SPECT cerebral interictal em pacientes com epilepsia do lobo temporal de difícil controle

Resumos

O objetivo desse estudo foi avaliar a utilidade do SPECT cerebral interictal na localização do foco epileptogênico em 23 pacientes do Ambulatório de Epilepsias do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF/UFRJ), com epilepsia do lobo temporal (ELT) de difícil controle e tomografia computadorizada (TC) do crânio normal, estudando a correlação entre SPECT interictal, eletrencefalograma (EEG) e, em 11 casos, ressonância magnética (RM) do crânio, e comparar os resultados com os de outras seis séries da literatura. Doze (52,2%) pacientes apresentaram SPECT anormal. Entre esses, cinco (41,6% dos SPECTs anormais) apresentaram alteração unilateral ao SPECT do mesmo lado do EEG (hipoperfusão em 4 e hiperperfusão em 1), três (25% dos SPECTs anormais) apresentaram hipoperfusão bilateral ao SPECT e alterações também bilaterais ao EEG e 4 (33,3% dos SPECTs anormais) apresentaram hipoperfusão unilateral ao SPECT e EEG bilateral. A análise estatística fundamentou-se na lógica fuzzy. Os índices de correlação entre SPECT X EEG, SPECT X RM e SPECT X EEG X RM foram altamente significativos, com níveis de significância de 0,01, p < 0,0005 e intervalo de 99% de confiança em todas as correlações. Os estudos de correlação entre as séries estudadas apresentaram resultados semelhantes entre si.

SPECT cerebral; epilepsia do lobo temporal; epilepsia de difícil controle; lógica fuzzy


The objective of this study was to evaluate the utility of interictal brain SPECT in localizing the epileptogenic focus in a population of patients of Epilepsy Clinic of Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF/UFRJ), with medically refractory temporal lobe epilepsy (TLE) and normal computed tomography (CT) scans, studying the correlation between SPECT, electroencephalogram (EEG) and, in 11 cases, brain magnectic resonance imaging (MRI), and to compare the results to the other six literatura series. Twelve (52.2%) patients presented abnormal SPECT. Among these, five (41.6% of abnormal SPECTs) presented unilateral SPECT changes at the same side of EEG (hypoperfusion in four and hyperperfusion in one), three (25% of abnormal SPECTs) presented bilateral hypoperfusion and bilateral EEG changes too, and four (33.3%) presented unilateral hypoperfusion and bilateral EEG changes. The statistical analysis was based on fuzzy logic. The correlation index among SPECT X EEG, SPECT X MRI and SPECT X EEG X MRI were highly significant, with signifcance levels at 0.01, p < 0.0005 and trust interval at 99% in all correlations. The correlation studies between the series presented similar results.

brain SPECT; temporal lobe epilepsy; refractory epilepsy; fuzzy logics


SPECT CEREBRAL INTERICTAL EM PACIENTES COM EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL DE DIFÍCIL CONTROLE

Maria Emilia Cosenza Andraus11Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ePrograma de Engenharia de Produção da Coordenação dos Programas de Pós-Graduação em Engenharia (COPPE/UFRJ) Rio de Janeiro RJ, Brasil; Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; 2Professor Emérito da COPPE/UFRJ e convidado do Laboratoire d'Analyse et d'Architecture de Systèmes de Toulouse, França; 3Professora Titular de Medicina Nuclear da UFRJ; 4Mestre em Neurocirurgia, Doutorando em Engenharia de Produção da COPPE/UFRJ; 5Mestranda em Neurologia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP; 6Responsável pelo Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do HUCFF/UFRJ e Professora Adjunta do Serviço de Neurologia da Universidade do Rio de Janeiro. Apoio:CAPES. , Carlos Alberto Nunes Cosenza21Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ePrograma de Engenharia de Produção da Coordenação dos Programas de Pós-Graduação em Engenharia (COPPE/UFRJ) Rio de Janeiro RJ, Brasil; Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; 2Professor Emérito da COPPE/UFRJ e convidado do Laboratoire d'Analyse et d'Architecture de Systèmes de Toulouse, França; 3Professora Titular de Medicina Nuclear da UFRJ; 4Mestre em Neurocirurgia, Doutorando em Engenharia de Produção da COPPE/UFRJ; 5Mestranda em Neurologia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP; 6Responsável pelo Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do HUCFF/UFRJ e Professora Adjunta do Serviço de Neurologia da Universidade do Rio de Janeiro. Apoio:CAPES. , Léa Mirian Barbosa da Fonseca31Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ePrograma de Engenharia de Produção da Coordenação dos Programas de Pós-Graduação em Engenharia (COPPE/UFRJ) Rio de Janeiro RJ, Brasil; Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; 2Professor Emérito da COPPE/UFRJ e convidado do Laboratoire d'Analyse et d'Architecture de Systèmes de Toulouse, França; 3Professora Titular de Medicina Nuclear da UFRJ; 4Mestre em Neurocirurgia, Doutorando em Engenharia de Produção da COPPE/UFRJ; 5Mestranda em Neurologia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP; 6Responsável pelo Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do HUCFF/UFRJ e Professora Adjunta do Serviço de Neurologia da Universidade do Rio de Janeiro. Apoio:CAPES. ,Cesar Fantezia Andraus41Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ePrograma de Engenharia de Produção da Coordenação dos Programas de Pós-Graduação em Engenharia (COPPE/UFRJ) Rio de Janeiro RJ, Brasil; Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; 2Professor Emérito da COPPE/UFRJ e convidado do Laboratoire d'Analyse et d'Architecture de Systèmes de Toulouse, França; 3Professora Titular de Medicina Nuclear da UFRJ; 4Mestre em Neurocirurgia, Doutorando em Engenharia de Produção da COPPE/UFRJ; 5Mestranda em Neurologia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP; 6Responsável pelo Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do HUCFF/UFRJ e Professora Adjunta do Serviço de Neurologia da Universidade do Rio de Janeiro. Apoio:CAPES. , Isabela D'Andrea51Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ePrograma de Engenharia de Produção da Coordenação dos Programas de Pós-Graduação em Engenharia (COPPE/UFRJ) Rio de Janeiro RJ, Brasil; Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; 2Professor Emérito da COPPE/UFRJ e convidado do Laboratoire d'Analyse et d'Architecture de Systèmes de Toulouse, França; 3Professora Titular de Medicina Nuclear da UFRJ; 4Mestre em Neurocirurgia, Doutorando em Engenharia de Produção da COPPE/UFRJ; 5Mestranda em Neurologia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP; 6Responsável pelo Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do HUCFF/UFRJ e Professora Adjunta do Serviço de Neurologia da Universidade do Rio de Janeiro. Apoio:CAPES. ,Soniza Vieira Alves-Leon61Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ePrograma de Engenharia de Produção da Coordenação dos Programas de Pós-Graduação em Engenharia (COPPE/UFRJ) Rio de Janeiro RJ, Brasil; Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; 2Professor Emérito da COPPE/UFRJ e convidado do Laboratoire d'Analyse et d'Architecture de Systèmes de Toulouse, França; 3Professora Titular de Medicina Nuclear da UFRJ; 4Mestre em Neurocirurgia, Doutorando em Engenharia de Produção da COPPE/UFRJ; 5Mestranda em Neurologia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP; 6Responsável pelo Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do HUCFF/UFRJ e Professora Adjunta do Serviço de Neurologia da Universidade do Rio de Janeiro. Apoio:CAPES.

RESUMO – O objetivo desse estudo foi avaliar a utilidade do SPECT cerebral interictal na localização do foco epileptogênico em 23 pacientes do Ambulatório de Epilepsias do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF/UFRJ), com epilepsia do lobo temporal (ELT) de difícil controle e tomografia computadorizada (TC) do crânio normal, estudando a correlação entre SPECT interictal, eletrencefalograma (EEG) e, em 11 casos, ressonância magnética (RM) do crânio, e comparar os resultados com os de outras seis séries da literatura. Doze (52,2%) pacientes apresentaram SPECT anormal. Entre esses, cinco (41,6% dos SPECTs anormais) apresentaram alteração unilateral ao SPECT do mesmo lado do EEG (hipoperfusão em 4 e hiperperfusão em 1), três (25% dos SPECTs anormais) apresentaram hipoperfusão bilateral ao SPECT e alterações também bilaterais ao EEG e 4 (33,3% dos SPECTs anormais) apresentaram hipoperfusão unilateral ao SPECT e EEG bilateral. A análise estatística fundamentou-se na lógica fuzzy. Os índices de correlação entre SPECT X EEG, SPECT X RM e SPECT X EEG X RM foram altamente significativos, com níveis de significância de 0,01, p < 0,0005 e intervalo de 99% de confiança em todas as correlações. Os estudos de correlação entre as séries estudadas apresentaram resultados semelhantes entre si.

PALAVRAS-CHAVE: SPECT cerebral, epilepsia do lobo temporal, epilepsia de difícil controle, lógica fuzzy.

Interictal brain SPECT in patients with medically refractory temporal lobe epilepsy

ABSTRACT – The objective of this study was to evaluate the utility of interictal brain SPECT in localizing the epileptogenic focus in a population of patients of Epilepsy Clinic of Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF/UFRJ), with medically refractory temporal lobe epilepsy (TLE) and normal computed tomography (CT) scans, studying the correlation between SPECT, electroencephalogram (EEG) and, in 11 cases, brain magnectic resonance imaging (MRI), and to compare the results to the other six literatura series. Twelve (52.2%) patients presented abnormal SPECT. Among these, five (41.6% of abnormal SPECTs) presented unilateral SPECT changes at the same side of EEG (hypoperfusion in four and hyperperfusion in one), three (25% of abnormal SPECTs) presented bilateral hypoperfusion and bilateral EEG changes too, and four (33.3%) presented unilateral hypoperfusion and bilateral EEG changes. The statistical analysis was based on fuzzy logic. The correlation index among SPECT X EEG, SPECT X MRI and SPECT X EEG X MRI were highly significant, with signifcance levels at 0.01, p < 0.0005 and trust interval at 99% in all correlations. The correlation studies between the series presented similar results.

KEY WORDS: brain SPECT, temporal lobe epilepsy, refractory epilepsy, fuzzy logics.

Os métodos funcionais de neuroimagem começaram a ser utilizados a partir da década de 80, sendo os primeiros estudos com a tomografia por emissão de fóton único (single photon emission computed tomography-SPECT) cerebral relatados por Bonte et al. em 19831. Em 1892, porém, o neurocirurgião Sir Victor Horsley, observando diretamente o cérebro durante crises convulsivas, foi o primeiro a descrever a ocorrência de hiperperfusão focal crítica2. Em 1939, Penfield e col.3 descreveram aumento do fluxo sanguíneo cerebral regional em humanos no período crítico, e em 1968, Plum e col.3 descreveram hiperperfusão focal durante crises convulsivas induzidas em animais. Com o desenvolvimento da técnica de SPECT, essa característica da fisiologia durante as crises pode ser estimada através de um método diagnóstico importante e valioso para a localização de crises focais de difícil controle2. Os estudos definitivos sobre SPECT em epilepsia de difícil controle foram feitos após o estabelecimento de que o hipometabolismo focal para a glicose, evidenciado pela tomografia por emissão de pósitrons (positrons emission tomography-PET), representava de forma confiável o local do foco epileptogênico na ELT2.

O SPECT cerebral constitui, portanto, método de neuroimagem funcional capaz de detectar alterações localizadas do fluxo sanguíneo cerebral regional através da administração intravenosa de substância radioativa ao paciente, seguida do mapeamento tridimensional da distribuição dessa substância no cérebro4. Podem-se obter imagens do estado funcional num momento específico, anterior ao momento de aquisição das mesmas, viabilizando a realização de exames ictais, com imagens do fluxo sanguíneo cerebral representativas do exato momento da crise4-6. Isto deve-se ao fato de que o radiofármaco possui rápida extração numa primeira passagem pelo cérebro, permanecendo dentro da célula nervosa por várias horas4,5. Sendo assim, a aquisição das imagens registra o estado funcional encefálico no momento da injeção do radiofármaco4,5. No período ictal, ocorre aumento do fluxo sanguíneo na região do foco epileptogênico, com sensibilidade em torno de 90 a 100%2,4,6,7-11. Já nos períodos pós-ictal e interictal, ocorre redução do fluxo ou hipoperfusão, com sensibilidades variando de 70 a 80% e 50 a 70%, respectivamente3,6,12,13. Algumas vezes, nos estudos pós-ictais precoces (com injeção do radiofármaco de um até cinco minutos após o término da crise) ocorre o chamado "desvio pós-crítico" (post-ictal switch), que consiste na combinação de hipoperfusão medial com hiperperfusão lateral, e constitui achado confiável na lateralização do foco3,6,12,13. Estudos sugerem a ocorrência de padrões típicos e atípicos de perfusão evidenciados pelo SPECT, mesmo ictal, que também podem contribuir para a lateralização do foco epileptogênico14.

A eplepsia do lobo temporal (ELT) é a síndrome epiléptica mais comum dos adultos, sendo responsável por cerca de 40% dos casos, e em mais de 50% apresenta refratariedade medicamentosa5,15-19. Admite-se que a ELT seja constituida por um grupo heterogêneo de pacientes, englobando síndromes ou subsíndromes diversas, mais apropriadamente denominadas "epilepsias do lobo temporal", que apresentam em comum a ocorrência de crises parciais, com ou sem generalização secundária, presumivelmente originadas nesse lobo15,16. Esse termo não se refere aos vários fatores etiológicos possíveis, e é utilizado para denotar a condição de pacientes com ou sem lesão estrutural aparente15,16. O SPECT pode contribuir na investigação do foco epileptogênico, e é um dos métodos utilizados na avaliação pré-cirúrgica desses pacientes (cerca de 60 a 80% apresentam cura total ou melhora com a cirurgia)5,17-25. Vários autores têm relatado estudos de SPECT cerebral em pacientes com epilepsia. Muitos concordam que o SPECT no período interictal não constitui marcador sensível nem específico para a lateralização do foco epileptogênico, com resultados variando entre 50% com hipoperfusão do lado correto e 10% com lateralização incorreta20,25. Nos casos de ELT, 50 a 65% apresentam concordância com o eletrencefalograma (EEG) interictal12,20, 24-29.

Lamusuo et al.12 realizaram estudo comparativo entre SPECT cerebral interictal e PET em 18 pacientes candidatos ao tratamento cirúrgico, nos quais foram implantados eletrodos subdurais como referências, que localizaram o foco epileptogênico em 15 pacientes. Os resultados do PET e do SPECT foram compatíveis com as referências subdurais em 13 e 9 pacientes, respectivamente. Os autores concluem que o PET parece ser método mais acurado para localização do córtex epileptogênico do que o SPECT interictal. Porém, cabe ressaltar que esses pacientes, apesar de submetidos a avaliação clínica, monitorização por vídeo/EEG, ressonância magnética (RM) e avaliações neuropsicológicas, não tiveram localização previamente definida do foco epileptogênico. Nesses casos, cujos critérios clínicos e eletrencefalográficos são insuficientes na localização do foco epileptogênico, métodos de neuroimagem funcional representam uma esperança para possibilitar localização mais efetiva2.

Guillon et al.29 estudaram a correlação entre o fluxo sanguíneo cerebral regional através de SPECT interictal e o registro de pontas interictais por eletrodos profundos, em 20 pacientes com ELT. Dezesseis pacientes apresentaram hipoperfusão, sendo que 14 corresponderam ao lobo temporal epileptogênico. Cinco pacientes apresentaram hipoperfusão medial e oito apresentaram hipoperfusão global do lobo temporal. Em oito pacientes, a hipoperfusão também se estendeu ao córtex adjacente. É importante ressaltar que a hipoperfusão medial estava associada com atividade eletrencefalográfica de pontas limitada às estruturas mediais. Os autores concluem que a comparação entre SPECT e EEG interictal com eletrodos profundos indicou que houve correlação topográfica entre a extensão da área de hipoperfusão e a zona irritativa.

Runge et al.30 comparando resultados de SPECT ictal e interictal com a administração de etileno dicisteína dietil éster (ECD-99mTc), realizados em 23 pacientes com epilepsia focal de difícil controle, encontraram os seguintes resultados: 17 (74%) dos 23 pacientes que realizaram SPECT interictal apresentaram hipoperfusão correspondente ao foco eletrofisiológico (evidenciado pelo EEG), e 6 pacientes apresentaram SPECT normal; 18 (86%) dos 21 pacientes que realizaram SPECT ictal apresentaram hiperperfusão regional no mesmo local do foco eletrofisiológico e 3 pacientes hipoperfusão similar à do SPECT interictal. Os autores concluem que o SPECT ictal constitui método mais efetivo para localização de foco epileptogênico.

Lancman et al.21, em estudo prospectivo, avaliaram os benefícios potenciais do uso do SPECT ictal e interictal, com injeção de ECD-99mTc, para lateralização de focos epileptogênicos em dez pacientes com epilepsia parcial de difícil controle, candidatos ao tratamento cirúrgico. Os estudos ictais evidenciaram hiperperfusão em oito dos dez pacientes, e o SPECT interictal hipoperfusão focal em três casos.

Lee et al.9 em estudo retrospectivo de 19 pacientes com ELT, submetidos a EEGs e SPECTs ictais e interictais, e que tiveram sucesso após tratamento cirúrgico, encontraram lateralização correta do SPECT interictal em 8 de 9 pacientes com alterações epileptiformes unilaterais ao EEG, e em 5 de 10 pacientes com alterações bilaterais. O SPECT ictal apresentou concordância maior com o EEG realizado concomitantemente, mas lateralização correta da região epileptogênica ocorreu em apenas 11 de 19 pacientes. Os autores puderam evidenciar que o SPECT interictal foi mais sensível e revelador em pacientes com descargas epileptiformes interictais unitemporais do que em pacientes com descargas bitemporais. Neste estudo, o SPECT ictal apresentou frequente lateralização falsa.

Carrilho et al.23 estudaram 26 pacientes com ELT e tomografia computadorizada (TC) do crânio normal, submetidos a RM e SPECT interictal. Dezesseis (61,5%) das RMs e 17 (65,4%) dos SPECTs apresentaram algum tipo de anormalidade. A concordância entre SPECT e RM ocorreu em 8 (30,7%) pacientes e entre SPECT e EEG em 15 (57,7%). A concordância entre SPECT, RM e EEG ocorreu em 7 (26,9%) pacientes. Os autores concluem que SPECT interictal tem valor na detecção e lateralização de anormalidades em epilepsia do lobo temporal, porém que o mesmo não deve ser utilizado isoladamente na detecção de focos temporais.

Este estudo teve como objetivo avaliar a utilidade do SPECT cerebral interictal na localização do foco epileptogênico em pacientes com ELT de difícil controle.

MÉTODO

Foi realizado estudo prospectivo, transversal, que incluiu 23 pacientes provenientes do Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do HUCFF/UFRJ, protocolados na Ficha Padrão de Atendimento a Pacientes com Epilepsia (proposta pela Liga Brasileira de Epilepsia, Capítulo do Rio de Janeiro)31. Os pacientes apresentavam critérios pré-estabelecidos de ELT de difícil controle, verificados através de anamnese, exame físico, EEG interictal de superfície com alterações epileptiformes (descargas de pontas, ondas agudas e/ou ondas lentas) temporais (uni ou bilaterais, nem sempre resritas à região temporal), e TC do crânio normal. Os critérios fundamentaram-se nas características gerais e eletrencefalográficas interictais da ELT, propostas pela classificação da International League Against Epilepsy (ILAE), de 198932. Onze pacientes realizaram RM do crânio. A RM foi realizada fora do HUCFF, em centro de referência no Rio de Janeiro, seguindo a rotina de investigação para epilepsia. A média de idade dos pacientes no momento da inclusão nesse estudo foi 30,34 + 8,91 anos, com idade mínima de 18 anos e máxima de 49 anos. Doze pacientes eram do sexo masculino e 11 do sexo feminino. O tempo médio de duração da doença era de 18,13 + 9,73 anos, com tempo mínimo de três anos e máximo de 35 anos. Os pacientes estavam recebendo droga antiepiléptica pelo menos por dois anos, em monoterapia ou em terapia combinada, com dosagem sérica dentro da faixa terapêutica, indicando adesão ao tratamento.

O SPECT cerebral foi realizado com a injeção de etilenodicisteína dietil ester (ECD-99mTC) (radiofármaco com estabilidade in vitro em torno de seis horas, lipofílico, neutro e de alta pureza21), no Serviço de Medicina Nuclear do HUCFF/UFRJ. Um aparelho gama câmara (Siemens, tipo Diacam-SPECT) de detector único foi utilizado para aquisição das imagens. As imagens foram reconstruídas num computador ICON (Macintosh), utilizando software TC.brain (próprio do aparelho) e um filtro Butterworth.

Antes da injeção do radiofármaco, os pacientes permaneceram cerca de 30 a 45 minutos em repouso, em sala com ambiente tranquilo. A dose utilizada de ECD-99mTc foi de 20 a 30 mCi (dose preconizada para adultos21), por via intravenosa. A aquisição das imagens foi realizada cerca de 30 a 60 minutos após a injeção do radiofármaco, tendo sido realizados 64 cortes, com duração de 32 segundos cada corte. Os planos de corte estudados foram o transverso, sagital e coronal, e as anormalidades descritas foram observadas em pelo menos duas incidências.

O SPECT foi realizado no período interictal, com intervalo de pelo menos 24 horas entre a última crise e a realização do exame.

Tratamento e análise estatística

Para inferência matemático-estatística foram utilizados valores gerados por estruturas fuzzy, que transformam variáveis linguísticas qualitativas, inerentes à comunicação humana, em variáveis numéricas compreensíveis por computadores33-35. Para efeito de comparação, foram consideradas séries estatísticas geradas a partir da análise de seis estudos da literatura, com características populacionais semelhantes, todas compostas através do método de incrementos marginais, após serem submetidas ao mesmo tratamento (todas as séries foram submetidas ao tratamento fuzzy). Foram consideradas as séries de Lamusuo et al.12, Guillon et al.29, Runge et al.30, Lancman et al.21, Lee et al.9, e Carrilho et al.23. Tecnicamente, esses estudos podem ser considerados como amostras de um estudo de maior amplitude, para efeito de inferência do universo. O processo tem início na representação linguística de observações cognitivas. À medida que a complexidade do sistema aumenta, os algoritmos clássicos perdem sua precisão, a informação torna-se imprecisa ou ambígua34. É nesse estágio que a lógica fuzzy fornece os recursos para melhor entendimento do comportamento do sistema33-35. A lógica fuzzy, introduzida na década de 60 por Zadeh33, na Universidade da Califórnia, vem sendo cada vez mais utilizada em medicina, especialmente em relação à interpretação de exames complementares34. De forma geral, são especialistas que estabelecem os valores matemáticos em função da importância ou peso de cada atributo. Tais atributos podem ser fortemente correlacionados, ter correlação parcial ou relativa, não apresentar correlação aparente ou não ter correlação. Nesse estudo, como o mais significativo era a geração de séries estatísticas para efeitos de correlação, foram estabelecidos valores com pertinência máxima para os suportes, valores para as variáveis sem correlação aparente, para as variáveis com relativa correlação e para as variáveis com alto grau de correlação. Segundo critérios fuzzy de técnica imagem-interpretação, atribuiu-se maior valor (valor 2,0) para o SPECT com alterações do mesmo lado do EEG, uni ou bilateral. O valor 1,5 foi atribuído ao SPECT anormal unilateral associado ao EEG com alterações bilaterais, e valor 1,0 foi atribuído ao SPECT normal. Pelo fato do EEG com anormalidade temporal ter sido um dos critérios diagnósticos de inclusão no estudo, a ele foi atribuído valor 2,0 em todos os casos. Sendo a série que assume maior valor de suporte, o EEG constituiu a referência para a determinação da correspondência com o SPECT. Na análise de regressão simples entre SPECT e RM, o SPECT anormal recebeu valor 2,0, devido à possibilidade da ocorrência de alterações funcionais sem lesões estruturais. Receberam valor 2,0 as RMs com alteração do mesmo lado do SPECT, valor 1,5 a RM com alteração unilateral e SPECT bilateral e valor 1,0 as RMs normais. A partir desses valores, foram estabelecidas relações entre os resultados dos exames de SPECT interictal, EEG e RM para cada um dos pacientes. Pelo fato de ser homogêneo o tratamento dado à geração de valores ("matematização" das variáveis linguísticas), é alto o grau de confiabilidade dos resultados. Na análise de correlação múltipla, SPECT e RM evoluem em torno do EEG com valores coincidentes ou não. A Figura 1 ilustra o gráfico de representação dos valores fuzzy.

Listados n pacientes e considerando tais pesos ou valores de suporte, a composição das séries ocorreu por incrementos marginais. Com o critério estabelecido, a ordem dos pacientes não interfere nos valores. Por exemplo, seja 1,0 o valor de correspondência do primeiro paciente listado, seja 2,0 o do segundo paciente listado, os dois primeiros valores da série serão 1,0 e 3,0, dado que o incremento é 2,0.

Para validar os resultados da análise estatística através de regressões, foram estabelecidos os intervalos de confiança e realizados os testes de hipótese para beta (b). O valor de prova (p) foi calculado através do teste t de Student. A análise estatística foi realizada com o auxílio do programa SPSS.8 (Statistical Products & Service Solutions), junto ao Programa de Engenharia de Produção da Coordenação dos Programas de Pós-Graduação em Engenharia (COPPE) da UFRJ e Laboratoire d'Analyse e d'Architecture de Systèmes de Toulouse, França.

Esse estudo foi aprovado pela Comissão de Investigação Científica (CIC) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUCFF/UFRJ.

RESULTADOS

Dos 23 pacientes estudados, 12 (52,2%) apresentaram SPECT anormal. Entre esses 12 pacientes, cinco (41,6% dos SPECTs anormais) apresentaram alterações unilaterais ao SPECT do mesmo lado do EEG, sendo que quatro deles apresentaram hipoperfusão e um apresentou hiperperfusão localizada. Três pacientes (25% dos SPECTs anormais) apresentaram hipoperfusão bilateral ao SPECT com alterações também bilaterais ao EEG. Quatro pacientes (33,3% dos SPECTs anormais) apresentaram hipoperfusão unilateral ao SPECT e as alterações eletrencefalográficas eram bilaterais.

Onze dos 23 pacientes haviam também realizado RM do crânio, tendo sido constatada anormalidade em três (27,2%) casos (tumor têmporo-parietal direito, atrofia hipocampal à direita e atrofia hipocampal bilateral). Houve lateralização concordante com o SPECT nos três casos. As oito RMs restantes foram normais. Os resultados do SPECT, EEG e RM encontram-se na Tabela 1.

Após a transformação dos dados para análise estatística, tendo sido atribuídos valores para cada resultado de SPECT, EEG e RM, foram observados índices de correlação entre SPECT X EEG (correlação de Pearson =0,998, p < 0,0005), SPECT X RM (correlação de Pearson =0,998, p <0,0005) e SPECT X EEG X RM (correlação de Pearson =0,998) altamente significativos, com níveis de significância de 0,01 e intervalo de 99% de confiança em todas as correlações. Os índices de correlação encontrados entre as séries estudadas foram semelhantes aos do presente estudo (Tabela 2). Os gráficos das correlações entre as diferentes séries são ilustrados nas Figuras 2 e 3, evidenciando desvios não significativos das retas estimadas.

DISCUSSÃO

O SPECT apresentou bom índice de lateralização concordante com o EEG interictal e houve correlação com todas as RMs anormais. Considerando que o SPECT anormal ocorreu em 12 pacientes (52,2%) sendo que cinco (41,6% dos casos com SPECT anormal) apresentaram alteração bilateral no SPECT e EEG, e houve correlação topográfica com todas as RMs anormais, os resultados obtidos comparam-se aos da literatura pesquisada. Em apenas um paciente evidenciou-se hiperperfusão focal ao SPECT. Esse paciente era portador de lesão tumoral (astrocitoma fibrilar grau II-OMS), detectada à RM, sendo essa a possível causa da hiperperfusão interictal.

O SPECT interictal pode delimitar áreas disfuncionais relacionadas ao foco epileptogênico. Essas áreas nem sempre são o foco primário, mas sua extensão pode estar correlacionada topograficamente com ele. Runge et al.30 demonstraram que dois de três pacientes com hipoperfusão adicional em áreas remotas ao foco eletrofisiológico apresentaram correlação do resultado do SPECT com alterações morfológicas evidenciadas à RM (cisto cortical e atrofia pós-traumática). Algumas vezes, a área de hipoperfusão pode ser abrangente, envolvendo todo o lobo temporal ou hemisfério cerebral, e a crise ter início nas estruturas mediais daquele lado, por exemplo. Sendo assim, foi necessária a atribuição de valores graduados aos resultados do SPECT, uma vez que não foi realizado EEG nem monitorização prolongada por vídeo-EEG concomitantemente ao SPECT, nem eletrodos intracranianos para localização mais precisa do foco eletrofisiológico em nenhum dos casos, não nos permitindo invalidar os resultados de SPECT que não tiveram lateralização correspondente ao EEG ou que não apresentaram alterações exatamente na mesma região que o EEG. Considerando que a lógica fuzzy reconhece uma série de valores, assegurando que a verdade é uma questão de graduação, tornando expressões qualitativas perfeitamente manuseáveis estatisticamente, utilizamos essa metodologia no tratamento estatístico de nossos dados. Foi estabelecida a hipótese de uma alta correlação entre SPECT, EEG e RM.

Quando os dados obtidos pelos diferentes métodos são concordantes, a possibilidade de um diagnóstico topográfico preciso aumenta. Foram atribuídos graus de relevância que transformaram variáveis qualitativas em valores numéricos, passando-se à geração de séries que se permitiram à correlação. Dada a nossa estrutura de pesquisa, foi possível considerar como amostras paramétricas seis estudos da literatura, para comprovar ou não a hipótese básica estabelecida, ou seja, a da utilidade do SPECT interictal. Tal hipótese seria confirmada por regressões múltiplas e altas correlações entre os três métodos complementares. A observação dos gráficos tridimensionais (Figs 2 e 3) confirma essa constatação, pelos pontos projetados do SPECT interictal, com desvios mínimos das retas estimadas.

CONCLUSÃO

O SPECT interictal mostrou-se útil no auxílio ao diagnóstico topográfico da epilepsia do lobo temporal de difícil controle, apresentando grau de correlação (lateralização) significativo com o EEG e a RM. Os estudos de correlação entre as séries estudadas apresentaram resultados semelhantes entre si.

Recebido 16 Outubro 2001, recebido na forma final 9 Maio 2002. Aceito 20 Maio 2002.

Dra. Maria Emilia Cosenza Andraus – Rua Djalma Ulrich 201/1201 - 22071-020 Rio de Janeiro RJ- Brasil. E-mail: andrauscm@aol.com

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  • 1Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ;
    Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ePrograma de Engenharia de Produção da Coordenação dos Programas de Pós-Graduação em Engenharia (COPPE/UFRJ) Rio de Janeiro RJ, Brasil; Doutoranda em Neurologia da Faculdade de Medicina da UFRJ; 2Professor Emérito da COPPE/UFRJ e convidado do Laboratoire d'Analyse et d'Architecture de Systèmes de Toulouse, França; 3Professora Titular de Medicina Nuclear da UFRJ; 4Mestre em Neurocirurgia, Doutorando em Engenharia de Produção da COPPE/UFRJ; 5Mestranda em Neurologia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP; 6Responsável pelo Programa de Epilepsias do Serviço de Neurologia do HUCFF/UFRJ e Professora Adjunta do Serviço de Neurologia da Universidade do Rio de Janeiro. Apoio:CAPES.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    30 Set 2002
  • Data do Fascículo
    Set 2002

Histórico

  • Recebido
    16 Out 2001
  • Revisado
    09 Maio 2002
  • Aceito
    20 Maio 2002
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