Vascular dementia: a critical review of diagnosis and treatment

anp Arquivos de Neuro-Psiquiatria Arq. Neuro-Psiquiatr. 0004-282X 1678-4227 Academia Brasileira de Neurologia - ABNEURO São Paulo, SP, Brazil BACKGROUND: Treatment of vascular dementia depends on accurate diagnosis and criteria for evaluation of therapeutic responses that are not well standardized. METHODS: Diagnostic criteria for vascular dementia, tools for the assessment of its clinical course and current treatment options are sequentially reviewed. RESULTS: Strict diagnostic criteria with high specificity should be selected in clinical trials. Tools for sequential assessment are not standardized. Clinical endpoints of real value for patients and caregivers are usually excluded from analysis. Prevention of recurrent cerebrovascular events is the only known treatment for stabilization and eventually recovery of cognitive and behaviour disturbances. Benefit may be obtained by adapting hospital or home environment and introducing daily routines minimizing stress and fatigue. The use of non-specific cerebral stimulants and so-called neuroprotective drugs is controversial. Careful neuropsychological evaluation guiding management of specific deficits and the use of psychiatric drugs in selected situations may also be useful. CONCLUSION: Strict criteria for the diagnosis of vascular dementia and for the evaluation of treatment responses should be used in drug trials. Aside the secondary prevention of stroke, no drug therapy influencing cognition or neuronal damage has been proved to be useful in patients with vascular dementia. DEMÊNCIA VASCULAR DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS E TRATAMENTO CHARLES ANDRÉ* RESUMO - JUSTIFICATIVA: O tratamento dos pacientes com síndrome demencial depende do diagnóstico correto de sua etiologia e da utilização de critérios objetivos de avaliação do curso da doença. O diagnóstico preciso da demência vascular (Dva) é difícil e nossos conhecimentos sobre a organização neuropsicológica do cérebro em estados de doença e a evolução da doença são precários, tornando penosa a avaliação das respostas a diferentes intervenções. MÉTODOS: São discutidos os critérios diagnósticos, os instrumentos de avaliação do curso da Dva e as diferentes intervenções terapêuticas atualmente em estudo. RESULTADOS: O uso de critérios diagnósticos estritos e a otimização dos métodos de avaliação evolutiva são passos importantes para otimizar o tratamento dos pacientes com DVa. A prevenção de novos eventos cerebrovasculares é a única medida comprovadamente eficaz para promover estabilização e talvez regressão das alterações cognitivas e comportamentais nestes pacientes. As evidências de possível benefício de estimulantes inespecíficos do metabolismo cerebral e de drogas neuroprotetoras não são suficientes para indicar seu uso rotineiro. Medidas de estruturação do ambiente, o uso racional e parcimonioso de medicamentos em geral, e a definição através de testes neuropsicológicos de rotas terapêuticas adaptadas às necessidades de cada paciente são também importantes. CONCLUSÕES: Critérios diagnósticos e de acompanhamento evolutivo da DVa são ainda inadequados. A prevenção de novos episódios cerebrovasculares é a base do tratamento dos pacientes com DVa. O uso criterioso de drogas psiquiátricas, uma abordagem neurocognitiva dirigida aos déficits de cada paciente e a estruturação do ambiente para reduzir demandas desnecessárias e cansaço são importantes medidas complementares, mas deixam grande margem para otimização do tratamento. PALAVRAS-CHAVE: Isquemia cerebral, prevenção e controle; demência vascular, diagnóstico; demência vascular, reabilitação; demência vascular, tratamento medicamentoso. Vascular dementia: a critical review of diagnosis and treatment ABSTRACT - BACKGROUND: Treatment of vascular dementia depends on accurate diagnosis and criteria for evaluation of therapeutic responses that are not well standardized. METHODS: Diagnostic criteria for vascular dementia, tools for the assessment of its clinical course and current treatment options are sequentially reviewed. RESULTS: Strict diagnostic criteria with high specificity should be selected in clinical trials. Tools for sequential assessment are not standardized. Clinical endpoints of real value for patients and caregivers are usually excluded from analysis. Prevention of recurrent cerebrovascular events is the only known treatment for stabilization and eventually recovery of cognitive and behaviour disturbances. Benefit may be obtained by adapting hospital or home environment and introducing daily routines minimizing stress and fatigue. The use of non-specific cerebral stimulants and so-called neuroprotective drugs is controversial. Careful neuropsychological evaluation guiding management of specific deficits and the use of psychiatric drugs in selected situations may also be useful. CONCLUSION: Strict criteria for the diagnosis of vascular dementia and for the evaluation of treatment responses should be used in drug trials. Aside the secondary prevention of stroke, no drug therapy influencing cognition or neuronal damage has been proved to be useful in patients with vascular dementia. KEY WORDS: cerebral ischemia, prevention and control; dementia vascular, rehabilitation; dementia vascular, diagnosis; dementia vascular, drug therapy. O envelhecimento progressivo da população mundial leva à certeza de que as demências ocuparão, em nosso país, um dos primeiros postos como causa de morte e despesa médica e social. Em países como a Suécia, por exemplo, o risco de desenvolver demência de origem vascular (DVa) é de 29,8% em homens e 25,1% em mulheres34. O risco de desenvolver demência do tipo Alzheimer (DA) ao longo da vida alcança a espantosa cifra de 25,5% em homens e 31,9% em mulheres. A mortalidade anual em pacientes com DVa pode alcançar 13%4. O surgimento de demência aumenta em 2,5 vezes o risco de vida em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC)77. Além disso, aumenta o risco de recorrência da DCV56. O termo DVa tem conotações amplas, referindo-se a qualquer demência causada por doença cerebrovascular. É mais comumente utilizado para descrever os efeitos de grandes lesões tromboembólicas (demência por múltiplos infartos), mas inclui também os estados lacunares, os quadros causados por lesões únicas em territórios nobres (tálamo, giro angular), demências associadas a alterações crônicas da circulação cerebral, lesões extensas da substância branca (doença de Binswanger, leucoaraiose associada a demência), angiopatia amilóide e demências por AVC hemorrágicos. A tendência atual é de valorizar aspectos de neuroimagem, avaliação neuropsicológica extensa e achados de necropsia, na tentativa de definir melhor os mecanismos vasculares de comprometimento da função cognitiva. O adequado tratamento dos pacientes com síndrome demencial depende, em primeiro lugar, do diagnóstico correto de sua etiologia. O diagnóstico preciso da DVa, entretanto, tem pobre uniformização. Além disso, nossos conhecimentos sobre a organização neuropsicológica do cérebro em estados de doença e daí os próprios critérios para avaliação da evolução da doença são precários, tornando a avaliação objetiva das respostas terapêuticas a diferentes intervenções extremamente penosa. Esta revisão discute sequencialmente estes dois aspectos, e analisa criticamente as diferentes intervenções terapêuticas atualmente em estudo. DIFICULDADES METODOLÓGICAS Diagnóstico correto da demência vascular O diagnóstico de DVa é sugerido na presença de uma tríade: fatores clássicos de risco cerebrovascular, manifestações clínicas de episódios cerebrovasculares prévios e a existência do próprio quadro demencial. A demência por múltiplos infartos caracteristicamente apresenta-se como evento agudo seguido de curso flutuante ou que progride em escada. Ao longo das últimas décadas, foram feitas diversas tentativas de padronizar estes achados sob a forma de critérios diagnósticos ou escalas de probabilidade. Entretanto, em estudos epidemiológicos provenientes de diversos centros, um percentual muito variado de casos de demência é classificado como tendo origem vascular17,34,40. As explicações para esta discrepância é provavelmente múltipla. Assim, há fatores geográficos e étnicos que fazem variar grandemente a prevalência de diversos fatores de risco. Além disso, a sensibilidade e a especificidade variável dos diferentes instrumentos diagnósticos utilizados, e a falta de uniformidade na aplicação destes instrumentos, têm provavelmente grande impacto sobre a capacidade de diagnosticarmos ou excluirmos corretamente uma origem vascular em casos específicos. O autor conhece 11 escalas e conjuntos de critérios diagnósticos para o diagnóstico da DVa, alguns dos quais são fornecidos em anexo. Escalas (Anexo), como a de Hachinski ou a de Loeb e Gandolfo, utilizam dados de anamnese e achados clínicos, eventualmente achados em exames de neuroimagem, e sugerem maior ou menor probabilidade de origem vascular em casos individuais. As escalas parecem particularmente úteis em estudos sobre DA, ajudando na exclusão de pacientes com doença cerebrovascular (DCV) associada. Em quatro estudos prospectivos, que incluíam confirmação neuropatológica, os principais discriminantes entre DVa e DA foram: Os conjuntos de critérios diagnósticos utilizam elementos das escalas mas constituem modelos diagnósticos mais sofisticados. Na maioria dos casos não se exige uma relação temporal estreita entre o(s) AVC e o início do quadro demencial, exceto quando tratar-se de infartos estrategicamente localizados. Estes critérios correm o risco, portanto, de diagnosticar um número excessivo de casos com lesões vasculares múltiplas como DVa. Nos critérios do NINDS-AIREN, exige-se seja deterioração abrupta ou em escada, seja início da demência dentro de três meses da lesão cerebrovascular. Dadas as diferenças entre os diversos critérios e escalas em uso, é compreensível que a frequência relativa de DVa e DA varie muito em diferentes estudos. Assim, em um estudo avaliando a concordância entre sete conjuntos de critérios78, 6 a 32% dos pacientes foram classificados como DVa. Apenas oito de 124 pacientes foram classificados como DVa por todos os critérios. A sensibilidade de vários critérios pode ainda variar em diversas populações3,78,83, sugerindo dificuldades na padronização e aplicação dos testes. Critérios de maior sensibilidade (Hachinski, Rosen, ADDTC) podem exibir menor especificidade3,83. Esta parece ser maior utilizando-se os critérios de Erkinjuntti e os do NINDS-AIRES. O percentual de pacientes diagnosticados como DVa cai drasticamente quando se acrescentam critérios neurorradiológicos e o critério da relação temporal entre o AVC e o início da demência40 (3 meses no NINDS-AIREN). Apesar da falha eventual em demonstrar lesões isquêmicas em pacientes com DVa42, a tomografia computadorizada (TC) antes e após contraste é suficiente, na maioria das situações clínicas, para excluir infartos, hemorragias, neoplasia, hidrocefalia. Na presença de sinais neurológicos como rigidez, assimetria reflexa ou reflexos patológicos, a ressonância magnética (RM) pode ser melhor para identificar infartos ou alterações isquêmicas não detectadas à TC. As razões para a grande discrepância entre diversos conjuntos de critérios incluem83: a escolha dos itens constituintes, a limitação a certos grupos de pacientes (p.ex. isquêmicos nos critérios ADDTC), ausência de critérios de neuroimagem para diferenciação de subtipos (DSM-IV), e o próprio substrato etiológico e patológico multifatorial da DVa. Sugere-se o uso de critérios estritos, como os de Erkinjuntti, da ADDTC e os do NINDS-AIREN, principalmente quando se pretende estudar potenciais intervenções terapêuticas na DVa. História natural da DVa A história natural da DVa é ainda pouco conhecida. O principal determinante da sobrevida destes pacientes tende naturalmente a ser a gravidade da doença vascular e aterosclerótica subjacente, que condiciona o risco de desenvolver novos episódios de AVC. Pacientes com e sem quadro demencial após o AVC exibem taxas de mortalidade bastante diferentes (respectivamente 22 e 6/100 anos-paciente)77. O prognóstico parece ser pior em idosos e pacientes com confusão noturna, enquanto adequado ajustamento psicossocial parece indicar melhor evolução43. Após 5 anos de acompanhamento, mais de 40% dos pacientes terão falecido. Resposta terapêutica: critérios de avaliação Se há dificuldade em se definir critérios uniformemente úteis para o diagnóstico da doença, é ainda maior a pobreza de critérios para avaliar a resposta terapêutica a diferentes intervenções. Itens de interesse evidente, utilizados em estudos sobre a história natural da DVa, incluem a sobrevida e o tempo de evolução até a institucionalização dos pacientes. Uma lista incompleta dos testes complementares até aqui propostos para ajudar no diagnóstico diferencial entre DA e DVa e no acompanhamento de pacientes é apresentada na Tabela 1. A multiplicidade de testes e critérios corresponde a diferentes níveis estudados de ação farmacológica das drogas. Atesta, porém, a ausência de instrumentos realmente úteis para o conjunto de pacientes. Avaliações de qualidade de vida do paciente e de sua família constituem critérios muitas vezes negligenciados e de interesse óbvio. Princípios do tratamento O tratamento do paciente com DVa envolve diversos níveis de cuidado: · Prevenção de novas lesões cerebrovasculares (prevenção secundária). · Intervenções farmacológicas: Prevenção secundária, Neuroproteção, Ativação cerebral, Manifestações psiquiátricas, Retirada de drogas. · Outros: Estruturação do ambiente, Déficits específicos, Cuidados à família. Prevenção secundária Em pacientes com infartos, aumentam o risco de desenvolver DVa: o nível educacional, a gravidade do AVC, lesão hemisférica à esquerda30, eletrencefalograma (EEG) precoce (48 horas) revelando lentificação focal ou difusa32. A instalação da demência em pacientes com IC e sua progressão são consequência direta de AVC recorrentes. Segue-se que a prevenção do AVC recorrente é a base fundamental do paciente com deterioração cognitiva80. A prevenção secundária em pacientes sob risco de desenvolver DVa deve incluir não só o controle adequado dos fatores de risco presentes em cada caso, especialmente hipertensão arterial, mas também o uso de medicações antitrombóticas e eventualmente indicação cirúrgica (quase exclusivamente endarterectomia carotídea). Ainda que muitos médicos relutem em indicá-la em casos avançados, não há base sólida para negar o acesso de pacientes com DVa à endarterectomia carotídea, exceto quando há grande redução das chances de sobrevida cardiovascular Estudo comparando o número de drogas utilizadas por pacientes com diagnóstico de demência (pacientes vivendo na comunidade, maioria > 70 anos) evidenciou que pacientes com DVa recebem em média mais medicações (4,3) que pacientes com DA (2,3)70. Seu padrão de uso de drogas é também diferente, com mais pacientes com DVa utilizando drogas cardiovasculares. Entretanto, o número de drogas cardiovasculares utilizadas por pacientes com DVa era menor naqueles que pontuavam pior no "mini-exame" mental de Folstein. Isto sugere, infelizmente, que à medida em que a demência progride, os pacientes recebem menos a medicação cardiovascular que poderia reduzir a progressão do quadro. Esta explicação está de acordo com a constatação de que pacientes demenciados recebem menor número de visitas médicas a partir do diagnóstico de demência, e sugere que uma atitude passiva diante da prevenção secundária é hoje prevalente. Tratamento medicamentoso da DVa Existem evidências de que o processo de deterioração cognitiva pode ser interrompido ou revertido em cerca de 10% dos pacientes com DVa. Em estudo de seguimento médio de 5 anos, 6% dos pacientes tiveram seus déficits cognitivos e alterações do humor revertidos43. Cerca de 40% dos pacientes permaneciam independentes ao final do estudo, sugerindo certo grau de estabilização. Uma série de drogas foi utilizada em estudos terapêuticos na DVa (Tabela 2). A maioria destes estudos analisa pacientes com DA e DVa em conjunto, tornando sua interpretação crítica bastante difícil. Além disso, a avaliação habitualmente restringe-se a curto período de observação (geralmente poucas semanas), com pouca atenção ao impacto potencial das intervenções a médio prazo. Um número muito pequeno de pacientes é habitualmente estudado, com divisões em subgrupos que tornam ainda mais difícil a interpretação dos resultados (p.ex. pentoxifilina6, citidina29, CDP-colina13, bifemelane72). Como mencionado, uma miríade de métodos de avaliação de eficácia é utilizada, tornando difícil a comparação de diversas intervenções. As drogas mais utilizadas são aqui revistas segundo o alvo terapêutico específico - neuroproteção e ativação cerebral (Tabela 2). Ativação cerebral Drogas desta categoria exercem efeito inespecífico sobre a atividade cerebral, elevando o nível de alerta (arousal) e vigília, provavelmente em relação com efeitos sobre as curvas espectrais do EEG e os potenciais evocados centrais cognitivos. Do ponto de vista clínico, também há indícios de que algumas destas medicações podem afetar o desempenho em uma série de testes cognitivos36. Existem boas evidências de que até dois terços dos pacientes com DCV e alterações psiquiátricas (não cognitivas) podem exibir alguma melhora objetiva quando recebem alguma medicação deste grupo73. Neuroproteção À parte a prevenção de novos eventos vasculares, o autor desconhece qualquer estudo que tenha demonstrado atividade neuroprotetora (redução da velocidade de progressão da doença) em pacientes com DVa. Em estudo sobre nimodipina, a droga demonstrou efeitos neuropsicológicos diferenciados em pacientes com DA (+) e DVa (-)27. A divergência de efeitos sugeriria, segundo os autores, que os efeitos aparentes da droga em pacientes com DA não se devem a vasodilatação inespecífica, e sim a uma atividade protetora direta sobre os neurônios despolarizados e submetidos a sobrecarga de cálcio. Manifestações psiquiátricas Os principais sintomas neuropsiquiátricos no curso da demência são39: · Fases iniciais: Alterações do sono, Depressão. · Fases tardias: Delírio. · Qualquer fase: Ansiedade e agitação. O tratamento destas complicações no paciente com demência não difere muito daquele proposto em outros grupos de pacientes. Neurolépticos e tricíclicos podem, entretanto, comprometer ainda mais suas habilidades cognitivas residuais, e hipnóticos devem sempre que possível ser evitados para controle de distúrbios do sono75. Problemas de comportamento são muito frequentes, principalmente por perda de memória, inquietude e agitação, alterações do ciclo sono-vigília, ideação delirante, movimentação constante ou violência física2. Estes problemas podem romper o frágil sistema de amparo ao paciente, por aumento do nível de estresse familiar. A adequada identificação do problema e dos eventos que o antecedem e sucedem permite com frequência minimizá-lo. Geradores usuais de estresse incluem cansaço, mudanças na rotina, demandas excessivas, estímulo exagerado, doença ou dor aguda. O ambiente do hospital-dia pode oferecer alternativa para o manejo pacientes com demência vivendo em casa39. Métodos alternativos de tratamento, como programas de integração sensorial63 e terapia de grupo31 já foram propostos, sem comprovação de eficácia, porém. Diversas drogas adicionais foram estudadas no controle de agitação e agressividade do paciente demenciado. A lista inclui buspirona, carbamazepina e neurolépticos de nova geração como a risperidona. Ainda que pacientes individuais possa responder melhor a uma destas novas drogas, seu uso também pode levar a efeitos colaterais significativos, inclusive cognitivos. A doxepina foi utilizada em pacientes internados que produziam barulho excessivo e perturbavam seus pares, as visitas e os profissionais de saúde28. Em uma pequena série de pacientes que não melhoraram com neurolépticos e que tinham comportamento perturbador principalmente ao ser deixados sozinhos, foi detectada alta prevalência de diagnóstico prévio de depressão. O tratamento com doxepina foi capaz de reduzir a quantidade de ruído e a agitação. Ácido 5-metiltetrahidrofólico (50 mg/dia) e trazodona (100 mg/dia) foram comparados como antidepressivos em pacientes demenciados60. A semelhança aparente da eficácia antidepressiva das duas drogas levou à sugestão de uma deficiência subjacente de ácido fólico em pacientes demenciados e com depressão. Retirada de drogas A principal preocupação aqui é com os efeitos sedativos e o prejuízo ao desempenho cognitivo, que pode ser causado não só por drogas psicoativas (neurolépticos, ansiolíticos, indutores de sono e antidepressivos), como também por uma série de outras que são usadas para tratar problemas específicos (p.ex.: pépticos, urológicos, pulmonares). Deve-se questionar sempre a necessidade do uso ou manutenção de qualquer medicação, com sua utilização sendo restrita ao menor prazo possível. O risco potencial de intervenções farmacológicas não se restringe a sedação e comprometimento do nível de alerta e desempenho cognitivo. Hipotensão induzida por medicamentos também pode comprometer a circulação cerebral e daí a evolução dos pacientes com DVa. Considerando-se, por exemplo, a natureza isquêmica das alterações de substância branca na doença de Binswanger, é de se esperar que medidas que comprometam ainda mais o FSC sejam potencialmente perigosas. Hipoperfusão cerebral secundária a arritmias e outras desordens sistêmicas já foi associada com o início da demência após o AVC55. Hipotensão induzida pode influenciar negativamente a cognição, inclusive em pacientes com DVa22,51. Resultados negativos com o uso de drogas como a nimodipina na DVa poderiam ter uma base hemodinâmica. Outras medidas Estruturação do ambiente Esta é uma área de intensa pesquisa. Em ambientes hospitalares e clínicas de repouso (para internação ou permanência por períodos), deve-se eliminar elementos arquitetônicos geradores de estresse ou confusão e a orientação espacial através de múltiplos sinais (não exclusivamente verbais). Vias preferenciais de interesse (áreas de lazer) são criadas, com limitação não agressiva à passagem por áreas de risco (saídas externas, cozinha e áreas de serviço). Neste último caso, a utilização de fechaduras de acionamento múltiplo simultâneo (p.ex.: apertar botão e rodar maçaneta) se mostra particularmente eficaz. Todos estes princípios podem ser aplicados também no ambiente domiciliar. Mais recentemente, medidas curiosas vêm sendo propostas após avaliação em pequenos estudos. Assim, a exposição regular, em países com baixa insolação natural, de pacientes demenciados à luz forte da manhã parece capaz de reduzir quadros de agitação psicomotora e melhorar o ciclo sono-vigília52. A exposição a música ambiental também pode ter efeito positivo15. Música clássica ou as músicas preferidas do paciente podem reduzir o comportamento ruidoso e a agitação. Abordagem neuropsicológica O fracasso aparente de certas intervenções neuropsicológicas pode dever-se muito mais a uma inadequação de medidas que a um conceito teórico errôneo. Estas intervenções não terão sucesso se não forem adaptadas às necessidades individuais do paciente. É o conhecimento dos déficits específicos do paciente que está sendo tratado e, principalmente, a análise de suas capacidades cognitivas e sensoriais residuais, que permitirá a determinação das medidas potencialmente úteis de reabilitação cognitiva, as chamadas rotas terapêuticas. O conceito de rotas terapêuticas baseia-se na análise neuropsicológica detalhada de cada novo paciente. É evidente que um paciente com déficit de compreensão da linguagem será melhor orientado quanto à higiene pessoal através de estímulos pictóricos e inputs não verbais de diversos tipos. Pode não ser tão evidente, por outro lado, a necessidade de repetir frequentemente certos comandos para um paciente com lesão frontal dominante, que exiba perda de resistência (endurance) mental e a dificuldade de planejar e seguir uma estratégia de resolução de problemas. As principais áreas de comprometimento a serem analisadas na avaliação neuropsicológica dos pacientes com DVa incluem: Atenção, Memória, Habilidades visuo-espaciais, Função executiva, Velocidade e coordenação motora, Linguagem e fala, Distúrbios neuropsiquiátricos. A análise do perfil de alterações psiquiátricas, neuropsicológicas e de fluxo sanguíneo cerebral (FSC por SPECT) revela diferenças significativas entre pacientes com DTA e DVa74. Estes últimos exibem anosognosia mais grave, maior labilidade emocional; déficits mais graves em testes de planejamento, sucessão ("sequenciação") e mudança de atenção (shifting); julgamento deficiente e menor fluência verbal (geração de listas de palavras); e maior redução do FSC em núcleos de base e nos lobos frontais. Em conjunto, estes achados sugerem maior comprometimento das funções dos lobos frontais. Em contraste com pacientes com DA, aqueles com DVa costumam ter menor acometimento da linguagem, porém exibem com maior frequência disartria, déficits de função executiva e dificuldade de evocação. Em função do substrato patológico específico, pode haver predomínio de alterações do tipo cortical ou subcortical18. No que respeita a memória, p.ex., se estruturas límbicas ou o tálamo forem afetadas por lesões focais, a evocação e reconhecimento podem estar igualmente afetados. Em pacientes com lesões subcorticais difusa, por outro lado, pode haver maior comprometimento da capacidade de recuperação dos conteúdos, com relativa preservação do reconhecimento (p.ex. múltipla escolha). Suporte familiar Existem hoje indicadores objetivos (escalas) para análise do nível de stress dos "cuidadores" (caregivers)62. A aplicação destas escalas em entrevistas específicas pode-se tornar inclusive a ponte para uma discussão mais aprofundada das dificuldades, frustrações e fantasias destes indivíduos (mais freqüentemente esposas ou filhas). A análise de estratégias para lidar com o paciente revela que parentes cuja atitude dominante seja a de estímulo ao paciente na superação e adaptação às suas dificuldades exibem menor grau de estresse que aqueles com atitude crítica ou grande envolvimento direto na resolução dos problemas38. Pacientes cuidados por indivíduos do primeiro grupo tendem a ser hospitalizados mais tardiamente, sugerindo que os benefícios de uma atitude de estímulo não se restringem ao próprio cuidador. CONCLUSÃO A melhoria dos cuidados terapêuticos ao paciente com DVa dependerá de uma série de fatores: otimização e uniformização dos critérios diagnósticos e instrumentos de avaliação, maiores esforços na prevenção a novos eventos isquêmicos, intervenção neuropsicológica adaptada às necessidades individuais de cada paciente, uso racional de drogas psiquiátricas e talvez de ativadores do metabolismo cerebral, e, principalmente em casos avançados, adequada estruturação do ambiente e suporte à família. O autor terá atingido seu objetivo se, ao final desta breve revisão, o leitor mostrar-se perplexo com as dificuldades de se fazer o diagnóstico e traçar uma estratégia adequada para o tratamento da demência vascular. * Estudo realizado no Setor de Estudos em Doenças Cerebrovasculares, Serviço de Neurologia do Hospital das Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ) (Chefia do Prof. Sérgio A. P. Novis): Professor Adjunto de Neurologia da UFRJ, Responsável pelo Setor de Estudos em Doenças Cerebrovasculares do Serviço de Neurologia da HUCFF/UFRJ. Aceite: 14-março-1998. Dr. Charles André - Serviço de Neurologia, HUCFF/UFRJ - Av. Brigadeiro Trompowsky s/no, sala 10E36 - 21941-590 Rio de Janeiro RJ - Brasil. 1. Aharon-Peretz J, Masiah A, Pillar T, Epstein R, Tzischinsky O, Lavie P. Sleep-wake cycles in multi-infarct dementia and dementia of the Alzheimer type. Neurology 1991;41:1616-1619. Sleep-wake cycles in multi-infarct dementia and dementia of the Alzheimer type Neurology 1991 1616 1619 41 Aharon-Peretz J Masiah A Pillar T Epstein R Tzischinsky O Lavie P 2. Alessi CA. Managing the behavioral problems of dementia in the home. Clin Geriat Med 1991;7:787-801. Managing the behavioral problems of dementia in the home Clin Geriat Med 1991 787 801 7 Alessi CA 3. Amar K, Wilcock GK, Scott M. The diagnosis of vascular dementia in the light of the new criteria. Age Ageing 1996;25:51-55. The diagnosis of vascular dementia in the light of the new criteria Age Ageing 1996 51 55 25 Amar K Wilcock GK Scott M 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4.Ed. Washington: RR Donnelly & Sons, 1994:133-155. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 1994 133 155 5. Banki CM, Karmacsi L, Bissette G, Nemeroff CB. Cerebrospinal fluid neuropeptides in mood disorder and dementia. J Affect Dis 1992;25:39-45. Cerebrospinal fluid neuropeptides in mood disorder and dementia J Affect Dis 1992 39 45 25 Banki CM Karmacsi L Bissette G Nemeroff CB 6. Black RS, Barclay LL, Nolan KA, Thaler HT, Hardiman ST, Blass JP. Pentoxifylline in cerebrovascular dementia. J Am Geriat Soc 1992;40:237-244. Pentoxifylline in cerebrovascular dementia J Am Geriat Soc 1992 237 244 40 Black RS Barclay LL Nolan KA Thaler HT Hardiman ST Blass JP 7. Boiten J, Lodder J, Kessels F. Two clinically distinct lacunar entities? A hypothesis. Stroke 1993;24:652-656. Two clinically distinct lacunar entities?: A hypothesis Stroke 1993 652 656 24 Boiten J Lodder J Kessels F 8. Bottini G, Vallar G, Cappa S, et al. Oxiracetan in dementia: a double-blind, placebo-controlled study. Acta Neurol Scand 1992;86:237-241. Oxiracetan in dementia: a double-blind, placebo-controlled study Acta Neurol Scand 1992 237 241 86 Bottini G Vallar G Cappa S 9. Broderick JP, Narayan S, Gaskill M, Dhawan AP, Khoury J. Volumetric measurement of multifocal brain lesions: implications for treatment trials of vascular dementia and multiple sclerosis. J Neuroimaging 1996;6:36-43. Volumetric measurement of multifocal brain lesions: implications for treatment trials of vascular dementia and multiple sclerosis J Neuroimaging 1996 36 43 6 Broderick JP Narayan S Gaskill M Dhawan AP Khoury J 10. Brooks WM, Wesley MH, Kodituwakku PW, Garry PJ, Rosenberg GA. 1H-MRS differentiates white matter hyperintensities in subcortical arteriosclerosic encephalopathy from those in normal elderly. Stroke 1997;28:1940-1943. 1H-MRS differentiates white matter hyperintensities in subcortical arteriosclerosic encephalopathy from those in normal elderly Stroke 1997 1940 1943 28 Brooks WM Wesley MH Kodituwakku PW Garry PJ Rosenberg GA 11. Cacabelos R, Franco-Maside A, Alvarez XA. Interleukin-1 in Alzheimer's disease and multi-infarct dementia: neuropsychological correlations. Meth Find Experim Clin Pharmacol 1991;13:703-708. Interleukin-1 in Alzheimer's disease and multi-infarct dementia: neuropsychological correlations Meth Find Experim Clin Pharmacol 1991 703 708 13 Cacabelos R Franco-Maside A Alvarez XA 12. Cacabelos R, Fernandez-Novoa L, Perez-Trullen JM, Franco-Maside A, Alvarez XA. Serum histamine in Alzheimer's disease and multi-infarct dementia. Meth Find Experim Clin Pharmacol 1992;14:711-715. Serum histamine in Alzheimer's disease and multi-infarct dementia Meth Find Experim Clin Pharmacol 1992 711 715 14 Cacabelos R Fernandez-Novoa L Perez-Trullen JM Franco-Maside A Alvarez XA 13. Cacabelos R, Alvarez XA, Franco-Maside A, Fernandez-Novoa L, Caamano J. Effect of CDP-Choline on cognition and immune function in Alzheimer's disease and multi-infarct dementia. Ann N Y Acad Sci 1993;695:321-323. Effect of CDP-Choline on cognition and immune function in Alzheimer's disease and multi-infarct dementia Ann N Y Acad Sci 1993 321 323 695 Cacabelos R Alvarez XA Franco-Maside A Fernandez-Novoa L Caamano J 14. Cacabelos R, Alvarez XA, Franco-Maside A, Fernandez-Novoa L, Caamano J. Serum tumor necrosis factor (TNF) in Alzheimer's dissease and multi-infarct dementia. Met Find Experim Clin Pharmacol 1994;16:29-35. Serum tumor necrosis factor (TNF) in Alzheimer's dissease and multi-infarct dementia Met Find Experim Clin Pharmacol 1994 29 35 16 Cacabelos R Alvarez XA Franco-Maside A Fernandez-Novoa L Caamano J 15. Casby JA, Holm MB: The effect of music on repetitive disruptive vocalizations of persons with dementia. Am J Occupat Ther 1994;48:883-889. The effect of music on repetitive disruptive vocalizations of persons with dementia Am J Occupat Ther 1994 883 889 48 Casby JA Holm MB 16. Chui HC, Victoroff JI, Margolin D, Jagust W, Shankle R, Katzman R. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the State of California Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers. Neurology 1992;42:473-480. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the State of California Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers Neurology 1992 473 480 42 Chui HC Victoroff JI Margolin D Jagust W Shankle R Katzman R 17. Corso EA, Campo G, Triglio A, Napoli A, Lanaia F. Prevalence of moderate and severe Alzheimer dementia and multi-infarct dementia in the population of southeastern Sicily. Ital J Neurol Sci 1992;13:215-219. Prevalence of moderate and severe Alzheimer dementia and multi-infarct dementia in the population of southeastern Sicily Ital J Neurol Sci 1992 215 219 13 Corso EA Campo G Triglio A Napoli A Lanaia F 18. Cummings JL. Subcortical dementia as a manifestation of cerevrovascular disease. New Issues Neurosci 1992;4:151-158. Subcortical dementia as a manifestation of cerevrovascular disease New Issues Neurosci 1992 151 158 4 Cummings JL 19. Dabic-Jeftic M, Mikula I. Auditory end visual event-related potencials in patients suffering from Alzheimer's dementia and multiinfarct dementia, before and after treatment with piracetam. Funct Neurol 1993;8:335-345. Auditory end visual event-related potencials in patients suffering from Alzheimer's dementia and multiinfarct dementia, before and after treatment with piracetam Funct Neurol 1993 335 345 8 Dabic-Jeftic M Mikula I 20. DeReuck J, Decoo D, Strijckmans K, Lemahieu I. Does the severity of leukoaraiosis contribute to senile dementia? A comparative computerized and positron emission tomographic study. Eur Neurol 1992;32:199-205. Does the severity of leukoaraiosis contribute to senile dementia?: A comparative computerized and positron emission tomographic study Eur Neurol 1992 199 205 32 DeReuck J Decoo D Strijckmans K Lemahieu I 21. Dierckx RA, Vandewoude M, Saerens J, et al. Sensitivity and specificity of 99Tcm-HMPAO single-headed SPECT in dementia. Nucl Med Communic 1993;14:792-797. Sensitivity and specificity of 99Tcm-HMPAO single-headed SPECT in dementia Nucl Med Communic 1993 792 797 14 Dierckx RA Vandewoude M Saerens J 22. Dunbabin DW, Sandercock PAG. Preventing stroke by the modification of risk factors. Stroke 1990;21(Suppl IV):36-39. Preventing stroke by the modification of risk factors Stroke 1990 36 39 21 Dunbabin DW Sandercock PAG 23. Dunkin JJ, Leuchter AF, Newton TF, Cook IA. Reduced EEG coherence in dementia: state or trait marker? Biol Psychiatry 1994;35:870-879. Reduced EEG coherence in dementia: state or trait marker? Biol Psychiatry 1994 870 879 35 Dunkin JJ Leuchter AF Newton TF Cook IA 24. Erkinjuntti T, Haltia M, Palo J, Sulkava R, Paetau A. Accuracy of the clinical diagnosis of vascular dementia: a prospective clinical and post-mortem neuropathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1988; 51:1037-1044. Accuracy of the clinical diagnosis of vascular dementia: a prospective clinical and post-mortem neuropathological study J Neurol Neurosurg Psychiatr 1988 1037 1044 51 Erkinjuntti T Haltia M Palo J Sulkava R Paetau A 25. Fischer P, Jellinger K, Gatterer G, Danielczyk W. Prospective neuropathological validation of Hachinski's ischaemic score in dementias. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:580-583. Prospective neuropathological validation of Hachinski's ischaemic score in dementias J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991 580 583 54 Fischer P Jellinger K Gatterer G Danielczyk W 26. Fischhof PK., Saletu B, Ruther E, Litschauer G, Moslinger-Gehmayr R, Herrmann WM. Therapeutic efficacy of pyritinol in patients with senile dementia of the Alzheimer type and multi-infarct dementia. Neuropsychobiology 1992;26:65-70. Therapeutic efficacy of pyritinol in patients with senile dementia of the Alzheimer type and multi-infarct dementia Neuropsychobiology 1992 65 70 26 Fischhof PK Saletu B Ruther E Litschauer G Moslinger-Gehmayr R Herrmann WM 27. Fischhof PK. Divergent neuroprotective effects of nimodipine in PDD and MID provide indirect evidence of disturbances in Ca2+ homeostasis in dementia. Meth Find Experim Clin Pharmacol 1993;15:549-555. Divergent neuroprotective effects of nimodipine in PDD and MID provide indirect evidence of disturbances in Ca2+ homeostasis in dementia Meth Find Experim Clin Pharmacol 1993 549 555 15 Fischhof PK 28. Friedman R, Gryfe CI, Tal DT, Freedman M. The noisy elderly patient: prevalence, assessment, and response to the antidepressant doxepin. J Geriat Psychiatr Neurol 1992;5:187-191. The noisy elderly patient: prevalence, assessment, and response to the antidepressant doxepin J Geriat Psychiatr Neurol 1992 187 191 5 Friedman R Gryfe CI Tal DT Freedman M 29. Gallai V, Mazzotta G, Firenze C, Montesi S, DelGatto F. Study of the P300 and cerebral maps in subjects with multi-infarct dementia treated with cytidine. Psychopharmacology 1991;103:1-5 Study of the P300 and cerebral maps in subjects with multi-infarct dementia treated with cytidine Psychopharmacology 1991 1 5 103 Gallai V Mazzotta G Firenze C Montesi S DelGatto F 30. Gorelick PB, Chatterjee A, Patel D, et al. Cranial computed tomographic observations in multi-infarct dementia: a controlled study. Stroke 1992;23:804-811. Cranial computed tomographic observations in multi-infarct dementia: a controlled study Stroke 1992 804 811 23 Gorelick PB Chatterjee A Patel D 31. Greene JA, Ingram TA, Johnson W. Group psychotherapy for patients with dementia. Southern Med J 1993;86:1033-1035. Group psychotherapy for patients with dementia Southern Med J 1993 1033 1035 86 Greene JA Ingram TA Johnson W 32. Gur AY, Neufeld MY, Treves TA, Aranovich BD, Bornstein NM, Korczyn AD. EEG as predictor of dementia following first stroke. Acta Neurol Scand 1994;90:263-265. EEG as predictor of dementia following first stroke Acta Neurol Scand 1994 263 265 90 Gur AY Neufeld MY Treves TA Aranovich BD Bornstein NM Korczyn AD 33. Hachinski VC, Iliff LD, Ailhka E. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol 1975;32:632-637. Cerebral blood flow in dementia Arch Neurol 1975 632 637 32 Hachinski VC Iliff LD Ailhka E 34. Hagnell O, Ojesjo L, Rorsman B. Incidence of dementia in the Lundby study. Neuroepidemiology 1992;11(Suppl 1):61-66. Incidence of dementia in the Lundby study Neuroepidemiology 1992 61 66 11 Hagnell O Ojesjo L Rorsman B 35. Hanafusa H, Motomura N, Fukai M. Event-related potencials in senile dementia of Alzheimer's type, multiinfarct dementia and Parkinson's disease. Japanese J Psychiatry Neurol 1991;45:667-670 (Summmary). Event-related potencials in senile dementia of Alzheimer's type, multiinfarct dementia and Parkinson's disease Japanese J Psychiatry Neurol 1991 667 670 45 Hanafusa H Motomura N Fukai M 36. Herrmann WM, Stephan K. Efficacy and clinical relevance of cognition enhancers. Alz Dis Assoc Dis 1991;5(Suppl 1):S7-S12. Efficacy and clinical relevance of cognition enhancers Alz Dis Assoc Dis 1991 S7 S12 5 Herrmann WM Stephan K 37. Higashi S, Fujita M, Nishimoto Y, Asaba H, Sakai T. Neuroendocrine studies in dementia patients: responses of plasma GH and PRL following bromocriptine administration. Acta Neurol Scand 1994;90:39-44. Neuroendocrine studies in dementia patients: responses of plasma GH and PRL following bromocriptine administration Acta Neurol Scand 1994 39 44 90 Higashi S Fujita M Nishimoto Y Asaba H Sakai T 38. Hinrichsen GA, Niederecke G. Dementia management strategies and adjustment of family members of older patients. Gerontologist 1994;34:95-102. Dementia management strategies and adjustment of family members of older patients Gerontologist 1994 95 102 34 Hinrichsen GA Niederecke G 39. Johansson A, Gustafson L. Psychiatric symptoms in patients with dementia treated in a psychogeriatric day hospital. Int Psychogeriatr 1996;8:645-658. Psychiatric symptoms in patients with dementia treated in a psychogeriatric day hospital Int Psychogeriatr 1996 645 658 8 Johansson A Gustafson L 40. Kase CS. Epidemiology of multi-infarct dementia. Alzh Dis Assoc Dis 1991;5:71-76. Epidemiology of multi-infarct dementia Alzh Dis Assoc Dis 1991 71 76 5 Kase CS 41. Katzman R, Kawas C. The evolution of the diagnosis of dementia: past, present and future. In: Poeck K, Freund H-J, Ganshirt H (eds). Neurology. Proceedings of the XIIIth World Congress of Neurology, Hamburg, September 1-6, 1985. New York: Springer-Verlag, 1986:43-49. Neurology 1986 43 49 Katzman R Kawas C Poeck K Freund H-J Ganshirt H 42. Kurita A, Black ARS, Blass JP, Deck MD, Nolan KA. Failure of CT to detect ischemic lesions in patients with dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol 1993;6:245-250. Failure of CT to detect ischemic lesions in patients with dementia J Geriatr Psychiatry Neurol 1993 245 250 6 Kurita A Black ARS Blass JP Deck MD Nolan KA 43. Lechner H, Schmidt R, Goetz B. Long-term experience of a trial in multi-infarct dementia. Neuroepidemiology 1990;9:228-232. Long-term experience of a trial in multi-infarct dementia Neuroepidemiology 1990 228 232 9 Lechner H Schmidt R Goetz B 44. Leuchter AF, Newton TF, Cook IA, Walter DO, Rosenberg-Thompson S, Lachenbruch PA. Changes in brain functional connectivity in Alzheimer-type and multi-infarct dementia. Brain 1992;115:1543-1561. Changes in brain functional connectivity in Alzheimer-type and multi-infarct dementia Brain 1992 1543 1561 115 Leuchter AF Newton TF Cook IA Walter DO Rosenberg-Thompson S Lachenbruch PA 45. Leuchter AF, Dunkin JJ, Lufkin RB, Anzai Y, Cook IA, Newton TF. Effect of white matter disease on functional connections in the aging brain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:1347-1354. Effect of white matter disease on functional connections in the aging brain J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994 1347 1354 57 Leuchter AF Dunkin JJ Lufkin RB Anzai Y Cook IA Newton TF 46. Loeb C, Gandolfo C. Diagnostic evaluation of degenerative and vascular dementia. Stroke 1983;14:399-401. Diagnostic evaluation of degenerative and vascular dementia Stroke 1983 399 401 14 Loeb C Gandolfo C 47. Maeda K, Tanimoto K, Terada T, Shintani T, Kakigi T. Elevated urinary free cortisol in patients with dementia. Neurobiol Aging 1991;12:161-163. Elevated urinary free cortisol in patients with dementia Neurobiol Aging 1991 161 163 12 Maeda K Tanimoto K Terada T Shintani T Kakigi T 48. Martin-Loeches M, Gil P, Jimenez F, Exposito FJ, Miguel F, Cacabelos R, Rubia FJ. Topographic maps of brain electrical activity in primary degenerative dementia of the Alzheimer's type and multiinfarct dementia. Biol Psychiatry 1991;29:211-223. Topographic maps of brain electrical activity in primary degenerative dementia of the Alzheimer's type and multiinfarct dementia Biol Psychiatry 1991 211 223 29 Martin-Loeches M Gil P Jimenez F Exposito FJ Miguel F Cacabelos R Rubia FJ 49. McKeith IG, Bartholomew PH, Irvine EM, Cook J, Adams R, Simpson AE. Single-photon emission computed tomography in elderly patients with Alzheimer's disease and multi-infarct dementia. Regional uptake of technecium-labelled HMPAO related to clinical measurements. Br J Psychiatry 1993;163:597-603. Single-photon emission computed tomography in elderly patients with Alzheimer's disease and multi-infarct dementia: Regional uptake of technecium-labelled HMPAO related to clinical measurements Br J Psychiatry 1993 597 603 163 McKeith IG Bartholomew PH Irvine EM Cook J Adams R Simpson AE 50. Meguro K, Doi C, Ueda M, et al. Decreased cerebral glucose metabolism associated with mental deterioration in multi-infarct dementia. Neuroradiology 1991;33:305-309. Decreased cerebral glucose metabolism associated with mental deterioration in multi-infarct dementia Neuroradiology 1991 305 309 33 Meguro K Doi C Ueda M 51. Meyer JS, Judd BW, Tawakina T, Rogers RL, Mortel KF. Improved cognition after control of risk factors for multi-infarct dementia. JAMA 1986;256:2203-2209. Improved cognition after control of risk factors for multi-infarct dementia JAMA 1986 2203 2209 256 Meyer JS Judd BW Tawakina T Rogers RL Mortel KF 52. Mishima K, Okawa M, Hishikawa Y, Hozumi S, Hori H, Takahashi K. Morning bright light therapy for sleep and behavior disorders in elderly patients with dementia. Acta Psychiatr Scand 1994;89:1-7. Morning bright light therapy for sleep and behavior disorders in elderly patients with dementia Acta Psychiatr Scand 1994 1 7 89 Mishima K Okawa M Hishikawa Y Hozumi S Hori H Takahashi K 53. Moller HJ, Maurer I, Saletu B. Placebo-controlled trial of the xanthine derivative propentofylline in dementia. Pharmacopsychiatry 1994;27:159-165. Placebo-controlled trial of the xanthine derivative propentofylline in dementia Pharmacopsychiatry 1994 159 165 27 Moller HJ Maurer I Saletu B 54. Molsa PK, Paljarvi L, Rinne JD. Validity of clinical diagnosis in vascular dementia: a prospective clinico-pathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48:1085-1090. Validity of clinical diagnosis in vascular dementia: a prospective clinico-pathological study J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985 1085 1090 48 Molsa PK Paljarvi L Rinne JD 55. Moroney JT, Bagiella, Desmond DW, Paik MC, Stern Y, Tatemichi TK. Risk factors for incident dementia after stroke: role of hypoxic and ischemic disorders. Stroke 1996;27:1283-1289. Risk factors for incident dementia after stroke: role of hypoxic and ischemic disorders Stroke 1996 1283 1289 27 Moroney JT Bagiella Desmond DW Paik MC Stern Y Tatemichi TK 56. Moroney JT, Bagiella E, Tatemichi TK, Paik MC, Stern Y, Desmond DW. Dementia after stroke increases the risk of long-term stroke recurrence. Neurology 1997;48:1317-1325. Dementia after stroke increases the risk of long-term stroke recurrence Neurology 1997 1317 1325 48 Moroney JT Bagiella E Tatemichi TK Paik MC Stern Y Desmond DW 57. Nakajima M, Morimoto S, Takamoto S, et al. Endothelin-1 in cerrebrospinal fluid in elderly patients with hypertension and dementia. Hypertension 199;24:97-100. Endothelin-1 in cerrebrospinal fluid in elderly patients with hypertension and dementia Hypertension 97 100 24 Nakajima M Morimoto S Takamoto S 58. Nasman B, Olsson T, Backstrom T, et al. Serum dehydroepiandrosterone sulfate in Alzheimer's disease and in multi-infarct dementia. Biol Psychiatr 1991;30:684-690. Serum dehydroepiandrosterone sulfate in Alzheimer's disease and in multi-infarct dementia Biol Psychiatr 1991 684 690 30 Nasman B Olsson T Backstrom T 59. Olafsson K, Jorgensen S, Jensen HV, Bille A, Arup P, Andersen J. Fluvoxamine in the treatment of demented elderly patients: a double-blind, placebo-controlled study. Acta Psychiatr Scand 1992:85:453-456. Fluvoxamine in the treatment of demented elderly patients: a double-blind, placebo-controlled study Acta Psychiatr Scand 1992 453 456 85 Olafsson K Jorgensen S Jensen HV Bille A Arup P Andersen J 60. Passeri M, Cucinotta D, Abate G, et al. Oral 5'-methyltetrahydrofolic acid in senile organic mental disorders with depression: results of a double-blind multicenter study. Aging 1993;5:63-71. Oral 5'-methyltetrahydrofolic acid in senile organic mental disorders with depression: results of a double-blind multicenter study Aging 1993 63 71 5 Passeri M Cucinotta D Abate G 61. Portera-Sanchez A, DelSer T, Bermejo F, Arredondo JM. Clinical diagnosis of senile dementia of Alzheimer type and vascular dementia. In Terry RD, Bills CL, Toffano G (eds.). Neural aging and its implications in human neurological pathology (Aging, vol. 18). New York:Raven Press, 1982;169-188. Neural aging and its implications in human neurological pathology 1982 169 188 Portera-Sanchez A DelSer T Bermejo F Arredondo JM Terry RD Bills CL Toffano G 62. Rankin ED, Haut MW, Keefover RW. Clinical assessment of family caregivers in dementia. Gerontologist 1992;32:813-821. Clinical assessment of family caregivers in dementia Gerontologist 1992 813 821 32 Rankin ED Haut MW Keefover RW 63. Robichaud L, Hebert R, Desrosiers J. Efficacy of a sensory integration program on behaviors of inpatients with dementia. Am J Occupat Ther 1994;48:355-360. Efficacy of a sensory integration program on behaviors of inpatients with dementia Am J Occupat Ther 1994 355 360 48 Robichaud L Hebert R Desrosiers J 64. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993;43:250-260. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: Report of the NINDS-AIREN International Workshop Neurology 1993 250 260 43 Roman GC Tatemichi TK Erkinjuntti T 65. Rosen WG, Terry RD, Fuld P, Katzman R, Peck A. Pathological verification of ischemic score in differentiation of dementias. Ann Neurol 1979;7:486-488. Pathological verification of ischemic score in differentiation of dementias Ann Neurol 1979 486 488 7 Rosen WG Terry RD Fuld P Katzman R Peck A 66. Rotter M, Kittner B, Rudolphi K, Rossner M, Labs KH. HWA 285 (propentofylline): a new compound for the treatment of both vascular dementia end dementia of the Alzheimer type. Ann N Y Acad Sci 1996;777:404-409. HWA 285 (propentofylline): a new compound for the treatment of both vascular dementia end dementia of the Alzheimer type Ann N Y Acad Sci 1996 404 409 777 Rotter M Kittner B Rudolphi K Rossner M Labs KH 67. Saletu B, Anderer P, Fischof PK, Lorenz H, Barousch R, Bohmer F. EEG mapping and psychopharmacological studies with denbufylline in SDAT and MID. Biol Psychiatry 1992;32:668-681. EEG mapping and psychopharmacological studies with denbufylline in SDAT and MID Biol Psychiatry 1992 668 681 32 Saletu B Anderer P Fischof PK Lorenz H Barousch R Bohmer F 68. Schmage N, Bergener M. Global rating, symptoms, behavior, and cognitive performance as indicators of efficacy in clinical studies with nimodipine in elderly patients with cognitive impairment syndromes. Internat Psychoger 1992;4(Suppl 1):89-99. Global rating, symptoms, behavior, and cognitive performance as indicators of efficacy in clinical studies with nimodipine in elderly patients with cognitive impairment syndromes Internat Psychoger 1992 89 99 4 Schmage N Bergener M 69. Schneider LS, Olin JT. Overview of clinical trials of hydergine in dementia. Arch Neurol 1994;51:787-798. Overview of clinical trials of hydergine in dementia Arch Neurol 1994 787 798 51 Schneider LS Olin JT 70. Semia TP, Cohen D, Paveza G, et al. Drug use patterns of persons with Alzheimer's disease and related disorders living in the community. J Am Geriatr Soc 1993;41:408-413. Drug use patterns of persons with Alzheimer's disease and related disorders living in the community J Am Geriatr Soc 1993 408 413 41 Semia TP Cohen D Paveza G 71. Shen ZX, Ding Q, Wei CZ, Ding MC, Meng JM. CSF cholinesterase in early-onset and late-onset Alzheimer's disease and multi-infarct dementia of Chinese patients. Acta Neurol Scand 1993;87:19-24. CSF cholinesterase in early-onset and late-onset Alzheimer's disease and multi-infarct dementia of Chinese patients Acta Neurol Scand 1993 19 24 87 Shen ZX Ding Q Wei CZ Ding MC Meng JM 72. Shigeta M, Nishikawa Y, Shimizu M, Usui M, Hyoki K, Kawamuro Y. Horizontal component of electro-oculogram as a parameter of arousal in dementia: relationship between intellectual improvement and increasing arousal under pharmacotherapy. J Clin Pharmacol 1993;33:741-746. Horizontal component of electro-oculogram as a parameter of arousal in dementia: relationship between intellectual improvement and increasing arousal under pharmacotherapy J Clin Pharmacol 1993 741 746 33 Shigeta M Nishikawa Y Shimizu M Usui M Hyoki K Kawamuro Y 73. Shimizu M. Current clinical trials of cognitive enhancers in Japan. Alzh Dis Assoc Dis 1991;55(Suppl 1):S13-24. Current clinical trials of cognitive enhancers in Japan Alzh Dis Assoc Dis 1991 S13 24 55 Shimizu M 74. Starkstein SE, Sabe L, Vazquez S, et al. Stroke 1996;27:408-414. Stroke 1996 408 414 27 Starkstein SE Sabe L Vazquez S 75. Stewart JT. Managing the care of patients with dementia: how to maximize level of functioning and minimize behavior problems. Postgrad Med 1991;90:45-49. Managing the care of patients with dementia: how to maximize level of functioning and minimize behavior problems Postgrad Med 1991 45 49 90 Stewart JT 76. Tachibana H, Toda K, Sugita M, Konishi K, Matsunaga I. Computed tomographic findings in relation to event-related potentials during visual discrimination tasks in patients with multiple cerebral infarcts. Internat J Neurosci 1991;59:281-289. Computed tomographic findings in relation to event-related potentials during visual discrimination tasks in patients with multiple cerebral infarcts Internat J Neurosci 1991 281 289 59 Tachibana H Toda K Sugita M Konishi K Matsunaga I 77. Tatemichi TK, Paik M, Bagiella E, Desmond D. Dementia after stroke is a determinant of longterm survival (Abstract). Ann Neurol 1993;34:289. Dementia after stroke is a determinant of longterm survival Ann Neurol 1993 289 34 Tatemichi TK Paik M Bagiella E Desmond D 78. Verhey FR, Lodder J, Rozendaal N, Jolles J. Comparison of seven sets of criteria used for the diagnosis of vascular dementia. Neuroepidemiology 1996;15:166-172. Comparison of seven sets of criteria used for the diagnosis of vascular dementia Neuroepidemiology 1996 166 172 15 Verhey FR Lodder J Rozendaal N Jolles J 79. Villardita C, Grioli S, Lomeo C, Cattaneo C, Parini J. Clinical studies with oxiracetam in patients with dementia of Alzheimer type and multi-infarct dementia of mild to moderate degree. Neuropsychobiology 1992;25:24-28. Clinical studies with oxiracetam in patients with dementia of Alzheimer type and multi-infarct dementia of mild to moderate degree Neuropsychobiology 1992 24 28 25 Villardita C Grioli S Lomeo C Cattaneo C Parini J 80. Wade JP. Multi-infarct dementia: prevention and treatment. Alz Dis Assoc Dis 1991;5:144-148. Multi-infarct dementia: prevention and treatment Alz Dis Assoc Dis 1991 144 148 5 Wade JP 81. Weinstein HC, Haan J, van Royen EO, et al. SPECT in the diagnosis of Alzheimer's disease and multi-infarct dementia. Clin Neurol Neurosurg 1991;93:39-43. SPECT in the diagnosis of Alzheimer's disease and multi-infarct dementia Clin Neurol Neurosurg 1991 39 43 93 Weinstein HC Haan J van Royen EO 82. Wetterling T, Tegtmeyer KF. Serum alpha 1-antitrypsin and alpha 2-macroglobulin in Alzheimer's and Binswanger's disease. Clin Invest 1994;72:196-199. Serum alpha 1-antitrypsin and alpha 2-macroglobulin in Alzheimer's and Binswanger's disease Clin Invest 1994 196 199 72 Wetterling T Tegtmeyer KF 83. Wetterling T, Kanitz RD, Borgis KJ. Comparison of different diagnostic criteria for vascular dementia (ADDTC, DSM-IV, ICD-10, NINDS-AIREN). Stroke 1996;27:30-36. Comparison of different diagnostic criteria for vascular dementia (ADDTC, DSM-IV, ICD-10, NINDS-AIREN) Stroke 1996 30 36 27 Wetterling T Kanitz RD Borgis KJ Anexo