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Uso da posturografia para identificação do risco de queda em idosos com tontura

RESUMO

Objetivo

avaliar se a posturografia, exame que avalia a habilidade de manter o equilíbrio em condições sensoriais conflitantes, pode identificar risco de queda em idosos com tontura.

Métodos

comparar os resultados posturográficos de idosos com e sem história de quedas, pareados por gênero, idade e diagnóstico etiológico da tontura.

Resultados

dezoito idosos com quedas – 4 com único episódio e 14 com história de 2 ou mais quedas no último ano - foram comparados com 18 idosos sem quedas, pareados por gênero, idade e diagnóstico etiológico. Pacientes com quedas apresentaram resultados piores para as análises de dependência visual (p=0,04, p=0,01, p=0,03). Pacientes com quedas recorrentes (2 ou mais episódios) apresentaram piores resultados em diversas condições sensoriais: somatossensorial, vestibular, dependências visuais e índice de equilíbrio composto.

Conclusão

a posturografia mostrou-se útil na identificação de idosos com quedas, principalmente em indivíduos com quadros recorrentes.

Palavras-chave:
Equilíbrio postural; Idosos; Acidentes por quedas; Tontura; Doenças vestibulares

ABSTRACT

Purpose

the aim of this study is to determine whether posturography, an exam used to investigate the ability to maintain balance under conflicting sensory conditions, can identify the risk of falls in eldery patients with dizziness.

Methods

to compare the posturographic results of elderly people with falls vs elderly people with no falls, paired by sex, age and dizziness etiology.

Results

18 fallers, and, of these, 14 with two or more falls in the last year were compared with 18 elderly people without falls. Comparing subjects without falls vs subjects with at least one fall in the last year, fallers obtain worse scores in conditions of visual dependence. Comparing non fallers with subjects with two or more falls, people with recurrent falls obtain worse score in several conditions: somatosensorial, vestibular, visual conflict, and in the main measure, the composite score.

Conclusion

posturography appears to be a useful tool to identify those at high risk of recurrent falls.

Keywords:
Postural balance; Aged; Accidental falls; Dizziness; Vestibular diseases

INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional é crescente no mundo, como reflexo do aumento da expectativa de vida, do avanço tecnológico na medicina, da acessibilidade e melhorias na condição de saúde. Em contrapartida, a idade pode trazer fragilidades para as quais os profissionais da saúde devem estar preparados para resolver(11 Saftari LN, Kwon OS. Ageing vision and falls: a review. J Physiol Anthropol. 2018 Abr;37(1):11. http://dx.doi.org/10.1186/s40101-018-0170-1. PMid:29685171.
http://dx.doi.org/10.1186/s40101-018-017...

2 Cheng MH, Chang SF. Frailty as a risk factor for falls among community dwelling people: evidence from a meta-analysis. J Nurs Scholarsh. 2017 Set;49(5):529-36. http://dx.doi.org/10.1111/jnu.12322. PMid:28755453.
http://dx.doi.org/10.1111/jnu.12322...
-33 Park SH. Tools for assessing fall risk in the elderly: a systematic review and meta-analysis. Aging Clin Exp Res. 2018 Jan;30(1):1-16. http://dx.doi.org/10.1007/s40520-017-0749-0. PMid:28374345.
http://dx.doi.org/10.1007/s40520-017-074...
).

A tontura está entre as queixas mais comuns da população idosa, podendo chegar à prevalência de 85%, interfere diretamente na qualidade de vida e está associada a risco de queda, com elevada morbidade nessa faixa etária(22 Cheng MH, Chang SF. Frailty as a risk factor for falls among community dwelling people: evidence from a meta-analysis. J Nurs Scholarsh. 2017 Set;49(5):529-36. http://dx.doi.org/10.1111/jnu.12322. PMid:28755453.
http://dx.doi.org/10.1111/jnu.12322...
,44 Scherer S, Lisboa HRK, Pasqualotti A. Dizziness in the elderly: otoneurological diagnosis and interference in quality of life. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2012;7(2):142-50. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-80342012000200007.
http://dx.doi.org/10.1590/S1516-80342012...
).

A estabilidade corporal é mantida pela complexa integração entre o sistema sensorial, no qual estão incluídos os sentidos vestibular, somatossensorial e visual, e o sistema motor. A deterioração do equilíbrio ocorre tanto como processo natural associado ao envelhecimento, quanto devido à incidência de doenças crônico-degenerativas, podendo acometer qualquer um desses sistemas, o que predispõe às quedas(11 Saftari LN, Kwon OS. Ageing vision and falls: a review. J Physiol Anthropol. 2018 Abr;37(1):11. http://dx.doi.org/10.1186/s40101-018-0170-1. PMid:29685171.
http://dx.doi.org/10.1186/s40101-018-017...
,55 Paiva SF, Silva CMB, Brito OEO, Soares ACS, Fraga WS. The risk of falling associated to dizziness in elderly. J Otolaryngol ENT Res. 2017;9(4):00293.

6 Ganança MM. Vestibular disorders in the elderly. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81(1):4-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.11.001. PMid:25497851.
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.1...

7 Oda DTM, Ganança CF. Posturografia dinâmica computadorizada na avaliação do equilíbrio corporal de indivíduos com disfunção vestibular. Audiol Commun Res. 2015;20(2):89-95. http://dx.doi.org/10.1590/S2317-64312015000200001469.
http://dx.doi.org/10.1590/S2317-64312015...

8 Hueb MM, Feliciano CP. Avaliação diagnóstica das síndromes vertiginosas. Rev Hosp Univ Pedro Ernesto. 2012;11(3):23-7.
-99 Souza LF, Batista REA, Camapanharo CRV, Costa PCP, Lopes MCBT, Okuno MFP. Fatores associados ao risco, à percepção e ao conhecimento de quedas em idosos. Rev Gaúcha Enferm. 2022;43:e20200335. http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2022.20200335. PMid:35043875.
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2022...
).

Essas múltiplas causas, associadas ao envelhecimento do sistema vestibular, caracterizam a natureza multifatorial da tontura no idoso(22 Cheng MH, Chang SF. Frailty as a risk factor for falls among community dwelling people: evidence from a meta-analysis. J Nurs Scholarsh. 2017 Set;49(5):529-36. http://dx.doi.org/10.1111/jnu.12322. PMid:28755453.
http://dx.doi.org/10.1111/jnu.12322...
). No Brasil, 25,1% dos idosos residentes de áreas urbanas caem pelo menos uma vez por ano, sendo que essa proporção aumenta para 31,4% acima dos 75 anos(1010 Pimentel WRT, Pagotto V, Stopa SR, Hoffmann MCCL, Andrade FB, Souza PRB Jr, et al. Quedas entre idosos brasileiros residentes em áreas urbanas: ELSI-Brasil. Rev Saude Publica. 2018;52:12s. http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2018052000635. PMid:30379287.
http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.20...
).

As quedas têm grande impacto na qualidade de vida do indivíduo e nos custos da saúde. Dentre as principais consequências estão as fraturas, aumento da dependência, medo de novas quedas, restrição das atividades, hospitalização, institucionalização, com altos índices de morbidade e mortalidade(11 Saftari LN, Kwon OS. Ageing vision and falls: a review. J Physiol Anthropol. 2018 Abr;37(1):11. http://dx.doi.org/10.1186/s40101-018-0170-1. PMid:29685171.
http://dx.doi.org/10.1186/s40101-018-017...
,1111 Gasparotto LPR, Falsarella GR, Coimbra AMV. As quedas no cenário da velhice: conceitos básicos e atualidades da pesquisa em saúde. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2014;17(1):201-9. http://dx.doi.org/10.1590/S1809-98232014000100019.
http://dx.doi.org/10.1590/S1809-98232014...
), além das consequências psicossociais, provocando sentimentos de medo, fragilidade e falta de confiança. Todos os aspectos supramencionados podem acarretar deterioração do quadro geral do idoso(1212 Alves RLT, Silva CFM, Pimentel LN, Costa IA, Souza ACS, Coelho LAF. Avaliação dos fatores de risco que contribuem para queda em idosos. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2017;20(1):59-69.,1313 Soto-Varela A, Faraldo-García A, Rossi-Izquierdo M, Lirola-Delgado A, Vaamonde-Sánchez-Andrade I, del-Río-Valeiras M, et al. Can we predict the risk of falls in elderly patients with instability? Auris Nasus Larynx. 2015;42(1):8-14. http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2014.06.005. PMid:25194853.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2014.06....
).

Considerando a crescente prevalência dos idosos em termos populacionais e as taxas elevadas de queda nessa faixa etária, principalmente naqueles com queixa de tontura, esse tema torna-se uma questão de saúde pública(1010 Pimentel WRT, Pagotto V, Stopa SR, Hoffmann MCCL, Andrade FB, Souza PRB Jr, et al. Quedas entre idosos brasileiros residentes em áreas urbanas: ELSI-Brasil. Rev Saude Publica. 2018;52:12s. http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2018052000635. PMid:30379287.
http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.20...
,1212 Alves RLT, Silva CFM, Pimentel LN, Costa IA, Souza ACS, Coelho LAF. Avaliação dos fatores de risco que contribuem para queda em idosos. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2017;20(1):59-69.).

A detecção precoce de anormalidades no controle postural, seguida de adequada reabilitação, modificação do ambiente e recomendações poderiam ajudar a prevenir as quedas(99 Souza LF, Batista REA, Camapanharo CRV, Costa PCP, Lopes MCBT, Okuno MFP. Fatores associados ao risco, à percepção e ao conhecimento de quedas em idosos. Rev Gaúcha Enferm. 2022;43:e20200335. http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2022.20200335. PMid:35043875.
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2022...
,1414 Lopes AL, Lemos SMA, Chagas CA, Araujo SG, Santos JN. Evidências científicas da reabilitação vestibular na atenção primária à saúde: uma revisão sistemática. Audiol Commun Res. 2018;23:e2032. http://dx.doi.org/10.1590/2317-6431-2018-2032.
http://dx.doi.org/10.1590/2317-6431-2018...
).

A posturografia é um teste no qual se utiliza uma plataforma de força para avaliação geral do equilíbrio, fornecendo uma aproximação quantitativa das oscilações do centro de gravidade do indivíduo, pois permite isolar e quantificar a participação das informações vestibulares, visuais e proprioceptivas, assim como sua integração sensorial na manutenção da estabilidade postural, informações essas que são justamente o que cumpre avaliar no envelhecimento das funções sensoriais do idoso(1515 Nishino LK, Rocha GD, Souza TSA, Ribeiro FAQ, Cóser PL. Protocol for static posturography with dynamic tests in individuals without vestibular complaints using the Horus system. CoDAS. 2021 Jun;33(3):e20190270. http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20202019270. PMid:34161438.
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).

Nesse sentido, alguns estudos já mostraram que indivíduos idosos saudáveis com história de quedas apresentam menos capacidade de compensar os desafios gerais do equilíbrio(99 Souza LF, Batista REA, Camapanharo CRV, Costa PCP, Lopes MCBT, Okuno MFP. Fatores associados ao risco, à percepção e ao conhecimento de quedas em idosos. Rev Gaúcha Enferm. 2022;43:e20200335. http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2022.20200335. PMid:35043875.
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2022...
,1414 Lopes AL, Lemos SMA, Chagas CA, Araujo SG, Santos JN. Evidências científicas da reabilitação vestibular na atenção primária à saúde: uma revisão sistemática. Audiol Commun Res. 2018;23:e2032. http://dx.doi.org/10.1590/2317-6431-2018-2032.
http://dx.doi.org/10.1590/2317-6431-2018...
,1515 Nishino LK, Rocha GD, Souza TSA, Ribeiro FAQ, Cóser PL. Protocol for static posturography with dynamic tests in individuals without vestibular complaints using the Horus system. CoDAS. 2021 Jun;33(3):e20190270. http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20202019270. PMid:34161438.
http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/2020...
), sugerindo que o uso da posturografia poderia verificar alterações no sistema vestíbulo-espinal e avaliar a diminuição do controle postural com o envelhecimento(99 Souza LF, Batista REA, Camapanharo CRV, Costa PCP, Lopes MCBT, Okuno MFP. Fatores associados ao risco, à percepção e ao conhecimento de quedas em idosos. Rev Gaúcha Enferm. 2022;43:e20200335. http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2022.20200335. PMid:35043875.
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2022...
,1313 Soto-Varela A, Faraldo-García A, Rossi-Izquierdo M, Lirola-Delgado A, Vaamonde-Sánchez-Andrade I, del-Río-Valeiras M, et al. Can we predict the risk of falls in elderly patients with instability? Auris Nasus Larynx. 2015;42(1):8-14. http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2014.06.005. PMid:25194853.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2014.06....
,1616 Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med. 1988;319(26):1701-7. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM198812293192604. PMid:3205267.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM1988122931...

17 Macedo C, Gazzola JM, Caovilla HH, Ricci NA, Doná F, Ganança FF. Posturografia em idosos com distúrbios vestibulares e quedas. ABCS Health Sci. 2013;38(1):1724. http://dx.doi.org/10.7322/abcshs.v38i1.4.
http://dx.doi.org/10.7322/abcshs.v38i1.4...

18 Gazzola JM, Caovilla HH, Dona F, Gananca MM, Gananca FF. A quantitative analysis of postural control in elderly patients with vestibular disorders using visual stimulation by virtual reality. Braz J Otorhinolaryngol. 2020;86(5):593-601. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2019.03.001. PMid:31175041.
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2019.0...

19 Gazzola JM. Controle postural de idosos vestibulopatas crônicos com e sem histórico de quedas submetidos à estimulação visual por realidade virtual [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2010.

20 Baloh RW, Corona S, Jacobson KM, Enrietto JA, Bell T. A prospective study of posturography in normal older people. J Am Geriatr Soc. 1998;46(4):438-43. http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.1998.tb02463.x. PMid:9560065.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.19...

21 Baloh RW, Jacobson KM, Enrietto JA, Corona S, Honrubia V. Balance disorders in older persons: quantification with posturography. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;119(1):89-92. http://dx.doi.org/10.1016/S0194-5998(98)70177-9. PMid:9674519.
http://dx.doi.org/10.1016/S0194-5998(98)...

22 Müller DVK, Tavares GMS, Schneider RH. Análise do equilíbrio corporal em idosos classificados em diferentes faixas etárias através da posturografia dinâmica computadorizada (PDC). Revista Kairós Gerontologia. 2016;19(22):61-83. http://dx.doi.org/10.23925/2176-901X.2016v19iEspecial22p61-83.
http://dx.doi.org/10.23925/2176-901X.201...
-2323 Fedorowicz J, Bielińska M, Olszewski J. Posturography studies in patients with central and mixed vertigo. Otolaryngol Pol. 2018;72(3):19-25. http://dx.doi.org/10.5604/01.3001.0011.7256. PMid:29989559.
http://dx.doi.org/10.5604/01.3001.0011.7...
).

O objetivo do presente estudo foi analisar a resposta da posturografia em pacientes com tontura, com e sem história de queda, pareando-os por gênero, idade e diagnóstico etiológico, de forma a avaliar se esse exame pode ser utilizado como ferramenta para identificar risco de queda nessa população de risco.

MÉTODOS

Os indivíduos do estudo foram convocados a partir de um banco de dados de pacientes atendidos no ambulatório de otoneurologia, do serviço de otorrinolaringologia, de um hospital terciário. Os registros iniciais do banco de dados datam de abril 2013 e totalizam 305 indivíduos.

Foi realizado um estudo do tipo caso controle. Foram incluídos no grupo caso os pacientes com idade igual ou superior a 60 anos, consultados por queixa de tontura e com história de, pelo menos, um episódio de queda no último ano, causada por uma crise de tontura. Foi quantificado o número de quedas nos últimos 12 meses, sendo que duas ou mais quedas foram definidas como quedas recorrentes. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Santa Casa de São Paulo, sob parecer número 4.151.493.

As quedas foram definidas como um evento que resulta do contato não intencional com o solo ou nível mais baixo, não sendo resultado de um evento intrínseco maior (como um acidente vascular cerebral ou síncope)(1616 Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med. 1988;319(26):1701-7. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM198812293192604. PMid:3205267.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM1988122931...
).

Foram excluídos do estudo pacientes com necessidade de dispositivo para manter o equilíbrio (como bengala ou andador), distúrbios musculoesqueléticos que causassem dores na região dos membros inferiores ou comprometessem a força e a mobilidade, declínio cognitivo que impedisse a compreensão do exame, distúrbios visuais graves ou não compensados, altura inferior a um metro e peso acima de 130 kg (limite para uso da plataforma de posturografia).

Para o grupo controle, foram selecionados pacientes idosos, em acompanhamento no mesmo ambulatório, sem nenhum episódio de queda, sendo pareados com o grupo caso por gênero, idade e pelo diagnóstico etiológico da tontura.

Todos os participantes compreenderam o objetivo da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica padronizada por meio de uma ficha de atendimento otoneurológico, composta de anamnese dirigida para as características da tontura, sintomas associados e comorbidades, exame físico geral e otoneurológico, e à posturografia, além de exames pertinentes a cada caso.

O equipamento utilizado neste trabalho para realização da posturografia estática com provas dinâmicas foi o Horus® da marca Contronic. O posturógrafo é composto por uma plataforma de força conectada a um computador. O software registra e analisa os dados fornecidos pela plataforma. O sistema também é acompanhado por uma almofada, que permite testes com superfície instável, e por um televisor que projeta os estímulos visuais(1515 Nishino LK, Rocha GD, Souza TSA, Ribeiro FAQ, Cóser PL. Protocol for static posturography with dynamic tests in individuals without vestibular complaints using the Horus system. CoDAS. 2021 Jun;33(3):e20190270. http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20202019270. PMid:34161438.
http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/2020...
).

Foram realizados dois testes: o teste de limite de estabilidade (LE) e o teste de integração sensorial (TIS). Para o LE, o participante é orientado a inclinar o corpo para frente, voltar ao centro, inclinar para trás, voltar para centro, inclinar para a direita, voltar ao centro, inclinar para a esquerda, voltar ao centro, somente com movimento de tornozelos, sem movimentação de quadril e ombros, sendo essa sequência realizada duas vezes de forma ininterrupta, visando atingir o máximo de deslocamento possível sem risco de queda. Para o TIS, o participante é orientado a permanecer sobre a plataforma em posição ortostática, durante 30 segundos nas seguintes condições sensoriais(1515 Nishino LK, Rocha GD, Souza TSA, Ribeiro FAQ, Cóser PL. Protocol for static posturography with dynamic tests in individuals without vestibular complaints using the Horus system. CoDAS. 2021 Jun;33(3):e20190270. http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20202019270. PMid:34161438.
http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/2020...
) (Figura 1):

Figura 1
Estatocinesigrama
  • Condição 1 (C1): permanecer em superfície estável (diretamente na plataforma, isto é, sem o uso da almofada), com os olhos abertos, olhando para um ponto fixo (avalia a integração dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial);

  • Condição 2 (C2): permanecer em superfície estável, com os olhos fechados (exclusão da informação visual; avalia os sistemas vestibular e somatossensorial);

  • Condição 3 (C3): permanecer em superfície instável (ou seja, em cima da almofada e esta sobre a plataforma), com os olhos abertos, olhando para um ponto fixo (informação somatossensorial imprecisa; avalia os sistemas vestibular e visual);

  • Condição 4 (C4): permanecer em superfície instável, com os olhos fechados (informação somatossensorial imprecisa e exclusão da informação visual; avalia apenas o sistema vestibular);

  • Condição 5 (C5): permanecer em superfície instável, olhando para uma imagem dinâmica que exibe barras que causam efeito optocinético, movimentando-se para a direita;

  • Condição 6 (C6): permanecer em superfície instável, olhando para uma imagem dinâmica que exibe barras que causam efeito optocinético, movimentando-se para a esquerda;

  • Condição 7 (C7): permanecer em superfície instável, olhando para uma imagem dinâmica que exibe um túnel composto por barras finas, com direção para frente. (Em C5, C6 e C7 a informação somatossensorial é imprecisa e promove conflito visual/vestibular).

O software analisa a elipse de confiança (EC), as velocidades médias médio-lateral (VML) e anteroposterior (VAP) e calcula o equilíbrio residual funcional (ERF) para cada uma dessas sete condições. A partir do ERF, são calculados os parâmetros da análise sensorial: somatossensorial (SOM), visual (VIS), vestibular (VEST), dependência visual direita (DepV D), dependência visual esquerda (DepV E) e dependência visual em túnel (DepV T). A partir da associação dessas análises sensoriais, é calculado o índice de equilíbrio composto (IE Comp), que reflete a coordenação geral do equilíbrio.

Os valores foram analisados de acordo com a padronização do software, sendo que os valores alterados foram retestados uma única vez, para confirmação. Os resultados posturográficos do grupo caso e do grupo controle foram comparados.

O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliar se as diferentes variáveis ​​quantitativas seguiram uma distribuição normal, que foram comparadas pela média, utilizando o teste t-Student. Significância estatística foi determinada com o p menor do que 0,05, para todas as análises.

RESULTADOS

Dos 305 pacientes atendidos, foram incluídos no estudo 36 indivíduos, 18 dos quais apresentaram histórico de quedas. Destes, 13 (72,2%) eram do gênero feminino e 5 (27,8%) eram do gênero masculino, igual ao grupo controle. A média de idade dos pacientes que caíram foi de 67,4 ± 4,5 anos, e a dos que não caíram foi de 68,3 ± 4,8 anos (p=0,572).

Em relação à quantidade de quedas, 4 (22,2%) apresentaram 1 único episódio de queda nos últimos 12 meses, 5 (27,8%) apresentaram 2 episódios, e 9 (50%) apresentaram 3 ou mais episódios de quedas.

Em relação à análise das variáveis quantitativas dos pacientes que caíram e dos que não caíram, houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos para as condições C4 (p = 0,030) e C5 (p = 0,038), sendo que a área da elipse de confiança foi maior para os pacientes com queda (Tabela 1).

Tabela 1
Comparação das variáveis entre os pacientes sem quedas e com quedas

As análises sensoriais de conflito visual apresentaram valor menor para os pacientes que apresentaram quedas: DepV D (p = 0,040), DepV E (p = 0,019) e DepV T (p = 0,030). Não houve diferença significativa do equilíbrio residual funcional (ERF) em nenhuma das 7 condições. Embora tenha sido possível observar média maior no índice de equilíbrio composto (IE Comp) entre os idosos que não caíram (84,26%), em relação aos que sofreram quedas (69,14%), não houve diferença significativa para este parâmetro (p = 0,06). Também não foi observada diferença entre o limite de estabilidade (LE) e as velocidades médio-lateral (VML) e anteroposterior (VAP) em nenhuma das condições.

Em relação aos pacientes com quedas recorrentes (2 ou mais episódios de quedas nos últimos 12 meses), foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação ao grupo sem queda, nas condições C1 (p=0,036), C4 (p=0,008), C5 (p=0,019) e C7 (p=0,031), o ERF das condições C2 (p=0,017), C4 (p=0,006), C5 (p=0,014), C6 (p=0,027) e C7 (p=0,023), e as análises sensoriais somatossensorial (SOM) (p=0,029), vestibular (VEST) (p=0,022) e de conflito visuais - DepV (p=0,036), DepV E (p=0,011) e DepV T (p=0,023) - além da principal variável, o IE Comp, em que a média dos que não caíram foi de 84,26%, contra 62,36% daqueles que caíram (p = 0,011) (Tabela 1 e Figura 2).

Figura 2
Parâmetros posturográficos (sem quedas versus quedas recorrentes)

DISCUSSÃO

Neste estudo, quando avaliados os pacientes com um único episódio de queda, apesar do percentual do ERF das sete condições e das análises sensoriais serem piores para o grupo com queda, houve diferença significativa apenas para as análises de conflito visual. Por outro lado, quando avaliados os indivíduos com duas ou mais quedas, a posturografia mostrou-se um bom exame para identificar as quedas recorrentes, com múltiplos parâmetros envolvidos e com diferenças em relação ao grupo controle. Assim como outros trabalhos(1313 Soto-Varela A, Faraldo-García A, Rossi-Izquierdo M, Lirola-Delgado A, Vaamonde-Sánchez-Andrade I, del-Río-Valeiras M, et al. Can we predict the risk of falls in elderly patients with instability? Auris Nasus Larynx. 2015;42(1):8-14. http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2014.06.005. PMid:25194853.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2014.06....
,2424 Wallmann HW. Comparison of elderly nonfallers and fallers on performance measures of functional reach, sensory organization, and limits of stability. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(9):M580-3. http://dx.doi.org/10.1093/gerona/56.9.M580. PMid:11524452.
http://dx.doi.org/10.1093/gerona/56.9.M5...
), houve diferença significativa no índice de equilíbrio composto, indicando que esses idosos não são capazes de compensar os desafios gerais do equilíbrio tal como os idosos sem quedas(2424 Wallmann HW. Comparison of elderly nonfallers and fallers on performance measures of functional reach, sensory organization, and limits of stability. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(9):M580-3. http://dx.doi.org/10.1093/gerona/56.9.M580. PMid:11524452.
http://dx.doi.org/10.1093/gerona/56.9.M5...
).

A maior dificuldade de identificar quedas únicas pode ser entendida como se esses pacientes apresentassem menor comprometimento do equilíbrio, ou mesmo, entender essa queda como um evento acidental, sendo, portanto, mais difícil de prever do que as múltiplas quedas, as quais refletem maior desordem do equilíbrio(2525 Vouriot A, Gauchard GC, Chau N, Benam-ghar L, Lepori ML, Mur JM, et al. Sensorial organisation favouring higher visual contribution is a risk factor of falls in an occupational setting. Neurosci Res. 2004;48(3):239-47. http://dx.doi.org/10.1016/j.neures.2003.11.001. PMid:15154670.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neures.2003....
). É fato que um episódio isolado de queda já envolve um risco de lesão e não deve ser menosprezado na prática clínica de orientação e cuidado especial com esse grupo de maior risco, embora, obviamente, os idosos que sofrem quedas recorrentes apresentem maior risco de complicações graves e, dessa forma, este grupo requer intervenção preventiva mais rigorosa(1313 Soto-Varela A, Faraldo-García A, Rossi-Izquierdo M, Lirola-Delgado A, Vaamonde-Sánchez-Andrade I, del-Río-Valeiras M, et al. Can we predict the risk of falls in elderly patients with instability? Auris Nasus Larynx. 2015;42(1):8-14. http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2014.06.005. PMid:25194853.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2014.06....
).

Em razão da alta incidência de quedas e suas repercussões na saúde do idoso, foram avaliadas ferramentas, como a posturografia, que pudessem predizer o risco de queda, a fim de que fossem adotadas medidas para prevenir sua ocorrência(1313 Soto-Varela A, Faraldo-García A, Rossi-Izquierdo M, Lirola-Delgado A, Vaamonde-Sánchez-Andrade I, del-Río-Valeiras M, et al. Can we predict the risk of falls in elderly patients with instability? Auris Nasus Larynx. 2015;42(1):8-14. http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2014.06.005. PMid:25194853.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2014.06....
). Existem diversos modelos de posturografia estática e dinâmica no mercado. Eles diferem quanto aos tipos de informações sensoriais, como o uso de plataformas móveis, ou da tecnologia de realidade virtual para recriarem ambientes e situações capazes de medir as respostas posturais do indivíduo frente a diferentes estímulos.

Neste trabalho, foi utilizado o equipamento Horus®, da marca Contronic, para realização da posturografia estática com provas dinâmicas. Esse modelo é brasileiro, lançado em 2017, e oferece as vantagens de menor custo frente ao mercado internacional, maior acessibilidade para manutenção, por ser de empresa nacional, e por sua maior portabilidade(1515 Nishino LK, Rocha GD, Souza TSA, Ribeiro FAQ, Cóser PL. Protocol for static posturography with dynamic tests in individuals without vestibular complaints using the Horus system. CoDAS. 2021 Jun;33(3):e20190270. http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20202019270. PMid:34161438.
http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/2020...
).

Visto que o programa de avaliação posturográfica utilizado – o TIS - consegue manipular e analisar a entrada e a dependência das informações dos três sistemas sensoriais (visual, somatossensorial e vestibular) para o equilíbrio postural(1717 Macedo C, Gazzola JM, Caovilla HH, Ricci NA, Doná F, Ganança FF. Posturografia em idosos com distúrbios vestibulares e quedas. ABCS Health Sci. 2013;38(1):1724. http://dx.doi.org/10.7322/abcshs.v38i1.4.
http://dx.doi.org/10.7322/abcshs.v38i1.4...
), foi possível avaliar as alterações presentes nas diferentes condições sensoriais da posturografia e esmiuçar os múltiplos fatores que podem estar envolvidos nas quedas recorrentes.

A condição 2, estabilidade de olhos fechados em superfície estável (ERF C2) e a análise somatossensorial apresentaram valores menores no grupo com quedas recorrentes, achado também observado por estudo(2525 Vouriot A, Gauchard GC, Chau N, Benam-ghar L, Lepori ML, Mur JM, et al. Sensorial organisation favouring higher visual contribution is a risk factor of falls in an occupational setting. Neurosci Res. 2004;48(3):239-47. http://dx.doi.org/10.1016/j.neures.2003.11.001. PMid:15154670.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neures.2003....
), mostrando que os pacientes apresentaram maior oscilação quando ocluída a aferência visual. Isso sugere maior contribuição da aferência visual e menor confiança da aferência somatossensorial para formação de estratégias para estabilidade postural nos idosos com quedas recorrentes(2525 Vouriot A, Gauchard GC, Chau N, Benam-ghar L, Lepori ML, Mur JM, et al. Sensorial organisation favouring higher visual contribution is a risk factor of falls in an occupational setting. Neurosci Res. 2004;48(3):239-47. http://dx.doi.org/10.1016/j.neures.2003.11.001. PMid:15154670.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neures.2003....
).

Os valores da condição 4 (ERF C4) também foram menores no grupo com quedas recorrentes. Nessa condição, as aferências visual e somatossensorial estiveram ausentes e diminuídas, respectivamente, evidenciando a ineficiência do sistema vestibular em elaborar estratégias para manutenção do equilíbrio nos pacientes com quedas, o que pode ser reflexo da própria disfunção vestibular(77 Oda DTM, Ganança CF. Posturografia dinâmica computadorizada na avaliação do equilíbrio corporal de indivíduos com disfunção vestibular. Audiol Commun Res. 2015;20(2):89-95. http://dx.doi.org/10.1590/S2317-64312015000200001469.
http://dx.doi.org/10.1590/S2317-64312015...
,1818 Gazzola JM, Caovilla HH, Dona F, Gananca MM, Gananca FF. A quantitative analysis of postural control in elderly patients with vestibular disorders using visual stimulation by virtual reality. Braz J Otorhinolaryngol. 2020;86(5):593-601. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2019.03.001. PMid:31175041.
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) e, igualmente, de uma falha do processamento central em lidar com as informações sensoriais conflitantes para manutenção da postura(1919 Gazzola JM. Controle postural de idosos vestibulopatas crônicos com e sem histórico de quedas submetidos à estimulação visual por realidade virtual [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2010.).

O presente estudo também mostrou diferença para as variáveis que refletem a dependência visual para manutenção do equilíbrio (DepV D, DepV E e DepV T). Nesses testes, ambas as aferências, visual e somatossensorial, estiveram distorcidas, sugerindo que as quedas podem estar associadas à diminuição da sensibilidade vestibular, com maior contribuição das pistas visuais na regulação do equilíbrio(1818 Gazzola JM, Caovilla HH, Dona F, Gananca MM, Gananca FF. A quantitative analysis of postural control in elderly patients with vestibular disorders using visual stimulation by virtual reality. Braz J Otorhinolaryngol. 2020;86(5):593-601. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2019.03.001. PMid:31175041.
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2019.0...
,2525 Vouriot A, Gauchard GC, Chau N, Benam-ghar L, Lepori ML, Mur JM, et al. Sensorial organisation favouring higher visual contribution is a risk factor of falls in an occupational setting. Neurosci Res. 2004;48(3):239-47. http://dx.doi.org/10.1016/j.neures.2003.11.001. PMid:15154670.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neures.2003....
). Essa variável mostrou-se alterada, inclusive, nos indivíduos que apresentaram uma única queda, podendo-se aventar se seria mais sensível e tornando-se importante em diagnósticos mais precoces.

A informação proprioceptiva, por meio do processamento medular, gera uma resposta motora rápida, enquanto a informação visual, proveniente das referências ambientais e com maior complexidade de processamento, gera uma resposta mais acurada, porém lenta. Considerando que situações de desequilíbrio ocorrem de forma inesperada, respostas rápidas e precisas são essenciais para evitar quedas. Assim, discute-se que as estratégias envolvendo maior contribuição da visão seriam insuficientes para evitar uma queda, em contraste com aquelas que envolvem preferências vestibulares e proprioceptivas(2525 Vouriot A, Gauchard GC, Chau N, Benam-ghar L, Lepori ML, Mur JM, et al. Sensorial organisation favouring higher visual contribution is a risk factor of falls in an occupational setting. Neurosci Res. 2004;48(3):239-47. http://dx.doi.org/10.1016/j.neures.2003.11.001. PMid:15154670.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neures.2003....
).

Cumpre pontuar que resultados posturográficos variam de acordo com o gênero(77 Oda DTM, Ganança CF. Posturografia dinâmica computadorizada na avaliação do equilíbrio corporal de indivíduos com disfunção vestibular. Audiol Commun Res. 2015;20(2):89-95. http://dx.doi.org/10.1590/S2317-64312015000200001469.
http://dx.doi.org/10.1590/S2317-64312015...
,1515 Nishino LK, Rocha GD, Souza TSA, Ribeiro FAQ, Cóser PL. Protocol for static posturography with dynamic tests in individuals without vestibular complaints using the Horus system. CoDAS. 2021 Jun;33(3):e20190270. http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20202019270. PMid:34161438.
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) e a faixa etária(1515 Nishino LK, Rocha GD, Souza TSA, Ribeiro FAQ, Cóser PL. Protocol for static posturography with dynamic tests in individuals without vestibular complaints using the Horus system. CoDAS. 2021 Jun;33(3):e20190270. http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20202019270. PMid:34161438.
http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/2020...
,2020 Baloh RW, Corona S, Jacobson KM, Enrietto JA, Bell T. A prospective study of posturography in normal older people. J Am Geriatr Soc. 1998;46(4):438-43. http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.1998.tb02463.x. PMid:9560065.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.19...

21 Baloh RW, Jacobson KM, Enrietto JA, Corona S, Honrubia V. Balance disorders in older persons: quantification with posturography. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;119(1):89-92. http://dx.doi.org/10.1016/S0194-5998(98)70177-9. PMid:9674519.
http://dx.doi.org/10.1016/S0194-5998(98)...
-2222 Müller DVK, Tavares GMS, Schneider RH. Análise do equilíbrio corporal em idosos classificados em diferentes faixas etárias através da posturografia dinâmica computadorizada (PDC). Revista Kairós Gerontologia. 2016;19(22):61-83. http://dx.doi.org/10.23925/2176-901X.2016v19iEspecial22p61-83.
http://dx.doi.org/10.23925/2176-901X.201...
), apresentando valores de referência da normalidade diferentes para essas variáveis. Poucas pesquisas estudaram as alterações na posturografia nas diferentes causas de tontura. Autores(2323 Fedorowicz J, Bielińska M, Olszewski J. Posturography studies in patients with central and mixed vertigo. Otolaryngol Pol. 2018;72(3):19-25. http://dx.doi.org/10.5604/01.3001.0011.7256. PMid:29989559.
http://dx.doi.org/10.5604/01.3001.0011.7...
) mostraram resultados diferentes entre as vertigens de origem central e mista. Tanto os sistemas sensoriais (visual, somatossensorial e vestibular), quanto o motor e o processamento central podem sofrer alterações ou diminuição da função decorrente do processo fisiológico do envelhecimento ou de disfunções específicas(2222 Müller DVK, Tavares GMS, Schneider RH. Análise do equilíbrio corporal em idosos classificados em diferentes faixas etárias através da posturografia dinâmica computadorizada (PDC). Revista Kairós Gerontologia. 2016;19(22):61-83. http://dx.doi.org/10.23925/2176-901X.2016v19iEspecial22p61-83.
http://dx.doi.org/10.23925/2176-901X.201...
). O principal diferencial deste estudo foi ter pareado todos os pacientes que caíram com o grupo controle, de acordo com gênero, idade e diagnóstico da tontura, de forma a deixar os grupos homogêneos.

Com dois grupos homogêneos, pôde-se evidenciar, neste estudo, que a posturografia mostrou-se um bom exame para identificar pacientes com dois ou mais episódios de quedas. Desse modo, ao identificar o potencial risco e conhecendo os mecanismos que estão relacionados ao déficit do equilíbrio, é possível criar intervenções adequadas para evitar as quedas e suas complicações(1313 Soto-Varela A, Faraldo-García A, Rossi-Izquierdo M, Lirola-Delgado A, Vaamonde-Sánchez-Andrade I, del-Río-Valeiras M, et al. Can we predict the risk of falls in elderly patients with instability? Auris Nasus Larynx. 2015;42(1):8-14. http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2014.06.005. PMid:25194853.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2014.06....
,2222 Müller DVK, Tavares GMS, Schneider RH. Análise do equilíbrio corporal em idosos classificados em diferentes faixas etárias através da posturografia dinâmica computadorizada (PDC). Revista Kairós Gerontologia. 2016;19(22):61-83. http://dx.doi.org/10.23925/2176-901X.2016v19iEspecial22p61-83.
http://dx.doi.org/10.23925/2176-901X.201...
).

O número da amostra pode ter contribuído para que não fossem evidenciadas alterações significativas no grupo com apenas um episódio de queda. Com o aumento do número, possivelmente seriam identificados mais resultados estatisticamente significativos entre os idosos com queda única e aqueles sem quedas. Outra potencial limitação deve-se ao fato do posturógrafo Horus® ser um equipamento novo; carecem estudos de suas alterações em pacientes com disfunções vestibulares. É importante ressaltar que a detecção do risco de quedas não deve ser baseada exclusivamente em um exame. A posturografia é complementar, não substituindo a anamnese e a avaliação clínica do paciente.

CONCLUSÃO

A posturografia mostrou-se útil na identificação de idosos com quedas, principalmente em indivíduos com quadros recorrentes.

  • Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP – São Paulo (SP), Brasil.
  • Financiamento: Nada a declarar.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    29 Ago 2022
  • Data do Fascículo
    2022

Histórico

  • Recebido
    01 Jun 2022
  • Aceito
    28 Jun 2022
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