O uso da toxina botulínica no tratamento da distonia laríngea (disfonia espasmódica): estudo preliminar com doze pacientes

Use of botulinum toxin in the treatment of laryngeal dystonia (spasmodic dysphonia): preliminary study of twelve patients

O USO DA TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DA DISTONIA LARÍNGEA (DISFONIA ESPASMÓDICA)

Estudo preliminar com doze pacientes

Hélio A. G. Teive¹, Rosana H. Scola¹, Lineu C. Werneck², Anibal de Quadros³,

Emerson L. Gasparetto⁴, Daniel S. Sá⁵, Ivar V. Brandi⁵, Evaldo D. Macedo Filho⁶

RESUMO - A distonia laríngea (disfonia espasmódica) é distúrbio do movimento caracterizado por contrações involuntárias da musculatura laríngea envolvida no processo de vocalização. A utilização da toxina botulínica no tratamento da distonia laríngea trouxe consideráveis benefícios clínicos. Descrevemos os resultados preliminares do uso terapêutico da toxina botulínica no tratamento da distonia laríngea em 12 pacientes. Após investigação clínica, os pacientes foram submetidos a videolaringoestroboscopia para confirmação diagnóstica e as injeções de toxina botulínica foram realizadas através de punção da membrana cricotireóidea em direção ao músculo tireoaritenóideo, com uso de eletromiografia. A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento com toxina botulínica apresentou melhora significativa da distonia laríngea (83% dos casos), com duração média do efeito de quatro meses, sem efeitos colaterais significativos.

PALAVRAS–CHAVE: distonia laríngea, disfonia espasmódica, toxina botulínica.

Use of botulinum toxin in the treatment of laryngeal dystonia (spasmodic dysphonia): preliminary study of twelve patients.

ABSTRACT - Laryngeal dystonia (spasmodic dysphonia) is a movement disorder characterized by involuntary contractions of laryngeal muscles involved with vocalization. The introduction of botulinum toxin in the treatment of laryngeal dystonia had a major clinical impact due to the striking improvement of symptoms. We report the preliminary results of therapeutical use of botulinum toxin in the treatment of twelve patients with laryngeal dystonia. After an extensive clinical evaluation, the patients underwent a videostroboscopic exam for diagnostic confirmation. Botulinum toxin was injected in the cricothyreoid membrane, directed towards the thyreoaritenoid muscle, with the aid of eletromyography needles. Most of patients who underwent botulinum toxin injection had a significant improvement of their symptoms (83%), with effects lasting for four months in average and without important side effects.

KEY WORDS: laryngeal dystonia, spasmodic dysphonia, botulinum toxin.

A distonia laríngea (DL) ou disfonia espasmódica é distúrbio do movimento caracterizado por contrações involuntárias da musculatura laríngea envolvida no processo de vocalização. A DL foi considerada até há pouco tempo um distúrbio psicogênico^1-3. Estudos recentes demonstram uma variedade de alterações neurológicas, com topografia e etiologia ainda incertas^1-9. A apresentação clínica é variada, dada a complexidade da neurofisiologia da voz humana, classificando-se as DL nos tipos com comprometimento dos músculos adutores e abdutores. O diagnóstico é confirmado através da videolaringoestroboscopia (VLEC). O tratamento da DL apresentou mudanças importantes nas últimas duas décadas com o sucesso da terapia por injeções de toxina botulínica (TB), hoje o tratamento de escolha^10-18.

Neste estudo preliminar com 12 pacientes com DL do tipo adutor, avaliamos os resultados do uso de toxina botulínica através da aplicação com eletromiografia (EMG).

MÉTODO

Foram analisados dados clínicos e laboratoriais de 12 pacientes com diagnóstico de DL acompanhados no Serviço de Distúrbios do Movimento das Especialidades de Neurologia e Otorrinolaringologia do HC-UFPR. Todos pacientes foram submetidos a exame clínico geral, otorrinolaringológico e neurológico. Através do exame neurológico foi realizada a classificação e investigação da síndrome distônica. Através do exame de VLEC , realizado em todos os pacientes, o diagnóstico foi confirmado e foi localizada a musculatura afetada, adutora ou abdutora laríngea, bem como a presença ou ausência de lesões laríngeas associadas.

A classificação utilizada em nosso estudo foi realizada baseando-se em parâmetros adaptados da Unified Spasmodic Dysphony Rating Scale ¹³. Os pacientes foram classificados segundo a severidade global, um parâmetro clínico, que consiste na estimativa pelo(s) médico(s) examinador(es) da qualidade global da fala e voz do paciente. Este parâmetro tem uma graduação de 1a 7, segundo o comprometimento da voz, sendo: 1-normal, 2-leve, 3-leve/moderado, 4-moderado, 5-moderado/severo, 6-grave, 7-muito grave. Os pacientes também foram classificados de acordo com a etiologia e localização da distonia (Tabela 1). Foram incluídos no estudo apenas pacientes com DL do tipo adutor e com investigação neurológica e otorrinolaringológica completa. A EMG laríngea foi realizada em todos os pacientes para avaliação detalhada de áreas de hiperatividade muscular e localização da musculatura envolvida.

Para a aplicação de TB foi realizada punção percutânea, ao nível da membrana cricotireoiéia, em direção ao músculo tireoaritenóideo direito, com agulha de eletromiografia. Após a verificação na EMG de um padrão de interferência voluntária, sem ativação com inspiração ou flexão do pescoço, confirmando a localização correta da agulha, foi realizada a injeção de TB, sempre de forma unilateral. A droga foi diluída em 2ml de solução salina 0,9%, correspondendo cada 0,1 ml da solução obtida a 5 unidades de TB (Toxina botulínica tipo A liofilizada - Botox, Laboratório Allergan, frascos com 100 unidades). A dose injetada variou entre 4 e 10 unidades de acordo com a severidade da DL.

A mesma equipe realizou o seguimento dos pacientes e classificou a eficácia da injeção de TB em: ruim, regular, boa ou ótima. Este é um parâmetro clínico, subjetivo, utilizado por diversos autores para classificar a eficácia de tratamentos para distonia¹⁸. Foi avaliado o tempo de duração média da eficácia da TB em meses e as complicações encontradas (Tabela 1). As doses de TB referidas, bem como os demais parâmetros apresentados na Tabela 1, correspondem à terceira aplicação consecutiva de TB. Este critério baseou-se no fato de que, nas primeiras aplicações de TB, foram utilizadas doses menores, de quatro unidades, ajustadas nas aplicações subsequentes, de acordo com os resultados clínicos observados.

A idade citada dos pacientes corresponde à idade de aplicação de toxina botulínica e não à idade de início dos sintomas. Quanto à etiologia, todos os pacientes foram classificados como distonia primária. Quanto à localização da distonia, houve predomínio do comprometimento focal da laringe (66,7% dos casos), tendo 25 % dos pacientes distonia segmentar e 8,3 % distonia generalizada. Houve predomínio de pacientes com acometimento global da voz de grau moderado ou grave (classificação 4, 5 e 6).

RESULTADOS

A eficácia da TB no tratamento da DL do tipo adutor, entre 12 pacientes selecionados, foi considerada como boa/ótima em 83,3 % deles. Esta avaliação foi estimada após a terceira aplicação consecutiva de TB no mesmo paciente.

A dosagem utilizada de TB foi variável, entre 4 e 10 unidades (dose média = 7, 83 unidades) de acordo com o quadro clínico do paciente, modificadas após a reavaliação do efeito terapêutico. O tempo de duração médio do efeito da TB em nossos pacientes foi 4,3 meses.

A metade dos pacientes apresentou disfonia transitória e um quarto, disfagia transitória de leve intensidade, após a aplicação de TB, reversíveis em um período de até 15 dias. Isto foi mais encontrado no grupo de pacientes que utilizou doses maiores (8 e 10 unidades).

DISCUSSÃO

Distonia é distúrbio do movimento definido como uma síndrome caracterizada pela presença de contrações musculares mantidas, que provocam torção e movimentos repetitivos ou posturas anormais. O acometimento focal da musculatura laríngea caracteriza a DL^1-3,12-20.

As síndromes distônicas são classificadas de acordo com a etiologia (primarias e secundárias), idade de início e localização ou distribuição. Quanto à localização, a distonia pode ser: focal (presentes em uma região do corpo), segmentar (duas ou mais regiões contíguas), multifocal (duas regiões, ou mais, não contíguas) ou generalizada^1-3. A DL pode ser uma distonia focal ou pode estar associada a uma forma generalizada ou segmentar. A etiologia da lesão no SNC na DL é semelhante à de todas as distonias. Elas podem ser primarias ou idiopáticas ou secundárias a diferentes causas, como: lesão cerebral perinatal, traumática, por insultos vasculares ou virais ou ainda distonia induzida por drogas^1-3,19.

Nesta casuística, não foram observadas alterações nos exames convencionais de imagem, não havia história pregressa de trauma ou uso de drogas indutoras de distonia, ou mesmo história familiar de distonia. Portanto, todos os pacientes foram classificados como tendo DL idiopática.

Alguns estudos, com a utilização de exames complementares mais sofisticados, indicam que mais de 50% dos pacientes com DL podem ter alterações neurofisiológicas identificáveis^7-10,21. As bases anátomo-fisiológicas das distonias ainda não estão inteiramente esclarecidas. A maioria das lesões parece relacionar-se com os gânglios da base, principalmente núcleo caudado, núcleo lentiforme (principalmente putâmen) e nos campos de projeção frontal relacionados^6-8,21. A DL é doença incomum, com incidência entre 1 e 10 / 100 000 , com idade de inicio entre 20 e 60 anos (39 anos em media), sendo mais comum no gênero feminino, como observado na presente serie^{8,9,12,13,16,18}. A DL é caracterizada por movimentos involuntários anormais das cordas vocais, desencadeados pela fala. Na DL de adutores, observa-se contração involuntária do complexo de músculos vocais, resultando em adução inapropriada. A fala é caracterizada por timbre metálico e voz áspera, tenso-estrangulada. A voz pode estar trêmula com interrupções na sonoridade (entrecortada), podendo apresentar períodos de hipofonia ou mesmo afonia. A DL de abdutor caracteriza-se por contração inapropriada dos músculos cricoaritenóideos posteriores durante a fala. Caracteriza-se como uma voz assoprada ou sussurrada, com hipofonia ou afonia associados^12-14,16-18. A distonia laríngea de abdutores é clinicamente mais severa e tem resposta pior ao tratamento, mas é menos prevalente^12,13,18. O diagnóstico diferencial da DL é difícil e há diversas doenças que devem ser consideradas, incluindo as disfonias psicogênicas. Outras disfonias também devem ser consideradas, como a disfonia por tremor vocal, a distonia respiratória laríngea e a disfonia por presença de pregas vestibulares^12,13,18,22.

A VLEC é o método que definiu o diagnóstico de DL. Nos pacientes com DL é observado tempo fonatório curto, presença de tremor, constrição forçada de bandas ventriculares e adução forçada das pregas vocais, sugerindo natureza hipercinética. A DL é classificada através da VLEC em quatro tipos: Tipo 1, hiperadução vigorosa ao nível da prega vocal com compressão de aritenóides; Tipo 2, contração vigorosa com contato das falsas pregas vocais; Tipo 3, o músculo tireoaritenóideo empurra anteriormente a aritenóide estreitando as vias aéreas supraglóticas; Tipo 4, fechamento do esfíncter, as aritenóides são empurradas anteriormente, com compressão e fechamento contra a epiglote^12.13.18.

A TB é uma proteína produzida pela bactéria Clostridium botulinum e sua atuação se dá através do bloqueio da liberação pré-sináptica de acetilcolina na junção neuromuscular, causando paralisia muscular^12-17,20. O uso clínico da TB é indicado no tratamento de diferentes formas de distonia, de espasmo hemifacial, da espasticidade e de outros distúrbios da voz^{2,3,11,18,20,22}. Na DL, a toxina botulínica foi utilizada inicialmente na década de 80^12,18. A técnica de aplicação se aperfeiçoou, e consequentemente os resultados clínicos melhoraram, sendo atualmente a TB a melhor forma de tratamento para a DL^12-18. Complicações no uso da TB na DL são raras e incluem rouquidão, hipofonia transitória, disfagia e efeitos à distância, como astenia e síndrome gripal^14-18,22,23. O organismo humano também pode desenvolver anticorpos contra a TB, diminuindo sua eficácia terapêutica^{12,13,17,18,20}. Em nossa casuísta os efeitos adversos restringiram-se a presença de disfonia transitória, em 50% dos pacientes, e disfagia em 25 % dos casos, com leve intensidade e curta duração.

Tratamentos alternativos para a DL, como a secção do nervo laríngeo recorrente têm tido resultados desapontadores^12-14.

O uso da EMG como método de auxílio à aplicação de TB em pacientes com distonia constitui um assunto polêmico na literatura. Entretanto, em casos de DL, a validade de sua aplicação é reconhecida pela maioria dos autores^24-27. Através do uso de agulhas monopolares, pode-se localizar precisamente o músculo tireoariteineóideo. Frequentemente observamos períodos de contração involuntária dos músculos adutores da laringe, com piora induzida pela ação, resultando em alterações da fonação. A localização precisa dos músculos envolvidos permite a otimização dos resultados, com menor incidência de efeitos adversos, particularmente disfagia. Todos os nossos pacientes foram submetidos a aplicação de TB, guiada por EMG, através de punção percutânea do músculo tireoaritenóideo.

Este estudo preliminar com 12 pacientes enfatiza que o tratamento da DL com uso de TB é bastante eficaz, prático, e com baixa morbidade. A VLEC é o método complementar mais indicado para a confirmação do diagnóstico clínico e a utilização de EMG propicia maior segurança na utilização da TB na musculatura laríngea.

A partir deste estudo, iniciamos um protocolo para o uso da TB na DL. Será realizada avaliação clínica mais completa e objetiva, com diferentes parâmetros baseados na Unified Spasmodic Dysphony Rating Scale, uma auto-avaliação subjetiva da qualidade global da voz, associados a uma avaliação fonoaudiológica.

Recebido 12 Maio 2000, recebido na forma final 31 Agosto 2000. Aceito 5 Setembro 2000

Dr. Hélio A. G. Teive - Serviço de Neurologia, Hospital de Clínicas, UFPR - Rua General Carneiro 181 - 80090-600 Curitiba PR - Brasil. Fax [phone]. E-mail: [e-mail]

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Especialidade de Neurologia do Departamento de Clínica Médica do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Paraná (UFPR): ¹Professor Assistente de Neurologia; ²Professor Titular de Neurologia; ³Acadêmico de Medicina; ⁴Acadêmico de Medicina, bolsista de iniciação científica PIBIC/CNPq; ⁵Médico Residente de Neurologia; ⁶Professor Assistente de Otorrinolaringologia.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Abr 2001
• Data do Fascículo
  Mar 2001

Histórico

• Aceito
  05 Set 2000
• Recebido
  12 Maio 2000
• Revisado
  31 Ago 2000