Arquivos de Gastroenterologia, Volume: 41, Issue: 3, Published: 2004
  • Nutrição enteral precoce em transplante hepático Editorial

    Campos, Antonio Carlos L.; Matias, Jorge Eduardo F.; Coelho, Júlio Cezar U.
  • The use of early enteral feeding post orthotopic liver transplantation in adults Artigos Originais

    Álvares-da-Silva, Mário Reis; Gottschall, Catarina Bertaso Andreatta; Waechter, Fábio Luis; Hadlich, Everton; Sampaio, José Arthur; Francesconi, Carlos Fernando M.

    Abstract in Portuguese:

    RACIONAL: O transplante hepático é o tratamento de escolha para várias doenças hepáticas terminais. A desnutrição nesta população é freqüente. O uso de nutrição enteral precoce não é rotina nos grupos de transplante. OBJETIVO: Relatar a experiência do uso de nutrição enteral precoce em indivíduos transplantados hepáticos e avaliar sua segurança. PACIENTES/MÉTODOS: Foram estudados 35 adultos submetidos a transplante hepático. A avaliação do estado nutricional pré-transplante hepático foi realizada pela avaliação nutricional subjetiva global e força do aperto da mão não-dominante, aferida pela dinamometria. A dieta enteral foi iniciada em até 12 horas. A via oral foi iniciada assim que houvesse ruídos hidroaéreos. RESULTADOS: A média de idade dos indivíduos avaliados foi de 45,5 anos (± 8,93). De acordo com a avaliação nutricional subjetiva global, a prevalência de desnutrição pré-transplante foi de 77,1% e pela força do aperto da mão não-dominante de 100%. A nutrição enteral precoce foi iniciada em até 12 horas, moda de 10,9 horas e mantida exclusivamente por período médio de 2,6 dias (± 2,2). Via oral exclusiva foi obtida no período médio de 9,5 dias (± 9,7). A nutrição enteral precoce proveu o aporte calórico estimado em 97% dos casos. Intolerância à dieta enteral ocorreu em cinco indivíduos (14,2%), sendo que em quatro foi reinstituída com sucesso após intervalo de 12 horas. A prevalência de infecção respiratória foi de 28,6%. Em apenas dois pacientes (5,7%) houve broncopneumonia com aspecto aspirativo ao estudo radiológico do tórax. CONCLUSÕES: A nutrição enteral precoce foi um método eficaz na provisão de calorias e seguro em sua aplicação a pacientes transplantados hepáticos.

    Abstract in English:

    BACKGROUND: Orthotopic liver transplantation is the treatment of choice for end-stage liver disease. Malnutrition is common in this population. Early enteral nutrition is not routine in the transplant groups. AIM: To report our experience with the use of early enteral nutrition in patients undergoing orthotopic liver transplantation and also evaluate its safety. PATIENTS/METHODS: We studied 41 adults submitted to orthotopic liver transplantation. Pre- orthotopic liver transplantation nutritional assessment was accomplished by the subjective global assessment and grip strength. Enteral nutrition was begun in 12 hours. Oral feeding was initiate gradually as soon as possible. RESULTS: We studied 35 individuals, with an average of age of 45.5 years (8.93). The prevalence of malnutrition in orthotopic liver transplantation was of 77.1% determined by subjective global assessment, and 100% by grip strength. Early enteral nutrition was begun in all of the individuals in up to 12 hours, mode 10.9 hours, and maintained exclusively by medium period of 2.6 days (2.2). Oral feeding was obtained in the medium period of 9.5 days (9.7). Early enteral nutrition provided total caloric intake in 97% of the cases. Intolerance to the enteral feeding occurred in five individuals (14.2%), and in four of them it was resumed successfully after 12 hours. The prevalence of respiratory infection was of 28.6%. In only two patients (5.7%) there was aspirative bronchopneumonia. CONCLUSIONS: Early enteral nutrition is an effective method in the provision of calories and safe in application to patients undergoing orthotopic liver transplantation.
  • Intra-operative evaluation of portal pressure and immediate results of surgical treatment of portal hypertension in schistosomotic patients submitted to esophagogastric devascularization with splenectomy Artigos Originais

    Silva-Neto, Walter De Biase da; Cavarzan, Adalberto; Herman, Paulo

    Abstract in Portuguese:

    RACIONAL: No Brasil a principal causa de hipertensão portal é a esquistossomose mansônica na sua forma hepatoesplênica. Com relação ao seu tratamento, a preferência da maioria dos autores no Brasil recai sobre a desconexão ázigo-portal e esplenectomia geralmente associada à escleroterapia endoscópica pós-operatória para tratamento dessa enfermidade. No entanto, não estão bem estabelecidas as alterações hemodinâmicas portais decorrentes do tratamento cirúrgico da hipertensão portal e sua influência no resultado desse tratamento. OBJETIVOS: Avaliar o impacto imediato da desconexão ázigo-portal e esplenectomia na pressão portal e também os resultados do tratamento cirúrgico da hipertensão portal no que se refere à recidiva hemorrágica e ao calibre das varizes de esôfago. CASUÍSTICA E MÉTODO: Foram estudados 19 pacientes com esquistossomose hepatoesplênica e hipertensão portal, com história de hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes esofágicas, com idade média de 37,9 anos. Estes pacientes não haviam sido submetidos a tratamento prévio e foram, eletivamente, tratados cirurgicamente com desconexão ázigo-portal e esplenectomia. Durante a cirurgia, foi avaliada a pressão portal, no início e no final do procedimento, através da cateterização da veia porta por cateter de polietileno introduzido por veia jejunal. Todos os pacientes foram submetidos a endoscopia no pré e no pós-operatório (em torno do 60º dia do pós-operatório) para avaliar, segundo classificação de Palmer, a variação do calibre das varizes esofagianas após a desconexão ázigo-portal e esplenectomia. RESULTADOS: Todos os pacientes apresentaram queda da pressão portal, sendo a média desta queda, após a desconexão ázigo-portal e esplenectomia, de 31,3%. Na avaliação pós-operatória (endoscopia após cerca de 60 dias) houve redução significativa do calibre das varizes esofagianas quando comparadas ao pré-operatório. CONCLUSÃO: A desconexão ázigo-portal e esplenectomia promoveram queda imediata na pressão portal, com conseqüente diminuição do calibre das varizes esofágicas. Observou-se ainda que não é insignificante o risco de mortalidade e complicações graves relacionados a essa técnica.

    Abstract in English:

    BACKGROUND: The main cause of portal hypertension in Brazil is the hepato-splenic form of mansonic schistosomiasis and the most employed technique for the surgical approach of this disease is the esophagogastric devascularization with splenectomy, generally associated to postoperative endoscopical esophageal varices sclerotherapy. The hemodynamic alterations after surgical treatment and its possible influence on the outcome are not well established. AIM: To evaluate the immediate impact of esophagogastric devascularization with splenectomy upon portal pressure as well as the results of the surgical treatment on digestive hemorrhage recurrence and on esophageal varices. METHODS: Nineteen patients with mean age of 37.9 years and portal hypertension and previous episodes of digestive hemorrhage caused by esophageal varices rupture due to hepato-splenic schistosomiasis were studied. None of the patients had received any treatment prior to the surgery and underwent to elective esophagogastric devascularization with splenectomy. Portal pressure was assessed at the beginning and at the end of esophagogastric devascularization with splenectomy through portal vein catheterization with a polyethylene catheter introduced through a jejunal branch vein. All patients were submitted to digestive endoscopy before and after the surgery, in order to classify the size of esophageal varices after esophagogastric devascularization with splenectomy according to Palmer’s classification. RESULTS: In all patients the portal pressure had diminished with a mean decrease of 31.3% after esophagogastric devascularization with splenectomy. In the postoperative endoscopic follow-up (1 month), the esophageal varices showed a statistically significant reduction in their size, when compared to the pre-surgical measurements. CONCLUSION: These results have demonstrated that the esophagogastric devascularization with splenectomy promotes immediate decrease in the portal pressure and a consequent reduction in the esophageal varices size. We also observed that the risk of mortality and severe complications related to this technique is not insignificant.
  • Cardioplasty and Roux-en-Y partial gastrectomy (Serra-Dória procedure) for reoperation of achalasia Original Articles

    Ponciano, Helio; Cecconello, Ivan; Alves, Leosarte; Ferreira, Berivaldo Dias; Gama-Rodrigues, Joaquim

    Abstract in Portuguese:

    RACIONAL: Nas operações de cardiomiotomia para tratamento do megaesôfago ocorre recidiva dos sintomas em até 15% dos pacientes, sendo que alguns necessitam reoperação. OBJETIVO: Avaliar os resultados de reoperações através de cardioplastia e gastrectomia parcial em Y-de-Roux, conforme técnica proposta por Serra-Dória. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram estudados de forma retrospectiva, 20 pacientes com megaesôfago previamente tratados por cardiomiotomia. A causa de recidiva dos sintomas foi esofagite de refluxo em nove (45,0%), miotomia incompleta em um (5,0%), cicatrização da miotomia em cinco (25,0%) e presença de megaesôfago avançado em cinco (25.0%). Analisaram-se as complicações intra e pós-operatórias. Os pacientes foram avaliados sob o ponto de vista clínico (disfagia, regurgitação, pirose e variação de peso), radiológico e endoscópico, no pré e no pós-operatório imediato e tardio. RESULTADOS: Cinco (25,0%) doentes apresentaram complicações no pós-operatório imediato. Não houve mortalidade. Todos os doentes melhoraram da disfagia, com quase total desaparecimento da regurgitação e pirose. Houve manutenção ou aumento de peso em 64,7% dos pacientes. O estudo radiológico mostrou diminuição do calibre do esôfago em 53,0% e manutenção nos demais. Não houve aumento do calibre em nenhum dos pacientes. No exame endoscópico realizado no pós-operatório tardio em 17 pacientes, observou-se que 6 entre 9 que apresentavam esofagite de refluxo, melhoraram; 2 entre 8, que apresentavam esôfago normal no pré-operatório, desenvolveram esofagite. CONCLUSÕES: A operação de Serra-Dória para tratamento do megaesôfago, operado por cardiomiotomia com recidiva dos sintomas, apresentou baixa morbidade e ausência de mortalidade. Permitiu expressivo alívio dos sintomas e diminuição do calibre do esôfago em vários doentes. Possibilitou, também, melhora da esofagite de refluxo, havendo, entretanto, a possibilidade de sua manutenção, bem como do seu aparecimento em doentes que não a apresentavam.

    Abstract in English:

    BACKGROUND: After cardiomyotomy for the treatment of megaesophagus, recurrence of symptoms occur in up to 15% of the patients, but only some require a reoperation. AIM: To evaluate the results of reoperation - cardioplasty with Roux-en-Y partial gastrectomy, a technique proposed by Serra-Dória. CASUISTIC AND METHODS: Twenty patients with achalasia previously treated by cardiomyotomy, were retrospectively studied. The etiology of symptoms recurrence was reflux esophagitis in nine (45.0%) patients, healing of the myotomy in five (25.0%), end staging megaesophagus in five (25.0%) and incomplete myotomy in one (5%). Intra and postoperative complications were analyzed. The patients were studied by clinical (dysphagia, regurgitation, heartburn and weight gain), radiological and endoscopic evaluation, in the pre- and postoperative period. RESULTS: Five (25.0%) patients had complications in the immediate postoperative period. No deaths were observed. Dysphagia improved in all the patients. Regurgitation and heartburn almost disappeared in the whole group. Weight was maintained or increased in 64.7% of the patients. Radiological studies showed a decrease in the caliber of the esophagus in 53.0%, while the remaining patients maintained the pre-operative diameter. Endoscopy, performed during the late postoperative period in 17 patients, showed that 6 among the 9 with reflux esophagitis improved; 2 among the 8 with a normal esophagus during the preoperative period, developed esophagitis. CONCLUSIONS: The Serra-Dória procedure for the treatment of megaesophagus in patients who had already undergone cardiomyotomy and whose symptoms recurred, presented a low morbidity and no mortality. It offered a significant relief of symptoms with a decrease of the caliber of the esophagus in several patients. The patients also improved with regards to reflux esophagitis. In some cases reflux was still present after surgery. Others with normal esophagus in the preoperative period developed esophagitis.
  • Predictive factors of oxygen desaturation of patients submitted to endoscopic retrograde cholangiopancreatography under conscious sedation Original Articles

    Müller, Suzana; Prolla, João Carlos; Maguilnik, Ismael; Breyer, Helenice Pankowski

    Abstract in Portuguese:

    RACIONAL: A hipoxemia pode ocorrer durante a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, provavelmente induzida pela analgesia e sedação realizadas, além da posição do paciente em pronação, que dificulta a ventilação adequada. A hipoxemia e a hipoventilação podem não ser observadas pela equipe de enfermagem. OBJETIVOS: Estudo transversal para investigar possíveis fatores preditivos de dessaturação de oxigênio em pacientes sedados com midazolam associado à meperidina durante a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. PACIENTES E MÉTODOS: O total de 186 pacientes foi monitorado com oxímetro de pulso continuamente. Foi utilizada a regressão de poisson para medir o efeito independente de cada fator ajustado para os efeitos de cada um dos outros fatores. As variáveis estudadas foram: idade, gênero, níveis de hematócrito e hemoglobina, uso de escopolamina, exame diagnóstico ou terapêutico escores da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), duração do exame, sedativo midazolam usado na média de 0,07 mg/kg e a droga analgésica meperidina na média de 0,7 mg/kg, tituladas de acordo com as reações do paciente. RESULTADOS: Não dessaturaram 113 (60,8%) pacientes, dessaturação moderada (SpO2 <92%) 22 (11,8%) pacientes e dessaturação grave (SpO2 <90%) 51 (27,4%) pacientes. A dessaturação foi reconhecida somente através do oxímetro de pulso. Não houve necessidade de utilizar qualquer droga antagonista do sedativo e do analgésico nos pacientes que apresentaram dessaturação grave, que foram estimulados à respiração profunda e foi instalado oxigênio a 2 L/min em cateter nasal. As variáveis detectadas como preditivas de dessaturação foram idade >60 anos e escore ASA III. O tempo do exame foi levemente significativo para a dessaturação. CONCLUSÕES: As variáveis idade de 60 anos ou mais e escore ASA III foram identificadas como risco aumentado para dessaturação para pacientes submetidos a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada sob sedação consciente. Longo tempo de exame sugere dessaturação de oxigênio do paciente. Tais pacientes requerem uma monitorização mais acurada da equipe de enfermagem para a dessaturação e hipoventilação, alertando para a depressão respiratória. O uso do oxímetro de pulso e a solicitação de respiração profunda durante o exame auxilia a diminuir tais riscos.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND AIMS: Hypoxemia can occur during endoscopic retrograde cholangiopancreatography probably induced by the analgesia and sedation done. Moreover the patient’s prone position difficults the adequate ventilation. The hypoxemia and hypoventilation may not be noticed by nursing staff. A transversal study was used to investigate possible predictive factors of oxygen desaturation in sedated patients with midazolam associated to meperidine undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography. PATIENTS AND METHODS: A total of 186 patients were monitored with continuous pulse oximetry. Poisson regression was used to measure the independent effect of each factor adjusted for effects of each of the other factors. The variables studied were: age, gender, hematocrit and hemoglobin levels, scopolamine use, diagnostic or therapeutic exam, American Society of Anesthesiologists Scores (ASA), duration time of exam, sedative used midazolam in the average of 0.07 mg/kg and analgesic drug meperidine in the average of 0.7 mg/kg that was titrated according patient’s reaction. RESULTS: No desaturation was found in 113 (60.8%) patients, mild desaturation (SpO2 <92%) in 22 (11.8%) and severe desaturation (SpO2 <90%) in 51 (27.4%). This desaturation was recognized only by the pulse oximeter. There was no need to use any antagonist drug of the sedatives in patients who had severe desaturation, they were just stimulated to deep breaths and oxygen was offered at 2 liters per minute via catheter. The variables found to predict desaturation were age >60 years old and ASA score III. The duration of exam was barely significant for desaturation. CONCLUSIONS:The variables of age of 60 years old or more, and ASA III score are identified as increased risk for desaturation for patients who undergo endoscopic retrograde cholangiopancreatography under conscious sedation. Long time of exam suggests the patient oxygen desaturate. Such patients require very close monitoring to desaturation and hypoventilation by the assistants and nursing staff alerting to respiratory depression. The use of pulse oximeter and asking for deep breaths during the exam helps to diminish such risks.
  • Survival of patients with malignant biliary stricture based on endoscopic brushing and on bilirubinemia Artigos Originais

    Ornellas, Laura Cotta; Santos, Gilda da Cunha; Libera Jr., Ermelindo Della; Cury, Marcelo de Souza; Ferrari, Angelo Paulo

    Abstract in Portuguese:

    RACIONAL: As principais causas de estenose biliar maligna são câncer de pâncreas e colangiocarcinoma. A definição do prognóstico dos pacientes no momento da pancreatocolangiografia retrógrada endoscópica é importante na escolha da conduta mais adequada. OBJETIVO: Avaliar a importância do escovado endoscópico e da bilirrubinemia na determinação da sobrevida dos pacientes com estenose biliar maligna. MÉTODOS: Os pacientes com estenose biliar diagnosticados durante pancreatocolangiografia retrógrada endoscópica foram submetidos a duplo escovado. Amostras de sangue de todos eles foram obtidas para dosagem das bilirrubinas. Os pacientes foram acompanhados para determinar o diagnóstico final e a sobrevida. RESULTADOS: Diagnóstico final de doença maligna foi obtido em 40 pacientes de um total de 50 casos de estenose biliar. Os níveis séricos elevados das bilirrubinas ou a citologia por escovado positiva para malignidade estava relacionada a menor sobrevida. CONCLUSÃO: Os dados desta pesquisa demonstram a possibilidade de determinar o prognóstico em casos de estenoses biliares malignas através do resultado do escovado endoscópico ou da bilirrubinemia.

    Abstract in English:

    BACKGROUND: Pancreatic cancer and cholangiocarcinoma are the main causes of malignant biliary stricture. Both types of cancers have dismal survival rates, and treatment has little or no effect on prolonging the patients lives. Prognostic definition at initial endoscopic retrograde cholangiopancreatography is important to choose the most suitable management. AIM: To analyse endoscopic brushing and bilirubinemia importance in determination of the survival of patients with malignant biliary stricture. METHODS: Patients with biliary strictures diagnosed during endoscopic retrograde cholangiopancreatography were submitted to double brushing cytology. Serum samples were taken from all patients for bilirubinemia assay. Patients were followed to determine the final diagnosis and survival rates. RESULTS: A total of 50 patients with biliary stricture underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (40 ultimately found to have a final diagnosis of malignant disease). Hyperbilirubinemia or cytology brushing positive for malignancy was related to a shorter survival rate. CONCLUSION: This research data demonstrate the possibility of determining the prognosis of patients with malignant biliary stricture using endoscopic brushing results and bilirubinemia levels.
  • Spectral analysis of the electrical activity of the left colon Artigos Originais

    Ferraz, Álvaro Antônio Bandeira

    Abstract in Portuguese:

    OBJETIVO: Realizar análise espectral da atividade elétrica do cólon esquerdo. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Estudaram-se 17 pacientes do sexo feminino com indicação de histerectomia total abdominal. Foram implantados três pares de eletrodos no cólon esquerdo. Após a recuperação do íleo paralítico, com as pacientes em dieta livre e de alta hospitalar, realizou-se aquisição de dados da atividade mioelétrica do cólon. Os sinais da atividade elétrica do cólon foram captados e enviados a um microcomputador, através de sistema de aquisição de dados, DATAQ, Akron, OH, Série 200, que identifica e capta freqüências entre 0,02 e 10 Hz. Os dados são registrados, armazenados e analisados utilizando-se um software de aquisição, Windaq 200, que trabalha em ambiente Windows. A aquisição dos dados se deu com amostragem de 40 pontos por segundo. Na análise elétrica da atividade intestinal foi considerada a voltagem média da onda elétrica nos três eletrodos de todos os pacientes, expressa em milivolts, assim como o valor máximo e valor mínimo, variância, o RMS ("root mean square"), "skewness" e o resultado da transformada de Fourier. RESULTADOS: A RMS média do cólon esquerdo é de 220,828 milivolt; durante uma contração de longa duração, a RMS se eleva de maneira estatisticamente significativa de 94,590 milivolts no período de repouso para 487,950 milivolts. CONCLUSÕES: O conhecimento elétrico determinado por este estudo é mais uma etapa na caracterização do padrão mioelétrico do cólon, etapa fundamental no manuseio clínico das alterações fisiopatológicas do cólon.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: The present study was conducted with the objective of carrying out a spectral analysis of the electrical activity of the left colon. METHODS: Seventeen female patients indicated for complete abdominal hysterectomies were studied. Three pairs of electrodes were implanted in the left colon. After the recuperation of the postoperative ileus, data was collected from the myoelectric activity of the colon from patients who were on an unrestricted diet and were being released from hospital. The signals of the electric activity of the colon were captured and fed into a computer, by means of a data collection system, DATAQ, Akron, OH, Series 200, which identified and captured frequencies between 0,02 and 10 Hz. The data was registered, stored and analysed using the software programme WINDAQ 200, for Windows. The acquisition data produced a sample of 40 points per second. For the electrical analysis, the average voltage of the electrical wave in the three electrodes of all the patients, expressed in millivolts, was considered, together with the maximum and minimum values, the RMS (root-mean-square), the skewness and the results of the Fast Fourier Transforms. RESULTS: 1. The average root-mean-square (RMS) in the left colon was 220,828 millivolts; 2. During a long period of contraction, the RMS was elevated in a statistically significant manner from 94,590 millivolts during a rest period to 487,950 millivolts. CONCLUSIONS: The knowledge of the electrical characteristics of the colon resulting from this study, is one more stage in this line of research, where electromyographic alterations of the colon are studied. The definition and search for an electrical pattern of the colon should be a fundamental step in the clinical handling of physiopathological alterations of the colon.
  • Hepatitis B vaccine efficacy in patients with chronic liver disease by hepatitis C virus Original Articles

    Mattos, Angelo Alves de; Gomes, Eliana Buksztejn; Tovo, Cristiane Valle; Alexandre, Cláudio Osmar Pereira; Remião, José Oscar dos Reis

    Abstract in Portuguese:

    RACIONAL: Considerando a imunossupressão dos pacientes com doença hepática crônica, sua resposta à vacinação é discutida na literatura. OBJETIVOS: Avaliar a resposta à vacina anti-hepatite B em pacientes com hepatite crônica pelo vírus C. MÉTODOS: Estudo prospectivo avaliando 85 pacientes com infecção pelo vírus C (46,8 ± 9,4 anos, 44,7% homens) e 46 adultos saudáveis (36,7 ± 11,1 anos, 39,1% homens). Carga viral foi determinada através do b-DNA em 74 pacientes e o genótipo foi determinado por seqüenciamento em 73 pacientes. Todos os pacientes e os adultos saudáveis receberam três doses da vacina Engerix B® IM (aos 0, 30 e 180 dias). Resposta sorológica à vacina foi dividida em três categorias: soroproteção, quando anti-HBs era >"100 mUI/mL; soroconversão, quando anti-HBs era 10-99 mUI/mL e não-reagente, quando anti-HBs era <10 mUI/mL. RESULTADOS: A resposta da vacina anti-hepatite B em 1 mês após a dose 3 foi soroproteção em 37,7%, soroconversão em 17,6% e não-reagente em 44,7% entre os pacientes, e 84,8%, 13,0% e 2,2%, respectivamente em adultos saudáveis. O número de respostas não-reagentes foi significativamente maior em pacientes com doença hepática crônica. Sessenta e cinco pacientes com hepatite crônica foram comparados a 20 cirróticos compensados em relação à resposta à vacina, mas nenhuma diferença foi observada. A resposta à vacina nos pacientes com genótipos 2 ou 3 (n = 40) foi melhor do que naqueles com genótipo 1 (n = 33). A resposta não foi relacionada com a concentração de VHC-RNA. CONCLUSÃO: O número de não-respondedores foi maior em pacientes com infecção crônica pelo vírus C, independentemente do "status" histológico e da carga viral. É sugerido que tais pacientes deveriam receber uma dose dupla de vacina, particularmente aqueles com genótipo 1.

    Abstract in English:

    BACKGROUND: Considering the immunosuppression of patients with chronic liver disease, their response to vaccination is discussed in literature. AIMS: To evaluate the response of hepatitis B vaccine in patients with chronic hepatitis C virus infection. METHODS: This is a prospective study in which 85 patients with chronic hepatitis C virus infection (46.8 ± 9.4 years, 44.7% males) and 46 healthy adults (36.7 ± 11.1 years; 39.1% males) were evaluated. Confirmation of hepatitis C virus was obtained by the technique of polymerase chain reaction. Viral load was determined by the branched DNA method in 74 patients, and genotype was determined by sequencing in 73 patients. All patients and healthy adults received three doses of Engerix B® vaccine IM (at 0, 30 and 180 days). Serological responses to the vaccine were divided into three categories: seroprotection, when anti-HBs was >100 mUI/mL; seroconversion, when anti-HBs was 10-99 mUI/mL, and non-reagent, when anti-HBs was <10 mUI/mL. RESULTS: The response of hepatitis B vaccine as determined 1 month following dose 3 was seroprotection in 37.7%, seroconversion in 17.6% and non-reagent in 44.7% among patients and 84.8%, 13.0%, 2.2%, respectively in healthy adults. The number of non-reagent responses was significantly higher among those patients with chronic liver disease. Sixty-five patients with chronic hepatitis were compared to 20 compensated cirrhotic patients in concern to the response to vaccine, but no difference was found. The response to vaccine in patients with genotypes 2 or 3 (n = 40) was better than in those with genotype 1 (n = 33). Response was not related to serum HCV-RNA concentration. CONCLUSION: The number of non-responders was higher in patients with chronic hepatitis C virus infection, irrespective of histological status and viral load. It is suggested that such patients should receive a double dose of vaccine, particularly the ones with genotype 1.
  • Prognostic value of the grade of cellular differentiation, of mucus’ presence and the growth pattern of the invasive margin in colorectal adenocarcinomas Dukes B Artigos Originais

    Henrique-Filho, Clodoaldo; Bromberg, Sansom Henrique; Barreto, Elci; Godoy, Antônio Claudio de; Mattosinho-França, Luís Celso

    Abstract in Portuguese:

    RACIONAL: A evolução desfavorável de aproximadamente 1/3 dos doentes com neoplasias catalogadas no estádio B de Dukes, mostra ser desejável a adição de outros critérios morfológicos prognósticos. A diferenciação celular, a presença de muco e o padrão de crescimento da margem invasiva foram pouco estudados em tumores Dukes B e os relatos da literatura são controversos. OBJETIVOS: Avaliar o valor prognóstico do grau de diferenciação celular, da presença de muco e do padrão de crescimento da margem invasiva em doentes com adenocarcinomas colorretais classificados como Dukes B. MÉTODO: Foram estudados retrospectivamente 156 doentes com adenocarcinomas colorretais submetidos a extirpação curativa e cujos espécimes foram classificados como Dukes B. A idade mediana era de 58 anos, com 94 (60,26%) do sexo feminino e 62 (39,74%) do sexo masculino. A diferenciação celular foi classificada em dois graus: baixo e alto grau de malignidade, de acordo com a área de diferenciação predominante da neoplasia. Tumores com pelo menos 60% de seu volume em muco foram chamados de mucinosos. O crescimento da margem invasiva foi classificado como expansivo quando o tumor crescia de forma romba, empurrando as estruturas adjacentes e infiltrativo quando formava frentes digitiformes em várias direções e profundidade. RESULTADOS: Constatou-se predomínio das neoplasias de baixa malignidade 139 (89,10%), não-mucinosas 142 (91,03%) e com margem do tipo infiltrativo 123 (78,85%). Somente o crescimento da margem invasiva influenciou a sobrevida de 5 anos. Doentes com neoplasias exibindo margem do tipo expansivo apresentaram sobrevida significativamente maior que aqueles com margem do tipo infiltrativo - 81,82% x 60,98%. CONCLUSÃO: O tipo de crescimento da margem invasiva mostrou-se capaz de identificar sub-populações de doentes de maior ou menor risco prognóstico.

    Abstract in English:

    BACKGROUND: The unfavorable evolution of approximately 1/3 of the patients with colorectal cancer, classified in the Dukes B stage, shows to be desirable the addition of another approaches morphologic prognostics. The reports of the literature about prognostic significance of cellular differentiation, mucus’ presence and the pattern of growth of the invasive margin in colorectal cancer were controversial. AIMS: To evaluate the prognostic significance of tumor differentiation, mucus’ presence and the growth pattern of the invasive margin in patients with colorectal carcinomas classified in Dukes B stage. MATERIALS AND METHOD: A retrospective study of 156 patients who had undergone curative resection for colorectal cancer was made at the Department of Gastroenterology Surgery of the "Hospital do Servidor Público Estadual", in São Paulo, SP, Brazil. Their mean age was 58 (range 28-83) years and consisted of 94 (60.26%) women and 62 (39.74%) men. The cellular differentiation was classified in two degrees: low and high malignancy degree, in agreement with the area of predominant differentiation of the tumor. Tumors with at least 60% of its volume in mucus were called mucinous carcinoma. The growth of the invasive margin was classified as expanding when the tumor showed a well-delineated and circumscribed border pushing the adjacent structures and infiltrating when the tumor advances by a process of seemingly effortless dissection between the normal structures of the bowel wall. RESULTS: There were predominance of tumors of low malignancy (139 (89.10%)), non-mucinous (142 (91.03%)) and with margin of the infiltrating type (123 (78.85%)). Only the growth of the invasive margin influenced the survival of 5 years. Patients with tumor exhibiting margin of the expanding type, presented a favorable outcome than those with margin of the infiltrating type - 81.82% x 60.98%. CONCLUSION: The type of growth of the invasive tumor margin may help to identify the prognosis of low and high-risk subgroups of patients.
  • Paucity of intrahepatic bile ducts in infancy: experience of a tertiary center Pediatric Gastroenterology

    De Tommaso, Adriana Maria Alves; Kawasaki, Agnes Sumi; Hessel, Gabriel

    Abstract in Portuguese:

    RACIONAL: A hipoplasia das vias biliares intra-hepáticas é causa de colestase secundária a uma alteração na integridade anatômica do trato biliar. A definição é dada pelo exame histopatológico e, do ponto de vista clínico, pode ser classificada em sindrômica e não-sindrômica onde o prognóstico é, geralmente, mais grave. OBJETIVO: Avaliar a história, características clínicas e bioquímicas, etiologia e evolução de crianças com hipoplasia das vias biliares intra-hepáticas acompanhadas em serviço terciário. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram avaliadas 11 crianças com hipoplasia das vias biliares intra-hepáticas acompanhadas no ambulatório de Hepatologia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, SP, no período de 1986 a 2001. RESULTADOS: Dos pacientes avaliados, três apresentavam a forma sindrômica e oito a forma não-sindrômica (dois com deficiência de alfa-1-antitripsina, um com lues, um como secundário a sepse, três com provável etiologia pelo citomegalovírus e um sem etiologia definida). A idade à época da primeira consulta variou de 31 a 1185 dias. O peso de nascimento variou de 1920 g a 3590 g. A maior parte dos pacientes apresentava alteração na coloração das fezes como apresentação inicial do quadro clínico. A mediana da relação ducto/espaço porta foi de 0,14. Com relação à evolução, a maioria das crianças apresentou evolução favorável, independente da forma de apresentação. CONCLUSÃO: A hipoplasia das vias biliares deve ser considerada em crianças com colestase e sua diferenciação com as causas extra-hepáticas de colestase neonatal é importante para se evitar cirurgia. O diagnóstico da forma não-sindrômica não deve ser considerado como de mau prognóstico, pois provavelmente, a evolução deve estar relacionada com a etiologia dessa forma de apresentação.

    Abstract in English:

    BACKGROUND: Intrahepatic cholestasis secondary to paucity of bile duct is an alteration of the anatomic integrity of the biliary tract. Can be defined only histologically and, clinically, two categories are recognized: syndromic and non-syndromic, where the prognosis is generally more severe. AIM: To evaluate the history, clinical and biochemical characteristics, etiology and improvement of children who have paucity of intrahepatic bile duct followed at tertiary center. PATIENTS AND METHODS: Eleven children with paucity of intrahepatic bile duct, followed at the Pediatric Hepatology Service of the University Hospital, Campinas, SP, Brazil, were evaluated in the period from 1986 to 2001. RESULTS: Among the patients, three presented the syndromic and eight the non-syndromic form (two with alpha-1-antitrypsin deficiency, one with lues, one secondary to sepsis, three with probable etiology by cytomegalovirus and one without a definite etiology). Referral ranged from 31 to 1185 days. Birth weights ranged from 1920 g to 3590 g. Most of the patients presented pale stools. The median bile duct/portal tract ratio was 0.14. The majority of the children presented a favorable follow-up, regardless of the form of presentation. CONCLUSION: Paucity of intrahepatic bile ducts should be considered in children with cholestasis and its differentiation from extrahepatic causes of neonatal cholestasis is important in order to avoid surgery. Diagnosis of non-syndromic form should not be regarded as unfavorable prognosis, as the evolution is probably related to the etiology in this form of presentation.
  • Apoptosis participation in the acute rejection of intestinal transplantation in rats Gastroenterologia Experimental

    Lee, André Dong Won; Ribeiro Jr., Ulysses; Ferreira, Marcelo Alves; Sesso, Antônio; Bresciani, Cláudio José Caldas; Gama-Rodrigues, Joaquim

    Abstract in Portuguese:

    RACIONAL: O transplante de intestino delgado é procedimento cirúrgico em estudo visando sua aplicação no tratamento dos pacientes portadores da síndrome do intestino curto, com vistas à reabilitação oral. A grande barreira, porém, se deve à rejeição pela grande quantidade de tecido linfóide presente no intestino delgado. OBJETIVO: Estudo da apoptose em alotransplante heterotópico intestinal. MATERIAL E MÉTODOS: Realizaram-se 24 alotransplantes intestinais em ratos da raça Brown-Norway (doador) para Lewis (receptor), sendo subdivididos em três subgrupos de oito animais, sacrificados respectivamente no terceiro dia de pós-operatório (Tx(3)), no quinto dia de pós-operatório (Tx(5)) e no sétimo dia de pós-operatório (Tx(7)) para coleta das biopsias dos enxertos intestinais. Compararam-se os resultados com o grupo isotransplante (C) que envolveu oito animais da raça Lewis (doador) para Lewis (receptor), porém neste grupo realizaram-se biopsias seriadas no mesmo animal, sendo subdivididos em três momentos: biopsia no terceiro dia de pós-operatório (C(3)), no quinto dia de pós-operatório (C(5)) e sacrificados no sétimo dia de pós-operatório (C(7)) para coleta da biopsia. Realizou-se, inicialmente, análise intragrupo entre os momentos C(3), C(5) e C(7) para todos os parâmetros de rejeição citados anteriormente, como também para os três subgrupos Tx(3), Tx(5) e Tx(7). Posteriormente, realizou-se a análise intergrupo de forma transversal e pareada comparando-se o grupo isotransplante com o grupo alotransplante. (C(3) com Tx(3); C(5) com Tx(5) e C(7) com Tx(7)). No grupo isotransplante não houve expressão estatística quanto aos marcadores analisados. Porém, no grupo alotransplante observou-se que alterações da apoptose foram marcantes a partir do terceiro dia de pós-operatório.

    Abstract in English:

    BACKGROUND: Intestinal transplantation is a possible treatment for patients with short bowel syndrome, aiming the reintroduction of oral diet. However, the major obstacle in this procedure is the strong rejection. Delay in rejection diagnosis may be irreversible and lethal. AIM: To define method for early diagnosis of rejection based on the apoptosis from intestinal allograft. MATERIAL AND METHODS: Isogenic rats Brown-Norway (BN) and Lewis (LEW) were submitted to intestinal heterotopic allotransplantation and divided in two groups: LEW donor to LEW recipient isograft group C and BN donor to LEW recipient allograft group (Tx). According to the day of sacrifice, Tx group were subdivided in three subgroups with eight animals each as follow: Tx3- sacrificed at third postoperative day (POD), Tx5 - sacrificed at fifth POD and Tx7 - sacrificed at seventh POD. Eight animals from control group were subdivided in three moments according to the time of biopsy from the graft as follow: C3 - biopsy at third POD; C5 - biopsy at fifth POD and C7 - biopsy at seventh POD. All animals from control group were sacrificed at seventh POD. Rejection parameters were compared between the control groups (C3 vs C5, C3 vs C7 and C5 vs C7, and allograft group (Tx3 vs Tx5, Tx3 vs Tx7 and Tx5 vs Tx7). The same parameters were analyzed between the control group and allograft groups ( C3 vs Tx3, C5 vs Tx5 and C7 vs Tx7). In C group no statistical significant difference regarding the expression of the apoptotic cells were detected, while in Tx group, the presence of apoptotic cells were remarkable since the third postoperative day.
  • Brain metastasis of hepatocellular carcinoma detected after liver transplantation Case Reports

    França, Alex Vianey Callado; Martinelli, Ana; Silva Jr., Orlando Castro e

    Abstract in Portuguese:

    OBJETIVO: Relatar o caso de paciente com carcinoma hepatocelular submetido a transplante de fígado, que subseqüentemente manifestou recurrência tumoral em cérebro após o transplante. DESCRIÇÃO DO CASO: Homem de 48 anos de idade, com cirrose hepática secundária à infecção pelo vírus da hepatite C, com duas lesões focais hepáticas diagnosticadas como carcinoma hepatocelular pela citologia e histologia. Antes do transplante, foi submetido a tratamento coadjuvante com embolização da artéria hepática e injeção intra-tumoral de etanol. No terceiro mês pós-transplante, o paciente apresentou cefaléia, náuseas e vômitos, sem déficit neurológico focal. Tomografia computadorizada e ressonância magnética de crânio identificaram lesão expansiva hipervascular com sangramento interno. Avaliação da peça cirúrgica do transplante de fígado evidenciou invasão tumoral macroscópica da veia porta. CONCLUSÃO: A metástase cerebral de carcinoma hepatocelular após transplante de fígado pode ocorrer antes ou logo após a cirurgia. Pacientes, em lista para transplante de fígado, devem ser investigados para presença de metástase cerebral. Invasão vascular pode indicar disseminação tumoral hematogênica.

    Abstract in English:

    AIM: We report the case of a patient with hepatocellular carcinoma submitted to liver transplantation, who subsequently manifested tumor recurrence initially as brain metastasis. CASE DESCRIPTION: A 48-year-old male cirrhotic patient with hepatitis C infection, and two focal hepatic lesions, had a cytologic and histologic diagnosis of hepatocellular carcinoma. Before transplant, he was submitted to adjuvant treatment with a combination of arterial embolization and intratumoral ethanol injection. In the 3rd month post-liver transplantation, the patient developed headache, nausea and vomiting, without any neurological impairment. Brain computed tomography and magnetic resonance imaging identified an expansive hypervascular lesion with internal bleeding. Evaluation of the surgical explant revealed macroscopic invasion of portal vessels. CONCLUSION: Brain metastasis of a hepatocellular carcinoma after liver transplantation may occur. This metastasis may have occurred before or soon after the transplant. Patients with hepatocellular carcinoma, awaiting liver transplant, should be screened for cerebral metastasis. Vascular invasion may indicate hematogenic dissemination of the tumor.
  • Evaluation of quality of life in anal incontinence: validation of the questionnaire FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life) Epidemiologia Clínica

    Yusuf, Sonia Ahlaim Ibrahim; Jorge, José Marcio Neves; Habr-Gama, Angelita; Kiss, Desidério Roberto; Rodrigues, Joaquim Gama

    Abstract in Portuguese:

    RACIONAL: A incontinência anal acarreta incapacitação física e psicológica, determinando impacto na qualidade de vida. Para quantificar esse impacto em nosso meio, não existem instrumentos específicos validados. OBJETIVOS: Avaliar a qualidade de vida na incontinência anal, através da validação do questionário "Fecal Incontinence Quality of Life" (FIQL), que é composto por 29 questões distribuídas em 4 domínios: estilo de vida, comportamento, depressão e constrangimento, sua escala de pontuação varia de 1 a 4 com exceção das questões 1 e 4 que variam de 1 a 5 e 1 a 6, respectivamente. MATERIAL E MÉTODO: Após tradução e adaptação cultural, estudou-se a validação do instrumento através das propriedades de medida de reprodutibilidade e validade. Para a avaliação da reprodutibilidade aplicou-se o questionário em 50 pacientes com incontinência anal por dois examinadores, sendo reaplicado por um dos examinadores após período de 7 a 10 dias. A validade construtiva foi testada através da comparação do FIQL e o SF-36, questionário genérico de qualidade de vida e entre o FIQL e um índice de incontinência anal. O índice de incontinência anal utilizado foi o de Jorge-Wexner, que varia de 0 (continência perfeita) a 20 (incontinência total). A validade discriminativa foi avaliada através da aplicação do FIQL em dois grupos controle: indivíduos voluntários hígidos e portadores de constipação intestinal. RESULTADOS: Verificou-se que o FIQL apresentou correlação significativa com outros instrumentos (SF-36 e índice de incontinência) e que a qualidade de vida no portador de incontinência anal está comprometida em todos os domínios: estilo de vida: 2,4 comportamento: 2,0, depressão: 2,5 e constrangimento: 1,9, quando comparado com os indivíduos voluntários hígidos (3,9, 3,9, 4,1 e 4,0), e pacientes com constipação intestinal (3,7, 3,8, 3,6 e 3,8), respectivamente. CONCLUSÃO: O FIQL é útil para a avaliação da qualidade de vida na incontinência anal em nossa população.

    Abstract in English:

    BACKGROUND: Anal incontinence causes physical and psychological incapacity, determining impact on quality of life. However, there are no specific tools to quantify this impact in our population. AIM: The evaluation of quality of life in anal incontinence, through validation of the FIQL ("Fecal Incontinence Quality of Life Scale"). FIQL is a questionnaire composed of 29 questions, grouped into four domains: lifestyle, behavior, depression and embarrassment. For each question, the scale ranges from 1 to 4, except questions 1 and 4, which ranges from 1-5 and 1-6, respectively. MATERIAL AND METHOD: FIQL scale underwent both translation and cultural adaptation processes, giving rise to a final Portuguese version. This version was then used in a validation study to test measurement properties (reproducibility and validity). The reproducibility was tested through application of FIQL questionnaire by two observers in 50 patients with anal incontinence. After a period of 7 to 10 days, the questionnaire was applied again by one of the observers. The constructive validity was assessed by correlating the FIQL questionnaire results with both, a generic questionnaire for quality of life (SF-36) and the Jorge-Wexner incontinence score results. The discriminative validity was evaluated comparing the results of the FIQL to incontinence group with two other groups: healthy volunteers and patient with chronic idiopathic constipation. RESULTS: The correlation among results domains of FIQL questionnaire and results of short form-36 and the incontinence score were statistically significant. The quality of life is impaired in all of domains of FIQL for incontinent patients: lifestyle: 2.4 behaviour:2.0, depression:2.5 and embarrassment:1.9, when compared to healthy volunteers (3.9, 3.9, 4.1 and 4.0), and patients with chronic constipation (3.7, 3.8, 3.6 and 3.8), respectively. CONCLUSION: The FIQL questionnaire is effective and reproducible in its measuring properties, and it can be useful as an instrument to assess quality of life in anal incontinence in our population.
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