomias parciais à Billroth II ou gastroenteroanastomoses sem ressecção gástrica. Acredita-se que a região da anastomose possa ter características que facilitam o desenvolvimento de neoplasias, tais como processo inflamatório crônico pela presença de um corpo estranho (fio de sutura) e o contato contínuo com os CCD. O somatório desses fatores poderia consistir em estímulo à proliferação celular. Sabe-se que o aumento da taxa de proliferação celular é um dos pré-requisitos para a carcinogênese. Corroboram com esse raciocínio alguns resultados que se obtiveram no presente estudo. A incidência da hiperplasia adenomatosa na região da gastroenteroanastomose foi maior no RDG36, no qual o refluxo foi interrompido, que no RDG54, onde foi mantido constantemente. Ainda que comparando as áreas das lesões, não se demonstrou diferença estatística entre os dois grupos. Estes dados sugerem que outros fatores, além do CCD, estimulariam a proliferação celular na região da gastroenteroanastomose.

Outro ponto importante a respeito do adenocarcinoma seria responder se esta lesão se originaria a partir da hiperplasia adenomatosa. Em uma primeira avaliação, é intuitivo achar que sim, pois, existem características morfológicas similares entre as duas lesões: ambas coexistem no mesmo local e são constituídas por proliferação de estruturas glandulares cisticamente dilatadas e diferem entre si, principalmente, pela presença das atipias celulares no adenocarcinoma. Neste estudo, não se utilizaram técnicas histoquímicas que poderiam responder a essa importante questão. Contudo, em estudos anteriores19,20, conclui-se que o adenocarcinoma que ocorre na região da gastroenteroanastomose não é uma lesão evolutiva da hiperplasia adenomatosa, pois o adenocarcinoma expressa o fenótipo das células de Globet, enquanto a hiperplasia adenomatosa, o fenótipo gástrico.

No presente estudo, pode-se observar uma clara relação etiopatogênica entre o RDG e a hiperplasia adenomatosa; no entanto, não foi possível comprovar essa mesma relação entre essa última e o adenocarcinoma. O fato de o mesmo ter sido único impossibilita tirar conclusões. Contudo, o fato de as hiperplasias adenomatosas na região da mucosa pilórica terem o crescimento de suas áreas refreado pela interrupção do refluxo duodeno-gástrico é sugestivo do caráter benigno destas lesões, mas não afasta a possibilidade de elas evoluírem para o adenocarcinoma. O estado proliferativo exacerbado dessas lesões torna-as alvos fáceis para a ação de carcinógenos formados endogenamente, como os compostos n-nitrosos. Esta última possibilidade, no entanto, pode não ser factível. A formação endógena de compostos n-nitrosos pressupõe que o estômago hipoclorídrico seria colonizado por bactérias redutoras do nitrato, convertendo-o em nitrito21. Os achados de Miwa et al.11 inviabilizam essa possibilidade, pois obtiveram valores de pH no lume gástrico próximos a 3,2. Nessas circunstâncias, com valores do pH inferiores a 4,0, não ocorre a colonização e a conseqüente atividade de bactérias redutoras do nitrato no estômago22. Apesar desta observação, Miwa et al.11, estudando as relações do RDG, através do piloro, em ratos e o desenvolvimento de lesões proliferativas, com seguimento de 50 semanas, obtiveram resultados diferentes do presente estudo. Eles relatam incidência de adenocarcinoma de 41% na mucosa pilórica e zero na anastomose e, em relação às lesões benignas, semelhantes à hiperplasia adenomatosa, obtiveram resultados próximos aos do presente estudo (59% na mucosa pilórica e 29% na gastroenteroanastomose). Em outro estudo10 semelhante aos dois anteriores, em relação à metodologia de indução do RDG através do piloro, mas diferenciado em relação ao tempo de seguimento (30 semanas), os autores não obtiveram o desenvolvimento de lesões proliferativas benignas ou malignas quando utilizaram apenas o refluxo duodeno-gástrico; contudo, relatam lesões proliferativas benignas, semelhantes à hiperplasia adenomatosa diagnosticada no presente estudo, quando associaram ao refluxo à vagotomia troncular. Portanto, frente à diversidade de resultados que se observam na literatura, torna-se muito difícil tirar conclusões definitivas a respeito das relações entre o RDG através do piloro e a carcinogênese da mucosa glandular do estômago dos ratos.

No presente estudo, diagnosticou-se lesão proliferativa (hiperplasia escamosa) no epitélio escamoso que recobre o terço proximal do estômago dos ratos. Este epitélio é semelhante ao esofágico e, recentemente, a literatura vem-se ocupando do estudo dos efeitos dos CCD sobre o epitélio esofágico. Pera et al.23 relatam a obtenção de metaplasia glandular, adenocarcinomas e carcinoma de células escamosas no epitélio esofágico de ratos tratados com o carcinógeno 2,6-dimetilnitrosomorfolina (DMNM) e submetidos ao refluxo dos CCD, enquanto no grupo em que utilizou apenas o carcinógeno obtiveram somente carcinoma de células escamosas. Clark et al.24 observaram que o refluxo dos CCD sobre o esôfago distal de ratos levava ao desenvolvimento do epitélio de Barrett e neoplasia na vigência ou ausência da metil-N-amil-nitrosamina. Miwa et al.14 obtiveram carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma e metaplasia colunar no esôfago e no estômago escamoso de ratos submetidos ao refluxo dos CCD, sem a utilização de carcinógenos exógenos.

A única lesão proliferativa que se diagnosticou no presente estudo, no epitélio do terço proximal do estômago dos ratos, foi a hiperplasia escamosa. Ela, certamente, é conseqüente ao refluxo dos CCD sobre a mucosa escamosa, tendo em vista a ausência da mesma no grupo controle e a diminuição de sua incidência no grupo onde se interrompeu o RDG (p < 0,001). Por se tratar de lesão proliferativa, torna-se susceptível, de modo semelhante à hiperplasia adenomatosa, a ser sede de transformações neoplásicas malignas. Novamente não se reproduziram os resultados de Miwa et al.14, que relatam a obtenção de carcinoma de células escamosas com modelo de indução do refluxo dos CCD semelhantes ao que se empregou no presente estudo. Essa variabilidade de resultados que se observa na literatura quando se utilizam ratos Wistar em trabalhos de pesquisa sobre carcinogênese gástrica faz surgir a dúvida a respeito da real validade da utilização destes animais nesta linha de pesquisa.

CONCLUSÕES

Baseados nos resultados obtidos no presente estudo, conclui-se que: o RDG, através do piloro, propicia o desenvolvimento de lesões proliferativas, predominantemente benignas, nos epitélios glandular e escamoso do estômago dos ratos. A interrupção do RDG refreou o crescimento da área da hiperplasia adenomatosa na mucosa pilórica e diminuiu a incidência da hiperplasia escamosa. Na região da gastroenteroanastomose, o procedimento cirúrgico favoreceu a manutenção do processo proliferativo, mesmo após a interrupção do RDG através do piloro.

Rodrigues PA, Naresse LE, Leite CVS, Rodrigues MAM, Kobayasi S. Does duodenogastric reflux through the pylorus induce proliferating gastric lesions in rats? Acta Cir Bras [serial online] 2002 May-Jun;17(3). Available from URL: http://www.scielo.br/acb.

ABSTRACT ¾ Objective: The aims of this study were to investigate the development of proliferating lesions in the gastric mucosa of male Wistar rats induced by duodenogastric reflux (DGR) through the pylorus, and also to study the effects of DGR interruption on the development of proliferating lesions. Methods: Three groups were randomly established: Sham - 20 rats were submitted to a gastrotomy at the anterior gastric wall; DGR54 - 16 rats were operated to create the DGR through the pylorus; DGR36 - 14 rats were submitted to the same surgical procedure to create DGR through the pylorus, but, in the 36th week the DGR was interrupted. For the achievement of the DGR, an anastomosis was made between the proximal jejunum and the anterior gastric wall, then the jejunum was divided 1cm before the gastroenterostomy and both proximal and distal cut ends of the jejunum were closed. In the 54th experimental week all of the rats were killed. Results: Proliferating lesions were observed: adenomatous hyperplasia in both the pyloric mucosa and the gastroenterostomy; adenocarcinoma only in the gastroenterostomy and squamous hyperplasia in the forestomach. The incidence (%) of adenomatous hyperplasia in the pyloric mucosa was 68.45% for DGR54 group and 50% for DGR36 (p > 0.30). In the gastroenterostomy, the incidence of the same proliferating lesion was 43.75% in the DGR54 and 85.71% in DGR36 (p < 0,05). The incidence of squamous hyperplasia was 62.5% in DGR54 and 14.2% in DGR36 (p < 0.001). In the sham group, not one proliferating lesion was diagnosed. Areas of adenomatous hyperplasia were histologically measured in both groups (DGR54 and DGR36) by digital analysis system. In the pyloric mucosa the median of the areas was 8.583mm2 in DGR54 and 0.2690mm2 in DGR36 (p < 0.001). In the gastroenterostomy the median was zero in DGR54 and 0.5295mm2 in DGR36 (p > 0.50). Conclusions: The DGR through the pylorus promoted mainly benign proliferating lesions. The interruption of the DGR resulted in impaired growing of the area of adenomatous hyperplasia in pyloric mucosa and decreased the incidence of the squamous hyperplasia. At the gastroenterostomy site, the surgical procedure favored the maintenance of the proliferating process, even after DGR interruption.

KEY WORDS ¾ Gastric carcinogenesis. Duodenogastric reflux. Rats.

Conflito de interesses: nenhum

Fontes de financiamento: nenhuma

Endereço para correspondência:

Dr. Paulo Antônio Rodrigues

Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP

Departamento de Cirurgia e Ortopedia

Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica

Distrito de Rubião Júnior, s/n

18618-970 ¾ Botucatu SP

Data do recebimento: 28/02/2002

Data da revisão: 15/03/2002

Data da aprovação: 22/04/2002

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  • 1
    . Resumo da Tese de Doutorado apresentada no Curso de Pós-graduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, São Paulo.
    2
    . Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.
    3
    . Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.
    4
    . Professor Adjunto do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.
    5
    . Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    01 Jul 2002
  • Data do Fascículo
    Maio 2002

Histórico

  • Aceito
    22 Abr 2002
  • Revisado
    15 Mar 2002
  • Recebido
    28 Fev 2002
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