Carcinoma secretor da mama no adulto: existem parâmetros bem definidos para decisão terapêutica?

Secretory carcinoma of the breast in adults: are there well defined parameters for decision making?

9 – RELATO DE CASO

CARCINOMA SECRETOR DA MAMA NO ADULTO. EXISTEM PARÂMETROS BEM DEFINIDOS PARA DECISÃO TERAPÊUTICA?¹

António Manuel Ferreira Gouveia²

José Manuel Lopes³

Amadeu P. Araújo Pimenta⁴

Gouveia AMF, Lopes JM, Pimenta APA. Carcinoma secretor da mama no adulto: existem parâmetros bem definidos para decisão terapêutica? Acta Cir Bras [serial online] 2002 Mar-Abr;17(2). Disponível em URL: http://www.scielo.br/acb.

RESUMO: O carcinoma secretor (CS) da mama é uma neoplasia muito rara. O CS da mama foi inicialmente descrito em crianças e adolescentes, mas a maioria dos casos é descrito em doentes adultos. É muitas vezes associado a um prognóstico particularmente favorável, mas em doentes adultos com tumores de maiores dimensões pode apresentar um comportamento mais agressivo. Apresenta-se um caso de uma doente com 62 anos de idade, que apresentava uma volumosa tumefacção da mama com 16 anos de evolução. O exame objetivo revelou extensa fixação da lesão à pele, com sinais inflamatórios acentuados e áreas de necrose cutânea. O tratamento inicial consistiu numa mastectomia simples, com intenção paliativa. O diagnóstico anatomopatológico de carcinoma secretor (3,5 cm), sem invasão cutânea, motivou a posterior realização de esvaziamento ganglionar axilar, que revelou metástases em 2 dos 13 gânglios isolados. A doente faleceu 24 meses depois, por disseminação da doença, comprovando a maior agressividade do CS em doentes adultos com tumores de maiores dimensões (T2) e com metastização ganglionar (N1). Os autores revêem a literatura com particular ênfase nos factores de prognóstico importantes para decisão terapêutica deste tipo raro de carcinoma da mama, em doentes adultos.

DESCRITORES: Mama. Carcinoma secretor. Adulto.

INTRODUÇÃO

O carcinoma secretor (CS) da mama é um tumor raro, com uma frequência inferior a 1% de todas as neoplasias malignas da mama (¹ ).

Atendendo ao grupo etário dos doentes onde foi inicialmente estudado (crianças e adolescentes), a denominação adoptada em 1966, nas primeiras descrições deste tipo de carcinoma, foi de «carcinoma juvenil»(²). Mais tarde, foram diagnosticados tumores com as mesmas características histopatológicas em adultos, facto que deu origem à designação actual de «carcinoma secretor» (^3,4,5,6 ).

O carcinoma secretor da mama tem geralmente um crescimento lento e recidiva tardiamente, pelo que se considera uma neoplasia de baixo grau de malignidade. No entanto, em doentes adultos, o CS pode apresentar um comportamento biológico mais agressivo (^{1,3,7,8,9,10,11,12,13}).

DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO

Doente do sexo feminino, com 62 anos de idade, de raça caucasiana e casada, foi internada em Outubro de 1992 por apresentar uma tumefacção volumosa na mama esquerda.

A história da doença remontava há 16 anos, com o aparecimento de pequeno nódulo no quadrante infero-interno da mama esquerda. A lesão teve um crescimento insidioso, sem sintomas ou outros sinais acompanhantes, até sensivelmente 4 meses antes do internamento. Nessa altura, deu-se um aumento súbito de dimensões do nódulo e o aparecimento de escorrência mamilar sanguinolenta.

Uma semana antes da data da admissão surgiram queixas dolorosas locais intensas, acompanhadas de sinais inflamatórios acentuados, o que levou a doente a recorrer ao Serviço de Urgência do Hospital de S. João.

O exame objectivo evidenciou uma tumefacção localizada nos quadrantes internos da mama esquerda com cerca de 12 cm de maior dimensão e "fixação" extensa à pele. Na zona de "fixação" à pele notavam-se sinais inflamatórios acentuados, áreas de necrose e endurecimento cutâneo, sugestivos de retracção mamilar e envolvimento tumoral. Na axila esquerda palpava-se uma adenomegalia de consistência dura, móvel em relação aos planos profundos, com cerca de 1 cm de maior diâmetro. O restante exame físico era normal.

Nos antecedentes pessoais há a referir menarca aos 12 anos, menopausa aos 47 anos de idade, onze gestações e onze partos (a primeira gestação aos 23 anos de idade). Amamentou todos os filhos e nunca tomou anovulatórios. Os hábitos alimentares foram equilibrados e não tinha história de consumo de tabaco ou de álcool. Não havia antecedentes patológicos significativos nem história familiar de patologia mamária.

O estudo mamográfico demonstrou uma massa densa que ocupava a quase totalidade dos quadrantes internos da mama esquerda, com cerca de 7 cm de maior diâmetro (Fig. 1).

Na ecografia mamária observou-se uma massa carnuda, com áreas fluídas no interior a traduzir, provavelmente, fenómenos de necrose tumoral ou colecções sanguíneas. A citologia da biópsia aspirativa efectuada com agulha fina revelou carcinoma da mama.

O hemograma, o estudo bioquímico e o doseamento sanguíneo dos marcadores tumorais CEA, CA 15-3 e MCA, revelaram valores dentro dos limites da normalidade. O Rx pulmonar, a ecografia hepática e o cintilograma ósseo não apresentaram alterações valorizáveis, nomeadamente imagens sugestivas de metastização.

Dada a aparente invasão cutânea do tumor, a doente foi submetida a mastectomia com intenção paliativa. No exame macroscópico da peça observou-se um tumor de 3,5 cm de maior diâmetro, de aspecto nodular, com áreas vítreas e cavitárias. No exame histológico observou-se uma neoplasia com características de carcinoma secretor, com padrão papilar e cribiforme, com áreas de necrose (Fig. 2).

Salienta-se a presença de material de secreção intra e extracelular e a ausência de atipia nuclear valorizável nas células neoplásicas (Fig. 3). Esta neoplasia apresentava envolvimento focal dos ductos (Fig. 4) e, na periferia, o esboço de uma cápsula fibrosa, separando-a da pele suprajacente (Fig. 5). As margens da exérese cirúrgica estavam livres de neoplasia.

Não se tendo confirmado a suspeita de invasão cutânea, a doente foi submetida a esvaziamento ganglionar axilar. No exame histológico dos gânglios linfáticos observaram-se metástases de carcinoma secretor em 2 dos 13 gânglios isolados no produto do esvaziamento.

Tratava-se, em resumo, de um carcinoma secretor da mama no estadio IIB ( pT2, pN1, M0 ).

A pesquisa imunocitoquímica de receptores estrogénicos e de progesterona foi negativa e a citofotometria de fluxo revelou uma população celular com conteúdo anormal em ADN (aneuplóide), com um índice de ADN de 0,93 e 14,5% das células em fase S (hiperproliferativo).

A doente faleceu 24 meses após a cirurgia, por disseminação sistémica da doença, com metástases difusas nos pulmões.

REVISÃO DA LITERATURA

A propósito do caso descrito, os autores reviram a literatura disponível (^3-31) sobre este tipo de carcinoma, dando especial atenção aos casos descritos nos adultos e procurando definir os principais parâmetros com importância prognóstica.

O total de doentes (92 casos) com idade disponível referidos na literatura apresenta a distribuição etária que se mostra na Fig. 6.

Considerando esta população de doentes, verificamos que são 59 (64,1%) os casos que apresentam idade superior ou igual a 20 anos.

Analisando em particular o sub-grupo de doentes com idade superior ou igual a 20 anos e com dados clínico-patológicos disponíveis (55 casos), obtivemos os resultados que se expôem no Quadro I.

DISCUSSÃO

Apesar do carcinoma secretor da mama ter sido inicialmente descrito em crianças e adolescentes, cedo foram descritos casos semelhantes no adulto (^{3,4,7,8,10,14,15}), nomeadamente em mulheres jovens e, mais raramente, em doentes do sexo masculino (^{8,16,17,18,19}). Segundo A. MAITRA et al. (¹³), 2/3 dos casos ocorrem em doentes com mais de 20 anos. De facto, verifica-se que uma percentagem significativa dos 92 casos cujas idades são mencionadas na literatura médica corresponde a doentes com idade superior aos 20 anos, com especial incidência na 3ª década de vida (Fig. 6).

O carcinoma secretor manifesta-se, muitas vezes, como lesão nodular bem delimitada e com crescimento lento, o que lhe confere um prognóstico habitualmente mais favorável do que o do carcinoma ductal SOE, sobretudo nos doentes com idade inferior a 20 anos (^{1,3,4,6,8,10,19,21}). As lesões da pele observadas neste caso clínico, nomeadamente lesões de necrose, resultaram da distensão da pele pelo tumor, que levou à ulceração, e não da invasão tumoral como inicialmente foi considerado. De facto, o processo necro-inflamatório presente no caso descrito levou a sobrestimar a dimensão real do tumor.

Embora seja inegável o interesse da citologia aspirativa por agulha fina para o diagnóstico pré-operatório e para um tratamento mais racional destas lesões da mama (^{6,11,12,17,19,20,22,23,24,25}), com aspectos recentemente caracterizados por alguns autores (²⁶), o diagnóstico do carcinoma secretor tem sido, na maioria dos casos publicados, apoiado no exame histológico definitivo do produto de exérese do tumor (^{2,3,4,7,10,6,27}). As principais características histopatológicas são a presença de abundante material de secreção (mucopolissacarídeos e mucina) intra e extra-celular e de células com citoplasma eosinofílico vacuolizado ou finamente granular sem atipia nuclear valorizável, tal como observamos no caso descrito.

Os estudos histoquímicos e imunohistoquímicos têm sido descritos por diversos autores (^{1,6,10,11,12,16,17,20,24,28}) e os resultados obtidos, ainda que aparentemente pouco específicos, têm indicado que este tipo de carcinoma apresenta algumas propriedades que se podem considerar particulares. O material de secreção tende a ser fortemente positivo com PAS, mucicarmina e azul de Alcian. Em alguns casos, tem sido também descrita positividade das células tumorais com os métodos de imunoperoxidase para a a-lactalbumina, proteína S-110, CEA policlonal, antigéneo de membrana epitelial e citoqueratina.

O estudo dos receptores hormonais (^{6,12,15,16,17,19,21,28,29}), a citometria de fluxo (^12,17,28), e os estudos moleculares e citogenéticos (^13,30) têm sido descritos mais recentemente de uma forma esporádica. Baseados na semelhança de alterações moleculares entre carcinomas secretores da mama e carcinomas ductais invasores, MAITRA et al. (¹³) sugeriram que os carcinomas secretores representam uma variante secretora de carcinoma ductal. Ainda que estes tumores "tendam" a ser negativos para os receptores estrogénicos, desconhece-se a influência que tal facto poderá ter na história natural da doença ou na decisão terapêutica.

O tratamento ideal deste tipo de tumores está ainda rodeado de algumas incertezas, dado o limitado número de casos descritos e o relativo desconhecimento da evolução natural da doença, que dificultam o estabelecimento de parâmetros de decisão terapêutica neste subtipo de carcinoma da mama.

Na análise bibliográfica, verifica-se que os diversos autores optaram ao longo dos anos quer pela excisão local ampla (^{2,15,16,21,25}), quer pela mastectomia (frequentemente mastectomia simples) (^{3,4,7,8,10,15,16,17,18,19,25,27,30}). As metástases axilares, apesar de serem referidas como pouco frequentes, são efectivamente encontradas em alguns casos, sobretudo em doentes adultos e/ou com tumores de diâmetro superior a 2 cm (^{3,5,7,8,10,17,18,21,28}). Por outro lado, tem sido descrito que, mesmo nestes casos, a metastização à distância e a morte por disseminação da doença constituem situações raras (^{3,4,8,12,15,28,31}).

Considerando os princípios mais recentes relativos à abordagem cirúrgica da patologia mamária maligna em geral, a tendência actual no tratamento destes doentes favorece a opção pela cirurgia conservadora da mama associada a esvaziamento ganglionar axilar no carcinoma secretor. Contudo, a ressecção mais ou menos alargada de glândula mamária depende sempre da avaliação concreta de cada caso. Mesmo nos tumores de pequenas dimensões, ainda que a opção seja claramente a da cirurgia conservadora, a exérese deve sempre englobar uma boa margem de tecido mamário em redor do tumor, dado o risco de recidiva local, devido à possibilidade da presença de componente intra-ductal peri-tumoral, que ocorre em percentagem não desprezível dos casos descritos (^2,3,6,7,8,28). Não existe evidência descrita de qualquer benefício em complementar esse tratamento cirúrgico com quaisquer outros tipos de tratamento.

Nas doentes em pré-menarca, a opção terapêutica poderá ser a exérese local ampla, não acompanhada de esvaziamento axilar, numa tentativa de preservar o seio em crescimento, mas sem que se comprometam as possibilidades de cura. A mastectomia poderá ser reservada quer para os doentes adultos com tumores de maiores dimensões, quer para algumas das (raras) situações de recidiva local.

As recidivas do carcinoma secretor, apesar de pouco frequentes, têm sido descritas por alguns autores. Quando surgem, são habitualmente tardias e ocorrem sobretudo nos doentes com os tumores mais volumosos e com invasão do estroma peri-tumoral, que foram submetidos a ressecções conservadoras incompletas (^{2,3,4,5,6,7,8,28,30,31}). O facto das recidivas serem frequentemente tardias, por vezes a mais de 20 anos após o tratamento cirúrgico, deverá obrigar a um seguimento prolongado destes doentes (^8,9,28,31).

Não existe qualquer referência consistente na literatura sobre a utilização da radioterapia após tratamento cirúrgico conservador no carcinoma secretor da mama. Não se conhecem, de igual modo, estudos que evidenciem resultados favoráveis com o recurso a modalidades de tratamento adjuvante sistémico (quimioterapia ou hormonoterapia) neste tipo de tumor (³¹).

Como já foi referido, o carcinoma secretor tem um comportamento biológico relativamente benigno, muito embora em doentes adultos ou com tumores de maiores diâmetros (ou com limites mal circunscritos) possa ser mais agressivo (^{1,3,7,8,9,10,11,12,13}), como foi comprovado na evolução do caso clínico descrito. Tomada no seu conjunto, a evidência encontrada nos casos da literatura, bem como no caso descrito, leva a considerar a opção de tratamento do carcinoma secretor da mama no adulto de forma idêntica à utilizada no carcinoma mais comum da mama (ductal).

Gouveia AMF, Lopes JM, Pimenta APA. Secretory carcinoma of the breast in adults: are there well defined parameters for decision making?. Acta Cir Bras [serial online] 2002 Mar-Apr;17(2). Available from URL: http://www.scielo.br/acb.

ABSTRACT: Secretory carcinoma (SC) of the breast is an extremely rare neoplasm. SC of the breast was initially described in children and adolescents, but a relatively frequent number of cases have been reported in adults. SC of the breast is often associated with a very good prognosis, but in adults with larger tumours it may carry a more aggressive behaviour. The present case refers to a 62-year-old female with a progressively growing large breast tumour, during 16 years. Physical examination demonstrated extensive fixation of the tumour to skin with prominent inflammatory signs and areas of cutaneous necrosis. Initial treatment was a palliative mastectomy. Due to the histological diagnosis of secretory carcinoma, without skin invasion, the patient was then submitted to axillary dissection that disclosed metastasis in 2 out of 13 lymph nodes. The patient died 24 months after surgery without further treatment, due to dissemination of the disease. The present case corroborates the ominous prognosis of the secretory carcinoma in adults with large tumours (T2) and with lymph nodes metastasis (N1). The authors review the literature focusing on the prognostic factors for treatment decision of this rare type of breast carcinoma in adults.

KEY WORDS: Breast. Secretory carcinoma. Adult.

Conflito de interesses: nenhum

Fontes de financiamento: nenhuma

Endereço para correspondência:

António Manuel Ferreira Gouveia

Serviço de Cirurgia B - Hospital de São João

Alameda Prof. Hernani Monteiro

Porto – Portugal

4202-451

[e-mail]

Data do recebimento: 04/01/2002

Data da revisão: 23/01/2002

Data da aprovação: 18/02/2002

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1

. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de São João – Porto.

2

. Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral do Hospital de São João – Porto.

3

. Professor Associado da Faculdade de Medicina do Porto - Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto (IPATIMUP).

4

. Professor Associado com Agregação em Cirurgia da Faculdade de Medicina do Porto e Chefe de Serviço de Cirurgia Geral - IPATIMUP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jun 2002
• Data do Fascículo
  Abr 2002

Histórico

• Aceito
  18 Fev 2002
• Revisado
  23 Jan 2002
• Recebido
  04 Jan 2002