Instrumentação anterior da coluna em espondilite tuberculosa mal de pott: Relato de caso

Anterior instrumentation in tuberculous spondylitis (Pott's disease): case report

MAL DE POTT

Relato de caso

Luciano Farage¹, Johnny Wesley Gonçalves Martins², Miguel Farage Filho³

RESUMO ¾ Relatamos caso de tratamento cirúrgico com instrumentação anterior em espondilite tuberculosa (mal de Pott), em mulher de 71 anos, que se encontrava em tratamento para tuberculose na forma pulmonar e evoluiu com dor lombar, dificuldade progressiva para deambular, cifose e disfunção vesical. A ressonância magnética revelou lesão nos corpos vertebrais de T12 e L1 com abcesso paravertebral. A paciente foi tratada cirurgicamente por acesso tóraco-abdominal lateral. Os corpos vertebrais foram ressecados, foi instalado uma gaiola vertical (mesh cage) e a coluna foi estabilizada com placa lateral (Z plate) e parafusos fixados em T11 e L2. Essa técnica permite boa artrodese dos corpos vertebrais remanescentes e boa estabilidade da coluna, sem comprometer a eficácia dos tuberculostáticos. A paciente foi avaliada um ano após a operação e não apresentava déficit motor, dor residual e a cifose foi desfeita.

PALAVRAS-CHAVE: mal de Pott, tratamento cirúrgico, instrumentação anterior.

Anterior instrumentation in tuberculous spondylitis (Pott's disease): case report

ABSTRACT - We report a case of a surgical treatment with anterior instrumentation in tuberculous spondylitis (Pott's disease), in a 71 years old woman, that was in treatment for pulmonary tuberculosis, with lumbar pain, progressive disability to walk, kyphotic deformit and vesical dysfunction. Magnetic resonance image presents a lesion in the bodies of T12 and L1, with paravertebral abscess. The patient was treated surgically by transthoracic-abdominal approach. The vertebral bodies were cut off and the spine were instrumented anteriorly with a mesh cage and a Z plate. This procedure permits a good arthrodesis and a immediately stabilization of the spine, without any complication of the infection. The patient was seen a year after the surgery and is free of infection, without motor deficit, pain or reminiscent kyphosis.

KEY WORDS: Pott's disease, surgical treatment, anterior instrumentation.

A tuberculose (TB) ainda é doença prevalente em nosso meio com incidência de 43,4 casos por 100000 habitantes no Distrito Federal. No Brasil houve 54 casos por 100000 habitantes em 1996¹. Dentre os vários locais atingidos pela doença, o pulmão é o mais frequente e a afecção óssea representa a quinta mais comum nas formas extrapulmonares². Dentre estes casos 50% apresentam doença na coluna vertebral^2-4. A concomitância pulmonar e vertebral ocorre em 10-15% dos pacientes^2,3,5. As vértebras torácicas inferiores e lombares são as mais frequentemente afetadas, seja por contigüidade pleural ou por disseminação hematogênica. A lesão inicial é na porção anterior do corpo vertebral acarretando a destruição deste e o aparecimento da cifose (giba), característica do mal de Pott^2,3,5.

O tratamento ideal para TB espinhal quando existe déficit neurológico, resistência bacteriana, imunossupressão, instabilidade ou deformidade importante é a ressecção cirúrgica radical da lesão, com instalação de enxerto e drenagem do abscesso paravertebral, se presente^4,6-8. A instrumentação é necessária nos casos de instabilidade da coluna^4,8,9.

O propósito é relatar um caso de mal de Pott em paciente idosa tratada cirurgicamente, na qual se instrumentou a coluna para prover melhor fixação do enxerto e estabilidade.

CASO

Mulher de 71 anos de idade, parda, natural e residente em Barreiras - BA, encaminhada por pneumologista com diagnóstico de tuberculose pulmonar e espondilite tuberculosa. Quadro clínico de lombalgia, dificuldade de deambular e paraparesia há 1 ano. Antecedentes: diagnóstico de tuberculose pulmonar, vinha em uso rifampicina e isoniazida para completar esquema 1 do Ministério da Saúde¹ (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) em dose habitual, há dois meses. Apresentava constipação intestinal e incontinência urinária.

Ao exame geral estava em bom estado geral, corada, emagrecida, sem achados significativos ao exame dos aparelhos cardiovascular, pulmonar e do abdome. Apresentava cifose da região tóraco-lombar.

Exame neurológico - consciente, orientada, sensibilidade tátil, dolorosa, tato epicrítico e propriocepção consciente preservados. Membros superiores: força, coordenação e reflexos preservados. Membros inferiores: força diminuída bilateralmente, dificuldade para deambular, discreta hiperreflexia patelar e aquileana. Reflexo cutâneo-plantar indiferente, bilateralmente.

Investigação - a ressonância magnética sagital (Fig 1) mostra extensa lesão do corpo vertebral de T12 e L1, com cifose e compressão medular. A tomografia computadorizada axial revela detalhes da destruição óssea e um grande abscesso paravertebral (Fig 2).

A paciente foi submetida a procedimento cirúrgico para descompressão medular, redução da cifose e estabilização da coluna. A abordagem foi tóraco-abdominal a esquerda para se evitar o fígado, com incisão sobre a décima costela até a borda do músculo reto abdominal. Após a ressecção da 10^a e 11^a costelas foi acessado o espaço retroperitonial e feita a incisão do diafragma para exposição da coluna vertebral de T9 a L3, possibilitando acesso para a lesão em T12 e L1. Ressecados a cabeça da décima segunda costela e os corpos vertebrais de T12 e L1. Reduzida a cifose segmentar com uso de distratores para corpos vertebrais. A reconstrução foi realizada com uso de gaiola vertical "mesh cage", sendo colocado em seu interior enxerto ósseo das costelas ressecadas. A estabilização foi realizada com uso de placa lateral "Z plate" e com parafusos inseridos nos corpos vertebrais de T11 e L2 (Fig 3).

No pós-operatório houve acompanhamento fisioterápico respiratório e motor para uma melhora da ventilação pulmonar e das retrações musculares. Evoluiu no pós-operatório com rápida melhora da dor, progressiva recuperação da força muscular, continência urinária e normalização do hábito intestinal. O raio x de controle (Fig 3) apresenta placa-parafusos e gaiola fixando os corpos vertebrais de T11 e L2 com redução da cifose.

A histopatologia foi compatível com tuberculose óssea.

DISCUSSÃO

O caso apresentado revela lesão em posição habitual^2,4,6; a maioria dos autores relata casos torácicos inferiores (70% dos casos⁴). A idade da paciente foge ao usual com idades médias variando entre 21 e 31^3,4. A lesão óssea relacionada a tuberculose é a quinta mais frequente, das formas extra-pulmonares^2,4. Sua infecção pode ocorrer por contato direto pela pleura ou por via hematogênica^3-5,10, em dois momentos durante a primoinfecção ou em qualquer época onde exista baixa na imunidade².

É consenso para os autores que a modalidade cirúrgica de tratamento para a espondilite tuberculosa abrevia a dor e a recuperação da deambulação mais precocemente que o tratamento clínico, apesar de ambos a médio prazo terem o mesmo prognóstico^4,7,9-13. É indicado quando há déficit neurológico, dor intensa, cifose incapacitante, abscesso, resistência bacteriana, instabilidade e imunossupressão^4,6,9.

A instrumentação da coluna é indicada sempre que haja instabilidade desta ou que a idade do paciente sugira dificuldade na incorporação do enxerto ósseo^4,9,10. No nosso caso utilizamos a gaiola, placa e parafusos pois aumentam a chance de artrodese diminuindo a pseudoartrose e permitindo uma imediata estabilização da coluna¹⁴.

A instrumentação da coluna era evitada pois existia o receio que essa criasse um ambiente propício para perpetuação da infecção¹⁵. Entretanto, o M. tuberculosis, diferentemente de outras bactérias, tem baixa aderência ao material metálico e produz menos biofilme de polissacaridio, o qual habitualmente protege o microorganismo das defesas do organismo e da ação dos antibióticos¹⁶.

A paciente foi reavaliada um ano pós-operação e se encontra bem, sem dores, com a função motora plenamente restabelecida. Não apresenta mais doença pulmonar ativa e nem cifose. Neste caso o tratamento cirúrgico, utilizando a instrumentação anterior, constituiu uma terapêutica adequada, com rápida recuperação da paciente.

REFERÊNCIAS

1. http://www.saude.gov.br/inform/indica/indica4.htm

Recebido 31 Julho 2001. Aceito 28 Setembro 2001.

Dr. Luciano Farage - SQS 207 Bl A apto 201 - 70253-010 Brasília DF - Brasil. FAX: [phone]. E-mail: [e-mail]

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¹

Serviço de Neurocirurgia, Hospital Santa Lúcia, Brasília, DF, Brasil:

Médico;

²

Neurocirurgião, Professor da Universidade Católica de Brasília;

³

Neurocirurgião, Chefe do Serviço.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Abr 2002
• Data do Fascículo
  Mar 2002

Histórico

• Aceito
  28 Set 2001
• Recebido
  31 Jul 2001