Avaliação do tratamento cirúrgico da fratura-luxação de Lisfranc

Resumos

This was a retrospective study of 19 cases of Lisfranc fracture-dislocation surgically treated during the period of 1995 - 2003. The follow-up period was 35 months (range: 4 - 97 months). Surgical treatment was provided on the day of the injury in 14 cases, taking an average of 4.78 hours. There were 5 open injuries (36.32%) and 5 patients experienced multiple injuries. The most frequent mechanisms of injury were motorcycle accidents, followed by falls from animals, and high falls. The functional evaluation proposed by AOFAS (The American Orthopaedic Foot and Ankle Society) was employed, which reported an average of 77.53 (ranging from 44 to 100). A correlation was found between the quality of the reduction achieved and treatment outcome (p = 0.0449), and between multiple traumas and poorer AOFAS score results (p = 0.0143). Complications such as osteoarthritis occurred in 8 cases (42.10%), confirming this as the main radiographic complication of these injuries. Its incidence was analyzed comparing the quality of the reduction to the different types of injury (open or closed, ligament injury or fracture, isolated injury or multiple injuries) not reporting any statistically significant correlation (p<0.005).

Bone fractures; Dislocations; Metatarsal bones; Tarsal Joints

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação do tratamento cirúrgico da fratura-luxação de Lisfranc

Cléber de Jesus Pereira^I; Eduardo Gomes Espinosa^II; Ivan Miranda^III; Marcelo Bueno Pereira^IV; Roberto Sérgio de Tavares Canto^V

^IMédico assistente do Grupo de Tornozelo e pé do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia

^IIMédico assistente do Grupo de Tornozelo e pé do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia

^IIIDoutor em Ortopedia e Traumatologia, Chefe do Grupo de Tornozelo e pé do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia

^IVMédico assistente do Grupo de Tornozelo e pé do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia

^VDoutor em Ortopedia e Traumatologia, preceptor da Residência médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Estudo retrospectivo de 19 casos de fratura-luxação de Lisfranc tratados cirurgicamente no período de 1995 a 2003. O tempo de acompanhamento foi de 35 meses (variando de 4 a 97 meses). O tratamento cirúrgico foi realizado no dia do trauma em 14 casos, com média de demora de 4,78 horas. Ocorreram 5 lesões expostas (36,32%) e 5 pacientes foram vítimas de politraumatismo. O mecanismo de lesão mais freqüente foi o acidente motociclístico, seguido da queda de animais e de altura. Utilizou-se a avaliação funcional proposta pela AOFAS (The American Orthopaedic Foot And Ankle Society), que apresentou média de 77,53 (variou de 44 a 100). Houve relação entre a qualidade da redução obtida e o resultado do tratamento (p = 0,0449) e entre o fato do pacientes ser vítima de politraumatismo e um resultado inferior do escore AOFAS (p= 0.0143).

Houve como complicação a presença de Osteoartrose em 8 casos (42,10%), confirmando-a como a principal complicação radiográfica destas lesões. Sua ocorrência foi analisada comparando-se com a qualidade da redução e com os diferentes tipos de lesão (exposta,lesão ligamentar ou fratura, se lesão isolada ou politraumatismo) não encontrando relação com significância estatística (p < 0,005).

Descritores: Fraturas ósseas; Luxações; Ossos do metatarso; Articulações tarsianas.

INTRODUÇÃO

Fratura-luxação da articulação tarsometatársica é rara, tendo incidência em torno de 1 para 55.000 pessoas por ano, correspondendo a 0,2% de todas as fraturas^(1-9). Recebe a denominação de Lisfranc em homenagem ao médico francês Jacques Lisfranc que descreveu uma amputação desta articulação.

Alguns autores consideram a ausência de diagnóstico, principalmente em politraumatizados, como motivo da sua baixa incidência, o que pode ocorrer em torno de 20% dos casos^{(5,6,8,10-19)}.

É considerada como uma grave lesão no pé, com potencial para complicações agudas e crônicas, como lesão vascular, síndrome compartimental, lesão nervosa, necrose de pele, gangrena, artrose, pseudo-artrose, exostoses, dor crônica entre outras⁽⁵⁾.

O mecanismo de trauma dessas lesões não é bem definido e pode decorrer de traumas diretos e indiretos^(5,8). Estudos in vitro associam trauma em flexão plantar dos metatarsianos com estresse torcional⁽²⁰⁾. Essa lesão resulta de trauma de alta energia, sendo que as principais causas são acidente automobilístico, motociclístico e os industriais que, juntos, correspondem a mais da metade dos casos^(12,19). Lesões de baixa energia também podem causar ruptura ligamentar, especialmente em atletas e pacientes idosos^(12,19).

Radiografias simples em antero-posterior (AP), perfil e oblíqua são suficientes para o diagnóstico. Em algumas situações, as radiografias convencionais não são esclarecedoras, podendo ser necessário um teste de estresse sob anestesia da articulação para mostrar a lesão^(14,18). Vouri e Aro relataram uma série onde, em 39% dos casos (59 casos), o diagnóstico radiográfico não foi feito inicialmente conduzindo a um tratamento inadequado⁽¹⁰⁾.

Fratura da base do 2º metatarso e aumento do 1º espaço intermetatársico são indicativos de lesão grave^{(18,21 )}.

No tratamento da fratura-luxação da articulação tarsometatársica, o diagnóstico precoce associado com uma rápida redução anatômica e fixação estável proporcionam ótimos resultados^{(1,5-7,17-19,22-25)}. Com redução anatômica 50 a 95% dos pacientes apresentam resultados satisfatórios, enquanto que nos pacientes com redução não anatômica os resultados satisfatórios são da ordem de 17 a 30%.^(5,21,26).

O objetivo deste trabalho é avaliar o resultado do tratamento cirúrgico das lesões de Lisfranc, segundo o critério da AOFAS (avaliação funcional proposta pela The American Orthopaedic Foot And Ankle Society), atendidas no nosso serviço no período de 1995 a 2003, bem como a sua evolução e possíveis complicações.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo é observacional e retrospectivo dos pacientes com diagnóstico de fratura-luxação de Lisfranc, tratados cirurgicamente no nosso serviço no período de 1995 a 2003.

Os Critérios de inclusão foram: maturidade esquelética, fratura-luxação ou luxação da articulação tarsometatársica, sem lesões prévias no pé acometido e com indicação de tratamento cirúrgico (instabilidade articular e desvios > 2mm dos parâmetros radiográficos normais do pé).

Foram levantados junto ao setor de arquivo médico, 30 pacientes que cumpriram os critérios de inclusão, os quais foram convidados para participar deste levantamento. Destes, 19 compareceram espontaneamente e foram submetidos a uma avaliação clínica (exame ortopédico, atualização de informações pertinentes ao caso no prontuário e tabulação do escore AOFAS) e a um estudo radiográfico, onde se avaliou a presença de deformidades, falência do material de síntese, sinais de artrose e o alinhamento ósseo atual.

O conhecimento das relações e da anatomia radiológica do pé é indispensável para o diagnóstico e tratamento dessas lesões(13,27). O complexo de Lisfranc é formado por estruturas ósseas (metatarsianos, cuneiformes e cubóide) e ligamentares (ligamento transverso dorsal, ligamento transverso plantar,ligamento de Lisfranc) que dão estrutura e suporte ao arco plantar, sendo a base do 20 metatarsiano o ponto-chave da estabilização dessa articulação(5,8,14,26,28-31). A articulação de Lisfranc tem o formato semelhante a um "arco romano" que confere estabilidade juntamente com estruturas ligamentares, principalmente o ligamento de Lisfranc, que conecta o cuneiforme medial à base do 20 metatarsiano(3,9,17,27,32). Os parâmetros radiográficos usados para avaliar a redução são(6):

Para julgar uma redução adequada, foram utilizados os critérios propostos por Myerson, que avalia o espaço entre o 10 e o 20 metatarsianos com o cuneiforme medial e intermédio (deve ser < 2mm),o ângulo talo-metatarsiano (não deve ser >15°) e desvios entre os metatarsianos no plano dorso-plantar (não devem existir) (5,6,14,16-18,24).

A Classificação original proposta por Quenù e kuss (1909), modificada por Hardcastle (1982) e mais recentemente por Myerson et al (1986) é, nos dias atuais, a mais utilizada (Figura 1) e leva em consideração a imagem radiográfica e os sinais de incongruência(4,5,17,30).

Os resultados da presença de osteoartrose e o resultado do escore AOFAS(34) foram submetidos à análise estatística por subgrupos utilizando programa Prophec 5.0 , software para Windows 95 (BBN Systems and Technologies, San Francisco, CA) que realizou análises não paramétricas para avaliação dos dados, utilizando os testes de T para duas análises (T), o teste exato de Fisher(F) e o teste de Mann-Whitney (MW). Foi considerado estatisticamente significante para análise dos resultados um p< 0,005.

RESULTADOS

O tempo de seguimento foi em média 35 meses (variando de 4 a 97 meses). Participaram 19 pacientes, sendo 17 homens (89,47%), com média de idade de 31,53 anos (variando de 17 a 50 anos), com lesão predominando do lado Esquerdo (63,13%), apresentando 5 casos como lesões expostas (36,32%).

O tratamento cirúrgico foi realizado na maioria dos casos (14 casos) no dia do trauma com média de demora de 4,78 horas e 5 casos foram submetidos a tratamento cirúrgico com mais de 24 horas de evolução devido à demora do diagnóstico (3 casos) e às condições clínicas na chegada (2 casos).

A redução foi considerada insuficiente nas radiografias pós-operatórias em 7 casos (36,84%). Foram diagnosticadas 5 lesões ligamentares puras, através de avaliação com radiografias ou fluoroscopia em estresse sob anestesia.

O mecanismo de lesão mais freqüente foi o trauma de alta energia, sendo o acidente motociclístico a principal causa (Figura 2) e cinco pacientes deram entrada no pronto-socorro vítimas de politraumatismo.

Os casos foram distribuídos segundo a classificação de Hardcastle modificada e o resultado foi o seguinte: (Tabela 1)

A conduta terapêutica realizada foi esquematizada em gráfico anexo (Figura 3) sendo que os casos que se apresentaram como lesões expostas (5 casos – 36,32%) foram tratadas com cirurgia aberta com amplo desbridamento antes da fixação.

Em trabalhos recentes onde se analisou o uso do escore AOFAS como parâmetro de avaliação de resultado foi observado que a redução anatômica proporciona, com significância estatística, um escore melhor^(6,19,24). Os pacientes apresentaram média do escore AOFAS de 77,53 (variando de 44 a 100) (desvio-padrão de 15,35). O referido escore é baseado numa escala que varia de 0 a 100 pontos, levando em consideração aspectos clínicos e radiográficos^(6,24,34).Tem se adotado para análise de seus resultados o seguinte escalonamento (Tabela 2 e 3).

Em nossa casuística, os resultados obtidos foram:

Na avaliação clínico-radiográfica foram evidenciados sinais radiográficos de artrose da articulação de Lisfranc em 8 pacientes (42,10%) e deformidade visível em 5 casos (26,31%).

Foram observadas como complicações da fase aguda:

• 1 caso de má cobertura cutânea (decorrente de explosão do pé);

• 1 caso com síntese inadequada, sendo submetido a nova intervenção ainda na internação.

• Não foi diagnosticada síndrome compartimental, infecção ou soltura do material de síntese.

DISCUSSÃO

Como descrito na literatura, as lesões de Lisfranc são decorrentes de traumas de alta energia^(5,8,12,19). Em nosso levantamento, o acidente motociclístico apareceu como a principal causa (Figura1), concordando com a literatura.

Há quem defenda a intervenção mais precoce possível para drenagem do hematoma e evitar síndrome compartimental, outros advogam uma intervenção após alguns dias para diminuir o edema, evitando deiscências e necrose da pele^(14,33). Existem bons resultados descritos com redução aberta até 6 semanas após a lesão^.(14). Em nossa série, o atraso no tratamento inicial (5 casos que não foram submetidos a tratamento cirúrgico na chegada) proporcionou uma média de 5,4 dias até a cirurgia, e estes pacientes apresentaram média de 87,6 no escore AOFAS, representando um bom resultado comparado à média obtida na amostra (77,53). (Tabela 4) Não parece haver correlação entre o atraso do procedimento cirúrgico e a presença de Osteoartrose.

Em trabalhos recentes onde se analisou o uso do escore AOFAS como parâmetro de avaliação de resultado pós-operatório foi observado que a redução anatômica proporciona, com significância estatística, um escore maior^(6,19,24). A análise dos dados obtidos demonstra que existe relação entre a qualidade da redução obtida e o resultado do tratamento (Tabela 5), refletido no escore AOFAS (p = 0,0449), concordando o proposto na literatura onde a redução anatômica é fator essencial de bom resultado terapêutico^{(1,5,17,18,22-24,27)}(Figura 4).

Encontrou-se relação significante entre o escore AOFAS e o fato do paciente ser politraumatizado, apresentando um escore AOFAS menor (p= 0.0143), fato não observado nos trabalhos analisados^(6,19,24) ( Tabela 5) Isto talvez se explique pelo fato deste escore levar em consideração fatores subjetivos, e que o paciente com múltiplas lesões apresente seqüelas de outros traumas, o que torna difícil a dissociação de um todo para analisar a contribuição de uma lesão específica.

Houve como complicação a presença de Osteoartrose em 8 casos (42,10%), confirmando-a como a principal complicação radiográfica advinda destas lesões⁽²⁶⁾. Não houve relação com significância estatística (p<0,005) entre a presença de osteoartrose e os subgrupos, conforme descrito abaixo. (Tabela 6)

Este resultado não condiz com trabalhos recentes sobre o assunto que correlaciona a ocorrência de artrose da articulação de Lisfranc com a qualidade da redução obtida na cirurgia^(19,24). Talvez essa diferença estatística se deva ao tamanho de nossa amostra que foi menor do que um dos referidos trabalhos⁽²⁴⁾ e apresentou diferença importante de relação ao número de casos de osteoartrose em pacientes com redução não anatômica (o trabalho citado mostrou que todos os casos em que a redução foi considerada inadequada houve osteoartrose)⁽¹⁹⁾.

Encontramos a deformidade pós-traumática (5 casos) e a artrose da articulação de Lisfranc (8 casos) como as complicações tardias mais comuns, em consonância com a literatura atual^(5,11,14,27). Essas complicações têm como indicação terapêutica a artrodese da articulação procurando corrigir eventuais deformidades^(14,27). (Figura 5) Deve-se atentar para o fato de que, nem sempre sinal radiográfico de osteoartrose correlaciona com piores resultados clínicos^(12,14,35). Alguns pacientes de nossa amostra com osteoartrose aguardam a programação da Artrodese e outros não manifestaram ainda desejo de submeter-se a tratamento cirúrgico.

CONCLUSÃO

A lesão de Lisfranc é uma lesão grave, apresenta complicações incapacitantes, sendo a mais importante a osteoartrose pós-traumática, que pode evoluir com dor e limitação funcional significativa.

Não houve diferença dos resultados tratados tardiamente comparados aos que foram submetidos ao tratamento na chegada, reforçando a idéia de que o mais importante é a qualidade da redução e não a precocidade do tratamento. No entanto, consideramos muito importante o tratamento cirúrgico precoce para prevenir e/ou tratar a síndrome compartimental do pé, que é a complicação aguda mais freqüente e temível.

Parece haver uma relação entre o fato do paciente ser vítima de politraumatismo com piores resultados, refletidos no escore AOFAS.

O escore AOFAS parece ser um bom parâmetro de análise do tratamento da fratura-luxação de Lisfranc, necessitando de uma análise prospectiva e/ou com uma casuística maior para uma avaliação mais significativa da eficácia do seu uso.

Trabalho recebido em 06/03/07 aprovado em 26/06/07

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Jul 2008
• Data do Fascículo
  2008

Histórico

• Recebido
  06 Mar 2007
• Aceito
  26 Jun 2007