Transposição do enxerto vascularizado da fíbula pro fêmur diafisário sem microanastomoses

Resumos

OBJECTIVE: The study describes a new and simple way to transplanttranspose a vascularized fibular graft from the fibula to the femur diaphysis without the need for microsurgery, demonstrates a successful clinical case with good results with regards to vascularization and osseous consolidation, and speculates about other applications of this flap procedure in reconstructive surgery. METHODS: A stalked vascularized fibular bone graft was transferred without microsurgery. The bone reached the proximal diaphysis of the femur. Communication between the lateral gastrocnemius arterial system and fibular artery through a skin flap and it's perforating arteries allowed good vascularization to the graft. The concept of "perforating artery-to-perforating artery" was established with their vascular territories intersecting the skin island flap. RESULTS: The patient operated on healed without infection. Bone scintigraphy showed periosteal bone vascularization. CONCLUSION: The Cutaneous Gastrocnemius-Fibular Flap is a new weapon for the reconstructive surgeon. It´s practical and reliable, and its reduced surgery time and its principle of construction will be applicable to the creation of other flaps.

Bone transplantation; Surgical flaps; Fibula; Muscle; Skeletal

ARTIGO ORIGINAL

Transposição do enxerto vascularizado da fíbula pro fêmur diafisário sem microanastomoses

Luciano Ruiz Torres^I; Fernanda Bogdanovics Paganotti^I; Guilherme Pelosini Gaiarsa^I; Hsiang Wei Teng^I; Francisco Perez Soro Neto^II; Dan Carai Maia Viola^II; Fabiano Inácio de Souza^I; Clécio Seiji Yuhara^II; Rames Mattar Júnior^I; Leonardo Franco Pinheiro Gaia^I

^ILIM 41 - Laboratório de Investigação Médica do Sistema Músculo-Esquelético do Departamento de Ortopedia e Traumatologia HC/FMUSP

^IIHospital Municipal Moysés Deutsch, São Paulo, SP

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: O estudo descreve uma maneira nova e simples de transplantar o enxerto ósseo vascularizado da fíbula pro fêmur diafisário sem necessidade de microcirurgia, demonstra o caso clínico operado com bom resultado quanto a vascularização e consolidação óssea e, por último, especula sobre possíveis outras aplicações dentro da cirurgia reconstrutiva.

MÉTODOS: A fíbula vascularizada é transportada até o fêmur sem necessidade de microcirurgia, alcançando até sua metáfise proximal através das comunicações das perfurantes do músculo gêmeo lateral com as septais fibulares via retalho de pele póstero-lateral da perna que intersecciona os dois sistemas.

RESULTADOS: O paciente operado evoluiu sem infecção. Cintilografia esquelética precoce demonstrou vascularização óssea.

CONCLUSÃO: O retalho gêmeo fibular é nova arma no arsenal do cirurgião. Sua técnica é factível, reprodutível, seu tempo cirúrgico reduzido e o princípio de construção com ponte através de ilhas de pele e perfurantes poderá ser aplicado na construção de novos retalhos.

Descritores: Transplante ósseo. Retalhos cirúrgicos. Fíbula/transplante. Músculo esquelético.

INTRODUÇÃO

Pequenos defeitos ósseos pós-traumáticos podem ser tratados por enxertia óssea convencional. Contudo, a superioridade do potencial de consolidação do enxerto ósseo vascularizado quando comparado ao enxerto autólogo convencional e substitutos ósseos, bem como sua menor reabsorção pós-operatória está bastante estabelecida na literatura^1-3 e no nosso meio.^4-6

A resistência a ambientes desfavoráveis e previamente infectados de um tecido vivo vascularizado também é superior àquele que demanda revascularização pelo leito adjacente.^1,7

Desde sua primeira descrição por Taylor⁸, o procedimento de transplante microcirúrgico da fíbula vascularizada é considerado de alta demanda técnica, a nosso ver comparável ao Grau quatro da classificação de dissecção de retalhos cutâneos.⁹

A dissecção da fíbula envolve abertura de todos os compartimentos da perna. O pedículo da artéria fibular, em geral, pode ser alongado somente até sua origem no tronco tíbio - fibular. Prosseguir no seu alongamento implica na ligadura da artéria Tibial Posterior e risco de desvascularização ou hipovascularização do membro inferior. O posicionamento ideal do enxerto ósseo vascularizado também é difícil muitas vezes exigindo o emprego de alças vasculares pela profundidade óssea e pequena extensão do pedículo fibular.^*

Previamente descrito,^10-14 a transposição da fíbula pediculada, baseada no seu pedículo proximal atinge ao máximo a região metafisária distal do fêmur. Sua dissecção também é trabalhosa, assemelhando-se a dissecção do retalho cutâneo fibular (retalho lateral da perna).

Ainda acerca dos enxertos ósseos vascularizados, outros retalhos permitem sua forma osteocutânea: retalho lateral do braço associado ao úmero, o retalho antebraquial (chinês) com segmento do rádio, retalho da artéria ulnar com segmento da ulna, retalho paraescapular com borda lateral da escápula, retalho do serrátil anterior com costelas, retalho grande dorsal com costela/escápula, retalho do trapézio com escápula, retalho inguinocrural com crista ilíaca, retalho do côndilo femoral medial osteocutâneo, segundo metatarsiano associado ao retalho dorsal do pé. A quase totalidade deles é realizada na forma microcirúrgica para a coxa. Excetua-se o retalho da Crista ilíaca que pode ser pediculado na Circunflexa Ilíaca Profunda em rotação para cabeça femoral no tratamento da osteonecrose, contudo não alcança a região diafisária do fêmur .

No tocante aos retalhos musculares, Ger^15,16 popularizou o conceito de cobrir um defeito com transposição de um músculo local e então enxertá-lo com pele parcial. Orticochea¹⁷ primeiro descreveu o transplante da pele adjacente junto ao músculo no membro inferior. McCraw et al.¹⁸ depois McCraw e Dibbel¹⁹ demonstraram que a pele adjacente aos músculos recebe seu suprimento vascular de ramos perfurantes dos vasos que irrigam o músculo. McCraw et al.²⁰, Morris²¹, Mathes e Nahai²², Salibian e Menick²³ e Cheng et al.²⁴ ampliaram ainda mais os limites para o uso do retalho do gêmeo musculocutâneo para defeitos no terço distal da perna e coxa.

O estudo mais aprimorado da fisiologia dos retalhos baseados em pedículo perfurante, na última década^25-28, permitiu o uso de novos retalhos locais em ilha chamados de "propeller flaps" ou retalhos em hélice. Nestes, a dissecção de um pedículo perfurante em região excêntrica ao retalho permite sua rotação, até 180 graus, atingindo o defeito almejado, sendo grande a quantidade de tecidos perfundido por um único vaso perfurante.^29,30 A idéia de que uma artéria cutânea perfura o músculo e atinge a trama vascular homogênea da pele, permitindo a irrigação de grandes áreas, ficou mais clara. Estas perfurantes podem ser irrigadas também de forma reversa, quando se realiza a ligadura da origem de um pedículo perfurante que entrou na pele de um retalho já irrigado por outra fonte. Desta forma pode-se agregar parte do músculo adjacente a esta perfurante junto a ilha de pele do retalho, gerando retalhos quiméricos.^31-33

Todavia, diferente do tecido muscular, aplicar o mesmo princípio para utilização de tecido ósseo vascularizado com grande mobilidade do seu pedículo e deste em relação a porção cutânea/muscular levada não encontra descrição na literatura médica pesquisada.

O objetivo deste estudo é descrever uma maneira nova e simples de transplantar o enxerto ósseo vascularizado da fíbula pro fêmur diafisário sem necessidade de microcirurgia e especular sobre possíveis outras aplicações dentro da cirurgia reconstrutiva.

MATERIAL E MÉTODO

Realizamos estudo anatômico prévio dos vasos perfurantes do músculo gêmeo medial.³⁴ Na experiência clínica subseqüente, foram levantadas ilhas de pele do retalho cada vez maiores sem apresentar sofrimento. Assim, o músculo passa a ser, para os defeitos mais distantes, um "carregador" de pele vascularizada. Com a familiarização do poder de irrigação de um vaso perfurante muscular do gêmeo, passamos também a utilizar o gêmeo lateral. O músculo gêmeo lateral tem menores proporções que a cabeça medial e leva a um déficit de flexão plantar ainda menor, dentro da estrutura global do tríceps sural. É, porém, capaz de associar a mesma quantidade de pele necessária aos defeitos, atingindo, com facilidade, o terço médio e a transição do terço médio para proximal na face lateral da coxa.

Em estudo das perfurantes da artéria fibular, Yoshimura et al.³⁵ diferenciou perfurantes musculocutâneas, septomusculocutâneas, transitando entre solear e fibulares, mas emitindo ramos musculares e vasos puros septocutâneos. Sendo maior a probabilidade de se encontrar vasos septais no terço distal da perna e demais no proximal e médio.

Propusemos então a retirada do gêmeo lateral de forma musculocutânea onde a ilha de pele fizesse intersecção com a emergência das perfurantes distais da artéria fibular. (Figura 1) A maior destas perfurantes é dissecada ilesa até o pedículo fibular e este retirado junto com o segmento de fíbula, com ligadura do pedículo fibular proximal e distal ao osso ressecado. (Figura 2) Desta forma a pele irrigada por perfurantes do gêmeo lateral nutre reversamente o pedículo fibular que entra na fíbula, alcançando a diáfise do fêmur, com possibilidade de rotação desta perfurante fibular em relação a pele. (Figura 3)

CASO CLÍNICO

O paciente de 23 anos, masculino, estudante, portador de Pseudartrose infectada do fêmur direito após trauma. Foi submetido previamente a 14 tratamentos cirúrgicos sem se obter sucesso na cura da infecção e consolidação óssea. (Figuras 4 e 5)

Foi realizado desbridamento agressivo de todo tecido desvitalizado (Figura 6), instalação de fixador externo uniplanar e levantamento do retalho do gêmeo lateral com ilha cutânea extensa envolvendo as faces posterior e lateral da perna e incluindo perfurante fibular do 1/3 distal da perna. Esta foi dissecada e retirada com o enxerto ósseo da fíbula e segmento de vasos fibulares adjacentes ao osso. (Figura 7) No posicionamento do retalho foi realizado rotação como Propeller sobre vaso perfurante fibular afim de se posicionar a maior porção do osso junto a pseudartrose do fêmur , não houve qualquer tensão ou dificuldade para isso. (Figura 8) Por facilidade técnica o osso foi posicionado no foco de pseudartrose sem osteossíntese.

O paciente recebeu antibióticos de amplo espectro. A área doadora do retalho foi enxertada com pele parcial retirada da mesma coxa com dermátomo de Blair.

RESULTADOS

Houve sucesso efetivo em se debelar a infecção e se integrar o retalho cutâneo à cobertura da úlcera e do tegumento instável. (Figura 9) O enxerto de pele se integrou a área doadora do retalho na perna.

A cintilografia esquelética precoce demonstrou tênue área de hiperconcentração do rádiofármaco lateralmente ao fêmur que corresponde a captação periosteal do enxerto fibular. (Figura 10) Corroborado pelo achado do intra-operatório que demonstrava enchimento nítido dos vasos fibulares e sangramento periosteal abundante da fíbula. Esta deve ser, portanto, a expressão cintilográfica de um enxerto ósseo vascularizado nutrido somente por vaso perfurante. A irrigação periosteal é privilegiada em detrimento dos vasos nutrícios de acordo com as fontes de vascularização do enxerto propostas por Harii³⁶ (Figura 11)

A evolução demonstrou esta adequada vascularização óssea. O osso está consolidado e nenhum procedimento de osteossíntese adicional foi realizado. (Figura 12 e 13) A equalização do comprimento dos membros inferiores será realizada as custas de alongamento tibial com aparelho circular, aceitando-se o desnivelamento dos joelhos.

DISCUSSÃO

Georgescu³⁷ descreveu um conceito de retalho de dissecção microcirúrgica, porém sem microanastomoses vasculares. A nova técnica enquadra-se nesta categoria didática. O perfeito entendimento da anatomia perfurante e a familiarização com técnica microcirúrgica é certamente pré-requisito para seu executor, porém sua reprodutibilidade em outros centros e possibilidade de atuação em Serviços onde não se encontre microscópio, pinças, clipes microcirúrgicos e fios delgados de alto custo abre caminho para o tratamento de osteomielites e pseudatroses infectadas da tíbia e do fêmur.

Fomos questionados se o enxerto ósseo vascularizado poderia também ser levado somente no vaso perfurante sem a comunicação desta com o seguimento de vasos fibulares de onde se origina, evitando-se desta forma, a ligadura de um importante vaso da perna. Efetivamente não acreditamos que a perfurante contenha ramos nutrícios diretos ao osso ou periósteo capaz de irrigá-lo em uma extensão necessária. Na verdade enxergamos a pele adjacente e a perfurante como um canal de ligação que faça a nutrição e drenagem do pedículo fibular que emite os ramos nutrícios para o osso. Desta forma, é fundamental a ligadura e o levantamento de um segmento do pedículo fibular neste retalho.

Cirurgiões brasileiros, historicamente, foram ativos e criativos na descrição de novos retalhos: Baudet et al.³⁸, dos Santos^39,40, Nassif et al.⁴¹, Masquelet e Rinaldi⁴², Masquelet et al.⁴³ , Recalde Rocha et al.^44,45, Bertelli e Pagliei^46,47, Teng et al.^48,49 e Ishida et al.⁵⁰ Os autores almejam com este relato inicial alçar esta categoria com o retalho osteomiocutâneo que denominamos Retalho cutâneo gêmeo-fibular. O seu dano maior é estético, já que sua grande ilha de pele é retirada da perna, o que pode ser um problema para as pacientes do sexo feminino. Funcionalmente, o dano é indetectável. O retalho é seguro e o índice de sucesso para vascularização óssea deve ser maior por não depender de anastomoses microvasculares, de difícil monitorização quando no fêmur, pela profundidade, e sujeitas a trombose vascular. Todavia, estudo comparativo subseqüente com grande série de casos é necessário para demonstrar tal eficácia.

Sua aplicação original óbvia foi como retalho de rotação no tratamento de osteomielite defectiva. Outro tecido que poderá ser agregado neste mesmo retalho é uma porção do músculo solear ou do flexor longo do hálux junto a fíbula no mesmo pedículo fibular para obliterar o eventual espaço morto. Mais que isso, é possível sua aplicação na forma livre com anastomoses no pedículo da artéria sural lateral e/ou fibular. Isto auxiliaria a reconstruções "quiméricas" nas mais variáveis áreas do corpo; inclusive em reconstrução para cirurgia de cabeça e pescoço. Também poderá ser aplicado como retalho muscular funcional através da microneurorrafia do ramo tibial para o músculo gêmeo lateral com ramo motor da área receptora, permitindo reconstrução simultânea óssea do úmero ou dos ossos do antebraço, músculo funcional e revestimento cutâneo.

CONCLUSÃO

Pela sua simplicidade técnica e reprodutibilidade, consideramos o retalho cutâneo gêmeo-fibular uma promissora alternativa no ramo da cirurgia reconstrutiva e merecedor de mais pesquisas para uma maior experiência clínica.

Trabalho recebido em 07/05/09, aprovado em 12/08/09

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Cavadas, comunicação pessoal no Simpósio Internacional da SBMR - dezembro/20

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Trabalho desenvolvido no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP - Disciplina de Trauma, Mão e Microcirurgia / Grupo de Mão e Microcirurgia e no Hospital Municipal Moysés Deutsch

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Ago 2010
• Data do Fascículo
  2010

Histórico

• Recebido
  07 Maio 2009
• Aceito
  12 Ago 2009