1A Date of injury |
T1: Data da lesão |
Data da lesão |
T2: Data da lesão |
1B Time of injury (during match) |
T1: Horário da lesão (durante partida) |
Horário da lesão (Tempo de jogo): |
T2: Momento da lesão (durante a partida) |
2 Date of return to full participation |
T1: Data de retorno à participação plena |
Data de retorno à participação plena |
T2: Data de retorno para participação efetiva |
3 Playing position at the time of injury |
T1: Posição do jogo no momento da lesão |
Posição no jogo no momento da lesão |
T2: Posição no jogo no momento da lesão |
4 Injured body part: Head/face; neck/cervical spine; sternum/ribs/upper back; abdomen; low back; sacrum/pelvis; shoulder/clavicle; upper arm; elbow; forearm; wrist; hand/finger/thumb; hip/groin; anterior thigh; posterior thigh; knee; lower leg/Achiles tendon;ankle;foot/toe. |
T1: Parte do corpo lesionada: cabeça/rosto; pescoço/coluna cervical/externo/costela/parte superior do dorso; abdômen; região lombar; sacro/pélvis; ombro/clavícula; braço; cotovelo; antebraço; pulso; mão/dedo/polegar; quadril/virilha; coxa anterior; coxa posterior; joelho; perna inferior/tendão de Aquiles; tornozelo; pé/dedo do pé. |
Parte do corpo lesionada: cabeça/rosto; pescoço/coluna cervical; esterno/costelas/coluna torácica; abdômen; coluna lombar; sacro/pelve; ombro/clavícula; braço; cotovelo; antebraço; punho; mão/dedo/polegar; quadril/virilha; região anterior da coxa; região posterior da coxa; joelho; perna/tendão de Aquiles; tornozelo; pé/dedo do pé; outro. |
T2: Parte do corpo lesada: cabeça/face; Pescoço/coluna cervical; Esterno/costelas/coluna torácica; Abdômen; Coluna lombar; Sacro/pelve; Ombro/clavícula; braço; cotovelo; antebraço; punho; mão/dedo/polegar; quadril/virilha; região anterior (frente) da coxa; região posterior (posterior) da coxa; joelho; perna/tendão Aquiles (calcanear); tornozelo; pé/dedo do pé. |
5 Side of body injured: |
T1: Lado do corpo lesionado |
Lado do corpo lesionado |
T2: Lado do corpo acometido pela lesão |
6 Type of injury: concussion (with or without loss of consciousness); structural brain injury; spinal cord/compression/transection; fracture; other bone injury; dislocation/subluxation; sprain/ligament injury; lesion of meniscus, cartilage or disc; muscle rupture/strain/tear/cramps; tendon injury/rupture/tendinopathy/bursitis; haematoma/contusion/bruise; abrasion; laceration; nerve injury; dental injury; visceral injury; other injury (please specify). |
T1: Tipo de lesão: concussão (com ou sem perda de consciência); lesão cerebral estrutural; compressão/transecção da medula espinhal; fratura; outra lesão óssea; deslocamento/sub luxação; distensão/lesão de ligamento; Lesão de menisco, cartilagem ou disco; ruptura/distensão/laceração de músculo/câimbra; lesão/ruptura de tendão/tendinopatia/bursite; hematoma/contusão/arranhão; abrasão; laceração; lesão de nervo; lesão dentária; lesão visceral; outra lesão(especifique): |
Tipo de lesão: concussão (com ou sem perda de consciência); lesão cerebral; compressão da medula espinhal/lesão completa da medula espinhal; fratura; outra lesão óssea; luxação/ subluxação; entorse/lesão ligamentar; lesão de menisco/cartilagem ou disco; ruptura/distensão/laceração muscular/câimbras; lesão/ruptura de tendão/tendinopatia/bursite; contusão/edema/hematoma; escoriação; corte/ferida; lesão de nervo; lesão nos dentes; lesão nas vísceras; outra lesão (especifique):. |
T2: Tipo da lesão: concussão (com ou sem perda de consciência); lesão estrutural do cérebro; compressão da medula espinhal/lesão completa da medula espinhal; fratura; outra lesão óssea; luxação/ subluxação; entorse/lesão ligamentar; lesão de meniscos/cartilagem ou disco; lesão muscular/distensão/ruptura fibras musculares/câimbras; lesão tendínea/ ruptura tendão/tendinopatia/bursite; edema/contusão/hematoma; escoriação; ferida; lesão nervosa; lesão nos dentes; lesão nas vísceras; outra lesão (por favor especifique): |
7 Diagnosis of injury (text or code) |
T1: Diagnóstico de lesão (texto ou código): |
Diagnóstico da lesão (código ou descrição da doença): |
T2: Diagnóstico da lesão (código da doença, CID). |
8 Has the player had a previous injury at the same site (i.e. this injury is a recurrence)? Yes;no. If YES, specify date of player's return to full |
T1: O jogador já teve uma lesão anterior do mesmo tipo no mesmo local (ou seja, esta lesão é uma recorrência)? Não; sim. Em caso positivo, especifique a data de retorno do jogador à participação plena por ocasião da lesão anterior: |
O jogador já teve lesão do mesmo tipo no mesmo local (isto é, esta é uma lesão recorrente)? Não; sim. Se respondeu SIM, especifique a data de retorno do jogador à participação plena por ocasião da lesão anterior. |
T2: O jogador já teve lesão do mesmo tipo no mesmo local (isto é, esta é uma lesão recorrente)? Sim; não. Se respondeu SIM, especificar a data que o jogador retornou plenamente a sua participação desde a lesão. |
9 Was the injury caused by: overuse; trauma? |
T1: A lesão foi causada por: excesso de uso; trauma? |
A lesão foi causada por: excesso de treino; trauma? |
T2: A lesão foi causada por: excesso de treino; trauma? |
10 Did the injury occur during: training; match? |
T1: A lesão ocorreu durante: treinamento; partida? |
A lesão ocorreu durante: treino; partida?. |
T2: A lesão ocorreu durante: treinamento; trauma? |
11 Was the injury caused by contact? No;yes; It YES, specify the activity: tackled; tackling; maul; ruck; lineout; scrum; collision; other. |
T1: A lesão foi causada por contato? Não; sim. Em caso positivo, especifique a atividade: placagem (derrubado); placagem (derrubando); formação volante; formação fixa; alinhamento lateral; formação ordenada; colisão; outro. |
A lesão foi causada por contato? Não; sim. Se respondeu SIM, especifique o tipo de atividade: tackleado; tackleando; maul; ruck; lineout; scrum; colisão; outro. |
T2: A lesão foi causada por contato? Sim; não. Se respondeu SIM especificar o tipo de contato: tackled; tackling; batida; compressão; linout; luta pela posse de bola; colisão; outro. |
12A Did the referee indicate that the action leading to the injury was a violation of the Laws? No; yes. |
T1: O árbitro indicou que a ação que causou a lesão foi uma violação das leis? |
O árbitro indicou que a atividade na qual a lesão ocorreu foi infração de regra? Não; sim. |
T2: O juiz indicou que a jogada na qual a lesão ocorreu, foi infração de regra? |
12B Did the referee indicate the the action leading to the injury was dangerous play (Law 10.4)? no; yes. |
T1: O árbitro indicou que a ação que causou a lesão foi uma jogada perigosa (Lei 10.4)? |
O árbitro indicou a atividade que resultou na lesão como jogada perigosa? (Regra 10.4) Não; sim. |
T2: O juiz indicou que a jogada na qual a lesão ocorreu, foi jogada incorreta (Regra 10.4)? |