Prevalência e fatores de risco para disfagia orofaríngea em idosos frágeis com fraturas traumato-ortopédicas

Carine Delevatti Esther da Cunha Rodrigues Sheila Tamanini de Almeida Karoline Weber dos Santos Sobre os autores

RESUMO

Objetivo

Estimar a prevalência e fatores de risco para disfagia orofaríngea em indivíduos idosos hospitalizados por fraturas traumato-ortopédicas.

Métodos

Foram coletados dados sociodemográficos, incluindo comorbidades clínicas, autopercepção do desempenho de deglutição (Eating Assessment Tool) e identificação de risco nutricional (Mini Avaliação Nutricional). Para avaliar o sistema estomatognático e a deglutição, foram utilizados os protocolos Avaliação Miofuncional para Pessoas Idosas e o Volume Viscosity Swallow Test, compilados para composição do desfecho a partir da Functional Oral Intake Scale (FOIS).

Resultados

O estudo evidenciou que 58% dos indivíduos apresentaram restrições de consistências alimentares devido à disfagia orofaríngea (FOIS ≤ 6). Observou-se, também, risco de diminuição funcional entre aqueles com idade maior ou igual a 70 anos, com piores condições dentárias, diminuição da funcionalidade global, doenças neurológicas associadas e com percepção de alterações na deglutição.

Conclusão

Houve prevalência de disfagia orofaríngea em seis a cada dez indivíduos, sendo a fragilidade, idade avançada, múltiplas doenças e condições orais deficitárias os fatores de risco para a alteração, fatores estes que devem ser identificados para a prevenção de aspiração alimentar.

Palavras-chave:
Transtornos de deglutição; Fatores de risco; Idoso; Fraturas ósseas; Placas ósseas

ABSTRACT

Purpose

To estimate the prevalence of and risk factors for oropharyngeal dysphagia in older adults hospitalized for orthopedic trauma fractures.

Methods

Sociodemographic data, clinical comorbidities, auto-perception of swallowing performance (Eating Assessment Tool) and identification of nutritional risk (Mini Nutritional Assessment) were collected. In order to evaluate the stomatognathic system and swallowing, the Orofacial Myofunctional Evaluation Protocol for older people and the Volume Viscosity Swallow Test protocols were used to assess the outcome through the Functional Oral Intake Scale (FOIS).

Results

58% individuals presented dietary consistency restrictions due to oropharyngeal dysphagia (FOIS ≤ 6). A risk for functional decrease was observed among patients 70 years or older, with worse dental conditions, global functionality decreased, neurologic disorders and self-perception of swallowing changes.

Conclusion

The study observed a prevalence of oropharyngeal dysphagia in six out of ten individuals. Frailty, advanced age, multiple comorbidities and deficient oral conditions are risk factors that should be identified in order to prevent food aspiration.

Keywords:
Deglutition disorders; Risk factors; Aged; Fractures bone; Bone plates

INTRODUÇÃO

O processo do envelhecimento é acompanhado por grandes alterações fisiopatológicas, que podem levar à diminuição da capacidade funcional(11 Azzolino D, Damanti S, Bertagnoli L, Lucchi T, Cesari M. Sarcopenia and swallowing disorders in older people. Aging Clin Exp Res. 2019;31(6):799-805. http://dx.doi.org/10.1007/s40520-019-01128-3. PMid:30671866.
http://dx.doi.org/10.1007/s40520-019-011...
). Os traumas repercutem de forma representativa na população idosa, prejudicando sua capacidade física e mental, com altos índices de morbimortalidade, trazendo significativas consequências econômicas e sociais(22 Axmon A, Ahlstrom G, Sandberg M. Falls resulting in health care among older people with intellectual disability in comparison with the general population. J Intellect Disabil Res. 2019;63(3):193-204. http://dx.doi.org/10.1111/jir.12564. PMid:30407691.
http://dx.doi.org/10.1111/jir.12564...
). Alguns fatores como anormalidade no equilíbrio e na marcha, fraqueza muscular, distúrbios visuais, doenças cardiovasculares, comprometimento cognitivo e o uso de medicação contínua devem ser considerados na predisposição dos idosos para o risco de queda e, como consequência, traumas e fraturas esqueléticas(33 Basic D, Shanley C. Frailty in an older inpatient population: using the clinical frailty scale to predict patient outcomes. J Aging Health. 2015;27(4):670-85. http://dx.doi.org/10.1177/0898264314558202. PMid:25414168.
http://dx.doi.org/10.1177/08982643145582...
).

O processo do envelhecimento é, frequentemente, acompanhado por diminuição do metabolismo basal, resultando na redução da massa muscular magra, em especial das fibras musculares metabolicamente ativas, caracterizada por várias alterações fisiopatológicas, que determinam o declínio progressivo da massa e funcionalidade muscular, a chamada “sarcopenia”. Em particular, sarcopenia e desnutrição estão intimamente relacionadas e ambas foram associadas à disfagia(44 Cruz-Jentoft AJ, Landi F. Sarcopenia. Clin Med. 2014;14(2):183-6. http://dx.doi.org/10.7861/clinmedicine.14-2-183. PMid:24715131.
http://dx.doi.org/10.7861/clinmedicine.1...
). Essa condição leva à redução no desempenho físico, podendo evoluir para a incapacidade, perda de independência e morte. Além disso, pode ser considerada parte de uma síndrome geriátrica(11 Azzolino D, Damanti S, Bertagnoli L, Lucchi T, Cesari M. Sarcopenia and swallowing disorders in older people. Aging Clin Exp Res. 2019;31(6):799-805. http://dx.doi.org/10.1007/s40520-019-01128-3. PMid:30671866.
http://dx.doi.org/10.1007/s40520-019-011...
). Também pode estar associada à desnutrição, que, por si só, é relacionada à disfagia orofaríngea(55 Ortega O, Martín A, Clavé P. Diagnosis and management of oropharyngeal dysphagia among older persons, state of the art. J Am Med Dir Assoc. 2017;18(7):576-82. http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2017.02.015. PMid:28412164.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2017.0...
). Somada a essa vulnerabilidade muscular em idosos frágeis, uma fratura óssea pode levar a procedimentos mais invasivos, incluindo cirurgia de fratura, o que pode piorar a sua condição, diminuindo a reserva funcional e aumentando a vulnerabilidade para disfagia(22 Axmon A, Ahlstrom G, Sandberg M. Falls resulting in health care among older people with intellectual disability in comparison with the general population. J Intellect Disabil Res. 2019;63(3):193-204. http://dx.doi.org/10.1111/jir.12564. PMid:30407691.
http://dx.doi.org/10.1111/jir.12564...
).

A disfagia entre idosos é frequente e tardiamente identificada, sendo associada, muitas vezes, ao processo da senescência e, assim, postergando as investigações. A identificação precoce dessa alteração é fundamental para minimizar, ou mesmo evitar intercorrências clínicas(66 Roy N, Stemple J, Merrill RM, Thomas L. Dysphagia in the elderly: preliminary evidence of prevalence, risk factors, and socioemotional effects. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116(11):858-65. http://dx.doi.org/10.1177/000348940711601112. PMid:18074673.
http://dx.doi.org/10.1177/00034894071160...
). No entanto, pode ser observada em 27% dos idosos da comunidade, aumentando para 47,5% em indivíduos hospitalizados, podendo provocar desidratação, desnutrição, asfixia e infecções recorrentes no trato respiratório, contribuindo de maneira direta para o aumento do tempo de internação e mortalidade(55 Ortega O, Martín A, Clavé P. Diagnosis and management of oropharyngeal dysphagia among older persons, state of the art. J Am Med Dir Assoc. 2017;18(7):576-82. http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2017.02.015. PMid:28412164.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2017.0...
). A triagem à beira do leito entre grupos de alto risco é amplamente recomendada(77 Jørgensen LW, Sondergaard K, Melgaard D, Warming S. Interrater reliability of the Volume-Viscosity Swallow Test: screening for dysphagia among hospitalized elderly medical patients. Clin Nutr ESPEN. 2017;22:85-91. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnesp.2017.08.003. PMid:29415841.
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnesp.2017....
), com o uso de instrumentos de medida com adequada acurácia diagnóstica para identificar indivíduos que apresentam risco da alteração(88 Clavé P, Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E, Serra-Prat M. Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr. 2008;27(6):806-15. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2008.06.011. PMid:18789561.
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).

Considerando essas características, o objetivo deste estudo foi estimar a prevalência e os fatores de risco para disfagia orofaríngea em indivíduos idosos hospitalizados por fraturas traumato-ortopédicas.

MÉTODOS

Os dados foram coletados em um hospital que recebe pacientes exclusivamente por lesões traumáticas e foram aprovados pelo comitê de ética e pesquisa da instituição (parecer nº 3.125.527). Os participantes foram convidados a participar do estudo, após apresentação dos objetivos e métodos de coleta de dados, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para critérios de elegibilidade, o estudo incluiu, de forma consecutiva, idosos a partir de 65 anos(99 Beard JR, Officer A, Carvalho IA, Sadana R, Pot AM, Michel JP, et al. The World report on ageing and health: a policy framework for healthy ageing. Lancet. 2016;387(10033):2145-54. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00516-4. PMid:26520231.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)...
), hospitalizados por fraturas traumato-ortopédicas, com capacidade de resposta verbal e de seguir comandos motores orofaciais para responder a todos os itens solicitados nos protocolos de pesquisa e que não haviam sido submetidos a procedimentos cirúrgicos nessa internação. Pacientes que não possuíam responsividade verbal foram inelegíveis para a pesquisa. Foram excluídos os indivíduos com fraturas maxilofaciais e os que receberam alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), nessa hospitalização.

Procedimentos

Antes do início da coleta dos dados, realizou-se o treinamento dos avaliadores para o uso dos instrumentos utilizados, a fim de se obter a concordância nos métodos de avaliação clínica. Os pesquisadores foram cegados quanto às condições clínicas dos indivíduos, a fim de controlar viés de aferição. A coleta de dados foi realizada por meio de dados do prontuário, do preenchimento de um questionário desenvolvido para este estudo e realizado à beira do leito, com itens respondidos pelo próprio indivíduo ou por familiar/cuidador, se houvesse necessidade de auxílio e da avaliação das funções estomatognáticas, por meio de instrumentos validados.

No questionário, foram coletados dados sociodemográficos (idade, sexo, etnia, escolaridade e renda familiar média, estimada em número de salários mínimos), histórico do trauma e fratura óssea que levou à internação. Também foram coletadas queixas de deglutição e diagnósticos prévios da função, além de uma descrição do consumo habitual de alimentos do paciente, antes da hospitalização. A partir desse relato, foi classificada a consistência consumida, segundo a International Dysphagia Diet Standardisation Initiative – IDDSI(1010 IDDSI: International Dysphagia Diet Standardisation Initiative [Internet]. 2016. [citado em 2012 Out 26]. Disponível em: https://iddsi.org/framework/
https://iddsi.org/framework/...
), que fornece a terminologia e definições padronizadas em nível global para descrever as consistências sólidas e líquidas, de acordo com a viscosidade, método de consumo e habilidades orais necessárias(1010 IDDSI: International Dysphagia Diet Standardisation Initiative [Internet]. 2016. [citado em 2012 Out 26]. Disponível em: https://iddsi.org/framework/
https://iddsi.org/framework/...
). Os avaliadores também coletaram dados sobre condições dentárias, a partir da adequabilidade das próteses dentárias superior e inferior, ou presença de dentição própria do sujeito, verificada por meio de inspeção da cavidade oral. Também foram coletadas informações sobre o grau de dependência funcional(1111 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 283, de 26 de setembro de 2005. Diário Oficial da União [Internet]; Brasília; 2005 [citado em 2012 Out 26]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2718376/RDC_283_2005_COMP.pdf/a38f2055-c23a-4eca-94ed-76fa43acb1df
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), a partir do relato dos indivíduos sobre sua independência motora.

A partir de dados do prontuário, foi registrada a consistência da dieta prescrita pela equipe assistente na admissão hospitalar, também categorizada a partir da classificação IDDSI, a fim de comparar a perspectiva das prescrições médicas com os dados obtidos pelo relato dos indivíduos e avaliações do estudo. Com base nos registros médicos das comorbidades apresentadas, foi coletado o histórico de doenças prévias associadas à disfagia orofaríngea (neurológicas, pulmonares e gastrointestinais) e preenchida a pontuação para risco de mortalidade, segundo o Charlson Comorbidity Index(1212 Frenkel WJ, Jongerius EJ, Mandjes-van Uitert MJ, Van Munster BC, Rooij SE. Validation of the Charlson Comorbidity Index in acutely hospitalized elderly adults: a prospective cohort study. J Am Geriatr Soc. 2014;62(2):342-6. http://dx.doi.org/10.1111/jgs.12635. PMid:24521366.
http://dx.doi.org/10.1111/jgs.12635...
), O escore é estabelecido com base no risco relativo de cada comorbidade, com notas variando de 0 a 6. A pontuação de gravidade é determinada usando dados de registro de diagnósticos secundários do indivíduo, efetuando a soma dos pesos de todas as suas comorbidades. Quanto maior a pontuação, maior o risco de mortalidade.

A fim de avaliar a autopercepção do desempenho de deglutição para identificação do risco de disfagia, foi realizada a aplicação do protocolo Eating Assessment Tool (EAT)-10(1313 Gonçalves MI, Remaili CB, Behlau M. Cross-cultural adaptation of the Brazilian version of the Eating Assessment Tool – EAT-10. CoDAS. 2013;25(6):601-4. http://dx.doi.org/10.1590/S2317-17822013.05000012. PMid:24626972.
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). O questionário é composto por dez questões de formulação simples, que fornecem informações sobre funcionalidade, impacto emocional e sintomas físicos que um problema de deglutição pode acarretar. A pontuação de cada questão varia de 0 a 4, sendo 0 = “não é um problema” e 4 = “é um problema muito grande”. Um escore de 3 pontos ou mais é indicativo de risco de disfagia, sendo indicada uma avaliação funcional do desempenho de deglutição por um especialista.

Com o objetivo de identificar risco nutricional, foi utilizada a Mini Avaliação Nutricional (MNA)(1414 Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S, et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and Its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition. 1999;15(2):116-22. http://dx.doi.org/10.1016/S0899-9007(98)00171-3. PMid:9990575.
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), um método simples e rápido de identificação de pacientes idosos que apresentam risco de desnutrição, ou que já estão desnutridos. A aplicação pode ser feita por uma equipe multiprofissional, desde que devidamente treinada. O questionário é composto por 18 questões, divididas em duas partes: triagem e avaliação, subdivididas em quatro domínios: antropometria, dietética, avaliação global e autoavaliação. Categoriza os indivíduos desnutridos, sob risco de desnutrição e estado nutricional normal. Todos os indivíduos foram submetidos ao questionário completo, a fim de se obter uma estimativa mais abrangente a respeito das condições nutricionais.

A fim de identificar, classificar e graduar os componentes e funções do sistema estomatognático, foi utilizado o protocolo Avaliação Miofuncional Orofacial para Pessoas Idosas (AMIOFE)(1515 Felício CM, Lima MDRF, Medeiros APM, Ferreira JTL. Orofacial Myofunctional Evaluation Protocol for older people: validity, psychometric properties, and association with oral health and age. CoDAS. 2017;29(6):e20170042. http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20172017042. PMid:29211113.
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), dividido em três grandes categorias: aparência e postura, mobilidade e funções estomatognáticas, considerando-se maiores escores como indicativos de melhor desempenho. Não foram realizadas as avaliações de fala e discurso estabelecidas no protocolo por não se enquadrarem no escopo do estudo. Assim, o escore final mínimo e máximo variou entre 51 e 250, e, partir dos dados avaliados, realizou-se a classificação da consistência de sólidos indicada para cada indivíduo, pela classificação do IDDSI(1616 Crary MA, Mann GD, Groher ME. Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(8):1516-20. http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2004.11.049. PMid:16084801.
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).

Com o propósito de identificação dos indivíduos com disfagia em risco para complicações respiratórias e nutricionais foi utilizado o protocolo Volume-Viscosity Swallow Test (V-VST). A avaliação foi feita em três viscosidades (néctar, líquido e pudim), em três diferentes volumes (5 ml, 10 ml e 20 ml). As alterações foram verificadas durante e após a ingestão do volume oferecido ao indivíduo e classificadas quanto à presença ou ausência de segurança e eficácia de deglutição(88 Clavé P, Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E, Serra-Prat M. Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr. 2008;27(6):806-15. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2008.06.011. PMid:18789561.
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) e indicação da viscosidade de líquido e de pastoso para o indivíduo(1010 IDDSI: International Dysphagia Diet Standardisation Initiative [Internet]. 2016. [citado em 2012 Out 26]. Disponível em: https://iddsi.org/framework/
https://iddsi.org/framework/...
).

A partir dos dados do AMIOFE e do V-VST quanto às condições de deglutição, o nível funcional de ingestão de alimentos foi graduado pela Functional Oral Intake Scale (FOIS)(1616 Crary MA, Mann GD, Groher ME. Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(8):1516-20. http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2004.11.049. PMid:16084801.
http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2004.11...
), para estimativa da prevalência de disfagia. A escala FOIS graduou o desempenho da deglutição em sete níveis, que foram analisados e equiparados de acordo com a classificação adotada pela IDDSI em: nível 7, dieta normal; nível 6, líquidos + macio e picado; nível 5, líquidos + moído e úmido; nível 4, pastoso para sólidos e extremamente espessado para líquidos (viscosidade padronizada para toda a dieta); nível 3, via alternativa + alguma consistência por via oral; nível 2, via alternativa + alguma consistência em mínima quantidade; nível 1, somente via alternativa. A partir dessa classificação, os indivíduos foram estratificados quanto à presença ou ausência de alteração no desempenho de deglutição, considerando-se indivíduos nível 7 como normais e os com nível igual ou menor do que 6, com alteração de deglutição, a fim de compará-los quanto às variáveis investigadas.

Tamanho amostral

O tamanho amostral foi estimado tendo-se em conta o número médio de indivíduos hospitalizados pela equipe de traumato-ortopedia, por ano, nos últimos três anos (N=3180). Considerou-se uma proporção máxima de 20% dos indivíduos preenchendo os critérios de elegibilidade determinados, com um erro amostral de 5% e um intervalo de confiança de 95%. Assim, identificou-se a necessidade de alocação de 229 indivíduos no estudo, a fim de representar a população estudada.

Análise dos dados

Os dados foram analisados utilizando o software SPSS v.22 (Chicago: SPSS Inc). Realizou-se a avaliação da distribuição dos dados por meio do teste Kolmogorov-Smirnov, verificando-se distribuição normal para todas as variáveis investigadas. As variáveis quantitativas foram descritas a partir de média ± desvio padrão e as variáveis qualitativas, por frequência absoluta (relativa). O teste Qui-quadrado foi aplicado para a comparação das variáveis qualitativas e o teste t-Student para as variáveis quantitativas, considerando-se um intervalo de confiança (IC) de 95% a um nível de significância de 5%. A Regressão de Poisson com variância robusta foi realizada para calcular a razão de prevalência (RP) bruta e ajustada a seus respectivos intervalos de confiança de 95%. O teste Qui-quadrado de Wald foi utilizado para testar a significância dos intervalos. No modelo ajustado, foram incluídas variáveis com p valor< 0,10 na análise univariada, em que todas as variáveis em estudo foram investigadas. A inclusão de cada variável no modelo final foi explorada com base na sua explicação teórica em relação ao desfecho, analisando-se possíveis confusões.

RESULTADOS

Foram acessados 1.324 indivíduos para elegibilidade, dos quais 229 (17,29%) foram incluídos, conforme fluxograma apresentado na (Figura 1). A média de idade da população estudada foi de 77,90 ±8,21 anos. Sessenta e quatro (27,9%) indivíduos apresentaram alguma queixa de deglutição para ingestão de alimentos sólidos e 26 (11,4%) para líquidos, sendo que 5 (2,2%) referiram a realização de algum tipo de exame diagnóstico prévio à queixa. Cento e treze (49,3%) indivíduos relataram algum tipo de restrição prévia de consistências na dieta, porém, na admissão hospitalar, uma dieta sem restrições foi prescrita para 207 (90,4%) indivíduos.

Figura 1
Diagrama de fluxo de alocação dos indivíduos no estudo

Nos resultados obtidos pela AMIOFE, observaram-se alterações de mobilidade e desempenho mastigatório, levando à restrição de consistências sólidas em 132 (57,6%) indivíduos. Já em relação aos dados do V-VST, verificou-se risco para a eficácia e/ou segurança em 147 (64,2%) indivíduos. A partir dos dados das avaliações clínicas, os indivíduos foram classificados quanto à funcionalidade de deglutição, de acordo com a FOIS, em que se obteve: 97 (42,4%) indivíduos categorizados no nível 7; 73 (31,9%), nível 6; 44 (19,2%), nível 5; 14 (6,1%), nível 4; nenhum para os níveis 3 e 2 e 1 (0,4%) para o nível 1. Dividindo-se os indivíduos em dois grupos de estudo para análise, observou-se que 132 (58,0%) apresentaram algum tipo de restrição de consistência alimentar, com nível FOIS ≤ 6, e 97 (42,4%) não apresentaram restrições, classificados com FOIS = 7.

Na amostra total, observou-se maior prevalência de indivíduos do sexo feminino (78,6%), brancos (76%), com nível de ensino fundamental (62,0%), renda familiar de um salário mínimo (25,3%), com fraturas devido à queda da própria altura (83,4%) e hospitalizados por fratura de fêmur, de forma isolada (55,9%). Comparando-se as variáveis por grupos, conforme a funcionalidade de deglutição (FOIS ≤ 6 e FOIS = 7), verificou-se menor escolaridade e maior proporção de indivíduos internados por fratura isolada de fêmur (p ≤ 0,05) entre os indivíduos com restrição funcional de deglutição (FOIS ≤ 6). As características sociodemográficas da amostra são exibidas na Tabela 1.

Tabela 1
Comparação entre indivíduos com e sem comprometimento na funcionalidade da deglutição entre as variáveis sociodemográficas investigadas

Comparando os grupos quanto às variáveis clínicas, foram observadas piores condições dentárias, maior grau de dependência, histórico de doenças neurológicas e pulmonares, maior pontuação na escala Charlson, escore indicativo de disfagia, segundo o EAT–10, e pior condição nutricional na pontuação total do MNA nos indivíduos com FOIS ≤ 6 (p ≤ 0,05) (Tabela 2).

Tabela 2
Comparação entre indivíduos com e sem comprometimento na funcionalidade da deglutição entre as variáveis clínicas investigadas

Considerando as condições do sistema estomatognático, foram observadas piores condições funcionais também nos indivíduos com FOIS ≤ 6 (p ≤ 0,05), indicadas por menor escore, em todos os domínios analisados (Tabela 3).

Tabela 3
Comparação entre indivíduos com e sem comprometimento na funcionalidade da deglutição entre as variáveis investigadas na avaliação do sistema estomatognático

Analisando-se a distribuição de idade com base em quartis, observou-se que idosos hospitalizados por fraturas traumato-ortopédicas, com idade maior ou igual a 70 anos (RP = 1,65; 95% IC 1.01–2.73), com piores condições dentárias (RP = 1,40; 95% IC 1,14-1,72), com diminuição da funcionalidade global indicada pelo grau de dependência (RP = 1,19; 95% IC 1,01-1,40), com doenças neurológicas associadas (RP = 1,22; 95% IC 1,01-1,49) e com percepção de alterações na deglutição (RP = 1,34; 95% IC 1,09-1,64) apresentaram maior risco para alterações de funcionalidade de deglutição (FOIS ≤ 6). O modelo final de análise de riscos para disfagia orofaríngea é apresentado na Tabela 4.

Tabela 4
Análise bruta e ajustada dos fatores de risco para alteração na funcionalidade da deglutição pela regressão de Poisson

DISCUSSÃO

O estudo constatou maior prevalência de disfagia entre idosos hospitalizados com idade maior ou igual a 70 anos e com menor escolaridade, dos quais 58% apresentaram disfagia orofaríngea. Estudos anteriores identificaram que idosos com 75 anos ou mais possuíam maior risco para disfagia, quando foram observadas variáveis sociodemográficas referentes ao baixo nível educacional e econômico, relacionadas ao pior desempenho de deglutição, devido à vulnerabilidade social(1717 Lim Y, Kim C, Park H, Kwon S, Kim O, Kim H, et al. Socio-demographic factors and diet-related characteristics of community-dwelling elderly individuals with dysphagia risk in South Korea. Nutr Res Pract. 2018;12(5):406-14. http://dx.doi.org/10.4162/nrp.2018.12.5.406. PMid:30323908.
http://dx.doi.org/10.4162/nrp.2018.12.5....
). Nesse contexto, os cuidados da saúde são afetados pela situação social em que esses pacientes estão inseridos. A vulnerabilidade da condição de saúde do idoso aumenta e pode estar relacionada a determinantes, como ocupação, renda, educação, estrutura familiar, disponibilidade de serviços em cuidados de saúde no atendimento ao indivíduo, exposição a doenças, saneamento básico, redes e apoio social, discriminação social e acesso a ações preventivas de saúde(1717 Lim Y, Kim C, Park H, Kwon S, Kim O, Kim H, et al. Socio-demographic factors and diet-related characteristics of community-dwelling elderly individuals with dysphagia risk in South Korea. Nutr Res Pract. 2018;12(5):406-14. http://dx.doi.org/10.4162/nrp.2018.12.5.406. PMid:30323908.
http://dx.doi.org/10.4162/nrp.2018.12.5....
).

Percebeu-se, também, que os idosos mais vulneráveis apresentavam maior dificuldade na percepção de doenças e na falta de consciência a respeito das limitações globais do seu organismo, sendo identificadas apenas no decorrer do aumento de comorbidades e da gravidade(1818 Adrián-Arrieta L, Casas-Fernández de Tejerina JM. Self-perception of disease in patients with chronic diseases. Semergen. 2018;44(5):335-41. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2017.10.001. PMid:29162472.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2017....
). A detecção dos transtornos da deglutição ainda é tardiamente realizada, sendo esses alguns dos pontos que podem contribuir para essa realidade.

Neste estudo, a menor frequência de restrições de consistência alimentares foi relatada pelos indivíduos, em comparação com os resultados obtidos na avaliação clínica da deglutição. Tal relato já havia ocorrido em estudos anteriores, nos quais a maioria dos pacientes atribuiu problemas de deglutição ao envelhecimento normal e foi incapaz de identificar alterações na função(1717 Lim Y, Kim C, Park H, Kwon S, Kim O, Kim H, et al. Socio-demographic factors and diet-related characteristics of community-dwelling elderly individuals with dysphagia risk in South Korea. Nutr Res Pract. 2018;12(5):406-14. http://dx.doi.org/10.4162/nrp.2018.12.5.406. PMid:30323908.
http://dx.doi.org/10.4162/nrp.2018.12.5....
,1919 Kamarunas E, McCullough GH, Mennemeier M, Munn T. Oral perception of liquid volume changes with age. J Oral Rehabil. 2015;42(9):657-62. http://dx.doi.org/10.1111/joor.12305. PMid:25966827.
http://dx.doi.org/10.1111/joor.12305...
). Esses dados se tornam um alerta importante para as equipes, em relação ao risco de intercorrências referentes à prescrição de uma dieta incompatível com a capacidade dos idosos para a ingestão de alimentos. A inadequação da dieta prescrita pode afetar negativamente a resposta imune, podendo trazer perda nutricional, devido ao acesso reduzido a nutrientes e consumo de água, além de aumentar o risco para pneumonia aspirativa(2020 Reginelli A, Iacobellis F, Del Vecchio L, Monaco L, Berritto D, Di Grezia G, et al. VFMSS findings in elderly dysphagic patients: our experience. BMC Surg. 2013;13(2, Supl. 2):S54. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2482-13-S2-S54. PMid:24267870.
http://dx.doi.org/10.1186/1471-2482-13-S...
). Esses fatores podem acarretar o aumento no tempo de internação, predisposição a doenças e diminuição da sobrevida(2121 Mann T, Heuberger R, Wong H. The association between chewing and swallowing difficulties and nutritional status in older adults. Aust Dent J. 2013;58(2):200-6. http://dx.doi.org/10.1111/adj.12064. PMid:23713640.
http://dx.doi.org/10.1111/adj.12064...
). A consistência da dieta deve ser adaptada à condição funcional de cada indivíduo(1010 IDDSI: International Dysphagia Diet Standardisation Initiative [Internet]. 2016. [citado em 2012 Out 26]. Disponível em: https://iddsi.org/framework/
https://iddsi.org/framework/...
).

O presente estudo também evidenciou dados importantes, relacionados a dificuldades de acesso ao diagnóstico objetivo para a alteração da deglutição; apenas 2,2% dos indivíduos já possuíam algum diagnóstico prévio. Esse fato pode estar associado à dificuldade em reconhecer anormalidades na função e/ou ao difícil acesso a exames, como a videofluoroscopia da deglutição, uma das principais avaliações para disfagia orofaríngea(2222 Michel A, Vérin E, Gbaguidi X, Druesne L, Roca F, Chassagne P. Oropharyngeal dysphagia in community-dwelling older patients with dementia: prevalence and relationship with geriatric parameters. J Am Med Dir Assoc. 2018;19(9):770-4. http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2018.04.011. PMid:29861192.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2018.0...
). Nesse contexto, o uso de instrumentos de investigação subjetiva, como o EAT-10, pode ser um recurso utilizado como ferramenta de triagem para disfagia. Nesta amostra, o instrumento identificou risco para disfagia, favorecendo a detecção precoce das alterações(2323 Rech RS, Baumgarten A, Colvara BC, Brochier CW, de Goulart B, Hugo FN, et al. Association between oropharyngeal dysphagia, oral functionality, and oral sensorimotor alteration. Oral Dis. 2018;24(4):664-72. http://dx.doi.org/10.1111/odi.12809. PMid:29164750.
http://dx.doi.org/10.1111/odi.12809...
,2424 Okamoto N, Tomioka K, Saeki K, Iwamoto J, Morikawa M, Harano A, et al. Relationship between swallowing problems and tooth loss in community-dwelling independent elderly adults: the Fujiwara- kyo study. J Am Geriatr Soc. 2012;60(5):849-53. http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.2012.03935.x. PMid:22469311.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.20...
).

As alterações nas estruturas orofaciais decorrentes do envelhecimento possuem uma relação significativa com o desempenho alimentar. A restrição da mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios pode ser parte de uma diminuição de massa e força muscular global, altamente prevalente em idosos(2323 Rech RS, Baumgarten A, Colvara BC, Brochier CW, de Goulart B, Hugo FN, et al. Association between oropharyngeal dysphagia, oral functionality, and oral sensorimotor alteration. Oral Dis. 2018;24(4):664-72. http://dx.doi.org/10.1111/odi.12809. PMid:29164750.
http://dx.doi.org/10.1111/odi.12809...
). Além das alterações motoras, também o alto índice de indivíduos edêntulos ou com próteses dentárias mal adaptadas contribuem para a piora no desempenho funcional, limitando a variabilidade de consistências alimentares presentes na dieta. Em estudo anterior(1919 Kamarunas E, McCullough GH, Mennemeier M, Munn T. Oral perception of liquid volume changes with age. J Oral Rehabil. 2015;42(9):657-62. http://dx.doi.org/10.1111/joor.12305. PMid:25966827.
http://dx.doi.org/10.1111/joor.12305...
), também foi identificado que o suporte dentário natural ou dentaduras bem adaptadas são indispensáveis para manter as habilidades orofaciais adequadas. É sábio que idosos, mesmo sem queixas associadas à deglutição, apresentam maior prevalência de restrições alimentares em condição de saúde bucal não funcional(2323 Rech RS, Baumgarten A, Colvara BC, Brochier CW, de Goulart B, Hugo FN, et al. Association between oropharyngeal dysphagia, oral functionality, and oral sensorimotor alteration. Oral Dis. 2018;24(4):664-72. http://dx.doi.org/10.1111/odi.12809. PMid:29164750.
http://dx.doi.org/10.1111/odi.12809...
). Essas alterações orofaciais demonstraram uma associação significativa com a presença de disfagia orofaríngea(2424 Okamoto N, Tomioka K, Saeki K, Iwamoto J, Morikawa M, Harano A, et al. Relationship between swallowing problems and tooth loss in community-dwelling independent elderly adults: the Fujiwara- kyo study. J Am Geriatr Soc. 2012;60(5):849-53. http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.2012.03935.x. PMid:22469311.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.20...
), levando à indicação de restrição de consistência sólida em 57,6% dos indivíduos deste estudo.

Considerando o desempenho da deglutição a partir dos dados obtidos pelo V-VST, observou-se prevalência superior de indivíduos com alterações. Estudo anterior sugeriu que a redução da força muscular orofacial poderia comprometer a eficácia e a segurança da deglutição, o que pode estar associado à falta de coordenação com o processo respiratório(2222 Michel A, Vérin E, Gbaguidi X, Druesne L, Roca F, Chassagne P. Oropharyngeal dysphagia in community-dwelling older patients with dementia: prevalence and relationship with geriatric parameters. J Am Med Dir Assoc. 2018;19(9):770-4. http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2018.04.011. PMid:29861192.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2018.0...
). A literatura também enfatizou a necessidade de pausas respiratórias mais longas durante a alimentação e redução da apneia durante a deglutição, o que aumenta o risco para disfagia orofaríngea(2525 Wegner DA, Steidl EMDS, Pasqualoto AS, Mancopes R. Oropharyngeal deglutition, nutrition, and quality of life in individuals with chronic pulmonary disease. CoDAS. 2018;30(3):e20170088. http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20182017088. PMid:29898054.
https://doi.org/10.1590/2317-1782/201820...
). Apesar de observar alteração da deglutição em 64,2% dos sujeitos avaliados, nem todos receberam a indicação de restrição da consistência, devido à adequada compensação funcional, garantindo ingestão segura e sem restrições. A ausência de restrições de consistências alimentares na presença de alterações pode ser vista como um indicador de ingestão segura, mesmo com a necessidade de compensação, por exemplo, controlando a ingestão de ritmo e volume.

Idosos dependentes possuem vulnerabilidade aumentada aos estressores (ou seja, fragilidade) e capacidades funcionais diminuídas(2323 Rech RS, Baumgarten A, Colvara BC, Brochier CW, de Goulart B, Hugo FN, et al. Association between oropharyngeal dysphagia, oral functionality, and oral sensorimotor alteration. Oral Dis. 2018;24(4):664-72. http://dx.doi.org/10.1111/odi.12809. PMid:29164750.
http://dx.doi.org/10.1111/odi.12809...
). Comorbidades como doenças neurológicas, insuficiência cardíaca e diabetes contribuem para o declínio da dependência funcional e podem aumentar o risco de disfagia orofaríngea(2626 Carrión S, Cabré M, Monteis R, Roca M, Palomera E, Serra-Prat M, et al. Oropharyngeal dysphagia is a prevalent risk factor for malnutrition in a cohort of older patients admitted with an acute disease to a general hospital. Clin Nutr. 2015;34(3):436-42. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2014.04.014. PMid:24882372.
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2014.04...
), sendo observadas nos pacientes avaliados neste estudo. por meio do Charlson Comorbidity Index. Esses achados também foram observados em estudos anteriores, nos quais, idosos com maior restrição funcional e maior número de comorbidades associadas apresentaram sinais clínicos de disfagia orofaríngea em 69,6%(2727 Álvarez Hernández J, León Sanz M, Planas Vilá M, Araujo K, García de Lorenzo A, Celaya Pérez S. Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized dysphagic patients: a subanalysis of the predyces study. Nutr Hosp. 2015;32(4):1830-6. http://dx.doi.org/10.3305/nh.2015.32.4.9700. PMid:26545558.
http://dx.doi.org/10.3305/nh.2015.32.4.9...
) e em até 86%(2828 Zamora Mur A, Palacín Ariño C, Guardia Contreras AI, Zamora Catevilla A, Clemente Roldán E, Santaliestra Grau J. Importance of the detection of dysphagia in geriatric patients. Semergen. 2018;44(3):168-73. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2017.03.001. PMid:28457769.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2017....
). O risco de alterações na deglutição deve ser cuidadosamente considerado nos distúrbios neurológicos. Os processos de deglutição e cognição são baseados na integridade dos múltiplos sistemas neuroanatômicos e, portanto, vulneráveis a diferentes formas de danos neurofuncionais(2727 Álvarez Hernández J, León Sanz M, Planas Vilá M, Araujo K, García de Lorenzo A, Celaya Pérez S. Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized dysphagic patients: a subanalysis of the predyces study. Nutr Hosp. 2015;32(4):1830-6. http://dx.doi.org/10.3305/nh.2015.32.4.9700. PMid:26545558.
http://dx.doi.org/10.3305/nh.2015.32.4.9...
). Estudo anterior também apontou que a disfagia é uma condição frequente entre indivíduos com demência e outras doenças neurológicas, como doença de Parkinson e o acidente vascular cerebral, devido às dificuldades que essas condições causam na execução motora e sensorial da deglutição(2929 Tagliaferri S, Lauretani F, Pelá G, Meschi T, Maggio M. The risk of dysphagia is associated with malnutrition and poor functional outcomes in a large population of outpatient older individuals. Clin Nutr. 2019;38(6):2684-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.11.022. PMid:30583964.
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.11...
), o que confirma os dados deste estudo.

Verificou-se, na avaliação nutricional, que a presença de disfagia orofaríngea está associada ao menor escore do MNA, em que idosos com disfagia estavam desnutridos ou em risco de desnutrição, semelhante a achados anteriores(2727 Álvarez Hernández J, León Sanz M, Planas Vilá M, Araujo K, García de Lorenzo A, Celaya Pérez S. Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized dysphagic patients: a subanalysis of the predyces study. Nutr Hosp. 2015;32(4):1830-6. http://dx.doi.org/10.3305/nh.2015.32.4.9700. PMid:26545558.
http://dx.doi.org/10.3305/nh.2015.32.4.9...
,2929 Tagliaferri S, Lauretani F, Pelá G, Meschi T, Maggio M. The risk of dysphagia is associated with malnutrition and poor functional outcomes in a large population of outpatient older individuals. Clin Nutr. 2019;38(6):2684-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.11.022. PMid:30583964.
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2018.11...
). A partir da análise ajustada de risco para disfagia, observou-se, neste estudo, que a piora da condição nutricional não foi um fator que contribuiu para o aumento de disfagia, possuindo somente uma relação de associação, mas que sinalizou um alerta para piora da condição. Assim, ao levarem-se em conta os aspectos nutricionais e alterações de deglutição como condições associadas, deve-se analisar o quadro global de alterações de saúde que impactam em ambos os aspectos, como piora da funcionalidade e doenças sistêmicas, também considerando uma síndrome geriátrica como causadora de uma debilidade global(2626 Carrión S, Cabré M, Monteis R, Roca M, Palomera E, Serra-Prat M, et al. Oropharyngeal dysphagia is a prevalent risk factor for malnutrition in a cohort of older patients admitted with an acute disease to a general hospital. Clin Nutr. 2015;34(3):436-42. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2014.04.014. PMid:24882372.
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2014.04...
).

Outro dado relevante observado no atual estudo foi a prevalência de disfagia orofaríngea associada à fratura de fêmur, apontada como um grave problema de saúde pública à população idosa. Pacientes afetados com fratura de fêmur são mais propensos a extensas complicações locais e sistêmicas pré e pós-operatório. Estudo anterior relatou que 25% dos idosos com fratura de fêmur evoluíram para óbito no decorrer de um ano, e os principais preditores de mortalidade incluíram idade superior a 80 anos e maior índice de comorbidade (Charlson Commorbidity Index)(3030 Moloney GB, Pan T, Van Eck CF, Patel D, Tarkin I. Geriatric distal femur fracture: are we underestimating the rate of local and systemic complications? Injury. 2016;47(8):1732-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.05.024. PMid:27311551.
http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016....
). Apesar disso, mesmo sendo uma condição associada à disfagia orofaríngea, a fratura de fêmur não compôs como covariada relevante no modelo final de riscos, por não explicar adequadamente sua relação com o desfecho, sendo atribuída às condições de saúde mais abrangentes, como maior grau de dependência ou distúrbios neurológicos.

Apesar dos importantes achados deste estudo, faz-se necessário o apontamento de limitações que podem ter influenciado seus resultados. É um estudo transversal e deve-se analisar, cuidadosamente, a relação entre as variáveis para não incorrer em erro de causalidade reversa. De fato, são necessários mais estudos para analisar as relações causais. Outra limitação se refere ao posicionamento dos indivíduos no leito hospitalar, no momento da avaliação. Alguns indivíduos referiram dor ou, de acordo com região fraturada, foram posicionados conforme suas limitações, fato que pode ter contribuído para o pior desempenho de deglutição. Apesar desses fatores, deve-se considerar que esta será a posição que, possivelmente, os sujeitos irão manter durante a internação, para a alimentação, sendo importante a identificação de alterações e adaptações nessas condições. Ainda, a realização de um exame objetivo, como a videofluoroscopia, poderia fornecer uma avaliação mais sensível, detectando maior número de indivíduos com alterações.

CONCLUSÃO

Houve prevalência de disfagia orofaríngea em seis a cada dez indivíduos, sendo a fragilidade, idade avançada, múltiplas doenças e condições orais deficitárias associados à disfagia orofaríngea. Portanto, na admissão hospitalar de indivíduos com fraturas traumato-ortopédicas, estes aspectos devem ser avaliados, com o objetivo de redução de riscos de aspiração e, portanto, relevantes para um planejamento de estratégias em segurança de indivíduos idosos.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    18 Dez 2020
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    03 Ago 2020
  • Aceito
    13 Out 2020
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