Avaliação isocinética de 18 pacientes do sexo masculino submetidos à correção cirúrgica da luxação acromioclavicular aguda com seguimento mínimo de dois anos

Resumos

Eighteen male patients, mean age 36 years, submitted to surgical treatment of ALLMAN-TOSSY grade III acute acromioclavicular luxation were studied. They were isokinetically evaluated during an evolution period ranging from 24 to 127 months. The isokinetic evaluation was carried out with a Cybex® 6000 computerized dynamometer, at a 60º/s angular speed, showing significant results in vertical abduction, with a deficit in peak torque in the operated on shoulder as compared to the contralateral side. When the groups with and without subluxation were compared a deficit in total work was observed in the group with subluxation both in adduction and abduction.

Acromioclavicular articulation; Men; Shoulder luxation; Pain in the shoulder; Orthopedic procedures; Biomechanics. Follow-up

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação isocinética de 18 pacientes do sexo masculino submetidos à correção cirúrgica da luxação acromioclavicular aguda com seguimento mínimo de dois anos

Flavio Almeida Salles^I; Américo Zoppi Filho^II

^IPós-graduando

^IIDoutor e Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Foram estudados 18 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de luxação acromioclavicular aguda do grau III da classificação de ALLMAN-TOSSY, todos do sexo masculino com idade média de 36 anos, foram avaliados sob o ponto de vista isocinético com tempo de evolução variando de 24 até 127 meses. A avaliação isocinética foi realizada através de um dinamômetro computadorizado marca CYBEX^® modelo 6000 na velocidade angular de 60º/segundo e demonstrou resultados significantes no movimento de abdução no plano neutro, com déficit no pico de torque do lado operado, quando comparado com o lado contra-lateral. Quando comparados os ombros com e sem subluxação, os com subluxação demonstraram défcit no trabalho total tanto na adução quanto na abdução no plano neutro.

Descritores: Articulação acromioclavicular; homens; luxação do ombro; dor do ombro; procedimentos ortopédicos; biomecânica; seguimentos.

INTRODUÇÃO

A articulação acromioclavicular tem sua estabilidade conferida pela cápsula articular e pelos ligamentos córacoclaviculares (conóide e trapezóide) e devido à sua posição anatômica, esta articulação é sede freqüente de traumatismos que se traduzem em perda de sua integridade articular.

A lesão total dos mecanismos estabilizadores entre o acrômio e a clavícula é a luxação acromioclavicular aguda (LACA) que pode provocar importantes perturbações na força muscular do ombro e no mecanismo de deslizamento subacromial⁽⁵⁾.

A luxação acromioclavicular aguda e seu tratamento têm sido objeto de controvérsia desde os mais remotos relatos médicos sobre o assunto, iniciando-se por Hipócrates 460 a.C.

A cirurgia do ombro vem apresentando notáveis avanços em vários campos. Os dois principais grupos de doenças do ombro - as alterações degenerativas representadas pela rotura do manguito rotador e as instabilidades abrangendo as luxações e subluxações da articulação glenumeral - apresentam protocolos de tratamento sem diferenças conceituais importantes entre os vários autores que as estudam. Com a luxação acromioclavicular e principalmente com as classificadas como grau III da classificação de Allman-Tossy^(1,15) isso não ocorre.

Optamos pela classificação de Allman-Tossy, pois algumas vezes o exame radiológico é de difícil interpretação pela má definição da articulação acromioclavicular e também por ser abrangente e mais fácil de ser interpretada, onde a luxação acromioclavicular do grau III de Allman-Tossy engloba os tipos III, IV, V, VI de Rockwood⁽¹³⁾, que variam quanto a porcentagem do desvio e direção da extremidade distal da clavícula⁽¹⁴⁾.

Embora a literatura pertinente ao assunto seja extremamente rica, não existe um consenso se a melhor opção é o tratamento conservador, aceitando-se a deformidade, ou se o tratamento cirúrgico apresenta os melhores resultados

Ainda hoje, apesar das inúmeras publicações sobre o tema, notamos que há poucas publicações relatando o resultado tardio do tratamento adotado. Resta-nos, portanto, saber o que acontece aos ombros operados em relação à função e força do membro superior.

Em nossa metodologia utilizamos um dinamômetro eletromecânico computadorizado da marca Cybéx^®, modelo 6000 para avaliar isocineticamente à força muscular dos ombros operados em comparação com o lado contra-lateral que é determinada através de parâmetros isocineticos específicos como pico de torque e o trabalho.

Apesar de sermos de opinião que a luxação acromioclavicular provoca uma alteração importante tanto na anatomia quanto na biomecânica da cintura escapular e deva ter sua integridade restabelecida por cirurgia, nosso estudo não tem a pretensão de encerrar as divergências entre a melhor forma de tratá-la.

O nosso objetivo foi avaliar isocinéticamente a médio e longo prazo os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular grau III de Allman-Tossy^(1,15) com acompanhamento mínimo pós-operatório de dois anos, verificando o que acontece com os ombros desses pacientes em relação a força com o passar dos anos.

CASUÍSTICA E MÉTODO

No período de dezembro de 2000 a janeiro de 2001, foram avaliados isocinéticamente com o dinamômetro marca Cybex^®, modelo 6000, 18 pacientes do sexo masculino com faixa etária entre 25 e 54 anos (idade media de 36 anos), submetidos ao tratamento cirúrgico com diagnóstico prévio de luxação acromioclavicular do grau III de Allman-Tossy e acompanhamento pós-operatório que variou de 24 a 127 meses com média de 70.1 meses. As técnicas cirurgicas envolvidas neste estudo foram Vukov⁽¹⁶⁾, Phemister⁽¹¹⁾ + reparação dos ligamentos coracoclaviculares, Amarrilho subcoracóide⁽⁸⁾ e Weaver Dunn⁽¹⁸⁾. Dados colhidos demonstraram um padrão no protocolo de reabilitação pós-operatório dos pacientes, que retornaram aos suas atividades profissionais e de vida diária em um período que variou entre 60 e 120 dias após a cirurgia.

Como critério de inclusão, nenhum paciente poderia apresentar dor ou qualquer anormalidade no ombro contra-lateral, sendo esses ombros considerados o grupo controle.

Os movimentos realizados foram a abdução e a adução do ombro envolvido e depois do ombro contra-lateral nos planos neutro(vertical) e horizontal com quatro repetições e velocidade angular de 60º/segundo.

Foram utilizados os seguintes parâmetros de avaliação isocinética como: pico de torque ou torque máximo que representa o maior valor encontrado ao longo de todo arco de movimento, medido em Newton x metro (N x m) e trabalho total definido como o produto entre a força aplicada e a distância total através da qual essa força é aplicada que representa a força de contração muscular feita durante todo o arco de movimento, medido em Joules (J).

Na análise estatística foi utilizado o teste de Mann Whitney para comparar o grupo de pacientes que evoluíram com subluxação residual, diagnosticada radiologicamente, da articulação acromiclavicular e o grupo sem subluxação.

RESULTADOS

Os resultados foram obtidos através da avaliação isociinética dos ombros envolvidos em comparação com o ombro contra-lateral em cada movimento (abdução e adução), posicionamento (neutro e horizontal) e parâmetros isocinéticos (Pico de torque e Trabalho) estudados e também realizamos um estudo estatístico onde comparamos os resultados do estudo isocinético entre os grupos de indivíduos com e sem subluxação residual.

Dos 18 ombros estudados a avaliação isocinética demostrou:

- Déficit no pico de torque da musculatura abdutora do ombro operado no plano neutro quando comparada com a do ombro contra-lateral (tabela 1).

- A presença de subluxação residual da articulação acromiclavicular levando a uma diminuição do trabalho total da musculatura abdutora e adutora no plano neutro (tabela 2).

DISCUSSÃO

Não foi nosso objetivo avaliar ou discutir qual a técnica mais apropriada no tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular, mas verificar como os pacientes evoluíram após período mínimo de dois anos com relação a força dos ombros operados.

Sabemos que a perda da integridade anatômica normal da articulação acromioclavicular pode afetar em maior ou menor grau o mecanismo suspensor da escápula⁽⁵⁾ ocasionando alterações na biomecânica do ombro como: fadiga muscular, síndrome do impacto e acelerar alterações degenerativas articulares⁽⁸⁾.

Com base nos fatos acima, objetivamos através da avaliação isocinética à correlaciona-los com possíveis alterações na força do ombro.

Utilizamos um dinamômetro eletromecânico computadorizado da marca Cybéx^®, modelo 6000 para avaliar isocineticamente os pacientes quanto à força dos ombros operados^(3,12) em comparação com o ombro contra-lateral que foi nosso grupo controle evitando assim as diferença de força entre os indivíduos com grande disparidade de idade.

Tendo em vista que os antigos métodos de avaliação dos parâmetros funcionais do ombro como tensiômetros a cabo, dinamômetros manuais apresentavam limitações quanto à técnica de mensuração, reprodutibilidade e principalmente à falta de objetividade, vemos que a avaliação isocinética é um fator objetivo na avaliação de tratamentos ortopédicos realizados e bastante difundido em nosso meio.

Enquanto os exames clínicos e radiológicos fornecem dados que podem diferir conforme o examinador, a avaliação isocinética permite a demonstração de dados objetivos e a documentação da analise dinâmica dos movimentos do ombro, independente do exame clínico a que o paciente é submetido, da interpretação de exames de imagem e outros tantos fatores⁽²⁾.

Para escolha deste método de avaliação, fundamentamo-nos nos estudos de Moffroid⁽⁷⁾ e Patton⁽¹⁰⁾ que estabeleceram as primeiras normas para avaliação isocinética e salientaram a importância deste exame como método fidedigno e reprodutível de avaliação muscular⁽⁶⁾.

Os parâmetros utilizados para avaliar a força do ombro foram o pico de torque e o trabalho total, aqui representados por resultados numéricos e gráficos após o paciente realizar o movimento contra uma resistência acomodativa⁽⁴⁾.

O pico de torque é sem dúvida o parâmetro mais difundido na literatura, considerado de fácil determinação e definido como dado mais fidedigno de mensuração⁽⁹⁾, representando o valor máximo atingido durante a contração muscular em dado momento do movimento. Este parâmetro revelou-se estatisticamente significante no movimento de abdução no plano neutro ( p= 0,049) (tabela 1). Acreditamos que vários fatores clínicos como: dor, atrofia da musculatura e radiográficos como: subluxação e alterações degenerativas possam estar atuando isolados ou associadamente na gênese desta alteração.

Outro dado colhido nesta avaliação foi o trabalho total, parâmetro que representa a força de contração muscular durante todo o tempo de realização do movimento tornando a interpretação e a avaliação dos resultados sobre a capacidade funcional total do indivíduo mais representativas⁽¹⁷⁾. Nossa casuística não demonstrou diferença estatisticamente significante para o trabalho total em todos os movimentos estudados. Acreditamos ser este um resultado importante, salientando a recuperação da força muscular destes pacientes após o período de evolução que teve como média 70,1 meses.

Ainda entre os parâmetros avaliados foi incluída a relação entre as musculaturas agonísta, representada pela musculatura abdutora, e antagonista pela adutora com o objetivo de estudar o equilíbrio entre esses grupos musculares que normalmente demonstra uma musculatura adutora mais forte do que a abdutora na articulação do ombro. Esse padrão manteve-se durante nosso estudo não havendo resultados estatisticamente significantes nos parâmetros estudados, fato este que demonstra também uma reabilitação do equilíbrio muscular normal.

Realizamos também um estudo comparativo entre os indivíduos que apresentavam a clavícula sem subluxação e com subluxação (grau II de Allman - Tossy) residual. Os resultados demonstraram-se estatisticamente significantes nos movimentos de abdução (p = 0,0314*) (tabela 2) e adução (p = 0,0313*) (tabela 3) no plano neutro, fato explicado por fatores como: perda da congruência da articulação acromioclavicular associada à alteração nas inserções dos músculos deltóide e trapézio, que acreditamos interferir diretamente na biomecânica do ombro.

Encontramos na avaliação isocinética alterações estatisticamente significativas, porém acreditamos que esses resultados não tem correlação com a função do ombro nas atividades de vida diária (AVD) ou quadros dolorosos, e sim representa a diminuição da força muscular em movimentos específicos da articulação uma vez que a totalidade dos pacientes estudados não se queixavam de dor ou limitação funcional nas AVD.

Talvez para diminuir dúvidas sobre qual seria realmente a melhor opção de tratamento da LACA, um estudo com avaliação isocinética deva ser feito nos pacientes submetidos a tratamento conservador seguindo essa mesma metodologia aqui empregada.

Trabalho recebido em 22/08/2001. Aprovado em 28/03/2002

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas - FMUSP.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Set 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2002

Histórico

• Recebido
  22 Ago 2001
• Aceito
  28 Mar 2002