Fraturas do anel pélvico: estudo epidemiológico

Resumos

From February 2000 to September 2001, 84 patients with pelvic fractures were assessed, using a determined protocol. There were more men (67%) than women. Most of the patients were white (86%) and the average was 37 years of age. The most frequent accident was reported to have been traffic accidents (58%) such as motor vehicle, motorcycle and running over - victims of high-energy injuries. The pelvic ring fractures were classified according to Tile (13) as stable in 55% (type A injury), as rotationally unstable in 30% (type B injury) and as unstable in translation in 15% (type C injury). The most frequent lesion affecting the pelvic girdle was the isquiopubic bones fracture (transpubic instability). The overall rate of operative stabilization was 29%. An average of five units of total blood transfusion was required in 20% of the patients; exception to two (2,4%) patients with intrapelvic arterial injury that required more than 10 units of blood in the first 48 hours. The overall mortality rate was 7%, depending significantly on the associated extrapelvic traumas.

Fracture; Epidemiology; Pelvic ring

ARTIGO ORIGINAL

Fraturas do anel pélvico: Estudo epidemiológico

Alceu Gomes Chueire^I; Guaracy Carvalho Filho^II; Antonio Fernando dos Santos^III; Karen Panzarini Pockel^IV

^IDoutor em Medicina, Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Funfarme-Famerp

^IIProfessor-Doutor, Chefe da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Famerp-Funfarme

^IIIProfessor Auxiliar de Ensino do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Famerp/Funfarme

^IVEx-Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Funfarme-Famerp

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

De fevereiro de 2000 a setembro de 2001, 84 pacientes apresentando fratura do anel pélvico foram avaliados, segundo determinado protocolo aplicado.

Houve predomínio do sexo masculino (67%), a maioria dos pacientes eram brancos (86%) e a idade média foi de 37 anos. Quanto ao tipo de acidente, os mais freqüentes foram os relacionados ao trânsito (58%) - carro, moto e atropelamento – pacientes vítimas de traumas de alta energia.

As fraturas foram classificadas de acordo com Tile⁽¹³⁾ em estáveis, em 55% (fraturas do tipo A); rotacionalmente instáveis, em 30% (fraturas do tipo B) e rotacional e verticalmente instáveis, em 15% (fraturas do tipo C). A fratura mais freqüentemente encontrada foi a dos ramos isquiopúbicos.

O tratamento cirúrgico foi realizado em 29% dos pacientes. Houve necessidade de transfusão sangüínea em 20% dos pacientes, utilizando-se uma média de cinco unidades de sangue total; exceto dois pacientes (2,4%) com lesão arterial intra pélvica que necessitaram mais de 10 unidades de sangue nas primeiras 48 horas.

A mortalidade foi de sete por cento tendo relação significativa com traumas extra pélvicos.

Descritores: Fraturas; Anel pélvico; Epidemiologia

INTRODUÇÃO

Lesões graves do anel pélvico têm ocorrido com maior freqüência devido aos traumas de alta energia tão prevalentes na sociedade moderna. Nas últimas décadas, muitos avanços foram alcançados tanto na avaliação inicial ao politraumatizado quanto ao tratamento ortopédico dado a tais lesões.

Atualmente, consegue-se uma redução rápida e eficaz das fraturas instáveis da pelve com a utilização de fixadores externos que permitem a mobilização precoce e estabilização imediata do paciente. Associado a isto, os Fundamentos Avançados na Conduta do Trauma (ATLS), aplicados nas Unidades de Pronto-Atendimento e a melhoria nos sistemas de resgate de pacientes politraumatizados, promoveram uma diminuição da morbi-mortalidade das lesões pélvicas.

As fraturas do anel pélvico são pouco freqüentes; porém são as únicas fraturas que por estarem relacionadas a grandes sangramentos retroperitoneais, podem levar a óbito logo após o trauma.

Portanto, em traumas de alta energia, uma lesão pélvica deve sempre ser suspeitada em pacientes politraumatizados graves.

O objetivo do presente estudo foi analisar uma amostra de pacientes apresentando fraturas pélvicas sob abordagem epidemiológica em determinada região. Não foram discutidos os resultados a médio e longo prazo.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo num período de 19 meses (fevereiro de 2000 a setembro de 2001) com pacientes atendidos pelo serviço de Traumato-Ortopedia, apresentando fraturas do anel pélvico.

Ao dar entrada no pronto atendimento hospitalar, todos os pacientes foram inicialmente atendidos pelo grupo da Cirurgia do Trauma e conduzidos, ou transferidos ao grupo da Traumato-Ortopedia. Foram avaliados 84 pacientes; destes, 55 (67%) eram do sexo masculino e 27 (33%) do sexo feminino (Gráfico 1). Uma média de idade de 37 anos, variando de três a 88 anos; sendo somente três crianças (Gráfico 2). Setenta e um (86%) pacientes da raça branca e 11 (14%) não brancos*.

Em todos os pacientes foi realizada uma radiografia de bacia panorâmica ântero-posterior; além de incidências em "inlet" e "outlet". Em alguns pacientes após a internação foi realizada uma Tomografia Computadorizada.

Utilizou-se um protocolo contendo data do acidente, cor, idade, sexo, profissão, tipo de acidente (trânsito, queda de altura, esmagamento e outros), tipo de fratura (utilizou-se a classificação de Tile Tabela I)⁽¹³⁾, lesões associadas, condutas tomadas e datas das mesmas, complicações imediatas e transfusão sangüínea. Durante a internação foram levantadas desde as complicações mais simples até o óbito, além do método de tratamento utilizado ( redução aberta, fechada ou tratamento conservador ).

Os procedimentos para o tratamento foram: 1) tratamento conservador, 2) redução aberta e fixação interna com placa e parafusos e 3) redução fechada e fixação externa, consistindo de três pinos de schanz colocados percutaneamente em cada íleo, um pela espinha ilíaca ântero superior, outro pelo tubérculo ilíaco (angulados em aproximadamente 45° um do outro) e um terceiro schanz entre os dois.

RESULTADOS

Na maioria dos pacientes, a lesão pélvica foi devido a acidentes de trânsito (58%); sendo 23% acidentes automobilísticos, 19% motociclísticos e 16% foram pacientes vítimas de atropelamento em via pública. O segundo maior grupo foi devido a queda (32%); destes, 14% foram da própria altura e 18% caíram de grandes alturas (maioria dos pacientes da construção civil os quais apresentaram queda de andaimes). Os restantes, 10% sofreram esmagamento (6% por cento foram esmagados por trator na zona rural), (3% por cento por caminhão e (1% por cento soterrado por um muro (Gráfico 3).

Com a análise radiográfica das fraturas a partir da classificação de Tile ( ver Tabela I) foram obtidas: 46 (55%) fraturas do tipo A, 25 (30%) do tipo B e 13(15%) do tipo C.

Das fraturas do tipo A, quatro classificaram-se em A1; sendo duas avulsões da espinha ilíaca ântero-superior, uma do ramo púbico na inserção do músculo reto abdominal e uma da tuberosidade isquiática. Dez do subtipo A2.1, sendo uma delas a única fratura exposta encontrada. Vinte e oito do subtipo A2.2 e duas do subtipo A2.3. Das fraturas do tipo A3, ocorreu uma fratura e uma luxação coccígea e as fraturas sacrais ocorridas foram incluídas no tipo C.

Das 25 fraturas do tipo B, foram encontradas: 12 do tipo B1, três do tipo B2.1, duas do tipo B2.2 e três do tipo B3. Das fraturas do tipo C; seis, quatro e três pacientes apresentaram fraturas dos subtipos C1, C2 e C3, respectivamente (Gráfico 4).

Uma grande quantidade de pacientes (54%) tiveram outras lesões associadas, sendo que 13 (15%) pacientes necessitaram de laparotomia exploradora. Dois (2%) destes apresentavam lesões em grandes vasos pélvicos e 11 (13%), outros traumas abdominais variados. Seis pacientes (7%) com trauma torácico, 10 (12%) com traumatismo crânio-encefálico (TCE) e 42 (50%) apresentavam outras fraturas associadas, sendo 17 (18%) destas, fraturas de acetábulo.

Dezenove pacientes (23%) necessitaram de transfusão sangüínea nas primeiras 48 horas. Uma média de cinco unidades de sangue (U) por paciente, variando de duas a dez unidades. Dois pacientes os quais sofreram lesões em grandes vasos (artéria ilíaca), receberam mais de 10 U nas primeiras horas, além de outros derivados de sangue e foram excluídos desta média.

As fraturas estáveis foram tratadas por repouso no leito durante um período variável de três a oito semanas (Figura 1A e ^B); sendo que apenas uma delas, uma fratura exposta da asa do ilíaco, foi fixada na urgência por redução aberta e fixação interna (RAFI) por fios de Kirschner.

Das 12 fraturas em livro aberto, tipo B1 (Figura 2A e ^B), em quatro delas foi utilizado fixador externo na admissão e duas foram fixadas por RAFI com placas de auto compressão. Estas apresentavam abertura da sínfise púbica superior ou igual a 2,5 cm⁽¹³⁾.

Das 10 fraturas do subtipo B2, apenas duas foram tratadas cirurgicamente (uma fixada por fixador externo e uma com RAFI). Das três do subtipo B3, duas foram tratadas por fixador externo.

Todas as fraturas do subtipo C1 foram tratadas cirurgicamente (quatro na admissão por fixador externo e duas durante a internação por RAFI).

As fraturas do subtipo C2 e C3 foram todas fixadas na urgência com fixador externo, por ser uma das montagens mais seguras e rápidas dentre as descritas por outros autores⁽⁶⁾ ( Figura 3 –A,^B,^C).

Como complicações imediatas foi encontrado: uma síndrome compartimental em coxa que resultou em amputação, três tromboses venosas profundas (TVP) as quais foram tratadas clinicamente, uma embolia pulmonar e um caso de neuropraxia do nervo ciático tratado conservadoramente.

Ocorreram seis óbitos (7%); porém todos apresentando uma ou mais lesões associadas de tórax, abdome ou crânio.

A tabela 2 mostra uma avaliação comparativa dos subtipos das fraturas e suas porcentagens relativas quanto ao número de pacientes transfundidos, presença de lesões associadas, tratamento cirúrgico e mortalidade.

DISCUSSÃO

A maioria das fraturas pélvicas ocorreram em homens, brancos, com idade média de 37 anos e vítimas de acidentes de trânsito.

A raridade das fraturas pélvicas em crianças (três pacientes ou 3,5%) é explicado pela presença dos componentes cartilaginosos (sínfise pubiana, cartilagem trirradiada e cartilagem das articulações sacroilíacas), que dão certa flexibilidade e elasticidade⁽¹¹⁾.

Fraturas estáveis do tipo A foram as mais prevalentes, 46 pacientes (54%). Destas, as mais freqüentes foram as fraturas dos ramos isquiopúbicos, apresentando significativa importância em indivíduos mais idosos. O segundo tipo mais encontrado foi a disjunção da sínfise púbica, encontrada em 12 pacientes (14%). As fraturas instáveis (tipo C) foram as menos freqüentes, ocorreram em 13 pacientes(15%); porém sua totalidade necessitou de tratamento cirúrgico e 12 destes pacientes (92%) apresentaram lesões associadas. Números aproximados foram encontrados por outros autores⁽¹³⁾, sendo as fraturas do tipo A as mais freqüentes variando de 50 a 60%.

Da totalidade de pacientes, 45 (54%) apresentaram lesões associadas. Onze pacientes (13%) foram submetidos à laparotomia exploradora, seis (7%) apresentaram trauma torácico, dez (12%) TCE e dezessete pacientes (18%) apresentaram fraturas de acetábulo associadas. Percentuais aproximados são relatados por outros autores⁽⁵⁾.

As taxas de mortalidade encontradas na literatura vão de 4,4 a 30%. Em nosso estudo foi de sete por cento sendo que a complexidade do trauma pélvico teve efeito direto nesta taxa. Gänsslen et al.⁽³⁾ relata que para pacientes sem lesão de tecidos moles, a taxa de mortalidade foi de 10,8%, e em casos de traumas complexos esta taxa subiu para 31,5%.

Dos pacientes que foram a óbito, três (50%) apresentavam algum grau de TCE. Muir et al.⁽⁸⁾ mostra em seu estudo uma mortalidade significativamente maior naqueles pacientes com fratura pélvica e TCE e em pacientes com lesão cervical.

As hemorragias também foram apontadas como líderes nos casos de óbito⁽⁷⁾, sendo a fonte da hemorragia relacionada à própria fratura pélvica (lesões arteriais ou venosas, do osso esponjoso e tecidos adjacentes) ou uma combinação de traumas intra peritoneais, torácicos ou de ossos longos⁽³⁾. Além de ser causa direta de mortes, a instabilidade hemodinâmica é uma constante nas fraturas complexas de bacia. Dos pacientes avaliados, 23% foram submetidos às transfusões sangüíneas com uma média de cinco unidades de sangue (U) transfundidas.

Cryer et al.⁽²⁾ relata que 36 a 55% das fraturas tipo B e C terão uma lesão intra-abdominal e 6 a 18% terão uma lesão de artérias pélvicas com grandes perdas sangüíneas. Panetta et al.⁽⁹⁾ sugerem o uso precoce da angiografia em todos os pacientes que necessitarem mais que quatro U dentro das primeiras 24 horas ou mais que seis U dentro das 48 horas. Em nossa casuística, dois pacientes (2%) apresentaram lesões em artérias ilíacas, reparadas cirurgicamente pelo cirurgião vascular. Um paciente evoluiu com Síndrome compartimental em coxa, e um com TVP no membro inferior do lado da lesão. Ambos sofreram amputação em 1/3 proximal de coxa e um foi a óbito.

Dentre as complicações imediatas, merece destaque a TVP, sendo que ocorreu TVP em três pacientes (3,5%) e uma embolia pulmonar (1,2%). Sabe-se que pacientes com lesões pélvicas complexas têm risco, mais alto de TVP e que o índice de embolia nestes pacientes pode alcançar dois por cento comparado ao índice de 0,2% de pacientes politraumatizados⁽¹⁾.

Com relação ao tratamento cirúrgico, foi encontrado na literatura, que até mesmo em grandes centros de trauma, mais de 60% de todas as lesões pélvicas são estáveis e não requerem estabilização e, das que precisam ser estabilizadas cerca de 60% serão submetidas à fixação externa e 40% à fixação interna⁽¹⁵⁾. Em nossa casuística obtivemos 29% de tratamento cirúrgico, sendo 75% de fixação externa e 25% de fixação interna.

De acordo com Tile⁽¹³⁾, quando a bacia é instável verticalmente, a estabilização com fixador externo é imperfeita e é provável a ocorrência de migração da hemipelve. Destaca inclusive que o tratamento de tais lesões não deveria ser fechado ou aberto; contudo se o tratamento fechado falhar, o autor recomenda que se abra; pois a incapacitação crônica grave é devida ao rompimento do complexo sacroilíaco posterior ou do arco de sustentação de peso da bacia, pseudoartroses e consolidações viciosas; levando à dor crônica, geralmente na região lombar inferior ou sacroilíaca⁽¹³⁾.

Outros autores^(4,14) também concordam que nos últimos anos a fixação interna tem sido a preferida. Em contraste foi obtido um alto percentual de fixação externa (75%), o que pode ser explicado pelo curto período de avaliação dos pacientes após a internação. Já que a RAFI só é realizada com o paciente quando estabilizado clinicamente.

CONCLUSÃO

As fraturas da pelve por trauma de alta energia são lesões graves, com mortalidade significativa e alto índice de lesões associadas.

Nos traumas de alta energia, as fraturas pélvicas sempre devem ser suspeitadas e conduzidas juntamente às demais lesões. O atendimento precoce e a utilização de protocolos como o ATLS dão agilidade e orientam o início de um bom prognóstico.

Trabalho recebido em 09/04/03

Aprovado em 10/02/04

Trabalho realizado no Hospital de Base de São José do Rio Preto

• 1. Buerger PM, Peoples JB, Lemmon GW et al. Risk of pulmonary emboli in patients with pelvic fractures. Am Surg 59:505-508, 1993.
• 2. Cryer HM, Miller FB, Evers BM et al. Pelvic fracture classification: correlation with hemorrage. J Trauma 28:973-980, 1988.
• 3. Gänsslen A, Pohleman T, Paul C et al. Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury 27:13-20, 1996.
• 4. Garcia JM, Doblare M, Seral F et al. Three-dimensional finite element analysis of several internal and external pelvis fixations. J Biomech Eng 122:516-522, 2000.
• 5. McMurtry R, Walton D, Dickinson D et al. Pelvic disruption in the polytraumatized patient: a management protocol. Clin Orthop 151:22-30, 1980.
• 6. Mears DC, Fu FH. Modern concepts of external skeletal fixation of the pelvis. Clin Orthop 151: 65-72, 1980.
• 7. Moreno C, Moore EE, Rosenberger A et al: Hemorrhage associated with major pelvic fracture: a multispecialty challenge . J Trauma 26:987-994, 1986.
• 8. Muir L, Boot D, Gorman DF et al. The epidemiology of pelvic fractures in the Mersey Region. Injury 27:199-204, 1996.
• 9. Panetta T, Sclafani SJA, Goldstein AS et al. Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding from pelvic fractures. J Trauma 25:1021-1029, 1985.
• 10. Parreira JG, Coimbra R, Rasslan S et al. The role of associated injuries on outcome of blunt trauma patients sustaining pelvic fractures. Injury 31:677-682, 2000.
• 11. Quinby WC. Fractures of the pelvic and associated injuries in children. J Pediat Surg 1:353-364, 1966.
• 12. Rittmeister M, Lindsey RW, Kohl HW. Pelvic fracture among polytrauma decedents. Trauma-based mortality with pelvic fracture: a case series of 74 patients. Arch Orthop Trauma Surg 12:43-49, 2001.
• 13. Tile M. Fraturas da pelve e acetábulo. In:Marvin Tile. Fratura da Pélve e Acetábulo 2^a ed. Rio de Janeiro, Revinter, 2002. p.66-101.
• 14. Trafton P. Pelvic ring injuries. Surg Clin North Am 70:655-669, 1990.
• 15. Wild J, Hanson G, Tullos H. Unstable fractures of the pelvis treated by external fixation. J Bone Joint Surg Am 64:1010-1019, 1982.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Mar 2004

Histórico

• Recebido
  09 Abr 2003
• Aceito
  10 Fev 2004