Tuberculose óssea craniana: relato de casoResumo
A tuberculose é endêmica nos países em desenvolvimento. Entretanto, o acometimento ósseo craniano é raro, com poucos casos relatados correlacionando-os aos achados tomográficos. Relatamos o caso de mulher de 49 anos com nódulo occipital indolor. O estudo histopatológico demonstrou típicos granulomas tuberculosos. Discutidos aspectos da apresentação clínica e do manejo adequado.
crânio; tuberculose
Abstract
Tuberculosis is endemic in developing countries. However, calvarial tuberculosis is rare and only few cases have been reported with computed tomographic findings. We report on a 49-year-old woman with a occipital painless nodule. The microscopic examination indicated typical tuberculosis granulomas. Clinical presentation and management are discussed.
skull; calvarial; tuberculosis
Tuberculose óssea craniana
Relato de caso
Calvarial tuberculosis:
Case report
Frederico de Melo Tavares de LimaI, 1; Luiza Adelaide de Souza PessoaI, 1; Joacil Carlos da SilvaII, 2; Patrícia JungmanIII, 3; Severina MaranhãoIV, 4
INeurocirurgião, Hospital Unimed Recife PE, Brasil (HU)
IIMédico Residente em Neurocirurgia, Hospital da Restauração, Recife PE, Brasil (HR)
IIINeuropatologista HR
IVPneumologista HU
RESUMO
A tuberculose é endêmica nos países em desenvolvimento. Entretanto, o acometimento ósseo craniano é raro, com poucos casos relatados correlacionando-os aos achados tomográficos. Relatamos o caso de mulher de 49 anos com nódulo occipital indolor. O estudo histopatológico demonstrou típicos granulomas tuberculosos. Discutidos aspectos da apresentação clínica e do manejo adequado.
Palavras-chave: crânio, tuberculose.
ABSTRACT
Tuberculosis is endemic in developing countries. However, calvarial tuberculosis is rare and only few cases have been reported with computed tomographic findings. We report on a 49-year-old woman with a occipital painless nodule. The microscopic examination indicated typical tuberculosis granulomas. Clinical presentation and management are discussed.
Keywords: skull, calvarial, tuberculosis.
A infecção pelo Mycobacterium tuberculosis continua assolando países em desenvolvimento, além de apresentar importância crescente em outras regiões após o surgimento da síndrome de imunossupressão adquirida1. O acometimento ósseo craniano foi descrito inicialmente por Ried em 18422 , após o que três séries foram relatadas: Strauss em 1933 (220 casos)3, Meng e Wu em 1942 (40 casos)4 e Mohanty em 1981 (22 casos)5. Desde então, apenas casos esporádicos têm surgido na literatura internacional2,6,7-9.
A ausência de publicações na literatura brasileira, contrastando com a elevada prevalência da tuberculose em nosso meio, nos motivou a apresentar o presente relato.
CASO
Mulher de 49 anos de idade, que apresentava tumoração indolor têmporo-occipital esquerda com cerca de 2 cm de diâmetro. Durante o interrogatório sintomatológico, referiu episódio de hemorragia broncoalveolar com investigação inconclusiva para tuberculose. Exames físico e neurológico normais. A tomografia computadorizada (TC) de crânio evidenciou lesão bem delimitada de densidade óssea aumentada (Fig 1). À craniectomia circunferencial à lesão óssea não havia sinais de invasão dural.
O estudo histopatológico demonstrou processo inflamatório crônico de natureza granulomatosa e necrose central do tipo caseoso no espaço medular da díploe, de provável etiologia tuberculosa, acompanhada por reatividade do tecido ósseo circunjacente.
DISCUSSÃO
A neurotuberculose pode apresentar-se na forma de meningite granulomatosa basal, tuberculomas, encefalite, vasculite, hidrocefalia, encefalopatia ou ventriculite2. Geralmente ocorre disseminação hematogênica a partir de foco primário (pulmões, linfonodos cervicais ou hilares e rins)3-5. O comprometimento ósseo ocorre em apenas 1% dos pacientes acometidos por infecção micobacteriana3. Desses casos, cerca de 1% têm localização craniana, com acometimento sobretudo das regiões frontal e parietal7,8. A faixa etária preferencial é a pediátrica: 50% dos casos descritos têm idade inferior a 10 anos e 70% inferior a 20 anos3-5.
A apresentação clínica consiste em tumoração craniana indolor associada ou não a fístulas cutâneas com drenagem purulenta2-5. Raramente os pacientes apresentam crises epilépticas ou sinais focais7,8. Em um caso pitoresco ocorreu fístula liquórica nasal por erosão da placa cribiforme.5
A velocidade de sedimentação eritrocitária encontra-se elevada e os testes tuberculínicos são geralmente positivos. Radiografias simples do crânio podem revelar três padrões: lesões líticas em saca-bocado; lesões difusas com destruição extensa da tábua interna do crânio e abundante tecido de granulação; uma forma menos comum com padrão esclerótico6-8.
A TC ou ressonância magnética revelam a ocorrência de compressão extradural e investigam a coexistência de tuberculomas ou coleções subdurais; o emprego de contraste iodado ou paramagnético acrescenta informação sobre a disseminação subdural e leptomeníngea da infecção. O diagnóstico definitivo é realizado demonstrando a presença do Mycobacterium tuberculosis através da coloração de Ziehl-Neelsen ou por cultura em meios apropriados. Ao exame microscópico, observa-se infiltrado inflamatório linfoplasmocitário com polimorfonucleares ocasionais e múltiplos granulomas epitelióides com células gigantes de Langhans e material necrótico7,8.
O procedimento cirúrgico é indicado: a) para fins de diagnóstico; b) nos casos com evidências de compressão neurológica; c) na ocorrência de fístulas cutâneas; d) na presença de coinfecção bacteriana grave; e) por motivos estéticos. Correção da falha óssea por cranioplastia com metilmetacrilato ou outros materiais deve ser postergada por seis a doze meses após cura microbiológica. A terapia antituberculosa deve ser prolongada, por período de doze a dezoito meses2,7-9.
Apesar de ser entidade rara, a tuberculose óssea craniana deve ser lembrada no diagnóstico diferencial de lesões na calvária, sobretudo nos pacientes com infecção micobacteriana documentada.
Recebido 5 Junho 2002, recebido na forma final 22 Agosto
Aceito 6 Setembro 2002.
Referências bibliográficas
- 1. Raviglione MC, Snider DE, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995;273:220-226.
- 2. Jadhav RN, Palande DA. Calvarial tuberculosis. Neurosurgery 1999;45:1345-1350.
- 3. Strauss DC. Tuberculosis of the flat bones of the vault of the skull. Surg Gynecol Obstet 1933;57:384-398.
- 4. Meng CM, Wu YK. Tuberculosis of flat bones of vault of skull. J Bone Joint Surg Br 1942;24:341-353.
- 5. Mohanty S, Rao CJ, Mukherjee KC. Tuberculosis of the skull. Int Surg 1981;66:81-83.
- 6. Gupta PK, Kolluri VR, Chandramouli BA, Venkataramana NK, Das BS. Calvarial tuberculosis: a report of two cases. Neurosurgery 1989;25:830-833.
- 7. LeRoux PD, Griffin GE, Marsh HT, Winn HR. Tuberculosis of the skull: a rare condition: case report and review of the literature. Neurosurgery 1990;26:851-855.
- 8. Tyagi AK, kirollos RW, Kang NV. Tuberculous osteites of the skull: a case report and review of the literature. Br J Neurosurg 1996;10:399-401.
- 9. van Dellen A, Nadvi SS, Nathoo N, Ramdial PK. Intracranial tuberculous subdural empyema: case report. Neurosurgery 1988;43:370-373.
